41

активностью. При их возникновении во время операции дополнительно назначают 5-10 мг дроперидола или 50-100 мг тиопентала натрия.

Использование транквилизатора и нейролептика во время операции не всегда позволяет предотвратить развитие в ближайшем послеоперационном периоде психических расстройств, зрительных и слуховых галлюцинаций, двигательного беспокойства. Несколько уменьшить характерные для остаточного действия кетамина психофизиологические нарушения позволяет введение пирацетама (75мг/кг) сразу после завершения хирургического вмешательства. В последние годы с целью купирования постнаркозной депрессии применяется препарат цитофлавин (по 10-20 мл н а 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно за 10-15 минут до конца операции).

Кетамин обладает симпатомиметическими свойствами, что оказывает благоприятное действие при проведении наркоза у больных, склонных к гипотензии, например в условиях гиповолемии.

Кетамин – самый «полноценный» из неингаляционных анестетиков, потому что он вызывает аналгезию, амнезию и утрату сознания.

Следует помнить, что:

-при кровопотере, особенно массивной, кетамин может не повышать, а снижать артериальное давление, что требует увеличения темпа инфузионной терапии, а иногда и введения сосудосуживающих препаратов;

-при быстром введении, особенно на фоне предварительного использования наркотических средств, кетамин часто приводит к остановке дыхания (первую дозу вводить медленно в разведении и быть готовым обеспечить ИВЛ).

Методика анестезии барбитуратами

Барбитураты – производные барбитуровой кислоты (тиопентал натрия, гексенал). Угнетают ретикулярную активирующую систему ствола мозга.

Обладают тропностью к ГАМК-А рецепторам, что не исключает наличие и других путей воздействия на ЦНС. Барбитураты – ваготоники, в связи с чем их введение, как правило, сопровождается снижением АД и

продолговатого мозга вызывает расширение емкостных периферических сосудов, что приводит к депонированию крови и снижает венозный возврат к правому предсердию. Тахикардия обусловлена центральной стимуляцией блуждающего нерва. Медленное введение препарата и полноценная нагрузка жидкостью перед операцией в большинстве случаев ослабляют неблагоприятные реакции кровообращения. Барбитураты могут вызвать бронхоспазм при бронхиальной астме или ларингоспазм при при поверхностной анестезии. В отличие от наркотиков барбитураты не способны селективно воздействовать на восприятие боли. Более того, барбитураты иногда дают антианалгетический эффект, снижая болевой порог. Относительно низкие дозы тиопентала (50-100 мг в/в), как правило, быстро устраняют большие эпилептические припадки. Барбитураты не вызывают миорелаксации, а некоторые из них индуцируют непроизвольные сокращения скелетных мышц. Фармакологическое действие барбитуратов короткое, потеря сознания и анестезия наступают быстро, и столь же быстро после наркоза наступает состояние бодрствования (через 5-15 мин). В больших дозах (1г и более) могут проявлять гепато - и кардиотоксичность. Угнетают дыхательный центр, что при быстром введении может привести к апноэ. После наркоза барбитуратами имеет место ретроградная амнезия.

Форма выпуска: порошок во флаконе бесцветного стекла Противопоказания: гиперчувствительность к тиопенталу и другим

барбитуратам, острая интоксикация алкоголем, снотворными и наркотическими средствами, миастения гравис, дыхательная недостаточность, астматический статус, выраженное диспноэ, миокардиопатия, сердечные аритмии, тяжелый шок, острая печеночная порфирия, печеночная и почечная недостаточность, с осторожностью применять у больных пожилого возраста, с бронхиальной астмой, гиповолемией, сепсисом.

43

Побочные действия: кашель, икота, ларингоспазм и бронхоспазм, коллапс, гиперсекреция слизи могут встречаться во время вводного наркоза.

Методика анестезии диприваном

Диприван (пропофол) - относительно новый препарат, применяется реже из – за высокой стоимости. В связи с малым объемом распределения, высоким клиренсом препарат хорошо управляем. Чаще всего вводится с помощью шприцевых помп. Хорошо переносится больными, хотя при быстром введении может вызвать снижение АД на 10-15 мм. рт. ст. После окончания введения дипривана быстро, в течение 5-10 минут наступает бодрствование, поэтому при анестезии используют в разных вариантах: в виде основного анестетика при непродолжительных операциях, особенно выполняемых в амбулаторно – поликлинических условиях или условиях стационара одного дня; в качестве одного из компонентов общей неингаляционной анестезии в виде постоянной инфузии или дискретного, болюсного введения по 20-40 мг через 8-12 минут. В последние годы в клиническую практику внедрены специальные инфузоматы (диприфузоры), позволяющие автоматически поддерживать в крови необходимую концентрацию дипривана. Диприван вызывает болезненность при введении, редко могут возникать тромбозы и флебиты.

Следует помнить, что:

-диприван способен вызывать угнетение самостоятельного дыхания вплоть до апноэ (готовность обеспечить ИВЛ)

-диприван может вызвать гипотензию за счет снижения общего периферического сопротивления (осторожно использовать при явной или скрытой гипотензии)

-диприван обладает выраженным ваготоническим действием (перед первым введением обязательно использовать атропин).

Форма выпуска: эмульсия типа «масло в воде», молочной консистенции, белого цвета со слабым фенольным запахом; ампулы по 20 мл 1% раствора

Доза при повторном введении: 4-12 мг/кг/ч Продолжительность действия: 10-15 минут.

Противопоказания: известная гиперчувствительность к пропофолу или одному из ингредиентов жировой эмульсии, детский возраст до 3-х лет, беременность.

Методика анестезии оксибутиратом натрия (ГОМК)

Натриевая соль гамма – оксимасляной кислоты. Является синтетическим метаболитом естественного метаболита, обнаруженного в ЦНС. Хорошо проникает через ГЭБ. Обладает седативным, снотворным, наркотизирующим и антигипоксическим действием. В больших дозах вызывает миорелаксацию. Обладает противосудорожной активностью.

ГОМК, как компонент общей анестезии при оперативных вмешательствах, применяется редко. Виной тому малая управляемость препарата, большая инерционность его действия. Чаще применяется в отделениях реанимации для получения седативного эффекта у беспокойных больных, в том числе и при переводе больных на ИВЛ при дыхательной недостаточности.

Форма выпуска: ампулы по 5-10 мл 20% раствора Доза при первоначальном введении: 120 мг/кг Доза при повторном введении: 40 мг/кг Продолжительность действия: 120-240 минут

Противопоказания: гипокалиемия, тяжелые токсикозы беременности с артериальной гипертензией, миастения.

Бензодиазепины

Сибазон, диазепам, седуксен, реланиум – транквилизаторы. Обладают анксиолитическим, седативным, снотворным, центральным миорелаксирующим и противосудорожным действием, оказывают регулирующим влияние на нейровегетативные функции. Применяют для достижения кратковременного наркотического сна при сложных

премедикации, при эпилептическом статусе, при эклампсии и т. д. Форма выпуска: ампулы по 2 мл 0,5% раствора Доза при первоначальном введении: 0,15-0,3 мг/кг Доза при повторном введении: 0,15 мг/кг Высшая разовая доза: 20 мг, у детей 0,5 мг/кг Высшая суточная доза: 100 мг Продолжительность действия: 120-240 минут

Противопоказания: повышенная чувствительность к бензодиазепинам, острые заболевания печени и почек, тяжелая миастения, беременность 1 триместр, период лактации, нарушения дыхания и сознания центрального происхождения, гипертрофия простаты.

Фентанил

Фентанил – опиатный препарат синтетического происхождения. Обладает очень мощным аналгетическим потенциалом (во много раз превышающий потенциал морфина) и относительно коротким периодом действия. Все эти свойства помогли фентанилу занять ведущее место в ряду аналгетиков, применяемых для наркоза. Этому способствовала практически отсутствующая кардио - и гепатотоксичность. Остались лишь два побочных эффекта:

-угнетающее действие на дыхательный центр, что не является опасным недостатком в условиях ИВЛ, но может вызвать возможное длительное апноэ после операции и наркоза

-достаточно выраженный седативный эффект, который нельзя считать проблемой в течение операции и наркоза, но который нежелателен после их окончания.

Фентанил вызывает брадикардию, стимулируя блуждающий нерв. Не угнетает сократимость миокарда. Тем не менее, артериальное давление часто снижается в результате брадикардии, венодилатации и угнетения симпатических рефлексов. Фентанил способен провоцировать бронхоспазм и

46

вызывать ригидность грудной клетки, выраженность которой препятствует адекватной вентиляции.

Форма выпуска: по 2 мл 0,005% раствора Доза при первоначальном введении: 0,005-0,007 мг/кг Доза при повторном введении: 0,0015 мг/кг Продолжительность действия: 15-30 минут

47

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

В настоящее время в клинической анестезиологии используются следующие ингаляционные анестетики: закись азота, галотан (фторотан), энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран. В последние годы в клинической практике все чаще применяют анестезию инертным газом – ксеноном. Современные ингаляционные анестетики гораздо менее токсичны, чем их предшественники, и в то же время более эффективны и управляемы. Кроме того, использование современной наркозно - дыхательной аппаратуры позволяет значительно сократить их интраоперационный расход, особенно при применении низкопоточного метода.

Индукцию ингаляционными анестетиками целесообразно применять у детей, потому что они плохо переносят установку системы для в/в инфузии. У взрослых, наоборот, предпочтительна быстрая индукция анестезии с помощью неингаляционных анестетиков. Вне зависимости от возраста больного ингаляционные анестетики применяются для поддержания анестезии. Пробуждение зависит главным образом от элиминации анестетика из организма.

Классификация ингаляционных анестетиков

По агрегационному состоянию: жидкие и газообразные (парообразующие).

Механизм действия ингаляционных анестетиков остается неизвестным. Предполагается, что ингаляционные анестетики действуют на клеточные мембраны в ЦНС. Принято считать, что конечный эффект их действия зависит от достижения терапевтической концентрации в ткани головного мозга. Поступив из испарителя в дыхательный контур, анестетик преодолевает ряд промежуточных барьеров, прежде чем достигает мозга.

Свежий газ из наркозного аппарата смешивается с газом в дыхательном контуре и только потом поступает к больному. Следовательно, концентрация

установленной на испарителе. Реальный состав вдыхаемой смеси зависит от потока свежего газа, объема дыхательного контура и абсорбирующей способности наркозного аппарата и дыхательного контура. Чем больше поток свежего газа, меньше объем дыхательного контура и ниже абсорбция, тем точнее концентрация анестетика во вдыхаемой смеси соответствует концентрации, установленной на испарителе; клинически это соответствие выражается в быстрой индукции анестезии и в быстром пробуждении больного после ее завершения.

Если анестетик не поступает из альвеол в кровь, то его фракционная альвеолярная концентрация быстро станет равна фракционной концентрации во вдыхаемой смеси. Так как во время индукции анестетик всегда в какой-то степени поглощается кровью легочных сосудов, то фракционная альвеолярная концентрация анестетика всегда ниже его фракционной концентрации во вдыхаемой смеси. Концентрация газа прямо пропорциональна его парциальному давлению, поэтому альвеолярное парциальное давление такого анестетика тоже будет возрастать медленно.

Альвеолярное парциальное давление - важный параметр, от него зависит парциальное давление анестетика в крови и, в конечном счете, в головном мозге. Парциальное давление анестетика в мозге прямо пропорционально его концентрации в ткани мозга, которая и определяет клинический эффект.

На скорость поступления анестетика из альвеол в кровь влияют три фактора:

-растворимость анестетика в крови;

-альвеолярный кровоток;

-разница парциальных давлений альвеолярного газа и венозной крови. Более важное влияние оказывает растворимость анестетика в крови -

так называемый коэффициент растворимости Освальда. Растворимость ингаляционных анестетиков или низкая (десфлюран, севофлюран, закись

49

азота), или высокая (галотан, изофлюран, энфлюран) (табл. 3). Низкорастворимые анестетики (закись азота) поглощаются кровью значительно медленнее, чем высокорастворимые (галотан). Следовательно, фракционная альвеолярная концентрация галотана возрастает медленнее, а индукция анестезии занимает больше времени, чем при использовании закиси азота. Поэтому при использовании высокорастворимых анестетиков при введении в анестезию используют концентрации заведомо большие, чем требуется для развития состояния анестезии, а по достижении необходимой глубины снижают вдыхаемую концентрацию. Этого не требуется для низкорастворимых анестетиков. Коэффициенты распределения позволяют охарактеризовать относительную растворимость анестетиков в воздухе, крови и тканях.

Второй фактор, влияющий на скорость поступления анестетика из альвеол в кровь, - это альвеолярный кровоток, который (при отсутствии патологического шунта) равен сердечному выбросу. Когда сердечный выброс падает до нуля, то анестетик перестает поступать в кровь. Если сердечный выброс увеличивается - скорость поступления анестетика в кровь, наоборот, возрастает, темп увеличения альвеолярного парциального давления замедляется, и индукция анестезии длится дольше. Для анестетиков с низкой растворимостью в крови изменения сердечного выброса играют незначительную роль, потому что их поступление не зависит от альвеолярного кровотока. Низкий сердечный выброс увеличивает риск передозировки анестетиков с высокой растворимостью в крови, потому что при этом фракционная альвеолярная концентрация возрастает значительно быстрее. Концентрация анестетика превышает ожидаемую, что по механизму положительной обратной связи приводит к дальнейшему уменьшению сердечного выброса: многие ингаляционные анестетики (например, галотан) снижают сократительную способность миокарда.

Наконец, последний фактор, который влияет на скорость поступления анестетика из альвеол в кровь, - это разница между парциальным давлением

50

анестетика в альвеолярном газе и парциальным давлением в венозной крови. Этот градиент зависит от поглощения анестетика различными тканями. Если анестетик абсолютно не поглощается тканями, то венозное и альвеолярное парциальное давление будут равны, так что новая порция анестетика не поступит из альвеол в кровь. Перенос анестетиков из крови к тканям зависит от трех факторов: растворимости анестетика в ткани (коэффициент распределения кровь/ткань), тканевого кровотока и разницы между парциальным давлением в артериальной крови и таковым в ткани.

Взависимости от кровотока и растворимости анестетиков все ткани можно разделить на 4 группы (табл. 4).

Головной мозг, сердце, печень, почки и эндокринные органы составляют группу хорошо васкуляризованных тканей, именно сюда в первую очередь и поступает значительное количество анестетика. Небольшой объем и умеренная растворимость анестетиков значительно ограничивает ёмкость тканей этой группы, так что в них быстро наступает состояние равновесия (артериальное и тканевое парциальное давление становятся равны).

Кровоток в группе мышечных тканей (мышцы и кожа) меньше и, соответственно, их емкость значительно больше, поэтому для достижения равновесия может потребоваться несколько часов.

Кровоток в группе жировой ткани практически равен кровотоку в мышечной ткани, но чрезвычайно высокая растворимость анестетиков в жировой ткани приводит к настолько высокой общей ёмкости (общая емкость = растворимость ткань/кровь × объем ткани), что для достижения равновесия требуется несколько суток.

Вгруппе слабо васкуляризованных тканей (кости, связки, зубы, волосы, хрящи) кровоток очень низок и потребление анестетика незначительно.

Пробуждение после анестезии зависит от снижения концентрации анестетика в ткани головного мозга. Скорость, с которой ингаляционные