Неопухолевые заболевания прямой кишки. Учебное пособие

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Неопухолевые заболевания прямой кишки

Учебное пособие

Чита - 2011

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Неопухолевые заболевания прямой кишки

Учебное пособие

Чита - 2011

2

УДК 616.351(075.4)

Михайличенко М.И.

Неопухолевые заболевания прямой кишки: Учебное пособие. - Чита:

ИИЦ ЧГМА, 2011. – 30 с.

Методические рекомендации посвящены одному из важных разделов хирургии – неопухолевым заболеваниям прямой кишки. Данную группу заболеваний студенты изучают на кафедре факультетской хирургии. В пособии доступно и полно описаны вопросы не онкологической проктологии. С целью самоконтроля в конце методических рекомендации студентам предложены вопросы для самоконтроля с эталонами ответов.

Пособие предназначено для подготовки и самостоятельной работы студентов на практических занятиях по факультетской хирургии.

Рецензенты:

заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Читинской государственной медицинской академии д.м.н. Шаповалов К.Г.; ассистент кафедры госпитальной хирургии

Читинской государственной медицинской академии к.м.н. Сафронов Д.В.

3

Оглавление:

1.Введение……………………………………………………5

2.Геморрой…………………………………………………...6

3.Анальная трещина………………………………………...16

4.Острые и хронические парапроктиты…………………...19

5.Эпителиально-копчиковая киста………………………...25

6.Выпадение прямой кишки………………………………..27

7.Контрольные вопросы……………………………………29

8.Список рекомендуемой литературы…………………….30

4

Введение

Частота заболеваний прямой кишки объясняется сложной анатомической структурой и своеобразием функции этого органа. Проктология (от греч. prоktos - прямая кишка) стала уже самостоятельной отраслью медицины, во многих странах есть специализированные проктологические клиники, готовят врачей по специальности проктолога.

За последнее время возросла частота выявления неопухолевых заболеваний прямой кишки. Причем выявляемость данной группы заболеваний ежегодно возрастает на 15-20%. Чаще других обнаруживаются геморрой, хронические и острые парапроктиты, свищи прямой кишки. Установлено, что почти в 30% случаев выявленных заболеваний прямой кишки требуется лечение, в том числе и хирургическое. Ежегодно выполняется более 3500 операций прямой кишке, в том числе 500 геморроидэктомий, столько же операций по поводу свищей прямой кишки, анальных трещин.

Особое значение в настоящее время отводится диагностике заболеваний прямой кишки. Хронические поражения толстой кишки протекают довольно длительное время, а лечение зачастую не заканчивается ожидаемым результатом. Именно поэтому быстрая диагностика и правильное лечение заболеваний прямой кишки во многом определяют дальнейшую судьбу больного.

5

Геморрой

Одним из распространенных заболеваний человека является геморрой, народное название которого почечуйная болезнь. Встречается примерно у 10% взрослого населения, удельный же вес его среди заболеваний прямой кишки составляет около 40%. На 1000 человек взрослого населения приходится около 118, страдающих геморроем.

Геморроидальные узлы находятся в проксимальной части заднего прохода, который имеет длину 3-4 см, расположен между прямой и перианальной кожей. Слизистая оболочка ниже прямокишечнозаднепроходной линии образует гребень, прочно соединенный глубоким слоем благодаря связки Паркса. Внутреннее геморроидальное сплетение покрыто продольными складками, называемыми морганьевыми столбами, это сплетение находится в подслизистом пространстве – между слизистой оболочкой заднего прохода и внутренним сфинктером. Оно представляет собой заполненную кровью полости, которые напоминают кавернозную ткань, так как содержит артерио-венозные анастомозы. Геморроидальные узлы образуют не сплошное кольцо по окружности заднего прохода, а последовательную сеть отдельных подушечек, три главные из них занимают левое боковое, правое переднее и правое заднее положение. Наружное геморроидальное сплетение, расположенное в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера, образовано мелкими подкожными венами, обеспечивающими отток крови от кожной части заднепроходного отверстия.

Анатомически геморроидальные узлы являются врожденными венозными спелетениями, заложенными в процессе эмбриогенеза и расположенными в верхней части заднего прохода, Их можно видеть при аноскопии как подслизистые подушечки.

В настоящее время этиология геморроя известна достаточно хорошо. Научное сообщество признает, что геморрой является заболеванием

6

многофакторного происхождения, которое вызывается двумя главными причинами и осложняется множеством дополнительных.

Считается, что патогенез геморроя складывается из двух теорий:

1. Механическая – основана на чисто механических причинах. С возрастом фиброэластическая ткань, поддерживающая внутренние геморроидальные узлы и фиксирующая их на месте (связка Паркса) может дегенерировать и терять эластичность. Потеря эластичности приводит к большей подвижности геморроидальных узлов, который каждый раз при увеличении внутреннего прямокишечного давления могут смещаться в сторону заднего прохода. Этим объясняется, почему одним из характерных симптомов геморроя является выпадение геморроидальных узлов. Таким образом, сосудистая составляющая опорной ткани расширяется, соответственно увеличивается размер геморроидальных узлов. Вялость опорной ткани, удерживающей узлы, и расширение сосудистой составляющей приводят к истончению слизистой оболочки внутреннего геморроидального сплетения, в результате чего появляются характерные симптомы геморроя, такие, как кровотечение из сосудов слизистой оболочки. Постоянное травмирование при выпадении приводит к рубцеванию гребешковой зоны слизистой оболочки заднего прохода. Эта теория могла бы объяснить высокую частоту заболевания геморроем в некоторых семьях наследственной слабостью опорной ткани внутренних геморроидальных узлов. Степень дегенерации связок описывается «четырехстадийной» классификацией, которая получила широкое распространение во всем мире.

2. Гемодинамическая теория была предложена и описана как результат гистологического исследования под электронным микроскопом. Она рассматривает как венозное, так и артериальное кровообращение. Область капиллярного кровообращения заднего прохода включает артерио-венозные шунты, способные реагировать на гормональные и нейрофизиологические раздражители. Артерио-венозные шунты могут быть разделены на 2 группы:

7

Артерио-венозные шунты поверхностного подслизистого смещения в спокойном состоянии закрыт, что создает условия для кровоснабжения тканей. Однако, в некоторых ситуациях они могут внезапно открыться под действием определенных раздражителей (например, изменение давления, острая пища), что приводит к значительному усилению кровотока через геморроидальную артерию. В результате ткани лишаются питания. Это явление сопровождается спазмом предкапиллярных сфинктеров и приводит к резкому повышению давления и расширению геморроидального венозного сплетения. Этим же можно объяснить и кровотечение, проктит, наличие больших геморроидальных узлов и развитию варикозного расширения вен, наличие алой крови. Нарушения венозного оттока, связанного с изменениями давления из-за запора, тяжелого труда, ущемления узлов, ведет к тромбозу геморроидальных узлов, развитию воспаления, представляя клиническую картину острого геморроя.

Факторы риска геморроя:

1.нарушения функции толстых кишок: а) понос, б) запор,

2.трудности опорожнения прямой кишки,

3.нарушения репродуктивного цикла у женщин: а) предменструальный синдром, б) беременность, в) роды,

4.сидячий образ жизни,

5.местное лечение:

а) клизмы, б) частое применение свеч,

в) злоупотребление слабительными, 6. некоторые виды спорта:

а) верховая езда,

8

б )езда на мотоцикле, в) езда на велосипеде,

7.менструация,

8.оральные контрацептивы,

9.чрезмерно интенсивная гигиена заднего прохода, раздражающими слизистую оболочку,

10.привычки питания (диета, бедная клетчаткой),

11.алкоголь,

12.острая пища и продукты, стимулирующие работу толстых кишок (крепкий чай, кофе),

13.нетрадиционный секс,

14.некоторые профессии (водитель, летчик),

15.гиперурекемия.

16.гиперхолестеринемия.

17.гипертриглициеридемия.

Диагностика геморроя, как и большинства проктологических заболеваний, является чисто клинической. Поэтому врачу очень важно убедить пациента пройти клиническое и аноректальное обследование, которое хорошо переносится, если объяснить смысл процедуры заранее.

Клиническая картина складывается из жалоб больного и данных объективного исследования. Симптомов, описываемых пациентом, никогда не бывает достаточным для диагноза. Чаще его заставляет обратиться к врачу боль, прокторагии, отек перианальной области, нарушения кишечного транзита, зуд и выделения из заднего прохода. В таблице 1 приведена частота этих симптомов.

Табл. 1

9

Но необходимо указать, что при этих симптомах могут встречаться и другие заболевания аноректальной области. Приведены в таблице 2.

Табл. 2

Имеется два основных положения для обследования пациента:

1.коленно-локтевое положение, наиболее оптимальное для осмотра прямой кишки,

2.положение лежа на левом боку, особенно удобно для пожилых пациентов и больных с общим тяжелым положением.

Аноректальное клиническое обследование включает три отдельных

этапа:

Осмотр – это обследование позволяет обнаружить широкий спектр признаков, таких, как трещины, зуд, экзема, отек, язвы и геморроидальный пролапс (видимый в покое и/или при напряжении).

Пальпация – она призвана обнаружить возможные области уплотнения, выявить абсцессы, участки инфильтрации.

10