Заболевания желудка. Диагностика, лечение, реабилитация, трудоспособность. Учебное пособие

СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРА-ЭЛЛИСОНА

Клиническое проявление гипергастринемии, вызванной гормонопродуцирующей опухолью поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки (при этом опухоль исходит из клеток АРИD - системы, продуцирующих гастрин).

Заболевание существует в форме изолированной гастриномы - 80%, или множественного эндокринного аденоматоза 1 типа - 20%. В 60 - 90% гастриномы являются злокачественными опухолями с медленными темпами роста, дающие метастазы в регионарные лимфатические узлы, печень, кости. Ведущей особенность синдрома Золлингера - Эллисона является образование пептических язв, резистентных к лечению, обусловленных гиперпродукцией гастрина и, соответственно, гиперфунцией соляной кислоты и пепсина. Локализация язв - проксимальная часть ДПК 70 - 75%, дистальная часть ДПК и тощей кишки - 25%, желудок - 5%.

Клиника

1. Выраженный болевой синдром, трудно поддающийся стандартной противоязвенной терапии (боли голодные, поздние, ночные), изжога, кислая отрыжка, возможно рвота. Язвы часто рецидивируют, осложняются кровотечением, перфорацией, стенозированием.

2.Развитие эзофагита, особенно часто 3 - 4 степени по Савари - Миллеру. 3.Диарея (у 30 - 65% больных). Стул обильный, водянистый, с большим количеством жира - стеаторея, вследствии поступления в тонкий кишечник большого количества соляной кислоты, усиленной вследствие этого мото-

рики тонкой кишки, замедлением всасывания.

4.Потеря массы тела из-за нарушения всасывания жиров и моноглицеридов.

5.Наличие метастазов в региональные лимфоузлы (более 30% больных), печень (10-20%), кости.

Диагностика

1.Базальная кислотная продукция за 1 ч более 15 мэкв/ч и составляет 60

иболее % от максимальной. Уровень гастрина составляет более 100 пг/мл (у 90% больных), диагностически значимый для СЗЭ - более 250 пг/мл; безусловный - 1000пг/мл. В сомнительных случаях проводятся провокационные тесты с секретином, глюконатом Са или стандартным завтраком. При синдроме Золлингера - Эллисона в ответ на введение Са, резко воз-

растает уровень гастрина; после инъекции секретина - парадоксальное повышение; после завтрака - незначительное (до 50%).

2.УЗИ, КТ брюшной полости для уточнения локализации опухоли позволяет, выявить опухоль от 1 см и более:

39

-гиперплазия или опухоли островковых клеток поджелудочной железы: гастриномы, инсулиномы, глюкагономы, ВИПомы (80%);

-опухоли гипофиза проявляются гиперсекрецией пролактина,сдавлением зрительных нервов, акромегалией, синдромом Кушинга (65%);

-опухоли коры надпочечников (38%);

-опухоли щитовидной железы (19%)

3.повышение Са сыворотки крови.

4.изменение гормонального спектра.

5.рентгенография турецкого седла.

6.КТ гипофиза.

7. При неэффективности последнего метода проводится: ангиография печени и поджелудочной железы, эндоскопическое УЗИ, диагностическая лапаратомия с трансиллюминацией и интраоперационным УЗИ.

8.Сканирование скелета для выявления метастазов в кости.

Лечение

При изолированной гастриноме - резекция опухоли. Консервативное лечение представляет собой мощную непрерывную антисекреторную терапию под постоянным контролем с помощью эндоскопа и исследованием желудочной секреции.

Возможно применение двух групп препаратов:

-блокаторов Н2 рецепторов (для в/в введения во время хирургических операций и в послеоперационном лечении);

-ИПП из которых предпочтение следует отдать лансопрозолу по 30 - 165 мг/сут и омепразолу по 20 - 160 мг/сут. После хирургических вмешательств начальная доза ИПП - 60 мг/сут.

Алгоритм действий в лечении гастрином:

1. Локализация опухоли установлена.

Оперативное лечение (во время операции и в послеоперационном периоде в/в Н2 блокаторы); повторное обследование на наличие гастриномы (желудочная секреция, гастрин сыворотки крови) через 1 - 6 - 12 месяцев после операции, затем каждый год, в течение 3 - 5 лет; 2. .Локализация опухоли не установлена.

Поддерживающая терапия ИПП. Повторное обследования (ФГДС, желудочная секреция, гастрин сыворотки) каждые 6 - 12 мес; 3. Гастриномы с метастазами

Поддерживающая терапия ИПП, стрептозоцином, 5-фторурацилом. Наблюдение онколога.

40

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1.К экзогенным этиологическим факторам хронического гастрита относят: а) микробные б) химические в) алкоголь г) медикаменты

д) все перечисленное

2.Профилактика гастрита основана на:

а) правильном режиме и характере питания б) устранении профессиональных вредностей в) отказе от алкоголя

г) лечении заболеваний, приводящих к развитию гастрита д) всем перечисленном

3.Наиболее успешно провести дифференциальную диагностику основных заболеваний желудка (гастрит, язвенной болезнь, рак) позволяют:

а) рентгенологическое исследование б) изучение характера желудочной секреции в) эзофагогастродуоденоскопия

г) тщательно собранный анамнез и объективное исследование д) сочетание всех перечисленных методов исследования

4.Выберите типичное проявление для хронического гастродуоденита с повышенным кислотообразованием:

а) понос б) неустойчивый стул в) тошнота г) изжога д) отрыжка

5.Наиболее частыми причинами кровавой рвоты являются все, кроме: а) варикозное расширение вен пищевода б) рак желудка в) язва желудка

г) язве 12-ти перстной кишки д) хронический гастрит

6.При каком виде обследования, проводимого в амбулаторных условиях, необходимо выдать больничный лист:

а) эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка б) дуоденальное зондирование в) компьютерная томография органов брюшной полости г) холецистография д) УЗИ с пробным завтраком

41

7.Сроки временной нетрудоспособности больных при обострении гастрита средней степени тяжести:

а) 3-5 дней б) 6-9 дней в) 10-14 дней г) до месяца

д) больничный лист не выдается

8.Длительность временной нетрудоспособности при хроническом гастрите зависит от:

а) характера и условий труда б) секреторно- и кислотообразующей функции желудка в) степени тяжести болезни г) все ответы правильны д) все ответы неправильны

9.Больные с хроническим гастритом, дуоденитом подлежат динамическому наблюдению у:

а) хирурга б) онколога

в) участкового терапевта

10.При сниженной функции желудка рекомендуется предпочтительнее прием минеральной воды:

а) средней минерализации б) столовой в) рапы г) рассола

д) любой минерализации

11.Лечение на грязевых курортах показано при:

а) язвенной болезни желудка б) желчнокаменной болезни в) хроническом гепатите

г) хроническом гастрите, дуодените

12. Физиотерапия в лечении гастритов противопоказана при: а) ригидном антральном гастрите б) полипозе желудка в) геморрагическом гастрите

г) эозинофильном гастрите д) во всех перечисленных случаях

42

13.Продукцию соляной кислоты снижает: а) фамотидин б) гастроцепин в) омепразол

г) все выше перечисленные препараты

14.Цитопротективным действием в отношении слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки обладают:

а) гистак б) сукральфат в) но-шпа

г) витамины группы В д) не один из препаратов

15.Антацидные средства назначаются при хроническом дуодените:

а) за 15 мин до еды б) во время еды

в) через 60-90 мин после еды г) незивисимо от приема пищи д) только на ночь

16.Для стимуляции желудочной секреции рекомендуется применять минеральные воды:

а) комнатной температуры с газами б) комнатной температуры без газов в) теплую с газами г) теплую без газов д) любую из них

17.Какой из перечисленных препаратов показан при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью:

а) атропин б) ацедин-пепсин в) альмагель г) фамотидин д) омез

18.Основным стимулятором секреции секретина является:

а) соляная кислота б) углеводы в) жиры

г) продукты расщепления белков д) все перечисленные факторы

43

19.Для хеликобактерного хронического гастрита характерны гистологические признаки:

а) воспаление с инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки желудка нейтрофилами, лимфоцитами и плазмоцитами

б) очаговая атрофия эпителия и желез в) метаплазия

г) колонизация слизистой оболочки микробами д) все перечисленное

20.Для хронического аутоиммунного гастрита характерны:

а) локализация в фундальном отделе желудка б) атрофия желудочных желез в) антитела к париетальным клеткам г) гипергастринемия д) все перечисленное

21.Хронический гастрит необходимо дифференцировать: а) с язвенной болезнью желудка б) с раком желудка в) с хроническим панкреатитом

г) с хроническим холециститом д) со всем перечисленным

22.К предопухолевым заболеваниям относятся все перечисленные, кроме: а) хронического атрофического гастрита с секреторной недостаточностью б) полип желудка на широком основании в) полипозного гастрита г) эрозивного гастрита

в) ригидного антрального гастрита

23.Наиболее вероятной теорией возникновения рака является:

а) вирусно-генетическая б) химического канцерогенеза

в) радиационного канцерогенеза г) эктопии эмбриональных зачатков д) все перечисленное

24. Наиболее информативным методом диагностики рака желудка является: а) рентгеноконтрастное исследование желудка б) рентгенологическое исследование желудка в) эзофагогастродуоденоскопия

г) эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией

44

25. Реакция кала на скрытую кровь может быть положительной:

а) при микрокровотечениях из язвы двенадцатиперстной кишки или кишечника

б) при микрокровотечениях из опухолей желудочно-кишечного тракта в) при неспецифическом язвенном колите г) при употреблении мяса в пищу д) при всем перечисленном

26.Больной, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, обратился с жалобами на слабость, тошноту, потерю веса, боли в эпигастрии постоянные, похудание. В данном случае можно думать об осложнении язвенной болезни:

а) стеноз выходного отдела желудка б) малигнизация язвы в) пенетрация язвы

г) микрокровотечение из язвы д) перфорация язвы

27.При рентгенографии желудка на малой кривизне тела желудка выявлена остроконечная ниша 1 см в диаметре, окруженная симметричным инфильтративным валом, имеющая эластичную стенку, что наиболее характерно для:

а) язвенного дефекта при неосложненной язвенной болезни б) пенетрирующей язвы в) озлокачествленной язвы

г) инфильтративно-язвенной формы рака

28.При рентгенографии желудка выявлена плоская ниша в антральном отделе желудка, 2.5 см в диаметре, неправильной формы с обширной зоной аперистальтики вокруг, эти изменения характерны для:

а) неосложненной язвы антрального отдела желудка б) пенетрирующей язвы в) озлокачествленной язвы

г) эрозивной формы рака в начальной стадии

29.Рентгенографическими признаками доброкачественных язв желудка являются все перечисленные, кроме:

а) ниши на контуре стенки желудка б) складок желудка, сходящихся в кратере язвы

в) жесткой, нерастягивающейся стенки желудка вблизи язвенного кратера г) гладкого, правильного и округлого кратера язвы д) отечного валика, окружающего основание язвы

45

30. Показанием к плановой гастроскопии является а) обострение хронического гастрита б) язва желудка в) рак желудка

г) доброкачественная подслизистая опухоль желудка д) все перечисленное

31.Дополните группу препаратов, воздействующих на болевой синдром при язвенной болезни:

а) антациды б) холинолитики

в)……………….

32. Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами (впишите):

а) стрессовими б) эндокринными в) гепатогенными

г) панкреатогенными д) атеросклеротическими е) …………………..

32. При локализации язвенного дефекта в желудка дифференциальную диагностикеу проводим между (впишите):

а) доброкачественной язвой б) малигнизацией язвы в) …………………..

46

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Больная А., 34 лет, жалуется на боль в надчревной области, возникающую вскоре после приема пищи, тошноту, отрыжку, неустойчивый стул.

Заболевание развивалось постепенно, первые признаки появились около двух лет назад.

Объективно: больная удовлетворительного питания, язык обложен белым налетом, влажный, с отпечатками зубов по краям. При пальпации живота определяется разлитая болезненность в надчревной области.

ЭГДС: очаги гиперемии слизистой оболочки желудка, явления отека и значительное количество слизи.

Фракционное исследование желудочной секреции: натощак - 15 мл сока с примесью слизи, свободная НСl 0, общая кислотность 20 ммоль/л; базальная секреция - часовое напряжение секреции 35 мл, свободная НСl 0; стимулированная гистамином (0,5 мл подкожно) секреция: часовое напряжение секреции 50 мл, дебит свободной НСl 3 ммоль/л, количество пепсина 0,8 ммоль/л.

1.Ваш диагноз.

2.Какие заболевания необходимо исключить?

3.Составьте план дополнительного обследования.

4.Ваш план дальнейшего ведения больного.

Задача 2

Больной В., 48 лет, жалуется на общую слабость, недомогание, потерю аппетита, чувство жжения в кончике языка, чувство тяжести в надчревной области после употребления даже небольшого количества пищи, понос.

Считает себя больным 5-6 лет, однако практически не лечился.

При осмотре: больной пониженного питания, кожные покровы бледные, живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в надчревной области, большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка по средней линии живота. В остальном данные физикального обследования без особенностей.

Уропепсиноген по Туголукову ниже нормы. Анализ крови общий: эр. 2,2х1012/л, Нb 94 г/л, цветной показатель 1,2, СОЭ 18 мм/ч. ФГДС: Слизистая оболочка в фундальной части желудка атрофична, гиперемирована, складки сглажены, в антральном отделе - не изменена.

Была диагностирована железодефицитная анемия и назначено лечение: феррум-лек, тиамин, пиридоксина гидрохлорид, гистодил, фестал. Однако через неделю состояние больного ухудшилось.

47

1.Ваш предварительный диагноз

2.Какие процессы лежат в основе этиопатогенеза данного заболевания?

3.Составьте план дополнительного обследования.

4.Ваша дальнейшая врачебная тактика

Задача 3

Больной С. 28 лет, шахтер, обратился с жалобами на сильные боли в эпигастрии ноющего характера, изжогу, запоры (стул 1 раз в 3-4 дня в виде овечьего кала).

Изжога, боли в эпигастрии беспокоят около года. По ночам часто встает от чувства голода и ест. Подобные боли бывают периодами, купируются приемом пищи, спазмолитиками, соком свежего картофеля. Последнее ухудшение - в течение недели, связывает с приемом алкоголя (прием 0,5 л водки).

Объективно: Астеник. Кожные покровы чистые. Легкие, сердце без особенностей. ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Размеры печени по Курлову 9х9х7 см. Пузырные симптомы: Кэра, Мерфи, Ортнера отрицательны.

Анализ крови общий и биохимический (сахар, печеночные пробы, амилаза крови) в пределах нормы. ЭГДС: Пищевод свободно проходим, кардия смыкается ритмично, в желудке слизь, слизистая в антральном отделе с очагами яркой гиперемии, складки отечны, утолщены, рубцовая деформация луковицы ДПК, гиперемия слизистой. Рентгенография желудка и ДПК: желудок натощак пуст, складки отечны, перистальтика удовлетворительная, эвакуация своевременная, луковица ДПК деформирована.

1.Выделите синдромы.

2.Обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

3.Составьте план дополнительного обследования.

4.Ваша дальнейшая тактика.

Задача 4

Больная С., 55 лет, врач-физиотерапевт, обратилась с жалобами на чувство тяжести в эпигастрии, дискомфорт после еды, подташнивание, снижение аппетита, периодическую отрыжку воздухом.

Считает себя больной с молодости. Раньше беспокоили боли в эпигастрии после острой пищи, запоры, периодическая изжога после черного хлеба, кофе, при соблюдении диеты в течение нескольких дней боли проходили. Не обследовалась, лечилась самостоятельно: для купирования болевого синдрома и изжоги принимала но-шпу, сок свежей капусты, викалин. Позже боли в животе перестали беспокоить, появилась тяжесть, отрыжка воздухом, в последнее время - тухлым, кашицеобразный стул. Масса тела стабильна.

48