Инфекционные болезни у детей. Учебное пособие

Инфекционные экзантемы в детском возрасте. Дифференциальная диагностика

Лечение детской розеолы обычно симптоматическое. Фоскарнет или ганцикловир используются для лечения не-

которых пациентов с иммунодефицитом и тяжелой формой болезни, особенно при энцефалите, однако контрольные клинические исследования отсутствуют.

Инфекционная эритема

Инфекционная эритема (парвовирусная В19-инфекция) вызвана острой инфекцией парвовирусом человека В19. У детей он вызывает легкие конституциональные симптомы и пятнистую или макуло-папулезную сыпь, которая начинается на щеках и распространяется преимущественно на открытые конечности. Для плода заражение может быть смертельным.

Клинические проявления: парвовирусная В19-инфекция характеризуется невысокой температурой и появлением пятнистой, папулезной и даже уртикарной сыпи («кружевная» сыпь), иногда с артралгией. Зуд умеренный или не выражен. Сыпь локализуется на щеках (симптом «нашлепанных щек»), конечностях (включая ладони и подошвы) и туловище, может сохраняться или рецидивировать до 3 недель. Высыпания исчезают без шелушения и пигментации. После развития сыпи пациенты не считаются заразными.

Инфекция опасна детям с апластической анемией, так как онавызываеттранзиторныйапластическийкриз,атакжедлябеременных женщин вследствие вероятности развития выкидыша или водянки плода, хотя такие осложнения встречаются нечасто и, как правило, в течение первой половины беременности.

Пятнисто-папулезные экзантемы приходится дифференцировать с аллергическими сыпями, возникающими на фоне острых респираторных инфекций (ОРВИ), в том числе на медикаменты, используемыедлялечениябанальныхреспираторныхинфекций.

Лабораторная диагностика

Серологические исследования: ИФА — определение в сыво-

ротке антител иммуноглобулина М к парвовирусу В19 является наиболее чувствительным индикатором острой инфекции парвовируса В19 у иммунокомпетентного пациента.

31

Инфекционные болезни у детей

Полимеразная цепная реакция — наиболее чувствительный метод определения парвовируса В19, самый предпочтительный для иммунологически «скомпрометированного» пациента.

Эти исследования используются для тестирования крови матери и плода, а также амниотической жидкости. Беременные женщины должны проходить серологическое тестирование или другие диагностические тесты.

Всем беременным женщинам, инфицированным парвовирусом В19, необходимо проводить серийные УЗИ плода.

Лечение: специфической терапии нет, нестероидные противовоспалительные препараты помогают контролировать суставные симптомы у большинства пациентов. Пациентов предупреждают о том, что эта необычная сыпь исчезнет и лечения не требуется.

Энтеровирусная экзантема

Энтеровирусная инфекция — группа острых инфекци-

онных болезней, вызываемых кишечными вирусами (ECHO, Коксаки А и В и энтеровирусы человека 68—71-го типов), характеризующихся лихорадкой и полиморфизмом клинических симптомов, обусловленных поражением ЦНС, сердечно-сосу- дистой системы, ЖКТ, мышечной системы, легких, печени, почек и других органов.

Основной механизм передачи энтеровирусной инфекции — фекально-оральный, путь — водный и контактно-бытовой.

Клинические проявления энтеровирусной экзантемы

Инкубационный период составляет от 2 до 35 дней (чаще 2—3 дня). Заболевание начинается с повышения температуры теладо38—40 °C,котораядержитсянесколькодней.Основной симптом заболевания — пятнисто-папулезная кореподобная или краснухоподобная сыпь с умеренно выраженной интоксикацией.Сыпьпоявляетсяодномоментнонанеизмененномфоне кожи всеготела,по морфологии может бытьдостаточно разнообразной (пятнистой, пятнисто-папулезной, мелкоточечной, геморрагической), сохраняется 1—2 дня и исчезает бесследно. Наиболее частый вариант локализации сыпи — поражение кожи кистей, стоп и слизистой оболочки полости рта (синдром

32

Инфекционные экзантемы в детском возрасте. Дифференциальная диагностика

«рука-нога-рот»). Типичны зуд, боль при появлении новых элементов сыпи. При этом возникает сеть везикулярного стоматита на слизистых оболочках полости рта, на мягком небе, миндалинах («герпангина», энтеровезикулярный стоматит). Исчезает сыпь через 1—2 дня, реже на 4-й день, бесследно.

Лабораторная диагностика: выявление РНК энтеровиру-

сов с помощью полимеразной цепной реакции из фекалий, серологические исследования (исследование парных сывороток с интервалом 10—14 дней, нарастание титра в 4 раза и более).

Лечение: симптоматическое, специфическое лечение отсутствует.

Вопросы для самостоятельной подготовки к занятиям

1.Понятие «инфекционная экзантема». Патогенез развития экзантемы.

2.Первичные и вторичные морфологические элементы сыпи.

3.Основные критерии инфекционных экзантем.

4.«Первичные» инфекционные экзантемы.

5.Корь, определение. Клинико-диагностические критерии коревой экзантемы. Принципы лечения и профилактика.

6.Краснуха. Характеристика экзантемы. Лабораторная диагностика.

7.Скарлатина.Клинико-диагностическиекритерии.Принципыле- чения.

8.Внезапная экзантема. Клинико-диагностические критерии.

9.Ветряная оспа. Характеристика клинических проявлений. Особенности экзантемы. Диагностика.

10.Инфекционная эритема. Этиология, клинико-диагностические критерии.

11.Энтеровирусная экзантема. Клинические критерии диагностики заболевания.

Ситуационные задачи по теме «Инфекционные экзантемы у детей»

Мальчик 5 лет поступил в инфекционную больницу с жалобами на боль в горле при глотании, сыпь на туловище, конечностях. Из анамнеза известно, что болен второй день. Заболевание началось с повы-

33

Инфекционные болезни у детей

шения температуры тела до 37,3 °C, боли в горле при глотании, через несколько часов появилась сыпь на теле. Мальчик посещает детский сад. В контакте с инфекционными больными не был.

Объективно:температура36,7 °C.Накожетуловища,насгибательныхповерхностяхконечностей,впаховыхскладках —мелкаярозовая сыпь на гиперемированном фоне. Тонзиллярные лимфоузлы мелкие, безболезненные при пальпации. В легких дыхание проводится хорошо, хрипов не слышно, перкуторно — легочной звук. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, ЧСС — 120 ударов в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот безболезненный.

Задание

1.О каком заболевание можно думать?

2.Симптомы, характерные для этого заболевания.

3.С какими заболеваниями нужно дифференцировать?

4.План лечения.

5.Срок госпитализации.

6.Наметьте план мероприятий в детском саду

7.Когда ребенок может посещать детский сад?

34

ОСТРЫЕТОНЗИЛЛОФАРИНГИТЫ У ДЕТЕЙ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый тонзиллит — острое инфекционное воспаление лимфоидных образований глоточного кольца (небных миндалин), протекающее с отеком, гиперемией и повреждением поверхности миндалин различного характера.

Острый фарингит — острое инфекционное воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки.

Острый тонзиллофарингит — острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки).

Термин «острый тонзиллофарингит» (ОТФ) является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней и боковой стенок глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев, особенно при вирусной этиологии процесса, имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию).

Этиология тонзиллофарингитов

Респираторные вирусы: аденовирус, вирус Эпшейна — Барр, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус, возможна роль энтеровирусов (Коксаки B).

Бактериальные возбудители: наиболее частый возбуди-

тель — β-гемолитический стрептококк группы A (БГСA, или

Streptococcus pyogenes).

Возможна роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum

и др.

35

Инфекционные болезни у детей

Выделение других микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и др.) с задней стенки глотки / миндалин у пациентов с клиникой ОТФ расценивается как колонизация и не требует назначения АМТ.

Редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов — спирохеты (ангина Симановского — Плаута — Венсана), анаэробы.

Острыйтонзиллитявляетсяоднимизвозможныхсимптомов дифтерии (Corynebacterium diphtheriae).

Таким образом, по этиологии важно выделять стрептококковый и нестрептококковый (или вирусный) тонзиллофарингит. При этом этиологическая диагностика заболевания имеет первостепенное значение в плане выбора тактики лечения и дальнейшего ведения пациентов.

Клиническая картина. Для ОТФ любой этиологии характерны:

—острое начало;

—фебрильная лихорадка (> 38 °C, реже протекает с нормальной или субфебрильной температурой);

—дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при глотании, возможна иррадиация в ухо;

—возможно двустороннее увеличение, болезненность регионарных лимфатических узлов;

—враннемдетскомвозрастевозможенотказотеды(отпроглатывания любой пищи, даже жидкой);

—состояние удовлетворительное или средней тяжести.

Кодирование по МКБ-10

Острый тонзиллит (J03):

—J03.0 — стрептококковый тонзиллит;

—J03.8 — острый тонзиллит, вызванный другими неуточненными возбудителями;

—J03.9 — острый тонзиллит неуточненный.

Вирусные формы острого тонзиллита преобладают у детей в возрасте до 3 лет (70—90 %), после 5 лет возрастает число бактериальных форм (до 30—50 %).

36

Острые тонзиллофарингиты у детей. Дифференциальная диагностика

Тонзиллофарингиты вирусной этиологии

Тонзиллофарингит, вызванный респираторными вирусами

При дифференциальной диагностике вирусного и бактериального ОТФ рекомендуется обратить внимание на наличие катаральных явлений (насморк, кашель, охриплость), характерных для респираторной вирусной инфекции, протекающей с тонзиллофарингитом; такая картина наблюдается не более чем у 10 % пациентов БГСA-тонзиллофарингитом (при наличии вирусной коинфекции).

Тонзиллофарингит аденовирусной этиологии

Инкубационный период составляет 2—12 дней, чаще 5—7 дней. Начинается заболевание остро, с интоксикационного и катарального синдромов.

Проявления аденовирусной инфекции:

—интоксикационный синдром;

—синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром);

—синдром поражения глаз;

—лимфопролиферативный синдром;

—синдром поражения кишечника (энтерит, гастроэнтерит);

—синдром поражения головного мозга (менингит, энцефа-

лит).

Синдром поражения респираторного тракта (назоварингит, тонзилофарингит) сочетается с проявлениями синдрома конъюнктивита и частым вовлечением в патологический процесс кишечника и лимфоидной ткани.

Тонзиллофарингит при инфекционном мононуклеозе

Инфекционный мононуклеоз — острая вирусная инфек-

ция, вызывается преимущественно вирусом Эпштейн — Барр, характеризуется лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфа-

37

Инфекционные болезни у детей

тических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови. Инфекционный мононуклеоз относится к антропонозным инфекциям. Источником являются больные с клинически выраженными и стертыми формами болезни, здоровые вирусоносители. Заболевание чаще встречается у подростков и молодых взрослых (до 30 лет).

Инфицированность вирусом Эпштейна — Барр составляет около 90 % населения в возрасте старше 40 лет, 50 % переносят инфекционный мононуклеоз в детском и подростковом возрасте.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 4 до 7 недель. Заболевание, как правило, начинается остро, с появлениясимптомовинтоксикациииповышениятемпературы тела до фебрильных цифр.

Клинический симптомокомплекс формируется в течение 5—7 дней. Лимфопролиферативный синдром сочетается с синдром поражения рото-, носоглотки (острый фарингит с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки, острый аденоидит, острый тонзиллит), синдромом поражения лимфатических узлов (лимфаденопатия), синдромом гепатоспленомегалии (спленомегалия, гепатомегалия).

1.Синдром поражения рото-, носоглотки. Одно из ранних проявлений лимфопролиферативного синдрома — фарингит

сгипертрофией лимфоидной ткани носоглотки, которая выражается в затруднении носового дыхания, аденоидите, храпе во сне.

Тонзиллит является характерным симптомом инфекционного мононуклеоза и отражает проявление лимфопролиферативного синдрома.

2.Синдром поражения лимфатических узлов. Характерный синдром для всех больных типичной формой инфекционного мононуклеоза проявляется увеличением преимущественно передне- и заднешейных лимфоузлов. При тяжелой форме инфекционного мононуклеоза увеличиваются бронхиальные и мезентериальные лимфоузлы. Узлы множественные, подвижные, кожные покровы над ними не изменены, при пальпации плотные,частоввиде«пакетов»,безболезненныеилиумеренно

38

Острые тонзиллофарингиты у детей. Дифференциальная диагностика

болезненные. «Пакеты» лимфатических узлов редко регистрируют у детей раннего возраста (до 4 лет). Выраженная шейная лимфаденопатия может сопровождаться лимфостазом, что выражается в одутловатости лица, пастозностью век.

3.Синдром гепатоспленомегалии. У больных острым инфекционным мононуклеозом спленомегалия развивается в половине случаев со второй недели заболевания, сохраняется длительно. Гепатомегалия встречается у большинства больных.

4.Синдром цитолиза печеночных клеток и нарушения пигментного (билирубинового) обмена печени. Поражение печени может сопровождаться цитолитическим синдромом с развитием гиперферментемии (повышение уровня аланинаминотрансминазы, аспартатаминотрансминазы), однако показатели нормы редко превышаются более чем в 10 раз.

5.Синдром экзантемы. Экзантема при инфекционном моно- нуклеозерегистрируетсяу10—18 %больных.Сыпьпреимуще- ственно пятнисто-папулезная, реже геморрагическая с локализацией на лице, туловище, конечностях, чаще проксимальных отделов, яркая, обильная, местами сливная. Возможен кожный зуд,отечностьлица.Чащеэкзантемапоявляетсяна5—10-йдень болезни. Продолжительность высыпаний составляет примерно неделю. В 40—80 % случаев развитие экзантемы связывают с предшествующим применением препаратов ампициллина или амоксициллина.

Лабораторная диагностика инфекционного мононуклеоза

В ОАК — лимфомоноцитоз, наличие атипичных мононуклеаров.

Обнаружение ДНК вируса Эпштейна — Барр в мазке с задней стенки глотки (слюне) и/или крови методом ПЦР.

Серологические методы (наличие IgM к капсидному антигенному комплексу вируса Эпштейна — Барр).

Энтеровирусный везикулярный стоматит (синдром

«рука — нога — рот», англ. Hand, foot and mouth disease) ха-

рактерен для детей младшего возраста (до 5 лет), обычно воз-

39

Инфекционные болезни у детей

никает в летние месяцы и протекает с умеренно выраженной лихорадкой, везикулярными высыпаниями в ротовой полости при отсутствии налетов на миндалинах, а также с экзантемой на руках и стопах.

Синдром Маршалла, или PFAPA (periodic fever, aphtous stomatitis, pharingitis, adenitis) — периодическая лихорадка, аф-

тозный стоматит, фарингит и шейный лимфаденит). Синдром Маршалла характеризуется волнообразным течением, приступ начинается с высокой лихорадки (до 39—40 °С), сопровождающейсясимптомамитонзиллитаилифарингита(больвгорле,гиперемия миндалин), афтозного стоматита (язвы в полости рта)

иувеличенными шейными лимфатическими узлами. Также могут наблюдаться боли в суставах, боли в животе, головные боли

исимптомы общей интоксикации.

Приступ длится несколько дней, рецидивы наблюдаются каждые 1—2 месяца. Возраст заболевших составляет в среднем 5лет,к10годамдети,какправило,выздоравливают,хотяуряда пациентов симптомы сохраняются и во взрослом периоде.

Лабораторно регистрируются лейкоцитоз, высокая СОЭ, а также повышение уровня С-реактивного белка.

Тонзиллофарингиты бактериальной этиологии

Тонзиллофарингит, вызванный БГСА

БГСА передается воздушно-капельным путем. Источником инфекцииявляютсябольныеирежебессимптомныеносители. Стрептококковый тонзиллит возникает, как правило, у детей в возрасте 5—15 лет, наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период и ранней весной.

β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes) — грамположительные бактерии, которая на поверхности имеют различные М-протеины для прикрепления к слизистым мембранам (адгезия), устойчивы к фагоцитозу, выделяют многочисленные экзотоксины, вызывают сильный иммунный ответ, а также содержат антигены, пере-

40