Инфекционные болезни у детей. Учебное пособие

Острые тонзиллофарингиты у детей. Дифференциальная диагностика

крестно реагирующие с сердечной мышцей. Кроме того, образовавшиеся иммунные комплексы участвуют в поражении почек.

Клиническаякартина.Инкубационныйпериодприостром стрептококковомтонзиллитесоставляетотнесколькихчасовдо

2—4 дней.

Характерны острое начало с повышением температуры до 37,5—39 °C, озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании, артралгии, миалгии, тошнота, рвота, боли в животе. На 2-й день от начала болезни клинические симптомы нарастают.

При осмотре выявляется гиперемия небных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным наложением желтовато-белого цвета. Наложение легко удаляется шпателем с поверхности миндалин, не оставляя кровоточащего дефекта.

У больных также отмечаются уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти.

Лабораторная диагностика тонзиллофарингита

В анализе крови: лейкоцитоз более 15 · 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, появление С-реактив- ного белка.

Специфическая диагностика (подтверждение диагноза):

—бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группыA(Streptococcus gr. A);

—иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А.

После перенесенного стрептококкового тонзиллита человек продолжает оставаться источником инфекции в течение первых 10 дней, а иногда и дольше.

Осложнения стрептококкового тонзиллита: шейный гнойный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс (на 4—6-й дни болезни), гломерулонефрит (на 8—10-й дни болезни), ревматическая лихорадка (на 2—3-й неделях болезни).

41

Инфекционные болезни у детей

Поражение ротоглотки при дифтерии. Дифтерия зева

Дифтерия — острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), характеризующаяся воспалительными изменениями слизистых или кожи с образованием фибринозных пленок и токсическими поражениями ряда органов, преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем.

Механизмпередачи—капельный,путьпередачи—воздуш- но-капельный и воздушно-пылевой. Возможна передача инфекции через предметы обихода и третьих лиц (контактно-бытовой путь), а также пищевым путем, через инфицированные продукты (молоко). Восприимчивость: контагиозный индекс состав-

ляет 15—20 %.

Местом локализации воспаления служат слизистые рото-, носоглотки и верхних дыхательных путей, реже — слизистые конъюнктивы, половых органов, кожные покровы, раневые поверхности.

Основные синдромы дифтерии: интоксикационный син-

дром; головная боль, тошнота, рвота; подъем температуры тела; синдром поражения ротоглотки; в ротоглотке увеличение, отечность миндалин и небных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком, формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин, что коррелирует со степенью тяжести тонзиллита; синдром лимфаденита; регионарный лимфаденит; увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов.

Стандартное определение случая дифтерии

Дифтерия ротоглотки локализованной формы (типичное течение) средне-тяжелого течения характеризуется совокуп-

ностью следующих клинических проявлений:

— острое или постепенное начало, повышение температуры теладо38—39 °C,признакиинтоксикации—головнаяболь,ло- мота в теле, познабливание;

42

Острые тонзиллофарингиты у детей. Дифференциальная диагностика

—боль в горле при глотании с первых часов болезни, в последующемувеличениеиболезненностьподчелюстныхлимфатических узлов;

—ограниченная гиперемия и отечность слизистой оболочки миндалин;

—налет на миндалинах к концу первых суток, плотный, имеет гладкую поверхность, белый или серо-белый цвет, возвышаетсянадповерхностьюслизистойоболочки,струдомснимается шпателем, после чего слизистая оболочка кровоточит.

Дифтерия ротоглотки токсической формы (типичное течение) средне-тяжелого течения характеризуется совокупно-

стью следующих клинических проявлений:

—бурное начало, озноб, головная боль, тошнота, рвота, слабость, повышение температуры тела до 39—40 °C;

—сильная боль в горле при глотании с первого дня, затруднение при приеме пищи и воды;

—разлитая, застойная, багрово-синюшная гиперемия слизистой оболочки миндалин и мягкого нёба;

—диффузный, быстро нарастающий отек слизистой оболочки, с первого дня болезни распространяющийся на мягкое нёбо, дужки, язычок; отечные миндалины смыкаются;

—фибринозный налет на миндалинах в первые часы болезни, тонкий, студенистый, паутинообразный, легко снимается, к концу первого дня болезни становится плотным. Налет распространяется за пределы миндалин на дужки, язычок; не снимается шпателем;

—значительное увеличение всех шейных лимфатических узлов, их плотность и болезненность, тестообразная отечность подкожной клетчатки в подчелюстной области и области шеи.

Эпидемиологические критерии диагностики дифтерии

1.Наличие в окружении больного ребенка лиц с подобным заболеванием,илисподтвержденнымдиагнозомдифтерия,или носителя C. diphtheriae.

2.Срок контакта до 14 дней.

43

Инфекционные болезни у детей

3.Анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и путей передачи инфекции.

4.Сведения об иммунизации против дифтерии.

Критерии лабораторного подтверждения диагноза

Клинический анализ крови Лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ указывают на бактериальную этиологию инфекции.

Бактериологический метод является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae приклиническиподозрительныхпораженияхслизистыхоболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.). Другие методы исследования имеют вспомогательное значение.

Молекулярно-генетическийметод(ПЦР)сцельювыделения токсигенной C. diphtheriae путем обнаружения гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.). Является вспомогательным методом.

Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА) исполь-

зуются для уточнения напряженности противодифтерийного иммунитета, определения дифтерийного токсина.

Диагнозможетбытьподтвержденвнекоторыхслучаяхчетырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью, а его исходный уровень был низким (титр в РПГА 1/80).

В соответствие с Национальным календарем профилактических прививок Российской Федерации курс вакцинации для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита состоитизтрехвведенийпрепаратасинтерваломв1,5месяцав возрасте3,4,5и6месяцев;ревакцинацияпроводитсяоднократно в возрасте 18 месяцев. Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка — в 6—7 лет.

44

Острые тонзиллофарингиты у детей. Дифференциальная диагностика

Тактика лечения острых тонзиллофарингитов

Алгоритм ведения пациентов с острым тонзиллофарингитом представлен на рисунке.

Рис. Схема лечения острого тонзиллита

Источник:Острыйтонзилитудетей:клиническиерекомендации//

СоюзпедиатровРоссии.URL:https://www.pediatr-russia.ru/information/ klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie-rekomendatsii/Тонзиллит%20 дети%20СПР.v2%2026.10.2016_TK.pdf (дата обращения­ : 14.07.2024).

Консервативное лечение

При вирусной инфекции антибактериальные препараты системного действия не рекомендованы. Системная антибактериальная терапия неэффективна в отношении вирусных тонзиллофарингитов и не предотвращает бактериальную суперинфекцию.

Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной бактериальной инфекции или высоковероятной стрептококковой этиологии ОТФ.

С учетом 100 %-ной чувствительности S. pyogenes к β-лак- тамным антибактериальным препаратам — пенициллинам — в

45

Инфекционные болезни у детей

качестве препарата выбора при БГСA-тонзиллитах рекомендуется антибактериальный препарат системного действия Амоксициллин 50 мг/кг/сут в 2 приема, но не более 1000 мг в сутки в течение 10 дней.

При наличии в анамнезе аллергической реакции на пенициллины рекомендуется стартовое лечение цефалоспоринами I—II поколения: Цефалексин 50—70 мг/кг/сутки, Цефуроксим аксетил 40—60 мг/кг/сут, поскольку случаи перекрестной аллергии пенициллинов и цефалоспоринов достаточно редки

(0,1 %).

Для эрадикации БГСА рекомендуется курс лечения длительностью 10 дней.

Длякупированияболевогосиндромарекомендованоиспользование системных нестероидных противовоспалительных средств.

Не рекомендовано применение системных кортикостероидов при боли в горле за исключением особых ситуаций (выраженныйдискомфорт,угрозаасфиксии(например,приинфекционном мононуклеозе) — дексаметазон в дозе 0,6 мг/кг.

Местное лечение острого тонзиллита имеет целью максимально быстро облегчить симптомы заболевания. Рекомендуется применение топических препаратов, обладающих обезболивающим, антисептическим, регенерирующим действием.

Лечение инфекционного мононуклеоза

В большинстве случаев симптоматическое, в случае тяжелого течения с резкой гипертрофией лимфоидной ткани назначаются системные глюкокортикостероиды.

У подростков с ЭБВ-инфекцией могут развиваться гнойные осложнения, вызванные бактериальной суперинфекцией поверхности небных миндалин, такие случаи требуют системной антибактериальной терапии цефалоспоринами, иногда хирургического вмешательства.

Необходимо помнить, что при инфекционном мононуклеозе возможно развитие так называемой «ампициллиновой» или «амоксициллиновой» сыпи.

46

Острые тонзиллофарингиты у детей. Дифференциальная диагностика

Лечение дифтерии зева

Методы медикаментозного лечения:

—введение антитоксической противодифтерийной сыво-

ротки;

—средства этиотропной терапии;

—патогенетическая терапия;

—средства симптоматической терапии;

—средства иммунотерапии и иммунокоррекции.

Лечение начинается с обязательного назначения специфической антитоксической противодифтерийной сыворотки и антибактериальной терапии. Специфическая терапия проводится антитоксической противодифтерийной сывороткой (АПДС). Дозы сыворотки определяются формой дифтерии. Первичная и курсовая доза антитоксической сыворотки определяются клинической формой дифтерии. АПДС вводят по Безредко.

Вопросы для самостоятельной подготовки к занятиям

1.Определение понятий «тонзиллиты», «фарингиты», «острый­ тонзиллофарингит».

2.Этиология острых тонзиллофарингитов у детей.

3.Фарингиты и тонзиллиты вирусной этиологии. Особенности клинической картины. Диагностика.

4.Характеристика поражения ротоглотки при аденовирусной инфекции.

5.Основные клинические проявления инфекционного мононуклеоза. Характер поражения ротоглотки и миндалин. Принципы диагностики ИМН.

6.Острый тонзиллофарингит, вызванный БГСА. Клинико-диагно- стические критерии.

7.Дифтериязева.Характеристикаклиническихпроявлений.Лабораторная диагностика.

8.План обследования пациентов с острым тонзиллофарингитом.

9.Алгоритм дифференциальной диагностики тонзиллофарингитов, тактика лечения в зависимости от этиологии.

47

Инфекционные болезни у детей

Ситуационная задача по теме «Острые тонзиллофарингиты у детей. Дифференциальная диагностика»

Саша 16 лет поступил в инфекционную больницу 10.04 с диагнозом «дифтерия зева?». Болел с 03.04: поднялась температура до 37 °С, появилисьнесильнаябольвгорлеприглотании,недомогание.Кврачу не обращался, полоскал горло, пил чай с малиной, медом. Состояние не улучшалась, обратился к врачу 10.04. При осмотре на правой миндалине обнаружен сплошной налет, плохо снимающийся, в связи с чем направлен на лечение с диагнозом «дифтерия зева?».

При поступлении состояние удовлетворительное, активный, глотает свободно. Кожа чистая, зев бледный, миндалины рыхлые, на правой миндалине кратерообразное углубление, дно выстлано грязно-се- рым налетом, который снять не удалось, левая миндалина чистая. Со стороны лимфатического аппарата изменений нет. Со стороны других органов патологии нет.

Задание

1.Определите диагноз.

2.Его основные признаки.

3.Методы обследования.

4.План лечения.

5.Этиология заболевания.

6.Прогноз.

48

УПРАВЛЯЕМЫЕ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Коклюш

Коклюш (Pertussis) (лат. pertussis — конвульсивный кашель, франц. coqueluche — петушиный крик) — острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода

Bordetella, преимущественно Bordetella pertussis, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся длительным приступообразным судорожным (спазматическим) кашлем, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Этиология. Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis) —

грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, не образующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде.

Другие бордетеллы (Bordetella parapertussis, редко Bordetella bronchiseptica) также вызывают коклюшеподобное заболевание (клинический коклюш).

Восприимчивость к коклюшу высока: индекс контагиозности составляет до 70 % — 100 % у непривитых детей первого года жизни, особенно у новорожденных и недоношенных.

Антигенная структура возбудителя:

•экзотоксин (коклюшный токсин, лимфоцитозстимулирующий или гистаминсенсибилизирующий фактор), имеющий основное значение в патогенезе и обладающий системным воздействием (гематологическое и иммуносупрессивное);

•филаментозный гемагглютинин, пертактин и протективные агглютиногены (способствуют бактериальной адгезии и колонизации);

•аденилатциклаза-гемолизин (комплекс экзофермента аденилатциклазы, которая катализирует образование цАМФ, с токсином — гемолизином; наряду с коклюшным токсином обусловливает развитие характерного судорожного (спазматического) кашля;

•трахеальный цитотоксин (повреждает эпителий клеток дыхательных путей);

49

Инфекционные болезни у детей

•дермонекротоксин (обладает вазоконстрикторной активностью);

•липополисахарид (обладает свой­ствами эндотоксина). Коклюшная палочка и продукты ее жизнедеятельности вы-

зывают длительное раздражение рецепторов афферентных волоконблуждающегонерва,импульсыскоторойнаправляютсяв ЦНС, в частности в дыхательный центр, что приводит к формированию в нем застойного очага возбуждения.

Клиническая картина: типичная форма коклюша (с приступообразным судорожным кашлем) характеризуется циклич-

ностью течения.

Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней (в среднем 7—8 дней), реже может продлеваться до 21 дня.

Предсудорожный (катаральный, начальный) период состав-

ляет от 3 до 14 дней.

Период приступообразного судорожного (спазматическо-

го) кашля продолжается от 2—3 недель до 6—8 недель и более. Для типичной формы коклюша характерно постепенное начало при нормальной температуре тела, отсутствие симптомов интоксикации, появление сухого навязчивого кашля, нарастаю-

щего в динамике.

Разгар заболевания характеризуется приступообразным, судорожным кашлем, в ряде случаев сопровождающимся свистящим вдохом через спазмированную голосовую щель — репризом, а также рвотой после кашля или отхождением вязкой стекловидной мокроты.

Осложнения

Специфические:

—ателектаз, выраженная эмфизема легких, эмфизема средостения;

—нарушения ритма дыхания (задержки дыхания — до 30 с

иостановки — апноэ, более 30 с);

—коклюшная энцефалопатия;

—кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов,наружногослуховогопрохода),кровоизлияния(вкожу

ислизистые оболочки, склеру и сетчатку, головной и спинной мозг);

50