Обезболивание в стоматологической практике. Учебное пособие

отверстия, которая основана на изучении данных рентгенологических снимков и трупных материалов, и данная методика получила патент на изобретение.

Спомощьюпальпацииопределяютнадглазничноеотверстиеиподглазничное отверстие. На расстоянии 12–13 мм выше основания тела нижней челюсти вводят анестетик при одновременном внеротовом пальцевом прижатии места вкола. После этого в течение 1 минуты осуществляют массаж области вкола, передвигая палец вперед-назад вдоль тела нижней челюсти вблизи от подбородочного отверстия.

Существует три метода поиска проекции подбородочного отверстия: 1. Рентгенологический.

2. Пальпаторный или персонализированный.

3. Статистический.

К сожалению, идеальный метод не всегда является допустимым, это связано с тем, что:

1)ниукаждогопациентанарукахимеетпанорамныйснимокнижнейчелюсти; 2) есть состояния, в частности, беременность, при которых лучевая

нагрузка выполняется только по экстренным показаниям.

Проведение второй воображаемой линии на расстоянии 12–13 мм выше основаниятеланижнейчелюстиинахождениеточкиихпересеченияпозволяетопределить местонахождениеподбородочногоотверстия,кпередикоторогоделаетсявкол.

Точное определение анатомических ориентиров подбородочного отверстия позволяет уменьшить дозу анестетика по сравнению с ранее использованными и, соответственно, снизить количество осложнений в виде аллергических, кардиоваскулярных, бронхолегочных, почечных реакций и т.д., среди пациентов, имеющих как явную, так и не диагностированную соматическую патологию. Круговое передвижение пальца в области вкола обеспечивает глубокое проникновение анестетика в передний отдел нижней челюсти, повышая эффективность анестезии.

Сучетом анатомо-топографических особенностей иннервации данной области достаточно 0,3–0,5 мл 4 % артикаинсодержащего местноанестезирующего препарата для эффективного и безопасного введения анестезии. В зону обезболивания входят пародонт, премоляры, клыки и резцы на стороне анестезии.

31

4.3. Местная анестезия

Нижнечелюстноеотверстиенаходитсявсреднейчастивнутреннейповерхности ветви нижней челюсти. Высота расположения нижнечелюстного отверстия соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у пожилых людей и детей оно расположено несколько ниже. Блокирование нижнего альвеолярного и язычного нервов у нижнечелюстного отверстия можно выполнить двумя способами: внутри и внеротовым способами.

Предложенный Егоровым П.М. способ мандибулярной анестезии заключается в топографо-анатомическом обосновании ориентира вкола иглы для более точного подведения анестетика к нижнелуночковому нерву. На коже лица в области ветви челюсти на стороне анестезии определяют проекцию крыловиднонижнечелюстного пространства и верхнего края нижнечелюстного отверстия. С этой целью при открытом рте линейкой измеряют расстояние между нижним краем скуловой дуги (впереди от суставного бугорка) и нижним краем нижней челюсти, а также между передним и задним краями ветви. Двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через центр, делят ветвь нижней челюсти на четыре квадранта. Проекцию крыловидно-нижнечелюстного пространства над нижнечелюстным отверстием на коже определяют при помощи пальца, который располагают соответственно образовавшемуся верхнелатеральному квадранту.

Вкол иглы производят на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, то есть в межмышечный треугольник, расположенный ниже среднего края наружной крыловидной, латеральнее внутренней крыловидной мышц и медиальнее височной мышцы. Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству к участку ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки.

По пути следования иглы у внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят медленно раствор местного анестетика. Выключение нижнего луночкового, язычного, а нередко и щечного нервов наступает в течение 5–10 минут. Зона обезболивания аналогична для проводниковой анестезии на нижней челюсти.

32

4.4. Торусальная анестезия (обезболивание по методу Вайсбрема)

На внутренней поверхности основания венечного отростка нижней челюсти есть небольшое костное возвышение, где ниже и кнутри от него располагаются три нерва: нижний альвеолярный, язычный и щечный. Костные возвышения немного выше и кпереди от язычка нижней челюсти.

Торусальную анестезию производят при максимально открытом рте. Шприц должен быть расположен на молярах противоположной стороны. Место вкола иглы делают в бороздку, которая образована латеральным скатом крыло- видно-нижнечелюстной складки и щекой, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего 3 моляра. Иглу продвигают до кости на 0,25–2 см и вводят 1,5–2 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного и щечного нервов). Выводят иглу на несколько мм в обратном направлении и вводят 0,5–1,0 мл анестетика (выключение язычного нерва).

При торусальной анестезии обезболиваются все зубы на нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярного отростка, десна с вестибулярной и язычной сторон, слизистая оболочка подъязычной области, передние две трети языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка соответствующей стороны, слизистая оболочка и кожа щеки.

4.5. Анестезия по Берше – Дубову – Уварову

Иглурасполагаютперпендикулярнокожебоковойповерхностилица. Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступив на 2 см кпереди от основания козелка уха. Вкол иглы производится перпендикулярно коже. Иглу продвигают на 4–4,5 см внутрь, предпосылая анестетик. Анестетик попадает на внутренную поверхность медиальной крыловидной мышцы и, опускаясь вниз, одновременно с расслаблением жевательных мышц, блокирует нижние альвеолярные и язычные нервы.

33

Вводят 5–6 мл анестетика. Анестезия затрагивает все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костную ткань альвеолярной части и частично нижней челюсти, слизистую оболочку альвеолярного отростка с оральной и вестибулярной стороны, слизистую подъязычной области и передних 2/3 языка, кожу и слизистую нижней губы, кожу подбородка на стороне анестезии. Обезболивание наступает через 7–15 мин. Продолжительность обезболивания зависит от выбранного анестетика.

Восновном данный вид обезболивания используется в челюстно-лицевой хирургии, когда у пациента существуют проблемы при открывании рта, связанныесразличнымивоспалительными процессами,такиекак:воспалительнаяконтрактура, различные абсцессы, флегмоны. И при использовании описанного метода обезболиваются двигательные волокна третьей ветви тройничного нерва.

Вамбулаторном приеме анестезия по Берше – Дубову – Уварову используется крайне редко по причине сложной методики исполнения и возможных осложнений после введения анестетика.

4.6. Анестезия по методу Георга Гоу-Гейтс

Самым распространенным и эффективным способом блокады нижнечелюстного нерва является способ, который в 1973 году был предложен австралийским стоматологом-практиком Георгом Гоу-Гейтсом.

Для правильной блокады нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу необходимо выполнить несколько требований:

1.Расположение пациента должно быть горизонтальным.

2.Расположение врача-стоматолога должно быть справа. Также можно попросить пациента повернуть голову для визуализации крыловидно-челюстного углубления на стороне инъекции в глубине широко открытого рта. Если анестезия будет проходить на левой стороне, то просим пациента повернуть голову в противоположную сторону от стоматолога.

34

3.Перед введением иглы необходимо обработать слизистую оболочку полости рта в месте предполагаемого вкола, после необходимо нанести анестетик.

4.Просим пациента широко открыть рот, вкол иглы в угол рта, направление иглы должно быть в крыловидно-челюстное пространство, продвижение иглы до упора кости.

5.После введения анестетика иглу медленно выводят из тканей и просят пациента не закрывать рот около 2–3 минут с целью распределения анестетика.

4.7. Анестезия нижнего луночкового нерва при ограничении открывания рта по Вазирани – Акинози

У пациентов с ограниченной подвижностью нижней челюсти возникают трудности при проведении стоматологических манипуляций на верхней и нижней челюсти. По некоторым данным рекомендовано снять контрактуру ВНЧС для нормализации открывания рта и облегчения стоматологического лечения. Иннервация жевательных мышц, спазм которых приводит к ограничению подвижности, осуществляется нервными волокнами, приходящими в составе нижнечелюстного нерва. Для этого блокада ветвей нижнечелюстного нерва – важный этап для лечения зубов и улучшения подвижности нижней челюсти.

Для пациентов с ограниченной подвижностью нижней челюсти рекомендовано проводить внутриротовой способВазирани – Акинози, где введение иглы проводят со стороны переднего края ветви нижней челюсти. Иглу вводят в промежуток между медиальной поверхностью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью альвеолярного отростка верхней челюсти под скуловой костью. Шприц с иглой ориентируют параллельно окклюзионной плоскости и по касательной линии к заднему отделу альвеолярного отростка верхней челюсти. После введение иглы должно происходить в слизистою оболочку полости рта возле зуба мудрости на верхней челюсти, движение должно проходить вдоль медиаль-

35

ной поверхности ветви нижней челюсти. После погружения кончик иглы необходимо расположить у середины ветви нижней челюсти возле нижнечелюстного отверстия, где вводят местноанестезирующий раствор.

4.8. Анестезия подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва

Подбородочный нерв и резцовая ветвь нижнего луночкового нерва являются конечными ветвями нижнелуночкового нерва, на которые они разделяются после подбородочного отверстия.

Большая ветвь – подбородочный нерв (n. mentalis) – выходит из подбородочногоотверстия(foramen mentale)изаканчиваетсявслизистойоболочкещеки, десне, коже подбородка и нижней губе, разветвляется на подбородочные и губные ветви.

Меньшая ветвь – резцовый нерв – проходит в губчатом слое кости к фронтальной группе зубов, иннервируя данные зубы, периодонт, кость и надкостницу в области подбородка.

Анатомическая особенность данных нервов заключается в том, что они иннервируют ткани не только со своей, но и с противоположной стороны, охватывая область до премоляров.

Для обезболивания фронтальных групп зубов на нижней челюсти можно использовать инфильтрационную анестезию.

В последнее время, ввиду фармакологического прорыва, нет необходимости вводить иглу с местноанестезирующим препаратом в канал.

36

ГЛАВА 5. СОВРЕМЕННЫЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Внедрение карпульной технологии облегчило работу врачам-стоматоло- гамвовремястоматологическихманипуляций.Этосвязаностем,чтоместноанестезирующие растворы хранятся в специальных карпулах. В Росси используют карпулы объемом 1,7–1,8 мл.

Обязательными компонентами любого стоматологического карпульного шприца должны быть:

–плунджер (гарпун, штык);

–упоры для большого, указательного и среднего пальцев;

–переходники для игл дюймого «американского» и метрического «европейского» стандартов.

Также важную роль во время проведения местного обезболивания играют иглы. Основными конструктивными элементами игл, используемых в карпульной технологии, являются металлическая трубка, канюля или адаптер, с помощью которого игла соединяется со шприцем, и скос кончика иглы. Некоторые фирмы в последнее время выпускают иглы, у которых на втулке имеется указатель положения скоса, что удобно для правильной его ориентации перед погружением иглы в ткани.

При выборе длины иглы и ее диаметра необходимо учитывать способ и место обезболивания. Для проводниковой анестезии на нижней челюсти рекомендовано использовать иглу диаметром 0,4–0,5 мм и длиной 35, 38 или 42 мм. Дляпроведенияинтралигаментарнойанестезиинеобходимоиспользоватькороткие иглы длиной 10 или 12 мм с небольшим диаметром 0,3 мм. Для проведения инфильтрационной анестезии нужно использовать иглу длиной 16 или 25 мм и диаметром 0,3–0,4 мм. После проведения инъекции иглу необходимо утилизировать, для этого предусмотрен специальный контейнер для утилизации игл.

37

ГЛАВА 6. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

6.1. Механизм действия местных анестетиков

Местное обезболивание является ведущим видом обезболивания в стоматологической практике. Во время проведения местного обезболивания блокируется болевая чувствительность в месте введения анестетика (инфильтрационная анестезия), а также в зоне иннервации данного нерва (проводниковая анестезия). Исходя из медицинских статей, согласно классическому представлению Н.Е. Введенского, подчеркивают, что местные анестетики воздействуют на функциональное состояние чувствительных нервных окончаний и проводников, изменяя их возбудимость и проводимость. Восприимчивость нейронов к действию местных анестетиков неодинакова. Во время проведения местного обезболивания местные анестетики уменьшают поток болевых импульсов с места вмешательства в центральную нервную систему, воздействуя при этом на чувствительные нервные окончания. Благодаря этому временно угнетается болевая и температурная чувствительность, и в последнюю очередь – давление, что позволяет безопасно для пациента проводить стоматологические манипуляции.

Основой действия местных анестетиков является мембрана нервной клетки, отвечающая за генерирование и передачу нервного импульса. Передача возбуждения и соответствующая блокада его отдельных звеньев трактуется в литературе по-разному. Для проявления местноанастезирующей активности препарат должен пройти через мембрану нервного волокна для того, чтобы в тканях произошел гидролиз соли местного анестетика с освобождением анестетикаоснования, который растворяется в жирах и проникает через фосфолипидную мембрану. Гидролиз препарата зависит от его рН тканей. Большинство местных анестетиков имеет рН 7,6–7,9, следовательно, гидролиз их происходит в слабощелочной среде межклеточной жидкости. Внутри клетки рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, поэтому часть местных анестетиков переходит в

38

катионную форму, взаимодействуя с рецептором на внутренней стороне мембраны, нарушая ее проницаемость для ионов Na. При прочих равных условиях местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация его на наружной мембране нервного волокна и чем активнее идет его гидролиз, то есть чем ближе значения рН анестетика и рН тканей. Гидролиз этих препаратов хорошо идет в слабощелочной среде. Этим объясняется снижение их местноанастезирующей активности при воспалении. Кроме того, наличие в очаге воспаления, гиперемии, повышения проницаемости сосудов и отека тканей способствует снижению концентрации местного анестетика на рецепторе, а, соответственно, и его активности.

Результатэффективностивовремяпроведенияместногообезболиваниязависит от количества не всего введенного анестетика, а той его части, которая способна диффундировать транспериневрально для создания адекватного порогового блока. От растворимости местного анестетика в липидах зависит проникновение его через мембрану клетки, однако и при одинаковой липидорастворимости они различаются по силе и продолжительности действия, что обусловлено особенностями химической структуры, которые определяют разное сродство их к рецептору. Данное положение очень важно для клиницистов, которые ошибочно предполагают, что увеличение объема анестетика увеличивает анальгезирующий эффект, хотя это совсем не так.

Известно, что устойчивость различных нервных волокон к действию местных анестетиков происходит у всех по-разному. Большие соматические волокна, где содержится миелин, по которым передаются двигательные, тактильные и проприоцептивные импульсы, отличаются высоким порогом к блокирующему действию анестетика. Из этого следует, что необходима высокая концентрация местного анестетика для их блокады. Тонкие миелиновые преганглионарные волокна менее устойчивы, и поэтому требуется минимальная концентрация анестетика для блокады лишенных миелина симпатических волокон.

Местные анестетики эфирной группы начинают подвергаться гидролизу в тканяхсразужепослевведенияместногоанестетика.Припоступленииизтканей

39

в кровоток гидролиз новокаина ускоряется (в течение 2–30 мин) с помощью энзимного действия новокаинэстеразы и холинэстеразы до расщепления на парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол. Последние или гидролизуются до следующих соединений, или выводятся с мочой.

Существует общее правило: при более быстром разрушении анестетика в кровеносном русле и его ускоренной элиминации меньше опасность развития токсической реакции. В течение первого часа после инфузии печень поглощает около 80 % введенного анестетика. В то же время все современные местные анестетики легко проходят через мембраны и распределяются в интерстициальной жидкости, проникая в такие органы, как легкие, сердце, почки, печень, центральная нервная система. В поздних стадиях местные анестетики высвобождаются из жировой ткани. Местные анестетики легко проникают через плацентарный барьер уже через 1–3 мин после введения. В связи с этим при введении анестетика беременным в случае экстренной необходимости выполнения стоматологического вмешательства следует отдавать предпочтение слабо концентрированным и быстро метаболизируемым растворам.

Таким образом, из вышесказанного можно сделать вывод, который необходимо всегда помнить стоматологу во время проведения местного обезболивания для уменьшения болевой чувствительности во время манипуляции: любой местный анестетик является лекарственным препаратом системного действия. Это положение равнозначно для местных анестетиков независимо от способа их введения, хотя, несомненно, попадание анестетика внутрь сосуда, например, при травме кровеносного сосуда во время проведения инфильтрационной или проводниковой анестезии, будет способствовать быстрому увеличению концентрации препарата в плазме крови. Существует четкая зависимость между увеличениемконцентрации анестетика вкрови и степенью токсического воздействия его на центральную нервную систему. Изучение концентрации препарата в крови, достигающей своего максимума через 5–30 мин после инъекции, показало возникновение ретроградного артериального кровообращения в сосудах центральной нервной системы и других областях на расстоянии не менее 60 см от места

40