Методические рекомендации для подготовки к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для подготовки к практическим занятиям по топографической

анатомии и оперативной хирургии.

Чита – 2011

УДК 616.35-006

Методические рекомендации для подготовки к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии /А.Г. Гончаров, Е.В. Намоконов, А.А. Кашафеева, А.В. Потопин.- Чита: ИИЦ ЧГМА

Методические рекомендации составлены в соответствии с учебной программой по дисциплине «Топографическая анатомия и оперативная хирургия».

В методических рекомендациях излагаются мотивация, цели и содержание занятия.

К каждой теме предлагаются контрольные вопросы для самоподготовки к занятиям, тестовые занятия, ситуационные задачи, эталоны ответов к ним, рекомендуемая литература.

Представлен перечень практических навыков, который должен быть освоен студентом.

Методические рекомендации предназначены для студентов 3-го курса лечебного и педиатрического факультетов для подготовки к практическим занятиям в весеннем (VI) семестре.

Рецензенты:

Зав кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф, д.м.н., профессор А.В. Степанов

Зав. кафедрой судебной медицины с

курсом биоэтики и правоведения,

д.м.н., профессор Г.И. Авходиев.

2

Тематический план лекций 3 курс (6 семестр)

3

Методические рекомендации к практическим занятиям

Продолжительность занятия: 2 часа

Место проведения занятия: учебные аудитории кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии

План проведения занятия:

1-й час занятия

1.Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;

2.Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;

3.Содержательная часть занятия в соответствии с целью и задачами – 30 мин;

2-й час занятия (самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя):

4.Освоение навыков в определении основных топографо-анатомических признаков областей и выборе рациональных оперативных приемов - 10 мин.;

5.Приобретение манипуляционных навыков топографо-анатомической ориентировки и основных этапов изучаемого хирургического вмешательства на трупе и муляжах - 20 мин.;

6.Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;

7.Заключение преподавателя - 5 мин.

Содержание 3, 4 и 5 пунктов зависит от темы занятия в соответствии c целью и задачами.

Рекомендуемая литература:

Обязательная:

1.Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / А.В. Николаев.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 161-239.

2.Островерхов Г.Е. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии/ Г.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий, - М.: МИА, 2005. – 736 с.: ил.

Дополнительная:

1.Бурых М.П. Основы технологии хирургических операций. -Харьков, 1993.- 127 с.

2.Золлингер Р. Атлас хирургических операций / Р. Золлингер.- М.: Доктор и К, 2002.- С. 418420.

3.Заринш К.К. Атлас сосудистой хирургии /К.К. Заринш, Б.Л. Гевертс.-М.: ГОЭТАР-МЕДИА.- 2009.- 294 с.

4.Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В.В. Кованова.– М.: Медици-

на, 2001.

5.Сергиенко В.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи / под ред. Ю.М. Лопухина // М.: «ГЭОТАР-МЕД» - 2007. –

809 с.

4

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 1 I. ТЕМА

Предмет, цели и задачи оперативной хирургии и топографической анатомии. Оперативное вмешательство - классификация и его структура. Хирургический инструментарий, шовный материал, подготовка операционного поля, местное обезболивание. Разъединение тканей, понятие о рациональных разрезах. Временная и окончательная остановка кровотечения. Соединение тканей, виды швов, техника завязывания узлов.

ΙΙ. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ Оперативное вмешательство не может быть произведено без хирургического инструмента-

рия, знание которого врачам любой специальности необходимо так же, как и знание правил и приемов оперативной техники.

III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

1.Обучить студентов подготовке операционного поля к операции и правильному обкладыванию его стерильным бельем;

2.Ознакомить студентов с общим хирургическим инструментарием и научить правильному пользованию им;

3.Обучить студентов технике послойной инфильтрационной анестезии;

4.Обучить студентов послойному разъединению тканей;

5.Обучить студентов послойному соединению тканей;

6.Обучить технике остановки кровотечения при помощи наложения кровоостанавливающих зажимов с последующим лигированием сосудов;

7.Познакомить студентов с видами швов и узлов.

IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ

После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:

1.О современных способах разъединения и соединения тканей;

2.Об эндовидеохирургии и минидóступных вмешательствах.

Студенты будут знать:

1.Классификацию хирургических вмешательств;

2.Основные этапы проведения хирургического вмешательства;

3.Группы хирургического инструментария и правила пользования ими.

Студенты будут уметь:

1.Пользоваться общехирургическими инструментами;

2.Обработать операционное поле и укрыть его стерильным бельем;

3.Провести послойную инфильтрационную анестезию;

4.Выполнить послойное разъединение тканей;

5.Остановить кровотечение из операционной раны;

6.Выполнить соединение тканей;

7.Завязывать основные хирургические узлы.

V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ 1-й час занятия:

1.Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;

2.Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;

2.Разбор правил пользования оборудованием операционной и его изучение - 10 мин.;

3.Обсуждение правил поведения в операционной и обязанностей членов хирургической бригады10 мин.;

5

4.Знакомство с основными видами хирургического инструментария и правилами пользования им - 10 мин.;

2-й час занятия (самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя):

5.Освоение на трупе техники обработки операционного поля и обкладывания стерильным бельем, обезболивание - 10 мин.;

6.Освоение техники разъединения тканей, остановки кровотечения, техники соединения тканей, швы, узлы - 20 мин.;

7.Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;

8.Заключение преподавателя - 5 мин.

VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1.Макропрепараты: виды швов и узлов;

2.Труп бальзамированный;

3.Таблицы по теме;

4.Набор инструментов;

5.Кафедральная операционная;

6.Общий хирургический инструментарий.

VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ

1.Из курса латинского языка знать клинические наименования органов и оперативных приемов;

2.Из курса общей хирургии знать, что такое "операция" и ее основные моменты;

3.Виды местного обезболивания.

VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1.Каков порядок расположения инструментов на операционном столе?

2.Какими способами подготавливаются руки хирурга к операции?

3.В чем заключается подготовка операционного поля?

4.Какие известны способы местной анестезии?

5.Чем отличается способ анестезии по А. В. Вишневскому?

6.Какие существуют скальпели? Позиции удерживания скальпеля.

7.Как держит хирург скальпель в руке при производстве разреза кожи?

8.Как правильно держать ножницы в руке?

9.Чем отличается кровоостанавливающий зажим Кохера от других?

10.Чем отличаются между собой иглодержатели?

11.Является ли правильным положение пинцета в руке, когда конец его направлен в ла-

донь?

12.Какие существуют хирургические иглы?

13.Какие требования предъявляются к шовному материалу?

14.Какова сравнительная характеристика шелка, кетгута, синтетических нитей?

15.Какие виды узлов применяются в хирургии?

16.Каков основной принцип разъединения тканей?

17.Как разъединяют кожу, фасцию и мышцу?

18.Какие известны виды кожных швов?

19.Каковы основные принципы соединения тканей?

IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

В начале занятия преподаватель знакомит студентов с кафедрой, ее учебными комнатами, оборудованием, оснащением, основными задачами кафедры в учебно-методической и научноисследовательской работе.

Знакомство с хирургическим инструментарием.

6

Различают общий, специальный хирургический инструментарий и хирургические сшивающие аппараты. Каждый инструмент рассматривается в отдельности, останавливаясь на его применении в хирургической практике и на способе пользования им. Имеется порядок раскладывания инструментов на столике операционной сестры, правила их подачи операционной сестрой хирургу и правильного возвращения инструментов хирургом сестре.

Подготовка операционного поля Операцию начинают с подготовки операционного поля. Волосы удаляют с помощью безо-

пасной бритвы. Для дезинфекции кожи операционного поля ее дважды обрабатывают 70% спиртом, а затем 2% спиртовым раствором йода. Следует отметить, что йод вызывает раздражение кожи и может быть аллергеном, поэтому в последнее время его применяют редко. Чаще - спиртовые растворы йодофоров (йодонат, бетадин, бетаизодон, йодопирин). Применяют также спиртовый раствор гибитона, роккал, надуксусную кислоту. Кожу операционного поля изолируют стерильными простынями или самоклеющимися стерильными пленками, через последние проводят хирургические разрезы.

Техника производства послойной местной инфильтрационной анестезии Существуют два вида обезболивания: общее и местное. Более доступным из них является

местное обезболивание. Для выполнения местной инфильтрационной анестезии из числа студентов назначается операционная сестра, хирург и ассистент. Операционная сестра на инструментальном столике раскладывает шприц, инъекционные иглы и прочий необходимый для проведения местной анестезии инструментарий. Хирург и ассистент в это время занимают соответствующие места и приступают к обработке операционного поля, обкладывают его бельем.

Послойное разъединение тканей Существуют различные позиции держания скальпеля в зависимости от цели, которую пре-

следуют при производстве разреза. Обращают внимание на бережное проведение разрезов с учетом направления кожных складок, мышечных волокон, топографии сосудисто-нервных пучков. Разрез выполняют, обычно, брюшистым скальпелем, фиксируя кожу в момент разреза пальцами левой руки. После разреза кожи края раны разводят острыми крючками и останавливают кровотечение из поврежденных сосудов. Затем производят рассечение подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций.

Под собственной фасцией могут быть расположены крупные сосуды и нервные стволы, поэтому ее рассечение производят по желобоватому зонду. Встречающиеся по ходу разреза сосуды и нервы, по возможности, сдвигают в стороны. Собственную фасцию можно также рассечь тупоконечными ножницами подводя порционно нижнюю браншу ножниц под фасцию. Разъединение мышц, если позволяют условия, производят путем расслаивания по ходу мышечных волокон, при необходимости мышцы рассекают. Рассечение надкостницы производят скальпелем, после чего края надкостницы отслаивают и сдвигают прямым или изогнутым распатором. В настоящее время в хирургии применение получили лазерные установки.

Наложение швов Первый ряд непрерывных швов (простой, обвивной и матрацный) студенты накладывают

на собственную фасцию. Следует обратить внимание на правильное завязывание узлов. Обращают внимание на расстояние вкола от края разреза, сопоставление краев раны.

X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1. Для удаления инородного тела из икроножной мышцы операционная сестра разложила на столике режущие, вспомогательные, а также инструменты для соединения мягких тканей. Можно ли вам (хирургу) приступить к операции разъединения мягких тканей для удаления инородного тела?

Задача № 2. Во время операции для рассечения кожи хирург использовал остроконечные ножницы. В чем ошибка хирурга?

Задача № 3. При разрезе кожи, подкожной клетчатки получились неровные, зазубренные края раны. Какое правило не соблюдал хирург при рассечении кожи?

7

Задача № 4. Во время удаления инородного тела хирург обработал операционное поле однократно 96° спиртом и обложил стерильными салфетками. Правильно ли хирург произвел обработку операционного поля?

Задача № 5. Для окончательной остановки кровотечения в ране ассистент на кровоточащий сосуд наложил зажим Кохера. Затем хирург под зажимом подвел шелковую лигатуру и перевязал сосуд двумя узлами, не снимая зажима. Когда ассистент после перевязки снял зажим, кровотечение из сосуда возобновилось. В чем были допущены ошибки? Как можно их предупредить?

Задача № 6. Через три часа после ушивания раны появилось обильное кровотечение. Что могло к этому привести?

Задача № 7. При зашивании раны хирург на мышцы наложил шелковый шов и сильно затянул узел. Правильно ли хирург соединил края разъединенной мышцы?

Задача № 8. При соединении краев раны хирург оставил полость в подкожной жировой клетчатке. Кожа ушита узловыми швами. Правильно ли произвел соединение тканей хирург?

Задача № 9. При наложении узловых швов на кожную рану длиной 12 см в углу раны образовался участок с плохо адаптированными краями из-за избытка кожи. Какую ошибку допустил хирург?

Задача №10. На третьи сутки после наложения кожных швов на операционную рану обнаружен краевой некроз. Что привело к такому осложнению?

XI. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1.При выполнении разъединения мягких тканей необходимы четыре группы инструментария: разъединяющий (скальпель, ножницы), вспомогательный (пинцеты, крючки), для выполнения гемостаза (зажимы) и для соединения тканей (иглодержатели, иглы). Однако на инструментальном столике отсутствуют инструменты для выполнения гемостаза в ране. Поэтому выполнить операцию без кровоостанавливающих зажимов хирург не может.

2.Для рассечения кожи используются скальпели: брюшистый, остроконечный. При разрезе кожи ножницами происходит раздавление ее. Это приводит к некрозу поврежденного участка кожи и формированию грубого рубца в процессе заживления раны.

3.Хирург не фиксировал кожу в области, где был произведен разрез. Разрез необходимо вести на себя.

4.Неправильно. 96° спирт резко дубит кожу и сворачивает белки. Кожу надо обработать спиртовым раствором йода или производными йодоформа, лучше - двукратно.

5.Для окончательной остановки кровотечения производят перевязку сосуда в ране. Однако хирургом при лигировании сосуда допущена ошибка: после завязывания первого узла необходимо снять зажим и дотянуть узел, так как зажим раздавливает ткани и (пока он не снят) пережать полностью просвет сосуда невозможно. Затем, удерживая нити в натянутом состоянии, необходимо завязать второй виток узла.

6.По всей вероятности соскользнула лигатура с плохо перевязанного сосуда. Необходимо раскрыть рану и остановить кровотечение.

7.При соединении мышц необходимо пользоваться кетгутом, так как он рассасывается в послеоперационном периоде (9-24 дня). Шелковая лигатура является инородным телом. В послеоперационном периоде ока инкапсулируются. Кроме того, необходимо только свести края мышц. Сильное затягивание узла приводит к атрофии мышцы не только в месте шва, но и значительно дальше места его наложения.

8.Полость в ране является местом скопления геморрагического выпота, что в свою очередь является хорошей средой для развития микрофлоры. Это приведет к нагноению с последующим образованием грубого рубца. Поэтому при зашивании раны свободных полостей оставлять нельзя.

9.Ушивание длинных линейных ран необходимо начинать с ее середины, а далее последовательно накладывать узловые швы. Поскольку хирург начал ушивание с угла раны, в противоположном конце ее образовался избыток кожи с плохо адаптированными краями.

8

10 Лигатуры простых узловых швов были затянуты слишком сильно. При наложении кожных швов необходимо только свести края раны.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 2 I. ТЕМА

Топографическая анатомия надплечья. Фасции и фасциальные футляры. Подключичная, лопаточная, дельтовидная и подмышечная области, плечевой сустав.

II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ

Высокий процент травм верхней конечности, знание типичных локализаций гнойных процессов и путей их распространения, а также обоснованная топическая диагностика поражения периферических нервов обуславливают важность знания топографии надплечья при: а) обработки ран в различных областях; б) освоении принципов и техники оперативных вмешательств на костях, суставах, мышцах, сосудах и нервах; в) вскрытии флегмон и абсцессов; г) выполнении доступов к суставам верхней конечности.

III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Изучить топографическую анатомию надплечья. Знать топографию основных сосудистонервных пучков области, особенности фасциального остова и клетчаточных пространств.

IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ

После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:

1.О наиболее вероятных путях распространения гнойного процесса изучаемых областей;

2.О топографо-анатомическом обосновании типичных хирургических вмешательств в изучаемых областях.

Студенты будут знать:

1.Синтопию сосудисто-нервных образований изучаемых областей;

2.Симптомы поражения различных отделов плечевого сплетения;

3.Обоснование «мертвой зоны» при перевязке магистрального сосуда.

Студенты будут уметь:

1.Показать на трупе костно-мышечные ориентиры изучаемых областей;

2.Показать проекционные линии сосудов и нервов изучаемых областей;

3.Обнажить сосуды и нервы в подмышечной впадине, на плече и в локтевой ямке.

V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ 1-й час занятия.

1.Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;

2.Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;

3. Определение внешних ориентиров для оптимального доступа к изучаемым областям надплечья и их основным сосудисто-нервным пучкам - 10 мин.

Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.

4. Послойная препаровка подключичной, дельтовидной и лопаточной областей c изучением синтопии основных сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств перечисленных областей - 20 мин.;

2-й час занятия.

5. Послойная препаровка подмышечной области - 15 мин.;

6.Изучение синтопии содержимого подмышечной полости - 15 мин.;

7.Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;

8.Заключение преподавателя - 5 мин.

9

VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Труп для изучения топографии областей надплечья;

3.Хирургический инструментарий;

4.Таблицы, муляжи по теме;

5.Учебные карты для контроля и самоконтроля.

VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ

1.Анатомия костей плечевого пояса;

2.Строение костей плечевого пояса;

3.Мышцы плечевого пояса;

4.Подключичная, подмышечная артерии, их ветви;

5.Плечевое сплетение;

6.Гнойные воспалительные заболевания конечностей;

7.Травмы конечностей.

VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1.Какие области входят в область надплечья?

2.Топографическая анатомия подключичной, лопаточной и дельтовидной областей. Границы, послойная характеристика, топография основных сосудисто-нервных пучков, формирование лопаточного анастомоза, возможные пути распространения гноя.

3.Топографическая анатомия плечевого сустава. Кровоснабжение головки плечевой кости, слабые места капсулы.

3.Топографическая анатомия подмышечной области. Границы, послойная характеристика. Понятия: подмышечная ямка, впадина и полость.

4.Топография сосудисто-нервного пучка в подмышечной впадине соответственно ее треугольникам.

5.Возможные пути распространения гноя из подмышечной полости.

IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Под руководством преподавателя студенты на трупе определяют границы указанных областей и костно-мышечные ориентиры, знание которых имеет значение для определения локализации ранений, линий проведения разрезов для доступов к сосудам, нервам, суставам. Проводят послойную препаровку изучаемых областей. Изучают клетчаточные пространства. Поверхностное и глубокое субпекторальные пространства их связь с клетчаткой подмышечной полости. Поддельтовидное клетчаточное пространство и его связь по ходу сосудисто-нервных пучков с подмышечной и лопаточной областями. Топография четырехстороннего отверстия, применительно к операции задней артротомии. Топография трехстороннего отверстия в связи с a. circumflexa scapulae (ветвь a. subscapularis), как основной составляющей бассейна a. axillaris в фор-

мировании лопаточного артериального анастомоза. Изучают плечевой сустав. Кости и их части, принимающие участие в образовании сустава. Формы сустава, объем движений. Капсула и ее слабые места, суставные сумки, связки, сухожилия мышц, укрепляющие сустав. Подмышечная область. Клетчатка, выполняющая подмышечную впадину. Топография основного сосудистонервного пучка в пределах трех треугольников (tr. clavipectorale, tr. pectorale, tr. subpectorale). Расположение основных групп лимфоузлов и их участие в формировании регионарного бассейна соседних областей.

X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

10