Инфекционные болезни у детей. Учебное пособие

Острые кишечные инфекции у детей

Окончание табл. 1

Примечание: 0 баллов—дегидратация отсутствует; от 1 до 4 баллов—легкая дегидратация;

5—8 баллов—дегидратация средней и тяжелой степени. * Указана сумма по каждому критерию.

Тяжесть течения острого гастроэнтерита можно оценивать помодифицированнойшкалеВезикари(табл.2),гделегкаястепень тяжести заболевания соответствует 0—8 баллам, средняя степень—9—11; тяжелая степень—более 11.

Таблица 2

Оценка тяжести острого гастроэнтерита по шкале Везикари

11

Инфекционные болезни у детей

Окончание табл. 2

Этапы диагностики острой кишечной инфекции

1. Сбор анамнеза:

• симптомы: рвота, понос, характер стула, боль в животе, лихорадка;

• продолжительность симптомов и их характер;

• история питания: что ел пациент; где и с кем контактировал;

• история поездок в последние несколько недель. 2. Физикальное обследование:

•измерение температуры, артериального давления, пульса, оценка снижения массы тела;

•пальпация живота на предмет болезненности и наличия вздутия, наличия симптомов раздражения брюшины;

•оценка степени дегидратации (уровень сознания, сухость слизистых, частота мочеиспускания, тургор кожи);

•оценка степени интоксикации (головные боли, снижение аппетита, нарушение общего самочувствия).

3. Лабораторные исследования:

•общий анализ крови (гематокрит, лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, СОЭ);

•общий анализ мочи;

•копрологическое исследование кала (признаки ферментативных нарушений, наличие эритроцитов, лейкоцитов, слизи);

12

Острые кишечные инфекции у детей

•биохимический анализ крови (исследование уровня глюкозы, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, амилазы, определение электролитов крови: исследование уровня натрия, калия, хлоридов);

•анализ кала на простейшие и яйца гельминтов;

•посев кала на патогенную и условно-патогенную флору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;

•ПЦР исследование кала на кишечные вирусы;

•серологические тесты на определение антител к инфекционным агентам.

4. Инструментальные исследования:

•УЗИ брюшной полости для оценки состояния внутренних органов и наличия жидкости, при необходимости проведения дифференциальной диагностики;

•рентгеноскопия желудка и кишечника при наличии подозрения на острую кишечную непроходимость;

•проведение электрокардиографического исследования у пациентов со средней степени тяжести и тяжелым течением.

Принципы терапии острых кишечных инфекций у детей

Основа патогенетической терапии:

•диетотерапия;

•регидратация (оральная регидратация, инфузионная терапия);

•энтеросорбция (сорбенты);

•пробиотики, пребиотики;

•ферменты (препараты панкреатина).

Антибактериальная терапия у детей с ОКИ показана при следующих заболеваниях и состояниях:

•дизентерии, холере, иерсиниозе, брюшном тифе;

•тяжелых и среднетяжелых формах инвазивных ОКИ независимо от возраста;

•детям в возрасте до 1 года при инвазивных ОКИ независимо от степени тяжести;

•гемоколитах;

•генерализованных формах ОКИ;

13

Инфекционные болезни у детей

•иммунодефицитных состояниях (заболеваниях крови, ВИЧ-инфекции, ОКИ на фоне лучевой, цитостатической или кортикостероидной терапии);

•органической патологии ЦНС, острых нарушениях мозгового кровоснабжения;

•при развитии вторичных бактериальных осложнений;

•ОКИ сочетанной вирусно-бактериальной этиологии (при наличии лейкоцитоза в крови, ускоренной СОЭ, повышении уровня С-реактивного белка, повышении уровня лейкоцитов в копрофильтрате более 10 в поле зрения).

Антибактериальная терапия показана также при отсутствии положительнойдинамикисимптомовОКИчерез2—3днялече- ния энтеросорбентами и препаратами для регидратации.

Правила проведения регидратации

1. Необходимо оценить степень эксикоза:

—эксикозIстепени—потерядо5 %массытела,чтосостав- ляет до 50 мл/кг жидкости;

—эксикоз II степени — потеря 6—10 % массы тела (60— 100 мл/кг);

—эксикоз III степени — потеря более 10 % массы тела

(110—150 мл/кг).

2. Принципоральнойрегидратации—раннееназначениере- гидратационныхрастворов,дробностьвведенияжидкости,применениерастворовсоптимальнымсоставом(регидратационные растворы со сниженной осмолярность 200—240 мОсмоль/л, проводится в два этапа:

—1-й этап — восполнение потерь, произошедших до момента обращения за медицинской помощью. Назначается суммарное количество жидкости 50—80 мл/кг в течение 6 ч;

—2-й этап—поддерживающая регидратация, задачей которой является восполнение текущих потерь жидкости при ОКИ.

Всутки назначается 80—100 мл/кг жидкости. Длительность второго этапа оральной регидратации продолжается до момента выздоровления или появления показаний для парентеральной коррекции обезвоживания.

14

Острые кишечные инфекции у детей

Показаниядляпроведенияинфузионнойрегидратационной терапии:

•токсикоз с эксикозом 3-й степени с потерей массы тела 10 % и более;

•токсикоз с эксикозом 2-й степени с признаками гиповолемического шока;

•неукротимая рвота;

•сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

•неэффективность пероральной регидратации в течение су-

ток;

•олигурия или анурия, не исчезающие в ходе первого этапа регидратации;

•нарастаниеобъемастулавовремяпроведенияоральнойрегидратации в течение 2 дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденным или приобретенным в период заболевания нарушением всасывания глюкозы.

Показания к лечению в стационарных условиях:

•клиника обезвоживания;

•легкие и среднетяжелые формы — при наличии выраженных абдоминальных болей, требующих консультации хирурга;

•изменение психического состояния;

•ранний возраст пациента (38 °C, 39 °C —для детей от 3 до 36 месяцев);

•видимая кровь в стуле;

•выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул);

•упорная (повторная) рвота;

•отсутствие эффекта от оральной регидратации;

•отсутствие эффекта амбулаторного лечения в течение 48 ч;

•клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболеваниясрасстройствомгемодинамики,недостаточностью функции органов;

•эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и т. д.);

•невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальные или технические проблемы).

15

Инфекционные болезни у детей

Вопросы для самостоятельной подготовки к занятиям

1.Актуальность острых кишечных инфекций среди детей в настоящее время.

2.Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта и водно-солевого обмена у детей, которые обусловливают особенности течения и тяжесть проявления кишечных инфекций в зависимости от возраста.

3.Особенности патогенеза диарейного синдрома в зависимости от этиологии кишечных инфекций.

4.Клинические проявления гастрита, энтерита, колита и гастроэнтероколита.

5.Клиническиепроявлениясиндромаобезвоживанияиинтокискации у детей с ОКИ, критерии тяжести эксикоза и токсикоза. Понятие

онейротоксикозе.

6.Дифференциальная диагностика инфекционной диареи у детей с неинфекционными причинами диареи в детском возрасте.

7.Тактика ведения ребенка с ОКИ на амбулаторном этапе, показания к госпитализации.

8.Лабораторная диагностика кишечных инфекций.

9.Тактика лечения детей с ОКИ. Принципы регидратационной терапии, особенности диеты. Показания к назначению антибактериальных препаратов.

10.Правила выписки ребенка с ОКИ из стационара и допуска в организованный коллектив.

11.Принципы профилактики кишечных инфекций у детей.

Ситуационная задача по теме «Острые кишечные инфекции у детей»

Девочка двух лет заболела во время пребывания в детском саду: отмечалась повторная рвота, повышение температуры тела до 38,6 °C, жидкий стул—водянистый с примесью слизи в виде плавающих хлопьев, обильный, желто-зеленого цвета, с резким кислым запахом и непереваренными комочками пищи. Родители забрали ребенка домой, жидкий стул был за сутки 7 раз.

На следующий день девочка продолжала лихорадить, отмечалась рвота после приема пищи, жидкий стул, после осмотра фельдшером скорой помощи была доставлена в стационар.

16

Острые кишечные инфекции у детей

При поступлении в стационар состояние тяжелое, температура тела 38,8 °C, вялая, пьет неохотно, отказывается от еды. Кожа бледная, умереннойвлажности,смраморнымрисунком.Тургортканейснижен, язык обложен белым налетом, сухой. Слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,ритмичные,пульс140удароввминуту.Животумеренно вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, урчит во всех отделах. Печень выступает на 0,5 см от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. За прошедшие сутки рвота была 3 раза, стул 8 раз. Позывы надефекациювозникаливнезапно,сопровождалисьурчаниемвживоте, заканчивались отхождением газов и обильного водянистого стула.

На 3-й день болезни состояние улучшилось, появился аппетит, прекратилась рвота, стул до 3 раз в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей, нормализовалась температура тела. За два дня до заболевания ребенка у матери ребенка отмечался жидкий стул без патологических примесей до трех раз в сутки, тошнота, урчание в животе, без повышения температуры тела.

Анализ крови: эритроциты — 3,8 × 1012/л, гемоглобин — 128 г/л;

ЦП — 1,01; лейкоциты — 8,0 × 109/л; п/ядерные — 2 %; с/ядер-

ные — 30 %; эозинофилы — 2 %; лимфоциты — 60 %; моноциты —

6 %; СОЭ—8 мм/час.

Анализ мочи общий: количество — 50,0 мл, цвет соломенно-жел- тый, прозрачная, относительная плотность — 1028, белок — отрицательный, глюкоза отсутствует, лейкоциты 1—2 в поле зрения, соли— ураты (+), слизь (+).

Бактериологический посев кала на кишечную группу отрицательный.

Задание

1.Выделитесиндромы,скомпоновавихизимеющихсясимптомов; укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

5.Какие лабораторные исследования следует провести для подтверждения диагноза?

17

Инфекционные болезни у детей

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Укажитевозможныеисходыиосложненияданногозаболевания.

9.Специфическая профилактика данного заболевания.

18

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Экзантема (сыпь) — очаговая реакция кожи и слизистых оболочек на воздействие инфекционных агентов, их частей (антигены, эндотоксины) или продуктов их жизнедеятельности (экзотоксины).

Появление высыпаний на коже может быть связано как с непосредственнымразмножениемвозбудителя(вируса,бактерии) в слоях кожи, так и с реакцией сосудов микроциркуляции на медиаторы воспаления, повышением сосудистой проницаемости, развитием отека и геморрагий, также возможно развитие некроза эпидермиса и более глубоких слоев кожи, серозного или гнойного воспаления.

Заболевания, при которых высыпания являются обязательным компонентом клинической картины, исторически были описаны как шесть «классических» инфекционных экзантем детства, четыре из которых являются вирусными. Номера были присвоены в 1905 году:

—«первая болезнь» — корь;

—«вторая» — скарлатина;

—«третья» — краснуха;

—«четвертая» — болезнь Филатова — Дьюка (в настоящее время четвертая болезнь не признается отдельным заболеванием);

—«пятая» — инфекционная эритема;

—«шестая» — детская (младенческая) розеола (roseola infantum), или внезапная экзантема (exanthema subitum).

При классификации инфекционных экзантем учитывают следующие критерии:

• вид элементов сыпи: розеола, папула, эритема и т. д.;

• размеры:мелкая—до2мм,средняя—до5мм,крупная — свыше 5 мм;

• форма — правильная, неправильная;

19

Инфекционные болезни у детей

•однородность элементов сыпи (мономорфная, полиморфная);

•локализация — симметричная, ассиметричная, преимущественная;

•обилие сыпи: единичные элементы, необильная сыпь, обильная;

•метаморфоз сыпи: переход одного элемента в другой;

•сроки проявления: ранние (1—2-й день болезни), средние (3—4-й день болезни), поздние (после 5-го дня болезни);

•фон кожи: неизмененный, гиперемия, бледный.

Дифференциально-диагностические критерии заболеваний с синдромом экзантемы

Для постановки предварительного диагноза учитывают:

—морфологию сыпи (форменный элемент, цвет, размеры);

—сроки появления сыпи в процессе развития заболевания;

—одномоментность или этапность появления высыпаний;

—фон кожи, на котором располагаются элементы сыпи;

—излюбленную локализацию или места сгущения сыпи;

—что предшествовало высыпаниям; какие были клинические симптомы;

—с какими клиническими симптомами сочетается сыпь;

—характер температурной кривой, уровень лихорадки;

—эпидемиологический анамнез.

Для формулировки заключительного диагноза необходимо учитывать:

—динамику превращения элементов сыпи;

—дополнительные методы исследования (подтверждение диагноза);

—данные эпидемиологической ситуации, заболевания в очаге, контакты с подтвержденным случаем.

Корь

Возбудитель кори (Morbilli) — РНК-вирус. Это острое высококонтагиозное, антропонозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся циклично-

20