Инфекционные болезни у детей. Учебное пособие

Острые кишечные инфекции у детей

стью течения с развитием синдрома интоксикации и признаками катарального воспаления слизистых оболочек, с типичной экзантемой, с поэтапным нисходящим ее распространением с переходом в пигментацию.

Периоды болезни:

1.Инкубационный(всреднем9—14дней,можетудлиняться до 21 дня, в том числе при введении иммуноглобулина).

2.Продромальный (катаральный), продолжительность — 3—4 дня, острое начало, интоксикация, фебрильная лихорадка, сухой кашель, светобоязнь, склерит, коньюнктивит, одутловатость лица. За 1—3 дня до появления высыпаний на коже на слизистой оболочке щек образуются пятна Бельского — Филатова — Коплика (окруженные венчиком гиперемии папулы се- ровато-белового цвета 1—2 мм) — патогномоничный симптом кори, исчезают через 1—2 дня после появления экзантемы.

3.Периодэкзантемы(высыпаний),развиваетсяс4—5-го дня болезни, продолжается 3—4 дня. Выражены лихорадочный, интоксикационный и катаральный синдромы. Появляется сыпь пятнисто-папулезного характера, насыщенного розового цвета, элементы постепенно сливаются, не исчезают при надавливании.

Этапность появления сыпи (начинается на спинке носа,

за ушами, в 1-й день сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди, плечи, на 2-й день — покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук, на 3—4-й день — распространяется на дистальные отделы верхних и нижних конечностей.

4.Период пигментации (обратное развитие высыпаний) — 7—14 дней.

5.Период реконвалесценции.

Критерии тяжести заболевания: высота лихорадки, выра-

женность интоксикации, наличие осложнений.

Критерии диагностики: особенности клинической картины, групповой характер заболевания (без вакцинации), цикличностьтечения:катаральныйпериод,периодвысыпаний,период пигментации.

Лабораторная диагностика: в ОАК — лимфопения, ней-

тропения; ОАМ без особенностей.

21

Инфекционные болезни у детей

Специфическая лабораторная диагностика: ПЦР — об-

наружение РНК-вируса из крови и мазка из ротоглотки, серодиагностика — выявление специфических иммуноглобулинов класса М (JgM) методом ИФА или четырехкратное и более нарастание уровня специфических JgG в динамике.

Подозрительный случай кори — имеются один или несколько типичных клинических признаков кори.

Вероятный случай кори — имеются клинические признаки кори и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни.

Подтвержденныйслучайкори,подозрительныйиливероятный после лабораторного подтверждения диагноза.

Принципы лечения больных корью:

—устранениеинтоксикационного,катаральногосиндромов;

—предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем.

Лечение кори патогенетическое и симптоматическое, препараты прямого противовирусного действия отсутствуют. Используют витамин А в больших дозах.

Лечение больных с диагнозом «корь» легкой степени тяжести при отсутствии противопоказаний осуществляется в амбулаторных условиях, средней степени и тяжелой степени — в условиях стационара.

Обязательная госпитализация показана:

• при тяжелом клиническом течении заболевания;

• независимо от формы течения заболевания — лицам из организацийскруглосуточнымпребываниемдетейиливзрослых; лицам, проживающим в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в том числе в коммунальных квартирах); при наличии в семье заболевшего лицам из числа декретированных групп населения;

• при наличии модифицирующих факторов риска в течении болезни.

Профилактика

Корь относится к группе управляемых инфекций, вакцинация проводится по Национальному календарю профилактических прививок: двукратно в возрасте 12 месяцев и 6 лет детям,

22

не болевшим корью. Детей, родившихся от серонегативных к вирусу кори матерей, вакцинируют в возрасте 8 месяцев, в 14— 15 месяцев и в 6 лет.

Краснуха

Краснуха—остроеинфекционноезаболевание,передающе- есявоздушно-капельнымпутемихарактеризующеесяналичием симптомовумеренновыраженнойинтоксикации,непостоянной субфебрильной лихорадки, мелкопятнистой или пятнисто-па- пулезной экзантемы, незначительными катаральными явлениями и увеличением периферических лимфатических узлов, преимущественно затылочных и заднешейных.

Возбудителем является РНК-содержащий вирус краснухи (Rubellavirus), которыйотноситсяксемействуTogaviridae и является единственным представителем рода Rubivirus.

Местом внедрения (входными воротами) вируса краснухи является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Вирус адсорбируется на эпителии слизистой, проникает в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы, где происходит первичная репликация.

Заболевание также имеет трансплацентарный путь передачи. По механизму передачи различается приобретенная и врож­

денная краснуха.

Клиническая картина

Клинические проявления краснухи характеризуются сме-

ной четырех периодов:

1.Инкубационный период: от 11 до 24 дней.

2.Продромальный период: продолжительность от нескольких часов до суток.

3.Период разгара: продолжается 2—3 дня. Характеризуется максимальной выраженностью лихорадки, интоксикационного, катарального синдромов, появлением экзантемы.

4.Период реконвалесценции.

Характерные синдромы:

— интоксикационный;

23

Инфекционные болезни у детей

—синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром);

—синдром лимфоаденопатии;

—синдром экзантемы.

Клинические проявления типичной манифестной формы приобретенной краснухи:

•кратковременный подъем температуры до субфебрильных значений;

•отсутствие или незначительная интоксикация;

•скудные катаральные явления (ринит, фарингит, першение

вгорле);

•лимфоаденопатия(увеличеныиболезненныезаднешейные лимфатические узлы);

•мелкая пятнисто-папулезная сыпь (на 1—3-й день болезни). распространяется с лица на туловище и на конечности в течение суток, не склонна к слиянию, на неизмененном кожном фоне, отсутствие пигментации и шелушения. преимущественная локализация сыпи — разгибательные поверхности конечностей, спина, ягодицы.

Подозрительный случай краснухи: остро возникшие выше-

перечисленные признаки заболевания.

Вероятныйслучайкраснухи:клиническиепроявленияиэпидемиологическая связь с другим «подозрительным» или подтвержденным случаем краснухи за 11—24 дня до заболевания.

Подтвержденныйслучайкраснухи:лабораторноеподтверж-

дение:

— серологический метод — обнаружение специфических антител IgM и IgG методом ИФА на ранних и более поздних стадиях заболевания;

— молекулярно-генетическийметод—РНКвирусавслюне, плазме, смывах с носоглотки, моче, спинномозговой жидкости

вранние сроки заболевания;

Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая (атипичные, стертые формы).

24

Инфекционные экзантемы в детском возрасте. Дифференциальная диагностика

Врожденная краснушная инфекция возникает при внутриу-

тробном инфицировании плода вирусом краснухи, может приводить к выкидышу, внутриутробной смерти или рождению ребенка с синдромом врожденной краснухи.

Врожденные дефекты, ассоциированные с синдромом врожденной краснухи, включают заболевания сердца, поражения глаз (катаракта, снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальмия или врожденная глаукома), снижение слуха, отдаленные задержки умственного развития.

Лечение краснухи: патогенетическое и симптоматическое, препараты прямого противовирусного действия отсутствуют.

Профилактика: в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинация против краснухи проводится в возрасте 12 месяцев, ревакцинация — в 6 лет.

Ветряная оспа

Ветряная оспа — острое инфекционное заболевание, вызы-

ваемое вирусом из семейства Herpesviridae — Varicella Zoster,

передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой и толчкообразным появлением на коже и слизистых полиморфной пятнисто-везикулезной сыпи.

Ветряная оспа относится к высококонтагиозным и наиболее часто встречающимся заболеваниям детского возраста и имеет повсеместное распространение. Дети первых месяцев жизни болеют редко.

Клиническаякартина:синдромоминтоксикацииисиндромом экзантемы.

Обычно начинается с умеренных общеинтоксикационных симптомов, которые вскоре начинают сопровождаться поражениями кожи: появляются пятна, папулы, пузырьки с последующим образованием корочек. Ложный полиморфизм сыпи. Возможны подсыпания. Первые элементы сыпи появляются на волосистой части головы, на туловище.

Эпидемиологический критерий диагностики ветряной оспы —контактсбольнымветрянойоспойилиопоясывающим герпесом.

Диагноз ставится на основе клинических данных.

25

Инфекционные болезни у детей

Лабораторнаядиагностика(есликлиническийдиагнозвызывает сомнение):

—полимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения вирусной ДНК (кровь, отделяемое элементов сыпи, ликвор);

—иммунофлюоресценция для обнаружения вирусного антигена в элементах поражений;

—серологические исследования (обнаружение антител класса IgM к вирусу ветряной оспы (ВЗВ) или сероконверсия антител к ВЗВ указывают на острую инфекцию).

Группы риска тяжелого течения ветряной оспы:

—беременные женщины;

—дети первого года жизни;

—пациенты с аллергическими заболеваниями кожи;

—иммунокомпрометированные пациенты;

—пациенты с онкологическими заболеваниями;

—подростки и взрослые.

Лечение ветряной оспы

1.Симптоматическое (дезинтокискационная терапия, жаропонижающие препараты).

2.Иногда используют пероральные противовирусные препараты.

3.Рекомендуется назначать прием перорального валацикловира, фамцикловира или ацикловира для лиц, относящихся к группе риска развития умеренной или тяжелой инфекции (имеющих заболевание кожи, с хроническими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную терапию, долгосрочную терапию салицилатами и др.).

4.Легкая форма ветряной оспы у детей требует только симптоматического лечения, облегчения зуда и предотвращения расцарапывания кожи, что располагает к вторичной бактериальной инфекции. Местная терапия антисептическими растворами.

5.Пациенты не должны приступать к занятиям в школе или возвращаться на работу, пока последние поражения не покроются корочкой (до 5-х суток с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи).

26

Инфекционные экзантемы в детском возрасте. Дифференциальная диагностика

Профилактика

С целью активной специфической профилактики используют живые аттенуированные варицелло-зостерные вакцины, зарегистрированные на территории РФ (вакцинация по эпидемиологическим показаниям).

Пассивная специфическая профилактика (введение иммуноглобулина) показана контактным детям группы риска (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными состояниями), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом).

Скарлатина

Скарлатина — острое инфекционное заболевание, вызываемое стрептококком группы А, передающееся воздушно-капель- ным путем, характеризующееся лихорадкой, синдромом интоксикации, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом, мелкоточечной сыпью, склонностью к осложнениям септического и аллергического характера.

Этиология. Возбудителем скарлатины является β-гемолити- ческий стрептококк группы А (S. рyogenes, БГСА).

Основным токсическим компонентом стрептококка является экзотоксин (эритрогенный токсин, токсин Дика), обладающий пирогенностью, способностью повреждать ткани, подавлять ретикуло-эндотелиальную систему, вызывать иммуносупрессию, влиять на проницаемость мембран и т. д. Решающая роль в развитии скарлатины принадлежит уровню антитоксического иммунитета у ребенка. При отсутствии его в момент заражения БГСА инфекция протекает как скарлатина, а при его достаточной напряженности, но отсутствии антимикробного иммунитета — как любая другая форма стрептококковой инфекции.

Патогенезскарлатиныпредставляетсобойпоследовательное развитие трех стадий, связанных с токсическим, септическим и аллергическим воздействием стрептококка.

Клиническая картина скарлатины: четкая цикличность развития заболевания со сменой четырех периодов болезни — инкубационного,начального,высыпанияиреконвалесценции.

27

Инфекционные болезни у детей

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 дней, чаще составляет 2—4 дня.

Начальный период охватывает промежуток времени от возникновения первых симптомов болезни до появления сыпи, его длительность — от нескольких часов до 1—2-х суток. Проявления:

—интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, подъем температуры тела);

—синдром поражения ротоглотки — в ротоглотке отграниченная дужками гиперемия слизистой и миндалин («пылающий зев»);

—точечнаяэнантеманамягкомнебе,развитиеостроготонзиллита — катарального, фолликулярного, лакунарного или некротического, что коррелирует со степенью тяжести скарлатины;

—синдром регионарного лимфаденита (увеличение переднешейных лимфоузлов).

Период высыпаний:

—развитие синдрома экзантемы в первые 2 суток заболевания: мелкоточечная сыпь (1—2 мм) ярко-розовая, не сливается между собой, со сгущением в естественных складках кожи, преимущественно располагающаяся на боковых частях туловища, сгибательных поверхностях рук, внутренних поверхностях ног с «выходом» элементов на тыл кистей и стоп, на гиперемированном фоне кожи;

—в местах наибольшей насыщенности сыпи при механическом воздействии на сосуды кожи появляются петехии, которые могут располагаться полосками (симптом Пастиа);

—наряду с мелкоточечной сыпью возможно появление мелкопапулезной, милиарной и геморрагической сыпи, наличие «белого» дермографизма;

—свободным от сыпи остается носогубный треугольник, резко выделяющийся своей бледностью («спастический треугольник Филатова»);

—динамика изменений языка: в 1—2-й день густо обложен белым налетом, сквозь который проглядывают увеличенные красные сосочки, со 2—3-го дня язык начинает очищаться

28

Инфекционные экзантемы в детском возрасте. Дифференциальная диагностика

с кончика и боковых поверхностей, к 4-му дню болезни становится полностью «сосочковым» («ярко-малиновый», или «клубничный», язык).

—к 3—4-м суткам наступает стадия угасания, при которой сыпь бледнеет до слабо-розовой

—шелушения кожи в периоде реконвалесценции.

Критерии лабораторного подтверждения диагноза:

—клинический анализ крови в остром периоде болезни необходимо проводить всем пациентам — лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ указывают на бактериальную этиологию инфекции;

—бактериологический метод имеет значение для подтверждения диагноза при выделении β-гемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки;

—определение титра антистрептолизина О, антител против ДНКазы и других ферментов, в том числе антитоксинов стрептококка;

—реакция коагглютинации является наиболее перспективным методом экспресс-диагностики, позволяющим выявить антиген гемолитического стрептококка в материале из любого очага в течение 30 мин.

Показания для госпитализации:

—наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни: ранний возраст ребенка; пороки развития сердца и сосудов; энцефалопатия; иммунодефицитные состояния;

—тяжелые формы болезни;

—эпидемиологические показания — больные из закрытых коллективов, общежитий.

Лечение скарлатины

При скарлатине антибактериальные препараты назначаются в максимально ранние сроки болезни, независимо от тяжести заболевания. БСГА отличаются высокой чувствительностью к пенициллинам. Амоксициллин назначают внутрь по 50 мг/кг/сут в течение 10 дней.

Антипиретики: парацетамол или ибупрофен могут быть принятыдляснижениятемпературыиоблегченияболивгорле.

29

Инфекционные болезни у детей

Коррекция водно-солевого обмена, покой.

Профилактика распространения инфекции: пациенты со скарлатиной должны оставаться дома до тех пор, пока они не прекратятвыделениебактериивокружающуюсреду,чтообычно происходит после приема антибиотиков в течение 24—48 ч. Также важно соблюдать меры гигиены, такие как регулярное мытье рук, чтобы предотвратить распространение инфекции.

Внезапная экзантема

Розеола детская (roseola infantum, экзантема внезапная, шестая болезнь) — вирусная экзантема, для которой характерны резкий подъем температуры тела, а затем по мере ее снижения внезапное появление распространенной макуло-папулезной сыпи. Вызывается вирусом герпеса человека 6-го и 7-го типов.

Детская розеола встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, пик заболеваемости приходится на шестимесячный возраст. В очень редких случаях наблюдается в возрасте до 5 лет. Мальчики и девочки болеют одинаково часто.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет приблизительно 5—15 дней. Лихорадка (39,5—40,5 °C) начинается остро и сохраняется 3—5 дней без каких-либо локальных симптомов или признаков. Несмотря на высокую температуру тела, самочувствие ребенка обычно не страдает, могут возникнуть фебрильные судороги. Часто увеличиваются шейные и за­ ушныелимфатическиеузлы.Лихорадкаобычнобыстроидетна спад на 4-й день, и когда это происходит, пятнистая или пятни- сто-папулезная экзантема, как правило, появляется в основном на груди и животе и в меньшей степени на лице и конечностях; это длится от нескольких часов до 2 дней и может пройти незаметно при легкой форме.

Диагностика: сбор анамнеза и физикальное обследование. Младенческую розеолу можно подозревать, если у ребенка в возрасте от 6 месяцев до 3 лет развиваются типичные симптомы и признаки.

Лабораторный тест требуется редко, но диагноз младенческой розеолы может быть подтвержден ПЦР или серологическим тестированием.

30