Заболевания желудка. Диагностика, лечение, реабилитация, трудоспособность. Учебное пособие

Задачи диспансеризации

1.Своевременное (раннее) выявление больных с ЯБ путем активного проведения профилактических осмотров.

2.Регулярное обследование больных ЯБ для оценки динамики язвенного процесса, выявления осложнений и сопутствующих заболеваний.

3.Противорецидивное лечение 2 раза в год.

4.Направление больных в санатории - профилактории, на курорты, стационарное лечение, медико-социальную экспертизу.

5.Трудоустройство больного.

Противорецидивное лечение

У больных с четкими сезонными обострениями целесообразно проводить противорецидивное лечение, которое следует назначать за месяц до предполагаемого начала обострения.

1.Диета (питание больного в фазе ремиссии не следует строго ограничивать, оно должно приближаться к рациональному, сбалансированному) и режим питания (прием пищи 4-5 раз в день в одни и те же часы).

2.Полный отказ от курения, алкоголя.

3.Удлинение времени сна до 9 - 10 часов.

4.Освобождение от посменной работы, особенно в ночное время, длительных и частых командировок.

5.Медикаментозное лечение

П. Я. Григорьев рекомендует длительное лечение следующими препаратами:

-Мизопростол (сайтотек,цитотек) по 200 мкг после завтрака и ужина.

-Лосек 30 мг после ужина.

-Вентер по 1 г за 30 мин. перед завтраком и перед сном.

-Перитол по 24 мг после ужина в сочетании с сукральфатом (в указанных дозах одновременно оба препарата).

-Метацин по 0,004 г после ужина в сочетании с сукральфатом (в указанных дозах одновременно оба препарата).

-Эглонил, просульпин или реглан 1 - 2 раза одновременно с сукральфатом или антацидными средствами (алмагель, рутацид, фосфалюгель и др.) Продолжительность курса варьирует от 2-3 недель до нескольких месяцев и даже лет.

Больным с частыми рецидивами можно рекомендовать так называемое лечение «по требованию». С этой целью в течение 1 недели назначают ИПП в стандартной дозировке, при стихании субъективной симптоматики переходят на поддерживающую терапию еще на 2-3 недели.

6. Физиотерапия.

7. Лечение сопутствующих заболеваний.

29

8.Психотерапия.

9.Санаторно-курортное лечение (см. ниже).

Показания к назначению непрерывной поддерживающей терапии при ЯБ

1.Частые рецидивы.

2.Осложненное течение ЯБ.

3.Сопутствующий ЯБ эрозивный рефлюкс-эзофагит.

4.Больные старше 50 лет.

5.Наличие сопутствующих заболеваний, требующих постоянного применения НПВП и других препаратов, обладающих ульцерогенным действием.

6.Наличие грубых рубцовых изменений в стенках органа с явлениями перивисцерита.

7.«Злостные» курильщики.

8.Лица с заболеваниями, способствующими развитию пептической язвы (ХОБЛ, цирроз печени, ХПН)

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение проводится на курортах Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Моршин, Джемрук, а так же в местных санаториях и бальнеологических курортах Сибири и Урала. Показаны курорты с хлоридными, гидрокарбонатными, натриевыми и минеральными водами: Лебяжье (Алтайский край), Борисовский и Терсинка (Кемеровская область), Медвежье (Курганская область), Карачи (Новосибирская область); с углекислой, сульфатно-гидрокарбонатной магниево-кальциевой минеральными водами: Аршан (Бурятия), Прокопьевский (Кемеровская область), Шира, Учум и санаторий «Красноярское Загорье» (Красноярский край), Дарасун, Хука, Молоковка, Олентуй, Шиванда, Ямаровка (Читинская область).

На курорте назначают:

1.Диета механически, химически щадящая (стол 1а, 1б);

2.Минеральные воды гидрокарбонатные натрий-кальциевые, гидро- карбонатно-сульфатно-кальций-магниевые - Боржоми, Лужанская, Джемрук - принимаются по 150 мл за 1,5 часа до еды. Минеральные воды снижают кислотность и пептическую активность желудочного сока, уменьшают воспаление СОЖ, улучшают моторную функцию желудка.

3.Грязелечение (пелоидотерапия) на переднюю брюшную стенку и поясничную область, перед ней проводится воздействие гальваническим током на точки акупунктуры.

4.Ванны седативные: хвойные, морские, кислородные, радоновые.

30

Противопоказания для санаторно-курортного лечения:

1.ЯБ в период выраженного обострения.

2.Недавно перенесенное кровотечение (в течение 6 месяцев) и склонность к кровотечению.

3.Стеноз привратника.

4.Подозрение на малигнизацию.

5.Первые 2 месяца после резекции желудка.

6.Выраженное истощение (кахексия).

Хирургическое лечение

Несмотря на успехи консервативной терапии ЯБ, у 10-15% больных не удается достигнуть стойкой ремиссии или избежать развития осложнений, в связи с чем больные подвергаются хирургическому лечению.

Показания к хирургическому лечению принято разделять на абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относятся осложнения гастродуоденальных язв: 1. перфорация, 2. профузное желудочно-кишечное кровотечение, 3. стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями. Лечение данных больных - компетенция хирургов. Хотя больные с желудочнокишечными кровотечением нуждается в экстренной хирургической помощи, первыми с такими пациентами сталкиваются врачи скорой медицинской помощи и терапевты. В связи с чем им необходимо знать принципы консервативной терапии этой хирургической патологии.

Первая помощь на догоспитальном этапе при язвенном кровотечении: 1.Холод на эпигастральную область, покой (строгий постельный режим), при резком падении АД - положение Тренделенбурга.

Сердечные и сосудистые препараты противопоказаны - опасность усиления кровотечения!

2.Кислородотерапия через маску или назальные зонды.

3.Внутривенное или внутримышечное введение дицинона (2-4 мп 12,5% раствора)

4.Внутривенное введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция.

5.1-2 мл 0,025% раствора андроксана внутримышечно.

6.Прием внутрь глотками амнокапроновой кислоты (400 - 500 мл 5% холодного раствора), невсасывающихся антацидов (маалокс, фосфалюгель и др.), ингибиторыов протонного насоса.

7.Эндоскопическая остановка кровотечения (коагуляция током высокой частоты, лазерное излучение, иньекции сосудосуживающих и склерозирующих растворов, нанесение пленкообразующих веществ и клея, клипирование сосуда в дне язвы).

31

8.При резком падении АД уже в машине скорой помощи следует начать внутривенное введение плазмозамещающих растворов.

9.Экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Относительными показаниями к хирургическому лечению язвы яв-

ляются:

1.Неэффективность неоднократно проводимой (адекватной по подбору медикаментов и сроку лечения) консервативной терапии.

2.Многократные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе.

3.Рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы.

4.Крупные каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению.

При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке широкое распространение получили органосохраняющие операции с различными типами ваготомий. При неотложных состояниях наиболее часто выполняется стволовая ваготомия с дренирующими желудок операциями, при плановых операциях - стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка или селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой. В настоящее время все чаще стали проводить лапароскопическую селективную проксимальную ваготомию. Основным методом хирургического лечения гастральных язв остается резекция желудка по Бильрот -II.

НПВП-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ГАСТРОПАТИИ

НПВП, основными показаниями к назначению которых являются воспалительные процессы различной природы: боль, лихорадка, склонность к развитию тромбозов (аспирин), относятся к числу наиболее широко применяемых в клинической практике лекарственных средств. Каждый день НПВП назначаются примерно 30 млн. человек, а ежегодно их применяют более 300 млн. человек. При этом только 100 млн. НПВП назначаются врачами, а остальные пациенты используют самостоятельно безрецептурные лекарственные формы (Насонов Е.Л., Каратаев А.Е., 2000).

Однако даже кратковременный прием небольших доз НПВП может приводить к развитию тяжелых осложнений в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта. Особенно высок риск гастроэнтерологических побочных эффектов у лиц пожилого и старческого возраста, которые составляют 60% «потребителей» НПВП.

У больных с ревматическими заболеваниями осложнения со стороны ЖКТ встречаются существенно чаще, чем в общей популяции и наблюдаются не менее чем у 10% больных, леченных высокими (противовоспалительными) дозами НПВП и имеющих соответствующие факторы риска (Scheiman J.M., 1994). При этом у 2-4% пациентов в год могут развиваться тяжелые осложнения, такие как пептические язвы, кровотечение, а так же воспаление кишечника.

32

Внастоящее время установлено, что на фоне приема НПВП могут развиваться поражения любых отделов ЖКТ - от нижней трети пищевода (при наличии гастроэзофагеального рефлюкса) до дистальных отделов толстой кишки. Однако наиболее часто патологические изменения отмечаются в антральном отделе желудка и несколько реже - в луковице ДПК

(Line L.; 1996).

В1986 году введен термин НПВП - индуцированная гастропатия, при ректальном применении - проктит НПВП - ассоциированный (Иваш-

кин В.Т., 1994).

Патогенетические механизмы

Факторы, обеспечивающие целостность слизистой оболочки желудка ДПК, условно подразделяют на преэпителиальные, эпителиальные и постэпителиальные. НПВП обладают способностью оказывать патологическое действие на все механизмы, обеспечивающие защиту слизистой ЖКТ, за счет как локальных, так и местных эффектов.

Преэпителиальные факторы связаны с продукцией эпителиальными клетками желудка слизистой бикарбоната натрия, который нейтрализует и замедляет обратную диффузию ионов водорода из просвета желудка к слизистым клеткам.

Эпителиальный компонент определяется устойчивостью поверхности эпителиальных клеток и межклеточных стыков к обратной диффузии ионов водорода и гидрофобными свойствами слизистой оболочки, способствующими отталкиванию желудочной кислоты.

Однако особое значение придают нарушениям постэпителиальных факторов защиты, основным компонентом которых являются ПГ (ПГЕ 2 и ПГI 2) и оксид азота. Установлено, что ПГЕ 2 частично реализует свой защитный потенциал за счет подавления образования желудочной кислоты, увеличивая секреции слизи и бикарбоната, а ПГI 2 - путем стимуляции кровообращения в слизистой оболочек, стабилизации мембран тучных клеток и лизосом, подавления продукции кислородных радикалов и ферментов нейтрофилами, регуляции сосудистого эндотелия.

Синтез "цитопротективных" ПГ связан с экспрессией циклооксигеназы (ЦОГ -1), активность которой в большей или меньшей степени ингибируется всеми использующимися в настоящее время НПВП (ЦОГ-1 - это фермент защиты, в норме присутствует везде). Системные механизмы развития поражений ЖКТ, обусловленных приемом НПВП, связаны, главным образом, со способностью этих препаратов подавлять ЦОГ -1 - зависимый синтез ПГ, увеличивать выработку ЦОГ-2 (фермент воспаления, в норме присутствует в мозге и почках). Увеличение ЦОГ-2 приводит к местной ишемии, накоплению свободных радикалов, повышению выработки соляной кислоты, снижению слизи и бикарбонатов.

33

НПВП могут переключать метаболизм арахидоновой кислоты с простагландинового на липооксигеназный путь и способствовать синтезу лейкотриенов. Последние оказывают токсическое действие на ЖКТ и индуцируют развитие локального воспаления за счет усиления адгезии нейтрофилов к эндотелию. Другой ЦОГ-1 зависимый феномен, определяющий токсичность НПВП, связан с нарушением агрегации тромбоцитов, что также увеличивает риск развития желудочных кровотечений. НПВП действуют на СОЖ за счет практически полного подавления выработки ПГ и замедления синтеза ДНК, а аспирин обладает способностью к ингибированию экспрессии синтетазы оксида азота.

Факторы риска:

Определенные:

1.Пожилой возраст (риск увеличивает в 4 раза), старческий возраст (риск увеличивается в 15 раз);

2.Заболевания ЖКТ и кровотечения в анамнезе.

3.Сопутствующие заболевания (застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, почечная и печеночная недостаточность).

4.Одновременный прием антикоагулянтов и кортикостероидов.

5.Прием высоких доз НПВП.

6.Длительность приема - наиболее часто поражения развиваются к концу первого месяца приема НПВП.

7.Одномоментый прием нескольких НПВП.

8.Прием НПВП с длительным периодом полужизни и неселективных

вотношении ЦОГ-2 (наибольшей ульцерогенной активностью обладает индометацин и кетопрофен);

Возможные:

1.Наличие ревматоидного артрита;

2.Женский пол (чаще используют НПВП);

3.Курение;

4.Прием алкоголя;

5.Хеликобактерная инфекция (Нр);

Клиника и диагностика НПВП-индуцированных гастропатий

Гастроэнтерологические проявления побочных эффектов НПВП условно подразделяются на несколько основных категорий:

1.Симптоматические (диспепсия): тошнота, рвота, диарея, запоры, изжога, боли в эпигастральной области.

34

2.Субэпителиальные геморрагии, эрозии и язвы в желудке, реже в ДПК, желудочно-кишечные кровотечения, которые объединяются термином

«НПВПгастропатии» (NSAID-induced gastropaty). 3. Энтеропатия и воспаление кишечника.

Особенности клинических проявлений:

-на первый план выступает не боль, а диспепсия (чувство давления, распирание, дискомфорт), нередко манифестирует заболевание внезапным желудочно-кишечными кровотечениями.

-клиника малосимптомна или бессимптомна, особенно у пожилых пациентов.

ФГДС показана всем больным, принимающим НПВП и предъявляющим жалобы со стороны ЖКТ. Контроль проводится 1 раз в 6 месяцев. При эндоскопическом исследовании, как правило, обнаруживаются множественные геморрагии, эрозии и/ или язвы в желудке и ДПК. Язвы больших размеров на неизмененной слизистой и отсутствием воспалительного вала вокруг язвенного дефекта, локализация чаще в антральном отделе желудка. Встречаются данные изменения у 50 - 70% больных, принимающих НПВП.

При колоноскопии основным признаком является изменение слизистой оболочки кишечника, которое клинически и лабораторно сочетается

сжелезодефицитной анемией, снижением альбуминов в анализе крови.

Лечение НПВП-ассоциированных гастропатий

При наличии язв более 3 мм и эррозий в желудке или ДПК, ассоциированных с продолжающимся приемом НПВС рекомендуется использовать ИПП: омепразол (лосек и др.) по 20 мг 2 раза /сут, в терапии эрозий - ранитидин по 150 мг 2 раза/сут или фамотидин (квамател, ульфамид) 20 мг 2 раза /сут или мизопростол (сайтотек) по 200 мкг 4 раза /сут.

Лечение должно продолжаться в среднем 4 недели, далее целесообразно суточную дозу уменьшить в 2 раза и продолжать прием с профилактической целью в течение всего срока терапии НПВП. При наличии показаний к применению НПВП, целесообразнее начинать лечение ибупрофеном (1200 мг/сут.) или диклофенаком (75 мг/сут), в этих дозах они наименее агрессивны для слизистых ЖКТ. Более действенные препараты назначаются при отсутствии эффекта от вышеперечисленных

При обнаружении у больных с гастро- и дуоденопатией, ассоциированной с приемом НПВС, в слизистой оболочке антрального отдела желудка Нelicobacter рylori оправдано дополнительное назначение антибактериальных средств (см. лечение язвенной болезни).

35

ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА

Этиология и патогенез

Полипы желудка (ПЖ) - доброкачественные опухоли эпителиального происхождения, выступающие в просвет желудка. Выделяют аденоматозные и гиперпластические полипы.

Аденоматозные ПЖ - доброкачественные опухоли из железистого эпителия, образующего папиллярные или тубулярные структуры с различной степенью тканевого атипизма.

Гиперпластические ПЖ - образуются вследствие дисрегенераторных процессов в эпителии за счет удлинения и извилистости желудочных ямок, а также процессов поверхностного эпителия.

ПЖ (шифр Д13.1 по МКБ 10) обнаруживаются у 1 - 7% (Малаев С.Г., 1999 г) взрослого населения, чаще локализируются в выходном отделе желудка, в половине случаев полипы бывают множественные.

Клиника

Специфических симптомов нет. Наблюдаются умеренные боли и чувство тяжести в подложечной области после еды, отрыжка и тошнота. Изъявление полипа может быть причиной кровотечения, которое редко бывает обильным. Приблизительно у 1/3 больных заболевание течет бессимптомно.

Диагностика

1. Рентгенологический метод: дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими контурами. Рельеф слизистой оболочки вокруг дефекта не изменен, перистальтика в зоне полипа не нарушается.

2.ФГДС: позволяет выявить даже небольшие полипы, уточнить их форму, характер ножки. Поверхность полипа чаще бывает гладкая, блестящая, реже - неровная, зернистая.

Лечение

Лечение ПЖ хирургическое: эндоскопическая полипэктомия путем электроэксцизии при величине от 0,5 до 3 см, ширина основания не превышающая 1,5 см. При большой величине полипов - резекция части желудка. Рецидив и рост новых полипов наблюдается в 3 - 13% случаев. Больным после полипэктомии рекомендуют контрольные ФГДС через 3 и 6 месяцев, а в дальнейшем 1 - 2 раза в год, как и больным с неудаленными полипами.

36

РАК ЖЕЛУДКА

Этиология и патогенез

Рак желудка (шифр С16 по МКБ 10) занимает второе место в структуре заболеваемости у мужчин (14,7%) и третье в структуре заболеваемости у женщин (10,8%) в России (Давыдов М. И., Тер-Ованесов М. Д., 2000г.).

Развитие РЖ - это результат действия трех изученных этиологических факторов:

1.Повреждающих факторов внешней среды (табакокурение);

2.Генетических нарушений (мутация генов);

3.Инфекции Н. руlоri.

97% всех опухолей желудка составляет аденокарциома, 3% приходится на лимфомы и лейомиосаркомы (Пасечников В. Д., Чуков С.З, 2000 г.). Первичные аденокарциномы делятся по топографии на проксимальные (кардиальные) и дистальные.

Дистальные РЖ классифицируются по гистологическому типу на рак кишечного и диффузного типа. РЖ кишечного типа локализируется

преимущественно в антральном отделе, а диффузного - преимущественно в фундальном отделе.

80% аденокарцином желудка связаны с хроническим атрофическим гастритом, ассоциированным с Н. руlоri, 20% карцином желудка развиваются с отсутствием предшествующего Н. руlоri, из них 10% приходится на аутоиммунный атрофический гастрит (типа А) и 10% на наследственные аденоматозные полипы (Баранская Е.К., Ивашкин В.Т., 2002 г.).

Различают ранний и распространенный РЖ. Ранним раком признана опухоль, прорастающая слизистый и подслизистый слои стенки желудка без метастазов в регионарные лимфоузлы. По макроскопической форме роста (М. Nishi и соавт.) ранний рак подразделяется на возвышающийся (I тип), плоский (II тип) и углубленный (III тип).

Распространенным РЖ является опухоль, прорастающая в собственно мышечную оболочку и глубже. По форме роста, согласно классификации Воrrmаn, выделяются 4 типа распространенного рака:

I - полипозно возвышающийся;

II - изъявленный с четкими краями;

III - изъявленный с нечеткими краями и инфильтративным ростом; IY - диффузно - инфильтративный рак.

РЖ местазирует лимфогенно, реже гематогенно, а также прорастает в окружающие ткани и органы.

Клиника

Для РЖ характерным является синдром "малых признаков", который дает возможность заподозрить РЖ еще до появления клинических симптомов: ухудшение самочувствия, апатия, отчужденность, повышенная утом-

37

ляемость, немотивированная слабость, снижение трудоспособности, психическая депрессия, снижение аппетита, беспричинное похудание, бледность кожных покровов, повышение температуры, затем возникает желудочный дискомфорт, отсутствие удовлетворения от приема пищи.

По мере распространения опухоли появляются болевые ощущения в эпигастральной области, иногда в левом и правом подреберье, иррадиация боли в спину (частый признак прорастания опухоли в поджелудочную железу), выражены диспептические расстройства (отрыжка, неприятный вкус во рту, чувство переполнения в подложечной области, изжога, рвота многократная при поражении выходного отдела).

Диагностика

При объективном обследовании больного можно отметить вялость, бледность, истощение. В ряде случаев можно определить асцит, увеличение печени, а также метастазы в характерные места: в левую надключичнуб область (метастаз Вихрова), в пупок, в яичники (метастаз Крукенберга), в дугласов карман (метастаз Шницлера). Это признаки распространенного РЖ..

Верификация диагноза РЖ производится с помощью рентгеноскопии желудка и фиброгастроскопии с прицельной биопсией.

1. Рентгеноскопия желудка выявляет следующие характерные признаки: дефект наполнения, ригидность и отсутствие перистальтики стенки желудка в месте локализации опухоли, нарушение структуры рельефа слизистой оболочки желудка.

2. ФГДС производится всем лицам, предьявляющим незначительные жалобы на желудочно-кишечный дискомфорт. Она позволяет определить локализацию, анатомический рост опухоли, а также получить отпечатки с поверхности опухоли и произвести биопсию, желательно брать не менее 5 биоптатов из пролиферативного вала вокруг дефекта и окружающих участков слизистой.

Гистологически в 90% случаях диагностируется аденокарцинома.

Лечение

При поражении первичной опухолью, при любом уровне инвазии, применяется только хирургический метод. В настоящее время при распространенном раке желудка применяют комбинированное лечение. Используют лучевую терапию в трех вариантах: до- и послеоперационную, при возможности интраоперационную. К сожалению, результаты химиотерапии сегодня не оптимистичны.

Профилактикой РЖ является проведение эрадикации Н. руlоri у инфицированных пациентов, имеющих и другие факторы риска развития РЖ, такие как отягощенный семейный анамнез, кишечная метаплазия, а также диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями и групп повышенного риска.

38