Обезболивание в стоматологической практике. Учебное пособие
.pdfГЛАВА 7. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
ВСТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
7.1.Общее обезболивание в стоматологии. Классификация. Особенности. Показания и противопоказания
Общее обезболивание – метод медикаментозного и немедикаментозного воздействия на организм человека, приводящего к обратимому состоянию торможения центральной нервной системы и сопровождающегося обезболиванием, угнетениемрефлекторнойактивности(нейролептанальгезия)ивыключениемсознания (наркоз). При этом введение в организм определенных средств соответствующего типа действия, использование специального оборудования обеспечивает адекватное поддержание и управление основных функций организма пациента (дыхание, кровообращение).
К общему обезболиванию относят наркоз, нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную аналгезию, аудиоанестезию и гипноз.
В зависимости от способа введения наркотического вещества выделяют:
1.Ингаляционный наркоз, когда наркотическое вещество вводят через дыхательные пути:
а) масочный; б) назофарингеальный;
в) эндотрахеальный.
2.Неингаляционный наркоз, когда используют другие пути введения:
а) внутривенный; б) внутримышечный; в) ректальный.
3.Смешанная анестезия многокомпонентного наркоза – проводится одновременно несколькими наркотическими веществами.
4.Комбинированная анестезия – комбинация общего и местного обезболи-
вания.
51
Компонентами общей анестезии являются:
•собственно анестезия (наркоз) – выключение сознания (снотворный эф-
фект);
•анальгезия и нейровегетативная блокада – устранение нейровегетативных и нейроэндокринных реакций на боль;
•миорелаксация – обездвижение и расслабление мускулатуры. Проведение общей анестезии у стоматологических пациентов является
сложной процедурой.Трудностиопределяются темобстоятельством,что анестезиолог и хирург работают в одной и той же области, вблизи дыхательных путей, в результате чего создается реальная опасность обтурации дыхательных путей. В этом и состоит основная особенность проведения стоматологических манипуляций под общим обезболиванием. Несомненно, имеется и ряд других особенностей, но именно эта обусловливает выбор метода общего обезболивания, исключающего опасность.
Существует два метода проведения общего обезболивания во время стоматологических манипуляций:
1)эндотрахеальный наркоз – один из методов проведения общего обезболивания, который позволяет изолировать операционное поле в полости рта от верхних дыхательных путей пациента;
2)масочный и внутривенный наркоз, которые позволяют предотвратить аспирацию крови и ее сгустков в трахею и бронхи путем быстрого их удаления из полости рта при помощи отсасывающего аппарата.
В стоматологических стационарах оперативному лечению подвергаются пациенты с разными, иногда с довольно сложными патологическими процессами. Им производятся достаточно трудные, а зачастую и весьма тяжелые оперативные вмешательства, которые требуют для своего обеспечения целенаправленного поддержания таких основных функций организма, как дыхание и кровообращение.
Таким образом, у пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области общее обезболивание является показанием при всех наиболее травматичных и
52
сложных оперативных вмешательствах. К ним можно отнести: резекции челюстей, костнопластические операции на нижней челюсти, радикальную уранопластику, удаление злокачественных опухолей языка и дна полости рта, устранение обширных дефектов и деформаций мягких тканей лица, хирургическую обработку повреждений челюстно-лицевой области и другие операции.
Кроме того, общее обезболивание необходимо применять при любых оперативных вмешательствах у детей и у взрослых пациентов с неуравновешенной нервной системой.
Абсолютных противопоказаний для проведения стоматологических операций под общим обезболиванием нет. Если пациенту необходимо по жизненным показаниям оперативное вмешательство, то оно должно быть выполнено под общим обезболиванием. Если обнаруживаются тяжелые сопутствующие заболевания и нет срочности в проведении стоматологических вмешательств, необходимо назначить дополнительные исследования (рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ, анализ крови и др.) и наркоз проводить только после соответствующей подготовки и положительного заключения специалистов (терапевта, невропатолога).
Абсолютные противопоказания при плановых операциях под общим обезболиванием:
1)воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;
2)острые воспалительные заболевания мочевыводящих путей, печени,
легких;
3)недавно перенесенные инфекционные заболевания;
4)острое алкогольное опьянение;
5)серьезная сердечная патология (постинфарктные состояния, нарушения ритма сердца);
6)нарушения эндокринной системы;
7)гормонозависимые заболевания.
53
7.2. Подготовка пациентов к лечению под общим обезболиванию. Премедикация
Впредоперационном периоде следует проводить тщательное обследование пациентов. При сборе анамнеза пациента необходимо уточнить состояние его основных органов и систем, характер ранее применявшегося обезболивания, наличие сопутствующих заболеваний, аллергии и идиосинкразии к лекарственным средствам, проверить проходимость носа. При обнаружении тяжелых сопутствующих заболеваний необходимо назначить дополнительные методы исследования, такие как: рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ, анализ крови. И после заключения специалистов можно проводить лечение под общим обезболиванием.
Всовременной анестезиологии ведущую роль в комплексе мероприятий, связанных с проведением комбинированного обезболивания, отводится фармакологическим средствам, которые взаимодействуют на антиноцицептивные (противоболевые) системы организма. При этом сохранение защитно-приспосо- бительных реакций достигается рациональным использованием предварительной медикаментозной подготовки, или премедикации.
Премедикация – предварительная медикаментозная подготовка пациента к анестезиологическому пособию и хирурическому вмешательству для снижения уровня тревоги пациента, снижения секреции желез, усиления действия препаратов для анестезии. Она производится комбинацией препаратов, включающей в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препараты.
Снотворные и успокаивающие препараты. К первым относятся препа-
раты барбитуровой кислоты: этаминал – натрий (нембутал), фенобарбитал (люминал), амитал – натрий (барбамил), а также производные других групп, например, нитразепам (радедорм). Если пациент засыпает плохо, то на ночь перед операцией таким пациентам назначают радедорм (0,01), нембутал (0,1–0,2) или барбамил (0,1–0,2). Данные препараты действуют быстро.
54
Если же пациент рано просыпается, то ему необходимо назначить люминал. Он действует лишь через 1,5–2 часа, но зато удлиняет сон.
Если пациент засыпает плохо и рано просыпается, то необходимо сочетать снотворные разных групп. Очень эффективны различные седативные вещества. После их приема пациент становится безразличным к предстоящей операции. Широко используются препараты группы бензодиазепинов (сибазон, реланиум, седуксен, рогипнол, феназепам, элениум, мепробамат, амизил, триоксазин). Чтобы получить наибольший эффект от этих препаратов, их нужно назначать не только в день операции, но также утром и вечером в течение 2–3 дней до нее.
Антигистаминные средства. В анестезиологической практике часто используют димедрол, дипразин (пипольфен) и супрастин. Они показаны для борьбы с аллергическими состояниями и рвотой. Все эти препараты уменьшают эффекты гистамина – вещества, в большом количестве выделяющемся во время операции. Гистамин вызывает спазм бронхов, учащает сердцебиение, снижает АД и может стать причиной анафилактического шока. Димедрол применяют в таблетках в дозе 0,03–0,05 или внутримышечно 1 мл 1 % раствора; дипразин в дозе 0,025–0,05 или в/м – 1 мл 2 % раствора. Супрастин назначают в таблетках в дозе 0,025 или в/м в дозе 1 мл 2 % р-ра. Особенно показано назначение антигистаминных препаратов при наличии в анамнезе бронхиальной астмы, крапивницы, сенной лихорадки.
Наркотические анальгетики. Их используют для усиления премедикации. Они оказывают также выраженный седативный эффект. Морфин и промедол применяют в дозе 10–20 мг п/к. Дипидолор вводят в/м в дозе 2 мл 0,75 % р- ра. Все эти препараты могут вызвать тошноту, рвоту, угнетение дыхания. Применять их нужно по строгим показаниям (болевой синдром).
Холинолитические средства. К ним относятся атропин, метацин, скополамин. Главный смысл их применения – уменьшение слизеотделения и предупреждение раздражающего действия блуждающего нерва на сердце. Это особенно важно при анестезии эфиром (повышает саливацию), барбитуратами и
55
фторотаном (повышают тонус блуждающего нерва). Атропин и метацин применяют в дозе 0,2–1 мл 0,1 % раствора за 30–40 мин до операции п/к или в/м. Метацин имеет некоторые преимущества перед атропином: он сильнее подавляет секрецию и не вызывает повышения сердцебиения, как атропин.
Премедикация проводиться как самостоятельная медицинская подготовка у пациентов с неблагоприятным прогнозом поведения и нарушением умственного развития или как метод подготовки пациента к проведению оперативного вмешательства под местным или общим обезболиванием.
Основные задачи премедикации:
1.Создание психического и эмоционального покоя перед анестезией и оперативным вмешательством.
2.Облегчение введения пациента в наркоз и снижение концентрации наркотического вещества во время операции.
3.Предупреждение избыточных рефлекторных влияний в ходе обезболивания и операции.
4.Уменьшение саливации и секреции желез трахеобронхиального дерева. Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Накануне до операции на
ночь обычно назначают снотворное или седативное средство и антигистаминный препарат.Вденьоперацииза2часадонеепациентудаютвыпитьснотворный или седативный препарат, а за 30–40 мин под кожу вводят наркотический анальгетик ихолинолитик.Вэкстренныхслучаяхпрепаратывводятвнутривенно.Нельзявводить препараты слишком рано и слишком поздно, иначе их действие может не успеть развиться или, наоборот, закончиться раньше времени. После премедикации пациенту нельзя вставать. В операционную его доставляют только лежа.
7.3. Виды введения общего обезболивания
Наркоз (греч. narcosis – усыпление) – это один из способов общего обезболивания, при которых чувство боли подавляется наркотическими веществами, которые вызывают утрату сознания и угнетение центральных отделов нервной системы, которые связаны с восприятием и формированием болевых ощущений.
56
Наиболее часто наркоз получают путем ингаляции летучих и газовых наркотических средств (общих анестетиков), но наркоз может быть достигнут неингаляционными способами введения общих анестетиков. В связи с этим различают ингаляционный и неингаляционный наркозы.
Ингаляционный наркоз. Ингаляционным называют такой наркоз, с помощью которогоингаляционныеанестетикивгазо-илипарообразномсостоянии вводятся в дыхательную систему и поступают в кровь тем же естественным путем, что и газы, которые необходимы для дыхания. При этом на все время наркоза в дыхательных путях пациентов создается специальная атмосфера, содержащая кислород в необходимой для нормального газообмена концентрации и общие анестетики в тех пропорциях, которые требуются для достижения состояния наркоза.
Приингаляционномметодеобщийанестетиквместескислородомиливоздухом с помощью наркозного аппарата или простой маски по дыхательным путям проникают в легочные альвеолы. Поступление газонаркотической смеси в легочные альвеолы обеспечивается либо дыхательными движениями грудной клетки, либо методами искусственной вентиляции легких. Из легочных альвеол газонаркотическая смесь диффундирует через альвеолярно-капиллярную мембрану в кровь, а затем и в ткани.
К ингаляционным анестетикам относятся летучие жидкости (эфир, фторотан, метоксифлуран и др.) и индифферентные газы (закись азота, циклопропан).
Неингаляционный наркоз. Неингаляционным называют такой наркоз, которыйвызываетсяобщимианестетиками,которыевводятсяворганизмлюбым путем: внутривенным, внутримышечным, прямокишечным и другими, за исключением ингаляционного.
Из перечисленных методов в основном применяется внутривенный, главным образом как составная часть многокомпонентного наркоза. Как самостоятельный метод внутривенный наркоз используется при непродолжительных по времени оперативных вмешательствах.
57
Внутривенный наркоз. Внутривенный наркоз достигается с помощью внутривенных вливаний таких анестетиков, как барбитураты (тиопентал и гексенал), виадрил, оксибутират натрия, сомбревин, кетамин. Анестетик попадает в кровь (без диффузии через биологические мембраны, как это имеет место при ингаляционном введении), и наркотический эффект наступает сравнительно быстро. Процесс наркотизации зависит от быстроты распределения анестетика в различных средах организма, степени связывания его белками плазмы, скорости разрушения и выведения его из организма и ряда других обстоятельств, характеризующихся механизмом действия, присущим каждому анестетику.
Неингаляционные анестетики. Неингаляционные анестетики, главным образом ультракороткого действия, из группы барбитуратов и тиобарбитуратов (гексенал, тиопентал) и некоторые средства, не относящиеся к этой группе (виадрил, оксибутират натрия, сомбревин, кетамин), довольно широко используются при общей анестезии в хирургической стоматологии для внутривенного наркоза.
Их применяют для:
1)введения пациентов в наркоз с последующей интубацией трахеи и переходом на ингаляцию летучих или газовых анестетиков;
2)проведения самостоятельного внутривенного наркоза при кратковременных оперативных вмешательствах.
Смешанный и комбинированный наркоз. Наличие определенных недо-
статков в фармакодинамике любого из употребляемых в наше время анестетических средств обусловило использование их в смесях:
• жидкой (смесь тиопентала и оксибутирата натрия);
• парообразной (азеотропная смесь: 2 части фторотана и 1 часть эфира);
• парообразной и газовой (фторотан и закись азота с кислородом);
• газовой (смесь Шейна – Ашмана: закись азота – 1 л/мин, кислород – 2 л/мин, циклопропан – 400 мл/мин).
Такой наркоз, который достигается при введении в организм смеси нескольких анестетиков, называется смешанным.
58
Одним из наиболее важных компонентов общего обезболивания являются мышечные релаксанты, которые позволяют в процессе обезболивания осуществлять релаксацию скелетных мышц и регулировать такую жизненно важную функцию организма, как дыхание. Кроме того, применение мышечных релаксантов позволяет облегчить интубацию трахеи при проведении эндотрахеального наркоза.
7.4. Стадии наркоза
Стадией наркоза называется определенный его период, который имеет характерные особенности, зависящие, прежде всего, от степени угнетения центральной нервной системы.
Существуют четыре стадии наркоза.
Первая стадия – стадия аналгезии – начинается с момента начала введения общего анестетика и продолжается до потери сознания. Сознание затемняется постепенно. Вначале происходит потеря ориентации, пациенты неправильно отвечают на вопросы, речь становится бессвязной, состояние – полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или немного расширены, они активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет выполнять кратковременные хирургические вмешательства и манипуляции.
В первой стадии существуют три фазы:
1-я фаза – начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия;
2-я – полная аналгезия и частичная амнезия; 3-я – полная аналгезия и полная амнезия.
Втораястадия–стадиявозбуждения–начинаетсяпослепотерисознания и продолжается до расслабления пациента. Клиническая картина характеризу-
59
ется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, их реакция на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичны, артериальное давление повышено. Иногда наблюдается непроизвольноемочеиспускание,кашель,рвота,нарушенияритмасердца.Никакие хирургические вмешательства не допускаются из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность данной стадии зависит от индивидуальных особенностей пациента, применяемого общего анестетика и может быть от нескольких секунд (при использовании неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков). Наиболее опасные осложнения во второй стадии наркоза – рвота и попадание желудочного содержимого в гортань, трахею (аспирация в дыхательные пути), а также резкий подъем артериального давления. Профилактика этих осложнений состоит в соответствующей подготовке пациента к наркозу: очищении желудка от воды и пищи; достаточной и своевременной премедикации.
Третья стадия – хирургическая стадия – наступает, когда по мере насы-
щения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически, на фоне глубокогосна, отмечаетсяпотеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов. Дыхание становится редким и глубоким. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие.
Для контроля глубины общего обезболивания и предотвращения передозировки в данной стадии существуют четыре уровня:
1-й – уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна еще сохраняется мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки равномерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. Поверхностные рефлексы (кожные) исчезают;
60