коэффициентом распределения газ/кровь; чем меньше растворимость, тем быстрее поглощение и выделение. Диффузия анестетиков через кожу незначительна.

Основной путь выделения всех ингаляционных анестетиков - в неизменном виде через легкие. Однако любой из описываемых препаратов частично подвергается биотрансформации в печени - 15% галотана, 2% энфлюрана и только 0,2% изофлюрана.

Многие факторы, ускоряющие индукцию анестезии, убыстряют также и пробуждение: удаление выдыхаемой смеси, высокий поток свежего газа, небольшой объем дыхательного контура, незначительная абсорбция анестетика в дыхательном контуре и наркозном аппарате, низкая растворимость анестетика, высокая альвеолярная вентиляция. Элиминация закиси азота происходит так быстро, что альвеолярная концентрация кислорода и углекислого газа снижается. Возникает диффузионная гипоксия, которую можно предотвратить ингаляцией 100% кислорода в течение 5-10 мин после отключения подачи закиси азота.

Закись азота

Бесцветный газ, тяжелее воздуха, без характерного запаха. Растворим в воде (1:2). При 0ºС и давлении 30 атм., а также при обычной температуре и давлении 40 атм. сгущается в бесцветную жидкость. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа. Не воспламеняется и не взрывается, но поддерживает горение. Выпускается в жидком виде в баллонах серого цвета под давлением 50 атм. Применяется в смеси с кислородом в различных соотношениях (1:1; 2:1; 4:1) Концентрация ее в смеси не должна превышать 80% из-за опасности гипоксемии.

Положительными свойствами закиси азота являются быстрое введение больного в состояние наркоза и быстрое пробуждение, отсутствие токсического влияния на паренхиматозные органы, раздражающего действия на слизистые оболочки дыхательных путей. Закись азота не вызывает

52

гиперсекреции, не метаболизируется. Её распределение в организме происходит благодаря растворению в крови. Не связывается с гемоглобином и другими тканями организма и в неизмененном виде элиминируется в основном через легкие.

Закись азота стимулирует симпатическую нервную систему. Депрессия миокарда может иметь клиническое значение при ИБС и гиповолемии: возникающая артериальная гипотония повышает риск возникновения ишемии миокарда. Применение закиси азота увеличивает риск возникновения аритмий из-за повышения чувствительности миокарда к катехоламинам. Закись азота вызывает сужение легочной артерии, что увеличивает легочное сосудистое сопротивление, усиливает шунтирование справа налево, повышает давление в правом предсердии.

Закись азота увеличивает частоту дыхания и снижает дыхательный объем. Даже при использовании закиси азота в небольших концентрациях резко угнетается гипоксический драйв, т.е. увеличение вентиляции в ответ на гипоксию. Поэтому после прекращения подачи анестетика необходимо продолжать подачу кислорода в течение 5 – 6 минут для избежания диффузионной гипоксии.

Закись азота увеличивает мозговой кровоток, вызывая некоторое повышение внутричерепного давления.

При длительном использовании закись азота вызывает депрессию костного мозга (мегалобластная анемия), периферическую нейропатию и фуникулярный миелоз. Это связано с ингибицией активности В12-зависимых ферментов, необходимых для синтеза ДНК.

Закись азота обладает слабой наркотической активностью, поэтому ее часто применяют в сочетании с другими более мощными наркотическими средствами.

Галотан (фторотан)

Галотан - летучая бесцветная жидкость с нерезким запахом. Галотан не горит, не взрывается. Под действием света галотан медленно разлагается, но

53

в темной посуде с добавлением 0,01% тимола препарат стоек и при хранении токсических продуктов в нем не образуется.

Галотан является мощным наркотическим средством, что позволяет его использовать самостоятельно (с кислородом или воздухом) для достижения хирургической стадии наркоза или использовать в качестве компонента комбинированного наркоза в сочетании с другими наркотическими средствами, главным образом с закисью азота.

При применении галотана состояние наркоза развивается быстро, стадия возбуждения слабо выражена. Наркоз быстро углубляется. С прекращением подачи галотана происходит быстрый выход из наркоза. Сознание обычно восстанавливается через 5-15 минут.

Фармакологически галотан отличается легкой всасываемостью из дыхательных путей и быстрым выделением легкими в неизмененном виде; лишь небольшая часть галотана метаболизируется в организме.

Пары галотана не вызывают раздражения слизистых оболочек. Дыхание во время галотанового наркоза, как правило, бывает ритмичным. Легочная вентиляция несколько уменьшается в связи с уменьшением глубины дыхания, однако, при проведении наркоза с кислородом гипоксия и гиперкапния не наблюдаются. Тахипноэ, вызванное галотаном, не сопровождается повышением сопротивления дыхательных мышц, поэтому при необходимости легко осуществить управляемое и вспомогательное дыхание. При галотановом наркозе происходит расширение бронхов и угнетение секреции слюнных и бронхиальных желез, поэтому возможно применение у больных бронхиальной астмой.

Во время галотанового наркоза обычно развивается умеренная брадикардия и понижение артериального давления. Снижение давления усиливается при углублении наркоза и зависит от ряда факторов. Существенное значение в этом отношении имеет ганглиоблокирующее действие галотана. Под влиянием галотана в основном угнетаются ганглии симпатического отдела вегетативной нервной системы, тонус сердечных

54

ветвей блуждающего нерва остается высоким, что создаёт условия для развития брадикардии. Понижению артериального давления сопутствует расширение периферических сосудов. Хотя галотан расширяет коронарные артерии, коронарный кровоток, тем не менее, уменьшается вследствие снижения системного артериального давления. Перфузия миокарда остается адекватной, потому что потребности миокарда в кислороде уменьшаются параллельно уменьшению коронарного кровотока. Галотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, поэтому на его фоне не следует вводить адреналин.

Галотан снижает сопротивление сосудов головного мозга и повышает мозговой кровоток. Сопутствующий подъем внутричерепного давления можно предупредить, начав гипервентиляцию до ингаляции галотана.

Галотан вызывает миорелаксацию, что снижает потребности в недеполяризующих миорелаксантах. Является провоцирующим фактором злокачественной гипертермии.

Галотан снижает почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации и диурез частично за счет снижения артериального давления и сердечного выброса. Проведение предоперационной инфузионной терапии ослабляет влияние галотана на почки.

Галотан снижает кровоток в печени, у некоторых больных может провоцировать спазм печеночной артерии. Обострение болезней печени могут наступить после нарушения её перфузии. Галотановый гепатит встречается очень редко: в одном случае из 35000 анестезий.

Препарат не следует применять у больных с дисфункцией печени неясной этиологии после предыдущего применения галотана. При внутричерепных объемных образованиях галотан повышает риск развития внутричерепной гипертензии. Не следует применять галотан при наличии гиповолемии и некоторых заболеваниях сердца из-за выраженного кардиодепрессивного эффекта. Галотан повышает чувствительность

Севофлюран (ултан)

Севофлюран - галогенизированный фторсодержащий эфир, бесцветный, не содержит добавок или стабилизаторов, химически стабильный.

В связи с низкой растворимостью в крови (коэффициент растворимости кровь/газ 0,6) альвеолярная концентрация севофлюрана быстрее достигает фракционной концентрации во вдыхаемой смеси, что позволяет ускорить индукцию анестезии и сделать течение анестезии более управляемой. Отсутствие резкого запаха и быстрая индукция делают севофлюран ингаляционным анестетиком, идеально предназначенным для индукции анестезии.

Севофлюран является триггером для возникновения злокачественной гипертермии. Поэтому не рекомендуется его использование у пациентов с повышенной чувствительностью на севофлюран и другие ингаляционные галогенсодержащие анестетики.

Севофлюран вызывает дозозависимую депрессию миокарда. При повышении концентрации севофлюрана снижается АД, однако, в меньшей степени, чем у других ингаляционных анестетиков. Чрезмерное снижение АД или респираторная депрессия могут быть вызваны высокой дозой анестетика, для коррекции этого состояния следует уменьшить концентрацию севофлюрана. В дозе менее 2 МАК не влияет на ЧСС. Не влияет на чувствительность миокарда к экзогенным катехоламинам.

Во время индукции анестезии севофлюран может вызывать кашель, задержку дыхания, возбуждение, ларингоспазм. При этом индуцирует депрессию дыхания и устраняет бронхоспазм.

Севофлюран вызывает незначительное увеличение мозгового кровотока и ВЧД, что может нивелироваться при использовании умеренной гипервентиляции. Снижает потребность головного мозга в кислороде.

56

Как и другие ингаляционные анестетики севофлюран увеличивает силу и продолжительность нервно-мышечного блока, вызванного недеполяризующими миорелаксантами. Таким образом, дозу используемых миорелаксантов на поддержание анестезии можно уменьшить.

Севофлюран незначительно снижает почечный кровоток. В ходе метаболизма севофлюрана образуется фторид, который угнетает функцию канальцев, что нарушает концентрационную способность почек.

Севофлюран используется в педиатрической практике для проведения индукции анестезии масочным способом, а также для поддержания анестезии. Применяется как моноанестетик, так и в комбинации с другими препаратами для наркоза. Процент осложнений сопоставим с таковым при использовании галотана.

В основном севофлюран из организма удаляется через легкие. Часть препарата подвергается метаболизму при помощи цитохрома Р450 до гексафлюоросопропанола с выделением неорганического флюорида и СО2. В дальнейшем гексафлюоросопропанол взаимодействует с глюкуроновой кислотой в реакции конъюгации и вместе с неорганическим флюоридом элиминируются через почки.

Севофлюран используется для проведения общей анестезии во время кесарева сечения. Не отмечено какого-либо отрицательного влияния на мать и новорожденного.

Хирургическая стадия анестезии обычно достигается при концентрации 0,5-3,0% севофлюрана без или в сочетании с закисью азота. Могут быть использованы различные наркозные контуры.

57

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Спинномозговая анестезия

Спинномозговая, эпидуральная и каудальная анестезия предполагают введение местного анестетика в непосредственной близости от спинного мозга, поэтому их объединяют понятием "центральная блокада". Хотя эти виды анестезии принципиально близки, каждый из них имеет свои анатомические, физиологические и клинические особенности. Кроме того, для проведения каждой из них требуется особое оборудование.

Спинномозговая анестезия заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. Используется при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, тазобедренном суставе, промежности, нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе позвоночника.

Существуют как абсолютные, так и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии. К абсолютным относятся: сепсис, инфицирование кожи в месте пункции, выраженная гиповолемия, коагулопатия, повышение внутричерепного давления, несогласие больного. Относительные включают: периферическую нейропатию, психоз, эмоциональную лабильность, некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы, отсутствие контакта с больным и др.

Процедура начинается с обработки кожи антисептиками и определения анатомических ориентиров. Больного просят принять соответствующую позу и пальпируют гребни подвздошной кости. Если анестезиолог помещает свои руки на крылья подвздошных костей, то большие пальцы соединяются по средней линии, чаще всего между остистыми отростками LIV-LV (рис. 4). Больного укладывают на столе спиной к анестезиологу, просят "свернуться калачиком" или "принять эмбриональную позу" — спина согнута, колени приведены к животу, голова прижата к груди. Это облегчает сгибание

Верхушки остистых отростков двух соседних позвонков используются как поверхностные ориентиры межпозвоночного промежутка. Поскольку остистые отростки в поясничном отделе отходят под некоторым углом, открытым книзу, инфильтрацию кожи местным анестетиком выполняют непосредственно под вышележащим остистым отростком. Иглу продвигают по средней линии под остистый отросток и параллельно ему, т. е. ориентируя ее слегка каудально. Плавное продвижение иглы подтверждает правильность манипуляции. Пройдя через подкожный жировой слой, игла входит в надостистую и межостистую связки, что ощущается как сопротивление. Второе ощущение сопротивления появляется при перфорации желтой связки, и, наконец, при пункции твердой мозговой оболочки возникает последнее, третье тактильное ощущение — так называемая утрата сопротивления (рис. 5). По мере при обретения опыта анестезиолог начинает ощущать прохождение иглы через каждый слой, а удачная пункция подтверждается свободным истечением цереброспинальной жидкости при удалении из иглы мандрена. Иглу вращают вокруг собственной оси на 360°, чтобы подтвердить свободное истечение ликвора из всех квадрантов, подсоединяют шприц, аспирируют цереброспинальную жидкость и вводят анестетик.

Часто положение сидя является самым удобным для выполнения люмбальной пункции. Больной сидит на крае операционного стола, наклонившись вперед, ноги стоят на подставке, руки скрещены на груди. Для удобства следует попросить больного выгнуть спину дугой. С помощью этого маневра происходит сгибание в поясничном отделе, кожа и подлежащие структуры натягиваются и межостистые промежутки становятся шире (рис. 3).

Спинномозговая анестезия — результат воздействия местного анестетика на спинномозговые нервы и спинномозговые узлы (концентрация

59

анестетика в веществе спинного мозга слишком мала, чтобы вызвать какие-либо клинические проявления).

Спинномозговая анестезия может сопровождаться как незначительными (боль во время пункции, боль в спине, задержка мочи, постпункционная головная боль), так и серьезными (менингит, поперечный миелит, синдром передних рогов спинного мозга, тотальная спинномозговая анестезия) осложнениями.

Эпидуральная анестезия

В отличие от спинномозговой анестезии, результатом которой является полная блокада или полное её отсутствие ("всё или ничего"), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы.

Основные показания для спинномозговой анестезии распространяются и на эпидуральную. Помимо того, установка катетера в эпидуральное пространство обеспечивает дополнительное преимущество — возможность проведения анестезии при длительных операциях и в послеоперационном периоде.

На эпидуральную анестезию распространяются все противопоказания к спинномозговой анестезии. Необходимо соблюдать особые меры предосторожности при риске кровотечения в эпидуральное пространство. Введение крупной иглы влечет за собой риск повреждения небольших кровеносных сосудов. Риск кровоизлияния велик при лечении антиагрегантами или мини-дозами гепарина, а также если введение антикоагулянтов необходимо по ходу хирургического вмешательства.

Положение больного аналогично при подготовке к спинальной анестезии. Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение, что

потенциально существующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основные категории: методика "утраты сопротивления" и методика "висячей капли". Методика "утраты сопротивления" — наиболее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и её можно продвигать вперед.

Используя методику "утраты сопротивления", можно вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух в зависимости от предпочтений анестезиолога. Изотонический раствор натрия хлорида легко спутать с цереброспинальной жидкостью, что создает затруднения при подозрении на непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки.

После идентификации эпидурального пространства вводится анестетик или проводится катетер через иглу на 2 – 5 см..

Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом.

Продленная перидуральная блокада подразумевает проведение катетера в эпидуральной пространство и болюсное введение или непрерывная инфузия лекарственного вещества. Показания для проведения блокады: обезболивание в раннем послеоперационном периоде, стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта, улучшение микроциркуляции при отморожениях.