Заболевания желудка. Диагностика, лечение, реабилитация, трудоспособность. Учебное пособие

Объективно: питание нормальное. Кожные покровы чистые. Живот слабо болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы Кэра, Мерфи, Ортнера - отрицатель-

ны.

Общий анализ крови: СОЭ 8 мм/ч; эр 3,6х1012/л; Нв-115 г/л; лейко-

циты 6,8х109/л; Б 0%; Э 2%; П 4%; С 60%; Л 15%; М 4%; Лф 15%; ЦП 0,9.

Б/химический анализ крови: сахар 4,9 ммоь/л; билирубин общий 16,4 ммоль/л, прямой 4,4 ммоль/л; непрямой 12ммоль/л; АЛТ 0,42 ммоль/л, АСТ 0,37 ммоль/л; холестерин 5,4 ммоль/л; фибриноген 2,5 г/л; амилаза крови 13,6 г/л.

ЭГДС: Пищевод без особенностей, кардия смыкается ритмично. В полости желудка слизь, желчь. Слизистая тела и дна желудка бледная, истончена, просвечивают сосуды подслизистого слоя. Фракционное исследование желудочного сока: натощак - свободная НСl 0 т.ед., общая НСl 0 т.ед., рН 7,0; базальная секреция - свободная НСl 0 т.ед., общая НСl 10 т.ед., рН 6,2; стимулированная - свободная НСl 40 т.ед., общая НСl 50 т.ед., рН 3,5. Копрограмма: лейкоциты и эритроциты - отсутствуют, нейтр. жир - ед в п/зр., жирные кислоты - не обнаружены, мышечные волокна - большое количество с сохраненной поперечной исчерченностью, крахмал - не обнаружен, растит. клетчатка - единичная, полупереваренная, яйца глистов, простейших не обнаружены.

1.Выделите синдромы

2.Дайте интерпретацию результатов обследования, обоснуйте диагноз

3.Составьте план дообследования

4.Дальнейшая врачебная тактика

Задача 5

Больной К., 29 лет, инженер, работает мастером ткацкого цеха в условиях повышенного шума, посменно.

Месяц назад перенес резекцию желудка по поводу язвенной болезни. В настоящее время предъявляет жалобы на чувство тяжести в эпигастрии сразу после еды, горечь во рту, редкую изжогу, желтоватое окрашивание слюны после сна. Появилась склонность к поносам, похудение за месяц на

5 кг.

Объективно: Питание снижено. Кожные покровы чистые, нормальной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации безболезненный. Печень по Курлову 10х9х8 см, нижний край не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательны. Селезенка не пальпи-

руется. Другие органы - без патологии.

Общий анализ крови: СОЭ 8 мм/ч; НВ 115 г/л; эр. 3,7х1012/л; ЦП 0,9; лейкоциты 6,7х109/л. Биохимический анализ крови - без патологии. ЭГДС: Пищевод без особенностей, кардия смыкается ритмично, плотно. Слизи-

49

стая в области анастомоза слегка гиперемирована, в теле и дне - бледная, источнена, отмечается рефлюкс желчи.

1.Выделите синдромы.

2.Сформулируйте диагноз.

3.Ваш план дообследования.

4.Дальнейшая врачебная тактика.

Задача 6

Больной К. 34 лет, фельдшер здравпункта, после успешной операции по поводу осложненной язвенной болезни 12-перстной кишки (селективная проксимальная ваготомия, ушивание язвы) возникли множественные язвы тощей кишки и диарея. Болевой синдром в эпигастрии, язвенные дефекты, а так же диарея, исчезают при назначении омепразола в дозе, превышающей терапевтическую (терапевтическая доза неэффективна), и рецидивируют при их отмене.

1.Обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2.Ваш план обследования.

3.Составьте план лечения.

4.Дальнейшая врачебная тактика.

Задача 7

Больной С. 45 лет, инвалид II группы, обратился с жалобами на боли в эпигастрии ноющего характера, периодическую изжогу.

Из анамнеза выяснено, что 5 лет страдает ревматоидным артритом, постоянно принимает нестероидные противосполительные препараты (индометацин и диклофенак). В настоящее время отмечается обострение ревматоидного артрита, больной в течение 10 дней самостоятельно принимает преднизолон 20 мг в сут, индометацин в свечах.

Объективно: Кожные покровы чистые. Определяется отечность, деформация межфаланговых и пястнофаланговых суставов кистей, болезненность при пальпации. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень 9х9х7 см. Пузырные симптомы Кэра, Мерфи, Ортнера

- отрицательны. По другим органам - без особенностей.

Общий анализ крови: СОЭ 20 мм/ч; эр. 4,0х1012/л; Нв 120 г/л; лейко-

циты 9,7х109/л; Б-0%; Э-2%; П-6%; С-70%; Л-15%; М-1%; ЦП 0,9. ФГДС:

Пищевод свободно проходим, кардия смыкается ритмично, плотно, в желудке слизь, легкая гиперемия слизистой в антральном отделе, в луковице ДПК на задней стенке глубокий язвенный дефект до 1 см в диаметре. Рентгенография желудка и ДПК: желудок натощак пуст, перистальтика удовлетворительная, эвакуация своевременная, луковица ДПК деформирована, на

50

задней стенке имеется глубокая ниша 1 см в диаметре с конвергенцией складок вокруг.

1.Выделите синдромы.

2.Обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

3.Дайте интерпретацию анализов. Какие дополнительные исследования необходимы?

4.Дальнейшая врачебная тактика.

Задача 8

Больной, 54 г., длительно страдающий язвенной болезнью желудка, обратился с жалобами на слабость, тошноту, потерю веса, боли в эпигастрии постоянные, похудание.

Объективно: Больной пониженного питания, кожные покровы бледные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень + 1 см из-под края реберной дуги. Пузырные симптомы Кэра, Мерфи, Ортнера отрицательны. По другим органам - без патологии

1.О каком осложнении язвенной болезни можно думать?

2.Составьте план обследования.

3.Составьте план лечения.

4.Дальнейшая врачебная тактика.

Задача 9

Больной Е., 57 лет, обратился на прием в поликлинику с распространенными отеками туловища и конечностей. Накануне 2 раза был стул черного цвета, кашицеобразной консистенции. Последние 2 месяца чувствовал слабость, понижение аппетита.

При осмотре: Кожные покровы сухие, бледные. В левой надключичной зоне прощупывается увеличенный лимфоузел. Пульс 88 в 1 минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. В сердце и в легких изменений не выявлено. Живот мягкий. Печень и селезенка не выступают из-под края реберной

дуги, пальпация их безболезненна.

Анализ крови: эр.2,1 х 1012 /л, Нв 66 г/ л, СОЭ 56 мм /ч. Анализ мочи: относительная плотность 1,024, белок 3,6 г/ л, гиалиновые и зернистые цилиндры 5-6 в поле зрения, эритроциты измен. 8-12 в поле зрения, лейкоциты - 5-

8в поле зрения.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Выделите ведущие синдромы.

3.Какие необходимы дополнительные методы исследования?

4.Ваша дальнейшая тактика ведения больного.

51

Задача 10

Больной 48 лет, обратился с жалобами на периодические боли в эпигастрии, чувство тяжести после еды, тошноту, снижение аппетита, особенно в отношении мясных блюд. Данные жалобы беспокоят в течение нескольких месяцев.

Объективно: Больной пониженного питания. Периферические л/узлы не пальпируются. Живот мягкий болезненный в эпигастральной области. Печень + 1 см, пузырные симптомы отрицательны. При обследовании: общий анализ крови и мочи без патологии. На ЭГДС: Пищевод без патологии, желудок признаки гастрита, умеренное снижение эластичности в области тела желудка по большой кривизне.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие необходимы дополнительные методы исследования?

3.Составьте план лечения.

4.Ваша дальнейшая врачебная тактика.

52

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

Задача 1

1.Хронический гастрит атрофический, с выраженной секреторной недостаточностью в фазе обострения.

2.Хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический колит, рак желудка.

3.Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, диастаза, общий белок с фракциями), анализ кала на скрытую кровь. ЭГДС с прицельной биопсией, патогистологией и щеточным цитологическим исследованием, определение в биоптатах НР (2 теста), УЗИ органов брюшной полости.

1.Лечение амбулаторное.

Диета с ограничением острой, жирной, грубой пищи, термически, механически и химически щадящая на 5-7 дней, в дальнейшем диета может быть ближе к столу № 15 с исключением продуктов, богатых соединительной тканью, грубой клетчаткой, копчений, тугоплавких жиров.

Симптоматическое лечение включает: внутрь натуральный желудочный сок или панзинорм, гастрофарм или вентер. Гастрофарм или вентер - основной курс 2 недели и далее прием «по требованию», ферментные препараты - длительно.

В период вне обострения: фитотерапия (препараты подорожника, тысячелистника, полноценное белково-витаминное питание), витаминотерапия курсами, санаторно-курортное лечение с хлоридными минеральными водами. Диспансерное наблюдение участкового врача.

Задача 2

1.Хронический атрофический фундальный гастрит со сниженной

функциональной активностью желудка, обострение. В12-дефицитная анемия.

2.Этиологически и патогенетически атрофический фундальный гастрит, сопровождающийся мегалобластной анемией, связан с появлением аутоантител к обкладочным клеткам слизистой оболочки желудка и внутреннему фактору Кастля.

3.Анализ кала на скрытую кровь, общий белок и белковые фракции, ЭГДС с прицельной биопсией, патогистологией и щеточным цитологическим исследованием, определение в биоптатах НР (два теста), УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, интрагастральная рН-метрия.

4.Лечение в амбулаторных условиях.

Симптоматическое лечение включает: внутрь натуральный желудочный сок или панзинорм, гастрофарм или вентер. Гастрофарм или вентер - основной курс 2 недели и далее прием «по требованию», ферментные препараты - длительно. Для лечения анемии - вит В12 внутримышечно.

55

В период вне обострения: фитотерапия (препараты подорожника, тысячелистника, полноценное белково-витаминное питание), витаминотерапия курсами, санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Пятигорск, Миргород) с хлоридными минеральными водами. Диспансеризация с периодическим рентгенологическим и эндоскопическим контролем.

Задача 3

1.Болевой абдоминальный, желудочной и кишечной диспепсии.

2.Язвенная болезнь ДПК, ремиссия. Хронический антральный гастрит, с повышенной кислотопродукцией, обострение.

3.Анализ кала на скрытую кровь, общий белок и белковые фракции, ЭГДС с прицельной биопсией, патогистологией и щеточным цитологическим исследованием, определение в биоптатах НР (два теста), УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, интрагастральная рН-метрия.

4.Лечение амбулаторное. Диета - стол 1; режим питания - 3-4 раза в сутки, антациды, ингибиторы протонной помпы. При обнаружении Н. Руlоri - схема эрадикационной терапии.

Диспансерное наблюдение участкового терапевта и гастроэнтеролога. Санаторно-курортные лечения вне обострения на курортах с гидрокар- бонатно-натриевыми питьевыми минеральными водами. Рациональное трудоустройство (через МСЭК 3 группа инвалидности).

Задача 4

1.Болевой абдоминальный, синдром желудочной и кишечной дис-

пепсии.

2.Хронический атрофический гастрит, с пониженной кислотопродукцией, обострение. Диагноз выставлен на основании жалоб, данных фракционного исследования желудочного сока (гиперсекреция, гипоацидитас, воспаление, слизь ++), атрофический процесс (снижение пепсина < 5,5%), данных ЭГДС: слизистая в теле и дне желудка бледная, истончена, просвечивают сосуды подслизистого слоя. Анализы крови (общий, биохимический) - без патологии.

3.УЗИ органов брюшной полости, исследование на Неlicовасtеr руlоri, гистологическое и морфологическое исследование слизистой желудка.

4.Диета - исключить крепкие бульоны, грибные, мясные, овощные отвары. Добавление аскорбиновой, лимонной кислоты в пищу.

Прием препаратов: настойка горькая, мезим-форте (панзинорм и др.), натуральный желудочный сок, прокинетики (мотилиум, церукал). При обнаружении НР - эрадикационная схема 7-10 дней. Основное лечение - до 2 недель и далее прием «по требованию», ферментные препараты - длительно.

56

Задача 5

1.Болевой абдоминальный, желудочной и кишечной диспепсии.

2.Язвенная болезнь желудка, нестойкая ремиссия. Постгастрорезекционный синдром: антральный рефлюкс-гастрит, умеренное обострение.

3.Копрограмма, морфология слизистой желудка и исследование на хеликобактериоз, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография желудка с пассажем бария по кишечнику.

4.Лечение амбулаторное.

Диета с исключением продуктов, богатых соединительной тканью, грубой клетчаткой, копчений, тугоплавких жиров.

Лекарственная терапия: антациды, урсофальк или урсосан для сорбции желчных кислот, вентер, де-нол, прокинетики (мотилиум; цезаприд), натуральный желудочный сок или панзинорм, гастрофарм или вентер. Основной курс 2 недели и далее прием «по требованию», ферментные препараты - длительно.

В период вне обострения: фитотерапия (препараты подорожника, тысячелистника, полноценное белково-витаминное питание), витаминотерапия курсами, санаторно-курортное лечение с хлоридными минеральными водами. Диспансерное наблюдение у участкового врача и хирурга.

Задача 6

1.Синдром Золлингера-Эллисона (множественность язвеннного поражения, отсутствие эффекта от терапевтических доз блокаторов протонной помпы; поносы).

2.Анализ крови общий и биохимический, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография поджелудочной железы; определение гастрина радиоиммунным способом.

3.При подтверждении диагноза - хирургическое лечение в комбинации

схимиопрепарами.

4.Госпитализация в хирургическое отделение.

Задача 7

1.Болевой, суставной, абдомитнальный, диспепсический.

2.НПВП - индуцированная гастропатия. Симптоматическая язва ДПК. Ревматоидный артрит, суставная форма с умеренной активностью, обострение

3.Биохимический анализ, крови, анализ кала на скрытую кровь, УЗИ органов брюшной полости, исследование на НР.

4.Лечение в стационаре (учитывая активность ревматоидного артрита и опасность кровотечения из язвы). Диета - стол № 1, режим питания.

НПВП в свечах (снизить дозу диклофенака), антациды (маалокс, альмагель и др.), вентер, при выявлении НР - эрадикационная схема. С целью профилактики использовать простогландины (мизопростол, сайтотек

идругие).

57

Задача 8

1.В данном случае можно думать о малигнизации язвы желудка.

2.Общий анализ крови и мочи, анализ кала на скрытую кровь, общий белок и белковые фракции, ЭГДС с прицельной биопсией, патогистологией и щеточным цитологическим исследованием, определение в биоптатах НР (два теста), УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, рентгенография желудка и ДПК с контрастированием.

3.Медикаментозная терапия не является ведущей в лечении заболевания (гастрофарм, вентер, антациды).

4.Госпитализация в онкологический стационар для оперативного

лечения.

Задача 9

1.Рак желудка, метастаз в лимфоузел левой надключичной зоны, нефротический синдром (тромбоз почечных вен? амилоидоз почек?) Анемия постгеморрагическая, тяжелой степени.

2.Нефротический, кишечной диспепсии, анемический

3.Эндоскопическое исследование желудка, с забором материала для гистологического исследования, общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови (общий белок

иего фракции, холестерин, липопротеиды, электролиты, мочевина, креатинин), УЗИ органов брюшной полости, суточный белок в моче.

4.Госпитализация в стационар терапевтический для уточнения диагноза, компенсации состояния, консультация онколога для решения вопроса

одальнейшей терапии основного заболевания.

Задача 10

1.Рак тела желудка.

2.ЭГДС с множественной биопсией слизистой тела желудка, рентгенография желудка, кал на скрытую кровь, УЗИ печени, ЖВП, поджелудочной железы.

3.При доказанном раке желудка - решение вопроса о хирургическом лечении.

4.После уточнения диагноза - госпитализация в онкологический стационар.

58