Инфекционные болезни у детей. Учебное пособие

Острые тонзиллофарингиты у детей. Дифференциальная диагностика

—грыжи(пупочная,паховая),выпадениеслизистойоболочки прямой кишки;

—разрывы барабанной перепонки и диафрагмы. Неспецифические осложнения обусловлены наслоением

вторичной бактериальной микрофлоры (пневмония, бронхит, ангина, лимфаденит, отит и др.).

Диагностика

Жалобы и анамнез:

—выявить жалобы на кашель длительностью более 7—14 дней с уточнением его характера (сухой навязчивый или приступообразный кашель, заканчивающийся рвотой);

—уточнить характеристику температуры тела в начале заболевания;

—эпидемиологический анамнез — уточнить наличие контактов с больнымкоклюшем или длительно кашляющим (более 3—4 недель) ребенком / взрослым;

—уточнить вакцинальный статус пациента, сроки и схему вакцинации, информацию о вакцине.

Физикальное обследование:

—описать наличие и характер кашля при осмотре ребенка;

—выявить наличие и частоту репризов у пациентов с приступообразным кашлем;

—осмотруздечкиязыкадлявыявлениянадрываилиязвочки;

—оценитьприаускультацииналичие,характер,локализацию

идинамикухрипов(грубыхпроводных,сухих,влажныхсоценкой калибра влажных хрипов).

Лабораторная диагностика:

•общий (клинический) анализ крови — выявление лейкоцитозазасчетлимфоцитозанафоненормальногоуровняскорости оседания эритроцитов (СОЭ) свидетельствует в пользу диагноза коклюша;

•ПЦР мазка с задней стенки глотки или носоглотки (мазок из зева) — выявление ДНК возбудителей коклюша (Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica);

•иммуноферментный анализ (ИФА) — определяет в крови антителаклассаIgM,IgА(вранниесроки)иIgG(впоздниесроки

болезни); специфичность метода 89 %, чувствительность 65 %.

51

Инфекционные болезни у детей

Пациентам с подозрением на пневмонию рекомендовано проведение рентгенографии легких.

Лечение коклюша:

—средстваэтиотропнойтерапии,направленныенаэрадикацию возбудителя;

—средства патогенетической терапии, направленные на купирование патологического очага возбуждения с приступами судорожного кашля;

—средства симптоматической терапии;

—средства, направленные на повышение иммунологической реактивности организма.

Всем пациентам с коклюшем назначается антибиотик широкого спектра действия с целью эрадикации возбудителя — из группы макролидов или полусинтетических пенициллинов (в качестве антибактериальных препаратов первого ряда рекомендуются азитромицин, кларитромицин, эритромицин).

Всем пациентам рекомендуется применение противокашлевых лекарственных средств центрального действия.

При тяжелых и осложненных формах коклюша при выявлении дыхательных расстройств, коклюшной энцефалопатии или поражения нижних дыхательных путей рекомендована оксигенотерапия.

Специфическая профилактика коклюша

Обязательная вакцинация в России против коклюша проводится с 1959 года.

В соответствии с Национальным календарем прививок профилактику коклюша, дифтерии, столбняка проводят в 3—4, 5,6, 18 месяцев.

Эпидемический паротит

Эпидемический паротит — острое инфекционное заболевание, характеризующееся наличием симптомов интоксикации, лихорадки, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и центральной нервной системы.

52

Острые тонзиллофарингиты у детей. Дифференциальная диагностика

ВозбудителемявляетсяРНК-содержащийвирус,которыйот-

носится к семейству Paramyxoviridae, роду Paramyxovirus. Для вируса характерна гемагглютинирующая, нейраминидазная, гемолитическая активность.

Местом внедрения (входными воротами) вируса эпидемического паротита является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. После первоначальной фиксации и накопления в области входных ворот вирус проникает в кровь (первичная вирусемия) и разносится по всему организму, попадая гематогенным путем в слюнные железы и другие железистые органы, нервную систему. Излюбленная локализация вируса — слюнные железы, где происходят его накопление и репродукция.

Источник инфекции — больной человек, выделяющий вирус во внешнюю среду в последние 1—2 дня инкубационного периода и 9 дней от начала болезни.

Механизм передачи — воздушно-капельный, контактно-бы- товой.Путьпередачи—воздушно-капельный,контактно-быто- вой (через загрязненные предметы).

Восприимчивость всеобщая, чаще болеют дети от 1 года до 15 лет. Индекс контагиозности — 70—85 %. Лица мужского пола болеют в 1,5 раза чаще, чем женского.

Клиническая картина эпидемического паротита. Характерные синдромы

Интоксикационный синдром: недомогание, слабость, головнаяболь,снижениеаппетита,иногдабольвмышцахисуставах. Температура повышается от субфебрильных цифр (при легкой степени тяжести) до 38,0—40,0 °C и может сохраняется в течение 10—14 суток при тяжелой степени тяжести заболевания.

Синдром поражения железистых органов. Поражение око-

лоушных слюнных желез (паротит). Нередко первыми симптомами болезни являются болевые ощущения в области околоушной слюнной железы, особенно во время жевания или разговора. Местная температура и цвет кожных покровов в области пораженной железы не изменяются. В течение последую-

53

Инфекционные болезни у детей

щих двух-трех дней последовательно или одновременно в процесс могут вовлекаться другие слюнные железы (околоушные с другой стороны, сублингвальные, субмандибулярные).

Характерны положительный симптом Филатова (отечность и болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток и в области ретромандибулярной ямки), симптом Мурсона (отечность и гиперемия вокруг наружного отверстия выводного протока околоушной слюнной железы).

Поражение подчелюстных слюнных желез (субмандибулит) чаще бывает двусторонним, сочетается с поражением околоушных желез, иногда может быть единственным проявлением паротитной инфекции.

Поражение поджелудочной железы (панкреатит) возникает на 4—6-й день болезни в 20—40 % случаев. Клинически панкреатит проявляется болью в верхней части живота, тошнотой, рвотой, анорексией, запорами. Отмечается повышение активности амилазы крови и мочи.

Поражение половых желез (орхит) развивается остро на 6—8-й день болезни, реже в более поздние сроки. Поражение преимущественно одностороннее, чаще поражается правое яичко. Поражение женских половых желез. Оофорит (5 %) отмечаетсяудевочеквпериодполовогосозреванияипроявляется болезненностью в подвздошной области, высокой температурой тела, наличием интоксикации.

Синдром поражения центральной и периферической нерв-

ной системы. Серозный менингит возникает, как правило, на 6—8-й день болезни, реже позже 10-го дня. Может быть единственным проявлением паротитной инфекции. Начало острое (иногда — внезапное), отмечается резкое повышение температуры тела, повторная рвота, возможны судороги, бред, потеря сознания. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) выражены умеренно и возникают с первых часов заболевания.

Менингоэнцефалит встречается редко (2—4 %), развивается на 6—10-й день заболевания, чаще у детей до 6 лет. В патологический процесс вовлекаются черепные нервы, пирамидная и вестибулярная системы, мозжечок. Состояние больных крайне тяжелое, отмечаются высокая температура тела, сильная голов-

54

Острые тонзиллофарингиты у детей. Дифференциальная диагностика

ная боль, многократная рвота, вялость, сонливость, нарушение сознания, бред, тонические и клонические судороги, парезы черепных нервов, гемипарезы, мозжечковая атаксия.

Клинические критерии диагностики эпидемического паротита

Опорно-диагностические признаки:

—контакт с больным;

—развитие синдромов лихорадки и интоксикации;

—боль при жевании;

—припухлость в области околоушных слюнных желез;

—положительный симптом Мурсона;

—положительный симптом Филатова;

—повышение активности амилазы крови и мочи;

—полиорганность поражения.

Эпидемиологические критерии диагностики эпидемического паротита

1.Наличие в окружении больного ребенка лиц с подобным заболеванием или с подтвержденным диагнозом «эпидемический паротит».

2.Контакт с лицами с подобными заболеваниями с учетом механизма и пути передачи инфекции.

3.Данные о вакцинации против эпидемического паротита.

Критерии лабораторного подтверждения диагноза:

—клинический анализ крови — лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена;

—биохимический анализ крови — повышение активности амилазы крови и мочи;

—серологический метод — выявление иммуноглобулинов класса M (IgM) к вирусу эпидемического паротита;

—РСК и РТГА исследуют парные сыворотки (первая берется в начале заболевания, вторая — через 2—3 недели). Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более, при однократном серологическом обследовании — титр 1 : 80 и более;

55

Инфекционные болезни у детей

— молекулярно-биологический метод (ПЦР) — выявление РНК вируса.

Лечение эпидемического паротита

При легкой степени тяжести лечение осуществляется при отсутствии противопоказаний в амбулаторных условиях, средней степени и тяжелой степени — в условиях стационара. Режим. Диета.

Методы медикаментозного лечения:

—патогенетическая терапия, включая глюкокортикостероиды;

—средства симптоматической терапии;

—средства иммунотерапии и иммунокоррекции при необходимости.

Методы не медикаментозного лечения:

—физические методы снижения температуры;

—примочки с холодной водой или пузырь со льдом на область яичек;

—сухое тепло на область слюнных желез, яичек;

—суспензорий (поддерживающая повязка);

—гигиенические мероприятия.

Специфическую профилактику проводят живой паротитной вакциной в 12 месяцев, ревакцинацию — в 6 лет.

Вопросы для самостоятельной подготовки к занятиям

1.Коклюш. Определение. Актуальность на современном этапе.

2.Этиология коклюша. Характеристика возбудителя.

3.Основы патогенеза кашля при коклюше.

4.Клинические проявления. Характеристика периодов болезни.

5.Эпидемиологические критерии заболевания.

6.Необходимые лабораторные исследования для подтверждения диагноза.

7.Тактика лечения пациента с диагнозом коклюш.

8.Специфическая профилактика коклюша.

9.Эпидемический паротит. Определение.

10.Этиология и эпидемиология эпидемического паротита.

56

Острые тонзиллофарингиты у детей. Дифференциальная диагностика

11.Клинические проявления заболевания. Основные синдромы эпидемического паротита.

12.Критерии эпидемиологической и лабораторной диагностики заболевания эпидемического паротита.

13.Тактика лечения эпидемического паротита.

14.Возможные осложнения эпидемического паротита.

15.Специфическая профилактика эпидемического паротита.

Ситуационная задача по теме «Управляемые воздушно-капельные инфекции»

Коля 4 лет заболел 13 февраля, когда появился кашель, который постепенно нарастал, приобретая все более упорный, навязчивый характер. С 23 февраля кашель становится приступообразным с репризами, до 12—14 раз в сутки. Длительность приступа — 1—2 мин. Во время приступа кашля лицо больного краснеет, иногда даже синеет, шейные вены набухают. Приступ кашля заканчивается выделением вязкоймокроты,иногда(1—2разавсутки)рвотой.Состояниеребенка среднетяжелое, в межприступный период сохраняется одутловатость лица, бледность кожных покровов, пероральный цианоз. При осмотре на уздечке языка обнаружена язвочка. Сердечные тоны ритмичные, слегкаприглушенные.Состороныдругихоргановисистемпатологии не обнаружено.

Задание

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Патогенез формирования кашлевого рефлекса.

3.С какими заболеваниями нужно дифференцировать данное заболевание.

4.Лабораторная диагностика.

5.План лечения.

57

Список рекомендуемой литературы

1.Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Шамшева О. В. Инфекционные болезни у детей : учебник. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.

2.Учайкин В. Ф., Харламова Ф. С., Шамшева О. В., Полеско И. В.

Инфекционные болезни. Атлас: руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.

3.Емельянова Г. А., Мякенькая Т. С. Детские инфекции. Пути распространения, клинические проявления, меры профилактики. М : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

4.Ющук Н. Д., Волчкова Е. В. Диагностика типичного случая инфекционной болезни (стандартизованный пациент) : учеб. пособие. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017.

5.Клинические рекомендации «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)» (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.). URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/402776263/ (дата обращения: 14.07.2024).

6.Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания меди­ ­ цинскойпомощидетямбольнымдифтерией2015г.URL:http://niidi.ru/ dotAsset/0b756a6a-e31a-4962-a44a-840e5afcc74e.pdf (дата обращения: 14.07.2024).

7.Острый тонзиллит у детей : клинические рекомендации. URL: https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/deystvuyushchie- klinicheskie-rekomendatsii/Тонзиллит%20дети%20СПР_2020_ 4.08.2020.pdf (дата обращения: 14.07.2024).

8.Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей :

клинические рекомендации. URL: https://www.pediatr-russia.ru/ information/klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie-rekomendatsii/ ОРВИ%20дети%20СПР.v1%20+%20T%20+%20K%20_2018.pdf(дата обращения: 14.07.2024).

9.Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания ме­ дицинской помощи детям, больным аденовирусной инфекцией. URL: http://niidi.ru/dotAsset/69f7f879-9765-4634-a621-8792acf587b7.pdf (дата обращения: 14.07.2024).

58