Введение в анестезиологию. Учебное пособие

21

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Премедикация (непосредственная медикаментозная подготовка) – заключительный этап предоперационной подготовки. Выбор препаратов для нее, их дозировка и способ введения зависят от исходного состояния больного, его возраста и массы тела, характера оперативного вмешательства и избранного метода анестезии.

Премедикация чаще состоит из 2 этапов: вечернего (накануне операции) и утреннего (в день операции). Как правило, используют 2-3 стандартные схемы премедикации, что, конечно же, не исключает индивидуального подхода к каждому больному. Премедикация при плановых и экстренных оперативных вмешательствах имеет свою специфику. В плановой хирургии различают лечебную и профилактическую премедикацию.

Лечебная премедикация - это, по сути, продолжение привычной терапии сопутствующих заболеваний пациента под контролем анестезиолога.

Профилактическая премедикация служит началом фармакологической защиты больного от предоперационного и операционного стресса. Такая премедикация обычно начинается за несколько дней до операции.

Медикаментозная премедикация может носить специфический и общий характер.

Специфическая премедикация проводится в специализированных областях хирургии. Общий характер носит так называемая «стандартная премедикация», в схему которой обычно входят стандартные дозы опиоида (чаще всего используют 1 мл 1 или 2% раствора промедола), блокаторы гистаминовых Н-рецепторов (традиционно назначают 1 мл 1% раствора димедрола) и холинолитик (1мл 0,1% раствора атропина).

Существует вариант усиленной премедикации. Премедикация у больных с высоким риском сердечно - сосудистых осложнений и часто у детей проводится в палате, после чего больных доставляют в операционную

обстановочной травмы, снижается риск возникновения стрессорных сердечно – сосудистых реакций (аритмии сердца, острая ишемия миокарда, симпатоадреналовые кризы и др.)

Основные задачи медикаментозной премедикации:

1.Предотвращение предоперационного эмоционального стресса (устранение страха и волнения). Создание психологического комфорта для больного.

2.Достижение или создание нейровегетативной стабилизации.

3.Снижение реакции на внешние раздражители.

4.Снижение бронхиальной секреции и секреции слюнных желез.

5.Создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков, усиления их гипнотического эффекта.

6.Снижение частоты развития послеоперационной тошноты и рвоты.

7.Индуцирование седации, амнезии, аналгезии.

8.Уменьшение объема и нормализация рН желудочного содержимого.

9.Снижение частоты и выраженности вегетативных реакций.

10.Уменьшение симпатических ответов.

11.Профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред.

12.Предупреждение инфекций.

13.Продолжающаяся терапия сопутствующего заболевания.

Снотворные средства назначают дифференцировано в зависимости от характера засыпания больного и с учетом анамнестических данных. Повышенная осторожность нужна при выборе дозы атропина у больных с пороками сердца (особенно при стенозе митрального клапана), при тахисистолической форме мерцательной аритмии, глаукоме. Для ослабленных больных, людей пожилого, старческого и преклонного возрастов дозы должны быть уменьшены как минимум на одну треть.

Анальгетики, обычно наркотические, как правило, назначают лишь при наличии болевого синдрома. Однако для создания эффекта упреждающей

противовоспалительные средства, предотвращающие чрезмерную активацию ноцицептивных рецепторов биологически активными веществами, выделяющимися при повреждении тканей.

При работе с детьми следует тщательно подбирать дозы с учетом возраста и массы тела.

Премедикация при неотложных операциях сводится, как правило, к использованию холинолитика (атропин в дозе 0,01 мг/кг, если частота сердечных сокращений не превышает 90-100, или в половинной дозе – при повышенной тахикардии). По показаниям применяют любой обезболивающий препарат в обычных дозировках. При высокой вероятности рвоты и регургитации целесообразно применять антациды и прокинетики.

24

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

Выбор метода анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и длительностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, психоэмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных нарушений. Кроме того, большое значение имеют возможности отделения и профессиональная подготовка анестезиолога. Различные препараты, назначаемые внутрь, внутримышечно и внутривенно, вызывают анестезию или потенцируют ее. Поддержание общей анестезии можно осуществлять с помощью методики тотальной внутривенной анестезии. Неингаляционная анестезия показана при неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках продолжительностью до 1,5-

2часов.

Вцелом, чем тяжелее состояние больного или раненого, тем больше оснований для участия анестезиолога в его лечении. В то же время риск развития осложнений от избранного метода анестезии не должен превышать риска операции. В анестезиологической практике нет «небольших анестезий». Любой метод, каким бы простым он ни казался, чреват осложнениями, особенно в малоопытных руках. Для их предотвращения необходимо хорошо знать:

- не только достоинства, но и недостатки каждого метода; - фармакокинетику и фармакодинамику используемых препаратов;

- своевременно учитывать все возникающие по ходу операции изменения в состоянии больного;

- педантично соблюдать технику анестезии.

Влюбом случае, особенно на начальном этапе профессиональной деятельности, предпочтение следует отдавать наиболее освоенному методу.

25

СТАДИИ НАРКОЗА

Стадией называется особый период общей анестезии, отличающийся по своим клиническим особенностям — влиянию на нервную систему, дыхание, кровообращение — от других стадий. Это проявляется в изменении реакций (рефлексов): реакции зрачков на свет, на болевое раздражение, величины зрачков, особенностях слезотечения, характере пульса, АД и дыхания, степени расслабления мышц. Детальное описание клиники общей анестезии эфиром было дано А. Гведелом (рис.3).

В настоящее время при любой общей анестезии различают стадии:

1)аналгезии;

2)возбуждения;

3)хирургическую

4)пробуждения.

Некоторые авторы выделяют еще стадию передозировки. Но она является лишь конечной фазой хирургической стадии.

I-я стадия — привыкание или анальгезия. В этой стадии происходит насыщение организма общим анестетиком. Сознание сохранено и лишь к концу стадии начинает затуманиваться. В это же время уменьшается чувство боли. Эту часть стадии называют фазой аналгезии, которая хорошо выражена при действии эфира. Ее используют для производства небольших операций, например вскрытия гнойников. При использовании эфира 1-я стадия длится от 3 до 8 мин. Продолжительность ее во многом зависит от подготовки больного, состояния его ЦНС.

II-я стадия — возбуждение. Как только утрачивается сознание, наступает стадия возбуждения. Типичное проявление её — непроизвольные движения руками и ногами, иногда бессвязные выкрики отдельных слов. Могут развиться даже судороги, возникнуть рвота. Если желудок не был освобожден перед началом общей анестезии, то рвотные массы

26

выбрасываются в ротовую полость и попадают в дыхательные пути. Опасна стадия возбуждения для больных артериальной гипертензией, так как в это время резко повышается АД.

Возбуждение можно уменьшить хорошей подготовкой больного. Стадия возбуждения фактически отсутствует при использовании барбитуратов. Эти вещества и используют для проведения вводного периода анестезиологического пособия.

III-я стадия — хирургическая. Стадия начинается после окончания возбуждения, и именно она является целью общей анестезии в хирургии. В эту стадию можно производить хирургические вмешательства. III стадия может быть подразделена на фазы в зависимости от степени угнетения ЦНС

иреакций на болевое раздражение.

Вначале хирургической стадии подавление реакций на боль еще недостаточно. Больной спокоен, возбуждение закончилось, но на разрез кожи возникают двигательная реакция и напряжение мышц. Поверхностные операции (грыжесечение, разрез гнойника) можно сделать и в это время. Но как только потребуется расслабление мышц, такая глубина окажется недостаточной. Начало хирургической стадии называют первой фазой — стадией III1. Вместе со стадией привыкания и возбуждения она входит в понятие поверхностная общая анестезия.

Основными признаками III1 стадии являются ровный, спокойный пульс, нормальное АД, спокойное дыхание, слезотечение, сохранение роговичного рефлекса и реакции зрачка на свет и разрез кожи. Последние два рефлекса проверяют следующим образом: в момент разреза зрачок расширяется, а при освещении его с помощью фонарика или лампочки ларингоскопа он сужается.

При дальнейшем углублении общей анестезии реакции на разрез исчезают — и движения, и расширение зрачка. Уменьшается и реакция зрачка на свет. Но слезотечение сохраняется, а мышцы еще могут быть напряжены. Учащается пульс; более поверхностным становится дыхание, но

27

оно еще хорошо обеспечивает газообмен; АД остается стабильным. Это III2 стадия, или стадия средней глубины общей анестезии. Именно ее стремятся достичь при проведении общей анестезии ингаляционными общими анестетиками. Она безопасна и обеспечивает хорошие условия для хирургического вмешательства.

Дальнейшее насыщение организма анестетиком ведет к полному расслаблению мускулатуры, угнетению и даже исчезновению всех или почти всех рефлексов, значительному ухудшению дыхания и кровообращения. Стадия III3 наркоза сопровождается расширением зрачков, угнетением их реакции на свет. При дальнейшем увеличении концентрации анестетика может наступить смерть. Поэтому при первых признаках передозировки нужно прекратить подачу общего анестетика, проверить, не связаны ли явления передозировки с осложнениями общей анестезии (западение языка, регургитация), остановить операцию. Вновь начать подачу общего анестетика и продолжить операцию можно лишь тогда, когда исчезнут все признаки передозировки.

IV-я стадия — пробуждение. Когда прекращают вводить в организм общий анестетик, он начинает выделяться через легкие (ингаляционные вещества) или почки (неингаляционные вещества). Часть общего анестетика задерживается в жировых депо, часть разлагается печенью. Поэтому у тучных больных, при плохой функции печени и почек стадия пробуждения может затянуться. Общая анестезия становится все более поверхностной. Стадии идут в обратном порядке: III3 III2, III1 возбуждения, и, наконец, возвращается сознание. Этот период очень ответственен, так как может длиться долго, особенно у указанных групп больных и после продолжительных операций. Могут возникнуть возбуждение, рвота, западение языка и другие осложнения, которые, если оставить больного без присмотра, приведут к смерти.

Течение других видов общей анестезии отличается от клиники общей анестезии эфиром. Но последовательность и общая характеристика стадий

внешне не проявляться. Главное помнить, что клиника зависит не только от дозы общего анестетика, но и от обеспечения нормального дыхания и кровообращения, предупреждения осложнений. Задача и цель — достичь такой анестезии, которая будет обеспечивать необходимые условия для операции, но не вредить больному.

Свойства «идеального» анестетика:

—должен вызывать быструю и комфортабельную индукцию;

—длительность анестезии должна быть легко контролируема;

—глубина анестезии должна быть легко измеряема и изменяема;

—способ введения препарата должен быть максимально прост;

—препарат по возможности не должен иметь побочных эффектов;

—у препарата не должно быть токсических метаболитов;

—действие препарата должно быть достаточно специфичным;

—препарат должен обладать достаточной широтой терапевтического действия.

29

ТЕОРИИ НАРКОЗА

Существует много теорий, объясняющих или, точнее, делающих попытки объяснить, как наступает наркоз в клетке и в целом организме.

Как установлено в настоящее время, различные вещества, вызывающие такую общую анестезию, обладают спецификой действия на различные отделы ЦНС. Еще И.П. Павлов указывал, что особенно чувствительна к действию наркотических веществ (общих анестетиков) кора головного мозга. С другой стороны, доказано, что ряд этих веществ действует преимущественно на особое нервное образование в продолговатом мозге. Оно называется ретикулярной (сетчатой) формацией и в значительной мере ответственно за состояние бодрствования и сна.

Результат этого действия очень похож: в ЦНС развивается бло када (обратимый перерыв) проведения нервных импульсов. В нормальных условиях эта передача осуществляется особыми веществами, называемыми нейромедиаторами. В результате такой блокады угнетается сознание и не передается сигнал о болевом раздражении. При этом важно, что нервные клетки хотя и угнетены, но это угнетение неглубокое. Поэтому такое состояние обратимо, и — что имеет важнейшее значение — глубиной такого угнетения можно управлять.

Некоторые из предложенных теорий имеют только исторический интерес.

Липоидная теория.

Согласно этой теории, все наркотические вещества должны быть хорошо растворимы в липоидах и плохо растворимы в воде. По мнению авторов этой теории (Меуег, 1899), отношение растворимости вещества в липоидах к его растворимости в воде является показателем наркотической силы вещества: чем больше это отношение, тем сильнее наркотическое действие. Так как оболочки (мембраны) нервных клеток содержат большое

накапливаются в них, вызывая нарушение функций нервных клеток. Достижения мембранной теории (1959, 1965) позволили связать возбудимость нервных клеток с проницаемостью их мембран для калия и натрия. Растворение молекул общего анестетика в липоидах мембраны может снижать проницаемость мембраны для этих ионов, угнетая, таким образом, ответы нервной клетки на приходящие к ней импульсы. Однако ряд экспериментальных данных (наличие наркотических свойств у веществ, нерастворимых в жирах, и у инертных газов, а также отсутствие наркотических свойств у ряда веществ, плохо растворимых в липоидах и хорошо растворимых в воде) заставил подвергнуть сильному сомнению основные положения этой теории.

Протеиновая теория.

Наряду с липоидами важную роль в развитии наркотического торможения играет взаимодействие молекул общего анестетика с протеинами мембраны и протоплазмы клеток. Было показано, что растворимость хлороформа в липоидах находилась в линейной зависимости от парциального давления паров над раствором, а растворимость его в растворах белков свидетельствовала об активном поглощении паров. Это наблюдение привело авторов к выводу, что липоиды in vivo связывают молекулы наркотического вещества, препятствуя его биологическому действию. Данные об угнетающем влиянии нерастворимых в липоидах местных анестетиков на протеины нервной клетки, хотя и свидетельствуют о важной роли протеинов мембраны в развитии наркотического торможения, не объясняют природу процессов, приводящих к угнетению нервной клетки при действии общих анестетиков.

Теория нарушения окислительных процессов.

Основывается на предположении, что ухудшение функционального состояния нервных клеток является результатом вызываемого наркотическими веществами нарушения окислительно-восстановительных