Введение в анестезиологию. Учебное пособие

или процедуры. Необходимость предоперационного осмотра диктуется тем, что анестезиолог обязан перед операцией тщательно осмотреть больного и не упустить время для коррекции, профилактики и лечения острых нарушений жизненно важных функций организма, которые могут сыграть роковую роль в периоперационном периоде.

Основные задачи, решаемые анестезиологом при предоперационном осмотре пациента:

•установление психологического контакта и доверительных взаимоотношений с пациентом;

•детальное ознакомление с основным и сопутствующими заболеваниями пациента;

•выяснение у лечащего врача показаний к хирургической операции и характера планируемого вмешательства;

•сбор анамнеза (анестезиологического, хирургического, фармакологического, в том числе аллергологического);

•назначение дополнительных анализов, специальных исследований и консультаций;

•осмотр больного и определение степени компенсации жизненно важных функций;

•оценка состояния больного, оценка степени анестезиологического и операционного риска, а в случае необходимости перенос или отмена операции;

•определение и при необходимости коррекция предоперационного

лечения;

•назначение премедикации и составление плана анестезиологического обеспечения операции;

•информирование больного о виде, характере, опасностях и рисках избранного метода анестезиологического пособия;

12

•получение у больного информированного добровольного согласия на проведение анестезиологического пособия;

•фиксирование в истории болезни результатов осмотра, обоснования плана анестезиологического пособия с его возможными вариантами, опасностями (рисками) и преимуществами.

Обследование больного перед операцией

Многие анестезиологи считают, что больной перед операцией должен осматриваться дважды и желательно тем анестезиологом, который курирует данное отделение, т.е. участвует в еженедельных обходах и клинических разборах больных и в составлении операционного плана. Предпочтительно использовать принцип «один анестезиолог – один больной», когда анестезиологическое пособие проводит тот анестезиолог, который осматривал больного накануне операции. Первый раз анестезиолог осматривает пациента при поступлении в отделение (или в начале предоперационной подготовки) для того, чтобы определить план обследования больного, направление и объем коррекции имеющихся нарушений гомеостаза. Повторно анестезиолог осматривает больного для решения вопроса о степени подготовленности пациента к операции, окончательного определения его физического статуса и плана анестезиологического пособия. В ургентной (экстренной) хирургии анестезиолог должен осмотреть и расспросить больного нередко за несколько часов или даже минут до операции.

Анестезиолог выслушивает и фиксирует жалобы пациента, в первую очередь, касающиеся заболевания, послужившего причиной госпитализации больного в стационар или по поводу которого будет проведено оперативное лечение. Необходимо выяснить, проводилась ли терапия данного заболевания, и, если проводилась, то какими препаратами, продолжительность приема, дозы препаратов, дату отмены (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, антибиотиков, мочегонных,

«фармакологический» и «аллергологический» анамнез.

Сопутствующая патология может осложнить анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства, течение операции и ближайший послеоперационный период. Особенно опасными следует считать те из них, которые входят в группу заболеваний повышенного риска:

1.Больные с артериальной гипертензией;

2.Больные с ИБС, среди которых наибольший риск представляют пациенты, у которых отмечаются стенокардия высоких градаций, плохо контролируемая (медикаментозно) сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда (менее 6 месяцев тому назад), нарушения ритма сердца;

3.Больные с сахарным диабетом (особенно с плохо контролируемым уровнем гликемии);

4.Больные с ожирением.

Кроме этого, анестезиолог должен обратить внимание на следующие сведения, которые имеют большое значение при подготовке к анестезии и ее проведению:

•Возраст, массу тела, рост, группу крови больного;

•Время последнего приема пищи и жидкости;

•У женщин – дату последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин – нет ли затруднений при мочеиспускании;

•Характерологические и поведенческие особенности, психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли.

Необходимо выявить, не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества, если были, то каков их характер.

анафилактическими или анафилактоидными (часто возникающими после первого введения препарата), которые клинически неразличимы. Клиническая картина при выбросе гистамина зависит от дозы и скорости поступления препарата, обычно имеет доброкачественное течение и ограничивается кожными высыпаниями. К анестезиологическим препаратам, вызывающим гистаминоподобный эффект относятся некоторые миорелаксанты и морфин. Клиническими признаками высвобождения гистамина во время анестезии обычно бывают кожные реакции, наблюдающиеся в 30% случаев.

Особую осторожность следует проявлять к больным, страдающим аллергическими или инфекционно – аллергическими заболеваниями: бронхиальной астмой, экземой, псориазом и т. д.

Необходимо выяснить, как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции. Желательно проанализировать протоколы предшествующих анестезий. Считается, что наиболее часто встречающимися проблемами при анестезиологическом обеспечении операций бывают трудности при интубации или необычные реакции на применяемые периоперативно лекарственные средства. Необходимо оценить выраженность и состояние подкожных вен. Особого внимания заслуживают пациенты, которые сообщают о возникновении серьезных осложнений во время предыдущей анестезии: остановке сердца, развитии инфаркта миокарда и/или нарушении мозгового кровообращения, либо о смертельных исходах во время оперативного вмешательства у кровных родственников.

Если в анамнезе есть хирургические вмешательства, необходимо выяснить патологию, по поводу которой оперирован больной, и выявить ее возможное влияние на течение анестезиологического пособия. Если же планируется повторное оперативное вмешательство по поводу той же патологии, с большой вероятностью можно ожидать увеличения

осведомлен о течении предшествующих анестезий, поэтому указанием на серьезные проблемы во время ранее выполненной операции может служить информация о неожиданно длительной ИВЛ или значительном сроке пребывания в палате интенсивной терапии.

Физикальные методы исследования

Во время общего осмотра больного следует обратить внимание на окраску кожных покровов: цианоз (локализацию, распространенность, выраженность), бледность, иную окраску (например, желтушные кожные покровы). Имеет значение и такой факт, как сухие или влажные кожные покровы, теплые или прохладные (холодные) на ощупь. Например, при сердечной недостаточности кожные покровы дистальных отделов конечностей прохладные, при гиповолемии - на всем протяжении. Весьма ценным обстоятельством является сопоставление окраски и температуры кожных покровов (как отражение периферического кровотока) с почасовым диурезом. Анестезиолог должен обращать внимание на наличие кожных поражений, особенно в зоне предполагаемой установки катетеров либо пункции (спинальной, эпидуральной).

При исследовании ЦНС оценивают ментальный статус пациента. Обращают внимание на поведение больного, адекватность оценки своего состояния и окружающей обстановки, ориентированность во времени. При бессознательном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания – почечная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая или гиперосмолярная кома).

Имеет значение выявление анатомических особенностей верхних дыхательных путей, чтобы определить, могут ли во время прямой ларингоскопии и интубации трахеи возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости. Оценивают частоту и глубину дыхания, форму грудной клетки. Частое поверхностное дыхание может указывать на болезни ЦНС или выраженный метаболический ацидоз. Поверхностное дыхание с

16

парадоксальным движением грудной клетки или живота может говорить о тяжёлом наркотическом или алкогольном отравлении. Аускультация помогает выявить бронхит, пневмонию, отек легкого. Необходимо отметить, есть ли затруднения при дыхании и участие вспомогательных дыхательных мышц.

Снижение артериального давления может указывать на гиповолемию или сердечную недостаточность. Исследование пульса дает сведения о наличии (или отсутствии) аритмий. Кроме того, определяют наполнение и напряжение пульса. Частый, малый пульс может свидетельствовать о гиповолемии. Редкий пульс может быть связан с приемом β-блокаторов или нарушением проводимости; частый – с лихорадкой, сепсисом или аортальной недостаточностью. Аускультация позволяет диагностировать или заподозрить пороки сердца, экссудативный перикардит.

При осмотре живота обращают внимание на подвижность передней брюшной стенки, увеличение печени вследствие злоупотребления алкоголем или других причин, уменьшение размеров печени при циррозе, увеличение живота при асците. Наличие или отсутствие симптомов раздражения брюшины. Оценивается перистальтика кишечника.

Прогнозирование трудной интубации

Толстая и короткая шея и избыточная масса вызывают опасения в плане ожидания трудной интубации. Исследуют степень открывания рта, подвижность шеи (возможная амплитуда разгибания), движения языка. Выясняют, есть ли шатающиеся или неудачно расположенные зубы, толстый язык, имеются ли затруднения при открывании рта, наклоне головы вперед (до касания подбородком грудной клетки) или запрокидывании головы назад. Имеют значение ограничение подвижности шеи и челюстей, новообразования в области шеи, шрамы на шее в виде следов перенесенных операций на щитовидной железе или трахее, что вызывает настороженность анестезиолога в плане прогнозирования трудной интубации.

внимательно осмотреть ротовую полость. Осмотр производится в положении больного сидя. Анестезиолог находится напротив пациента. Рот пациента должен быть максимально открыт, язык выведен вперед. В зависимости от анатомических особенностей строения, в процессе осмотра полости рта больного увидеть некоторые структуры ротоглотки (небные дужки, небный язычок, мягкое небо, задняя стенка глотки) не представляется возможным.

На основании визуальной картины выделяют 4 класса анатомических вариантов расположения структур ротоглотки (тест Маллампати) (рис. 1): 1-й класс – видны мягкое небо, миндалины, зев и язычок визуализируются; 2-й класс - видны мягкое небо, зев и язычок визуализируются; 3-й класс - видны мягкое небо, основание язычка визуализируется; 4-й класс – мягкое небо не визуализируется.

Имеется четкая взаимосвязь между анатомическим классом строения ротоглотки и уровнем ларингоскопического обзора (рис. 2):

1-я степень – видны голосовые связки и голосовая щель; 2-я степень – видны голосовые связки, но лишь их передняя часть; 3-я степень – виден лишь надгортанник; 4-я степень – не виден надгортанник.

Это позволяет довольно четко прогнозировать возможные трудности при последующей интубации трахеи (3-4-й степени) и принять превентивные меры (например, быть готовым к интубации при помощи эндоскопической техники или использованию ларингеальной маски).

Лабораторно-инструментальные исследования

Если оперативное вмешательство выполняется в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании у больных моложе 40 лет, причем в плановом порядке и по поводу заболевания, которое локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые), объем обследования может быть ограничен определением группы крови и резусфактора, снятием электрокардиограммы и рентгенографией органов грудной

18

клетки, исследованием "красной" (количество эритроцитов, показатель гемоглобина) и "белой" (количество лейкоцитов, лейкограмма) крови, системы гемостаза простейшими методами, общим анализом мочи. Применение у таких больных общей анестезии с интубацией трахеи дополнительно требует оценки функции печени по уровню билирубина и концентрации общего белка в плазме крови.

У больных с легкими системными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма, дополнительно исследуют концентрацию основных электролитов, азотистых продуктов, трансаминаз и щелочной фосфатазы в плазме крови.

При умеренных и тяжелых системных расстройствах, которые затрудняют нормальную жизнедеятельность организма, необходимо предусматривать исследования, позволяющие более полноценно определить состояние основных систем жизнеобеспечения. Важно составить представление о состоянии центральной гемодинамики. Для уточнения степени расстройств газообмена целесообразно исследовать функцию внешнего дыхания.

На основании изучения анамнеза, физикального исследования, данных функциональной и лабораторной диагностики, анестезиолог делает заключение о состоянии больного, определяет риск предстоящего оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, намечает план пособия и назначает премедикацию.

19

ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РИСК

По срочности операции делят на плановые и ургентные. Ургентные операции бывают неотложными, отказ от которых угрожает смертельным исходом или развитием крайне тяжелых осложнений, срочными (примером является восстановление магистральных артерий конечностей при их повреждении без наружного кровотечения) и отсроченными, которые проводят через какое-то время для профилактики осложнений, не угрожающих жизни.

Наибольшие трудности в процессе анестезиологического обеспечения возникают при неотложных операциях. К ним относятся:

1)окончательная остановка внутреннего кровотечения;

2)декомпрессивная трепанация черепа при нарастающем сдавлении головного мозга;

3)операции, направленные на устранение сдавления спинного мозга при ранениях и травмах позвоночника;

4)лапаротомии при повреждении внутренних органов и внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря и прямой кишки;

5)устранение причин, вызывающих асфиксию;

6)операции при ранениях груди с открытым и клапанным пневмотораксом, ранении сердца, гемотораксе с продолжающимся кровотечением;

7)операции при анаэробной инфекции;

8)некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди, шеи и конечностей, сопровождающихся нарушением дыхания и кровообращения;

9)операции по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (прободная язва желудка, острый панкреатит, холецистит, непроходимость).

20

У анестезиолога, как правило, в таких ситуациях очень мало времени для предоперационной подготовки, поэтому основные задачи, связанные с интенсивной терапией, переносятся на интраоперационный период. Отказ от участия в экстренной анестезии из-за тяжести состояния больного недопустим. Неоказание помощи в данной ситуации подлежит уголовному преследованию. Анестезиолог при этом должен сделать все от него зависящее для безопасности пациента и необходимого анестезиологического обеспечения.

Когда появляется возможность отсрочить операцию, необходимо предпринять энергичные меры с целью улучшения состояния больного, повышения его резервных возможностей и безопасности предстоящей анестезии.

Объем операции существенно влияет на риск анестезии: с увеличением его возрастает частота осложнений. Однако к каждой операции, независимо от ее объема, и тем более к анестезии, анестезиолог должен подходить очень ответственно, учитывая, что и при небольшом, казалось бы «безобидном», вмешательстве могут быть серьезные осложнения с летальным исходом.

Степень операционно-анестезиологического риска необходимо определять на основании состояния больного, объема и характера хирургического вмешательства. С этой целью можно использовать различные классификации, например, классификацию Американского общества анестезиологов – ASA, Федерации анестезиологов-реаниматологов России (ФАР) (табл. 2). Согласно последней, градация экстренных операций производится так же, как и плановых. Однако их обозначают индексом «Э» (экстренная). При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния, а в знаменателе – по объему и характеру хирургического вмешательства.