Обезболивание в стоматологической практике. Учебное пособие

2-й – уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, их реакция на свет сохранена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на исходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые;

3-й – уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки: зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулатуры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, наблюдается сухость роговицы. Кожные покровы бледные, тонус мышц резко снижен (сохранен только тонус сфинктеров).Реберное дыханиепостепенноослабевает, преобладает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артериальное давление снижается;

4-й – уровень диафрагмального дыхания – признак передозировки и возможности летального исхода. Характерно: резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный паралич дыхательных межреберных мышц. Сохранено только диафрагмальное дыхание (поверхностное, аритмичное). Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, пульс нитевидный, учащенный. Артериальное давление не определяется, возникает паралич сфинктеров.

Четвертая стадия – агональная стадия (передозировки) – паралич ды-

хательного и сосудодвигательного центров, проявляющийся остановкой дыхания и сердечной деятельности. В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2-й уровень хирургической стадии.

Пробуждение пациента наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке по стадиям общей анестезии. Пробуждение происходит медленно, зависит от индивидуальных особенностей пациента, длительности и глубины общей анестезии, применяемого анестетика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

61

ГЛАВА 8. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКШИЕ ВО ВРЕМЯ ОБЩЕГО И МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. СХЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Под осложнениями необходимо понимать потерю управляемости обезболивания, которая может привести к угрозе жизни пациента.

Осложнения во время проведения местного обезболивания делятся на:

1.Общие:

• обморок;

• коллапс;

• крапивница;

• отек Квинке;

• шок;

• попадание анестетика в кровеносное русло.

2.Местные:

•отлом иглы;

•парез и паралич мимических мышц, мягкого неба;

•травма сосудов;

•неверное введение раствора;

•травма мышц;

•ишемия тканей;

•диплопия.

Основныеосложнениявовремяпроведенияобщегообезболиванияподразделяются на:

1. Осложнения со стороны дыхательной системы:

1)нарушение проходимости дыхательных путей (асфиксия: клапанная, стенотическая, аспирационная, обтурационная);

2)угнетение центральных механизмов регуляции дыхания (асфиксия центрального происхождения).

62

2. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

1)нарушение сердечного ритма: тахикардия, брадикардия, аритмия;

2)острая сердечная недостаточность;

3)гипер-, гипотензия.

3.Осложнения со стороны нервной системы:

1) психозы;

2) бред, галлюцинации;

3) парезы, парестезии.

4.Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:

1) рвота;

2) регургитация;

3) парез, динамическая кишечная непроходимость.

Местные осложнения, возникающие во время проведения стоматоло-

гического лечения под общим обезболиванием:

•повреждение зубов ларингоскопом;

•травма голосовых связок;

•введение интубационной трубки в пищевод;

•выхождение трубки из трахеи;

•перегиб интубационной трубки.

Знание возможных осложнений со стороны органов и систем при проведении общего и местного обезболивания, умение их предупредить или эффективно устранить в случае их развития является важной частью подготовки не только специалистов узкого профиля (анестезиологов, реаниматологов), но и всех врачей любой специальности.

8.1.Первичный реанимационный комплекс

Всердечно-легочнойреанимации(СЛР)выделяютпервичныйирасширен- ный реанимационные комплексы.

63

Первичный (базовый) реанимационный комплекс – это обеспечение проходимости верхних дыхательных путей простыми методами: искусственная вентиляциялегкихметодомизортаврот,наружныймассажсердца.Владетьпервичным реанимационным комплексом должны врачи любого профиля.

Расширенный реанимационный комплекс предполагает использование различных специальных методов (аппаратная ИВЛ, дефибрилляция) и фармакологических средств. Владеть им обязаны врачи всех специальностей.

Первичный реанимационный комплекс проводится лицами, находящимися рядом с пациентом, и медицинскими работниками без реанимационного оборудования и медикаментов. В условиях скорой медицинской помощи возможно проведение базового комплекса СЛР врачом или фельдшером выездной бригады, работающими без помощников-медиков.

Выживаемость при выполнении базового реанимационного комплекса зависит от трех важных факторов:

1.Раннего распознавания критических нарушений жизненно важных функций организма и/или констатации состояния клинической смерти.

2.Немедленного начала реанимационных мероприятий и их адекватного проведения, в первую очередь компрессий грудной клетки (непрямой массаж сердца) в течение первых 5 минут от остановки кровообращения.

3.Срочного вызова реанимационной бригады для оказания квалифицированной помощи.

Критерии адекватности проведения первичного реанимационного комплекса:

• появление пульса на магистральных артериях, синхронного с компрессиями грудной клетки;

• сужение зрачков, если они были расширены;

• исчезновение бледности, цианоза;

• подъем грудной клетки при проведении ИВЛ.

64

8.2. Расширенный реанимационный комплекс

Расширенный реанимационный комплекс предназначен для использования медицинским персоналом, прошедшим специальную подготовку, и где имеется соответствующее оборудование, медикаменты.

При проведении расширенных реанимационных мероприятий (РРМ) можно проверить пульс на магистральных артериях, но не более 10 сек. Если спасатель один, то дефибрилятор должен быть рядом. Если спасателей несколько, то необходимо сразу же выделить лидера, который будет руководить работой команды.

Необходимые мероприятия:

1.Прекардиальный удар – наносится при остановке сердца.

2.Проведение дефибриляции.

3.Проведение коррекции потенциально обратимых причин остановки кровообращения (гипоксия, гиповолемия, гипотермия, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, отравление, тромбоэмболия легочной артерии).

4.Поддержание проходимости дыхательных путей – восстонавливается с помощью интубации трахеи, ларингеальной маски, комбитрубки.

5.Обеспечение внутривенного доступа и введения препаратов. Введение лекарственных препаратов через центральные или периферические сосуды:

- при фибрилляции:

•адреналин – 1 мг в/в каждые 3 мин;

•амиодарон – 300 мг, если ЖФ/ЖТ сохраняется после 3-го разряда (альтернатива – лидокаин 100 мг);

•магния сульфат – 8 ммоль;

•натрия гидрокарбонат – 0,5 ммоль/кг, если рН < 7,1;

-при асистолии:

•адреналин – 1 мг в/в каждые 3 мин;

•атропин – не более 0,04 мг/кг массы тела;

65

-при беспульсовой электрической активности:

•адреналин – 1 мг в/в каждые 3 мин;

•атропин – 3 мг, если БЭА с частотой менее 60 уд./ мин.

При технических затруднениях лекарственные препараты вводят эндотрахеально в повышенной дозировке (2–3 раза).

При успешно закончившейся СЛР сразу после восстановления сердечного ритма необходимо продолжать поддерживающую терапию.

Необходимо помнить, для успеха и своевременного оказания медицинской помощи пациенту при неотложном состоянии необходимы знания, навыки и сплоченность медицинского персонала.

66

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Бабиков А.С., Рабинович С.А., Федорин А.В. Применение автоматизированного инъектора «Анаджект» в амбулаторной стоматологической практике

//Клиническая стоматология. – 2009. – № 1. – С. 22–24.

2.Браун Г. Местная анестезия, ее научное обоснование и практическое применение; пер с нем. – СПб., 1909. – 290 с.

3.Вайсблат С.Н. Проводниковое обескровливание как важное достоинство проводниковой анестезии зубоврачебной хирургии // Стоматология. – 1937.

– № 5. – С. 92–94.

4.Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах. – 7-е изд. – Киев: Госмедиздат УССР, 1962. – 470 с.

5.Вайсблат С.Н. Орбитальный путь крылонебной анестезии // Стоматология. – 1944. – № 3. – С. 47–50.

6.Дубов М.Д. Местное обезболивание в стоматологической практике. – Л.: Медицина, 1969. – 135 с.

7.ДробышевА.Ю.,ТарасенкоС.В.,ШипковаТ.В.Увлекательнаяпрофес- сия.К90-летиюсоднярожденияВладимираФедоровичаРудько//Cathedra:Сто- матологическое образование в России. – 2009. – Т. 8, № 1. – С. 4–7.

8.Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии. – М., 1985.

9.Ивасенко П.И., Савченко Р.К., Мискеевич М.И., Филькер В.В. Заболевание височно-нижнечелюстного сустава: учебное пособие. – М.: Медицина, 2009. – 180 с.

10.Колесников Л.Л., Михайлов С.С. (ред.) Анатомия человека. – М.: ИД «Гэотар-Мед», 2006. – 815 с.

11.Кулаков А.А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебное пособие. – М., 2010. – 928 с.

12.Мамытова А.Б., Борончиев А.Т. Обезболивание в стоматологии: учебное пособие. – Бишкек, 2014. – 104 с.

67

13.Мамытова А.Б., Токтосунов А.Т., Цой А.Р., Тажибаев А.Ю. Курс лекций по хирургической стоматологии: учебное пособие. – Бишкек, 2009. – 144 с.

14.Панин М.Г., Агапов В.С. Личностные особенности больных при некоторых заболеваниях челюстно-лицевой области // Стоматология. – 1989. – Т. 68,

№2. – С. 78–80.

15.Рабинович С.А., Васильев Ю.Л. Местная анестезия. История и современность: монография. – М., 2016. – 176 с.

16.Рабинович С.А., Cохов С.Т., Анисимова Е.Н., Логинов Д.В. Клиническая оценка эффективности обезболивания в стоматологии. Новые технологии в стоматологии // Сб. нацучных статей Республиканской научно-практической конференции. – Чебоксары, 2005. – С. 56.

17.Рабинович С.А., Бабиков А.С., Федорин А.В. Применение автоматизированного инъектора «Анаджект» в амбулаторной стоматологической практике //Современнаямедицинскаятехникаиновейшиетехнологиивздравоохранении: сб. трудов Международной научной конференции. – М., 2008. – С. 50–51.

18.Столяренко П.Ю. История обезболивания в стоматологии: монография. – 2-е изд. – Самара, 2010. – 345 с.

19.Столяренко П.Ю., Федяев И.М., Кравченко В.В. Местная анестезия в стоматологии. Выбор препаратов. Осложнения. Профилактика: учебное пособие. – 2-е изд., перераб. и доп. – Самара: Офорт; СамГМУ, 2009. – 235 с.

20.Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – 4-е изд. – Киев, 2004. – 1062 с.

21.Anderson D.J., Hannam A.G., Matthews D. Sensory mechanisms in mammalian teeth and their supporting structures // Physiol. Rev. – 1970. – Vol. 50. – P. 171–195.

22.Arwill T., Edwall L., Lilja J., Olgart L., Svensson S.E. Ultrastructure of the nerves in the dentinal pulp border zone after sensory and autonomic nerve transection in the cat // Acta odont. Scand. – 1973. – Vol. 31. – P. 273–281.

68

23.Alsaad K., Lee T. C., McCartan B. An anatomical study of the cutaneous branches of the mental nerve //Int J Oral Maxillofac Surg. – 2003. Jun. – № 32 (3). – Р. 325–333.

24.Naitoh M., Hiraiwa Y., Aimiya H., Gotoh K., Ariji E. Accessory mental foramen assessment using cone-beam computed tomography // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. – 2009. Feb. – № 107 (2). – Р. 289–294. Epub 2008 Dec 13.

25.Prof S. Rabinovich, Dr. Y. Vasiliev, Prof A. Tsybulkin, Dr. A. Kuzin, Prof L Kolesnikov, Prof E. Zoryan Clinical anatomical explanation of submental block anesthesia usage // Handbook and program of XII International Dental Congress on modern pain control, 14-17 October 2009. Australia. Р. 34.

69