Неопухолевые заболевания прямой кишки. Учебное пособие

Аноректальное обследование – с его помощью проверяется способность (или неспособность) сфинктера оставаться сокращенным в состоянии покоя и при непроизвольном напряжении.

Проктоскопия – при этом методе используется проктоскоп, который очень медленно вводится в задний проход, а затем постепенно выводится, осмотр производится при выведении. Если действовать аккуратно, этот метод прекрасно переносится и позволяет последовательно осмотреть прямокишечно-заднепроходную линию и слизистую оболочку верхней части прохода, покрывающую внутреннее геморроидальное сплетение, прямокишечно-заднепроходную линию, слизистую оболочку ниже прямокишечно-заднепроходной линии.

Стадии геморроя представлены в таблице 3.

11

Возможные ошибки диагноза

В диагностике и дифференциальной диагностике геморроя могут быть приняты заболевания:

1. полное выпадение прямой кишки,

3.выпадение слизистой оболочки,

4.выпадение гипертрофированных анальных сосочков,

5.анальные фиброзные полипы,

6.плоскоклеточный рак – «полипообразный», но с областью уплотнения

инебольшой аденопатией,

7.очень большие наружные или внутренние пролабированные геморроидальные узлы,

8.рак заднего прохода с псевдогеморроидальным внешним видом,

9.меланома заднего прохода (исключительные случаи с плохим прогнозом),

10.наружный геморроидальный тромбоз необычного внешнего вида,

11.дегенеративная ворсинчатая меланома,

12.болезнь Крона,

13.остроконечные кондиломы,

14.вторичный сифилис,

15.липома,

16.атерома.

Но если провести тщательно клиническое обследование, включая проктоскопию, то вероятность ошибочного диагноза будет очень мала.

Лечение

Хирургическое вмешательство при геморрое показано только в 5-10% случаев. Консервативное лечение охватывает многие стороны.

Рекомендации в отношении образа жизни и диеты:

а) умеренная местная гигиена (один или два раза в день), б) нормализация функции кишечника и дефекации – эта мера призвана

улучшить степень размягчения стула с помощью широкого спектра мягких

12

слабительных (жидкий парафин, отруби, растительная клетчатка, не усваиваемый сахар) и отказа от раздражающих слабительных. В этом заключается основная профилактика геморроя.

В питании имеет большое значение нормализация стула путем отказа от стимуляторов толстых кишок – чай, кофе, алкоголя и острой пищи, употребление необходимого количества жидкости (холодные напитки утром для стимуляции опорожнения прямой кишки) и увеличение количества ежедневно употребляемой клетчатки.

Медикаментозное лечение складывается с назначения флеботропных средств – производных флавоноидов, таких, как очищенный микронизированный диосмин. Они могут в значительной мере снять симптомы, принести облегчение пациентам, и в случае хронического геморроя, предупредить и сократить число последующих обострений. Их действие основано на усилении тонуса вен, благодаря чему обеспечивается постепенное уменьшение расширения сплетения и защитное действие на капиллярное кровообращение, предупреждается последствия артериовенозных шунтов, уменьшается застойный отек благодаря местному противовоспалительному действию препарата. Неспецифическое медикаменты часто используются для борьбы с болью (анальгетики) и уменьшения воспалительной реакции (нестероидные противовоспалительные средства). К препаратам местного действия входят противовоспалительные (стероиды), местно обезболивающие, средства для смазывания и различные флеботропные производные. Они применяются в виде мазей и эмульсий для смазывания заднего прохода и перианальной кожи и, несомненно, оказывают «психологический» эффект на пациента, так как наносятся непосредственно на болезненную область.

Кинструментальным методам лечения относятся:

1.Склерозирующие методы – в основном используются при хроническом геморрое для прекращения кровотечения. Они могут способствовать расслаблению подвешивающих связок. Склерозирование

13

противопоказано при остром геморрое и при геморроидальном тромбозе.

2.Лигирование внутренних узлов латексной лигатурой – может рассматриваться как перевязка ножки геморроидального узла, операция по способу Milligan и Morgan.

3.Криотерапия подразумевает замораживание внутренних компонентов геморроя путем наложения криода с последующим его некрозом.

4.Инфракрасная коагуляция – метод фотокоагуляции, используемая в случае локального кровотечения из геморроидального узла.

5.Тромбэктомия – ее следует использовать, если другие методы лечения безрезультатны. Эта простая операция с местной анестезией, удаляются наружные геморроидальные тромбы. Этот метод нельзя использовать при внутреннем геморроидальном тромбозе.

6.Блокада внутритканевая или внутрисфинктерная может использоваться при геморроидальном тромбозе с обширным отечным компонентом ил в случае болей при спазме сфинктера.

Хирургическое лечение геморроя показано при 3-4 стадиях в случаях циркулярного геморроя с выпадением узлов при неэффективном ручном вправлении и его надо рассматривать как последнее средство, потому что оно болезненно, нарушает нормальные топографоанатомические взаимоотношения и может привести к тяжелым осложнениям. Основные этапы представлены на рисунке 1.

14

Рис. 1. Операция по способу Milligan и Morgan. Все три геморроидальных узла перевязываются и отсекаются.

Анальная трещина

Острая анальная трещина чаще встречается в возрасте от 20 до 50 лет, преимущественно у женщин. Возникновение заболевания во многом зависит от анатомических особенностей анального канала, воспалительные заболевания анального канала, двухмоментная дефекация, состояние слизистой конечного отдела прямой кишки и ряб общих заболеваний, таких, как сифилис, гонорея, туберкулез, нарушения стула.

О трещине заднего прохода говорят в случае краевой хронической язвы заднепроходного отверстия, более или менее глубоко проникающей в анальный канал. Язва почти всегда находится на заднем краю заднепроходного отверстия. Небольшие поверхностные дефекты эпителия не считаются трещинами, как и небольшие надрывы (при твердом стуле) и другие подобные небольшие и быстро заживающие дефекты. Истинная трещина заднего прохода чрезвычайно болезненна, с твердыми краями и основанием и никогда не заживает спонтанно.

Воспалительный процесс под кожей часто распространяется за края язвы по обе стороны трещины. На наружном краю в таких случаях образуется карункула, которая как бы отмечает место трещины. Внутренний конец трещины простирается до верхнего края анального канала и там заканчивается в гипертрофически измененном анальном сосочке. Карункула

— трещина заднего прохода — папиллярная гипертрофия образуют типичный патологический комплекс, лечение которого состоит в радикальном устранении всех трех патологических процессов и образований.

Карункула не обязательно связана с наличием трещины заднего прохода. Папиллярная гипертрофия тоже может быть самостоятельным патологическим изменением. В результате хронического воспаления сосочек может увеличиться, иметь длинную ножку и даже показаться в анальном

15

отверстии. В таких случаях необходимо правильно установить диагноз. Имеет ли место доброкачественная папиллярная гипертрофия, исходящая из анодермы, или же это исходящая из слизистой прямой кишки преканцерозно измененная ткань — аденома или полип. Выступающее из заднего прохода образование захватывают зажимом. Если это сосочек, имеющий, как известно, соматическую иннервацию, то больной почувствует острую боль; если же это аденома или полип, имеющие вегетативную иннервацию, то больной боли не чувствует.

Больной помещается на операционном столе в положении для камнесечения, применяется местное обезболивание или интратрахеальный наркоз. После растяжения сфинктера шпателями раскрывается анальный канал. Если трещина располагается по задней средней линии, тогда вдоль нее делается разрез скальпелем от гребенчатой до анокутанной линии. Разрез постепенно углубляется до тех пор, пока не будут рассечены хорошо видимые поперечные волокна внутреннего сфинктера. Нужно стремиться к тому, чтобы была рассечена только нижняя треть, в крайнем случае нижние две трети сфинктера, иначе может наступить несостоятельность запирательного аппарата, инконтиненция. Так достигаются ткани между двумя сфинктерами, которые распознаются благодаря тому, что в них нет поперечных волокон.

Если отмечается папиллярная гипертрофия, то папилла удаляется в верхнем углу раны, а если обнаруживается карункула, то ее удаляют ножницами на нижнем конце раны. Рубцовые поверхностно расположенные ткани по краям раны подравниваются ножницами.

Оперативное лечение при трещине заднего прохода

Операция производится при местном обезболивании или интратрахеальном наркозе, больной находится в положении для камнесечения. В радиальном направлении окаймляющим разрезом одним блоком удаляется гипертрофированный сосочек, трещина и карункула. В верхней части раны нижний утолщенный край внутреннего сфинктера

16

надрезают или иссекают из него небольшой сегмент. На рану накладывается влажная защитная повязка.

В тех случаях, когда в результате хронического рубцового воспаления развивается пектеноз, то рубцовую ткань на задней стенке анального канала, причиняющую стеноз, радикально иссекают. Этим путем создается здоровая раневая поверхность, происходит клеточное разрастание и эпителизация. В течение нескольких недель наступает излечение.

Случается, что обнаруживается лишь папиллярная гипертрофия без трещины, это патологическое изменение устраняется иссечением окаймляющим разрезом. Этапы операции представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Трещина заднего прохода с карункулой и гипертрофированной анальной папилломой.

17

Острые и хронические парапроктиты

Аноректальный (перипроктальный) абсцесс и свищ заднего прохода — две стадии одного и того же воспалительного процесса. Абсцесс — острая стадия, свищ — хроническая. Вскрытие абсцесса и опорожнение его часто осложняются образованием свища. В других случаях процесс с самого начала носит хронический характер. При этом свищ может возникнуть и без абсцесса.

Острый парапроктит известен с глубокой древности, возникает, как правило, в наиболее трудоспособном возрасте, частой причиной их является воспаление анальных желез, открывающихся в морганьевы крипты.

В классификации предусмотрены течение и анатомическое расположение гнойников:

1. по течению:

а) острый, б) хронический, в) рецидивирующий.

2. по расположению:

а) подкожный (перианальный), б) подслизистый,

в) седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), г) тазово-прямокишечный (пельвиоректальный).

Согласно расположению острые парапроктиты представлены на рисунке 3.

Характерными симптомами острого парапроктита являются: боли в области заднего прохода и прямой кишки, нарушения акта дефекации, задержка мочеиспускания, иррадиация болей в нижнюю половину живота, бедра и половые органы. Кроме того, выявляются общие симптомы воспаления, изменения в крови. Лечение острого парапроктита только хирургическое и оно должно проводиться в условиях стационара. Хронические парапроктиты называются параректальными свищами, подразделяются на полные и неполные, транссфинктерные и внесфинктерные. Лечение этого заболевания также хирургическое, в

18

условиях стационара В последние десятилетия значительно изменились представления о

патогенезе этих заболеваний (абсцесса и свища). Согласно современному взгляду, все или почти все абсцессы и свищи исходят из анальной крипты. Инфекция сначала проникает в анальную железу, после чего, проходя через ее стенку, распространяется в окружающих образованиях. Железистые ходы разветвляются, с одной стороны, под слизистой прямой кишки и анодермой анального канала, а с другой стороны, — проходя между волокнами внутреннего сфинктера, — уходят в пространство между сфинктерами. Исходящий отсюда абсцесс и свищ именно потому и отличаются таким многообразием локализации (подкожные, подслизистые, межсфинктерные). Более того, инфекция может проникнуть и через наружный сфинктер, тогда абсцесс появляется по наружную сторону этого сфинктера.

В стадии острого воспаления обычно ограничиваются лишь вскрытием абсцесса, ибо в таком состоянии не рекомендуется широкая препаровка в этой области для отыскания крипты и железистых ходов. Исключение, быть может, составляет лишь подслизистый абсцесс: при вскрытии поверхностного абсцесса вскрывается и свищевой ход.

19

Рис. 3. Аноректальные абсцессы: а) перианальный(подкожный), b) ишиоректальный, с) пельвиоректальный, d) подслизистый

Аноректальный абсцесс

Абсцесс, быстро распространяющийся в рыхлой периректальной жировой ткани, с трудом может в этой области прорваться через толстую кожу. Именно поэтому рекомендуется как можно более раннее вмешательство, нельзя ждать возникновения флюктуации. Абсцессы на основании их локализации классифицируются следующим образом:

а) подкожный абсцесс, располагающийся поверхностно, непосредственно под кожей; б) ишиоректальный абсцесс, располагающийся под мышцей, поднимающей

задний проход. Если ему удается прорвать тонкую поперечную перегородку, то абсцесс распространяется и перианально. Ишиоректальные пространства двух сторон соединяются друг с другом позади прямой кишки, поэтому нередки случаи, когда абсцесс распространяется и на ишиоректальное пространство другой стороны, в форме подковы охватывая анальный канал; в) пельвиоректальный абсцесс, располагающийся над мышцей, поднимающей задний проход, под брюшиной, выстилающей тазовое дно. Эта форма абсцесса наиболее редкая, но вместе с тем и наиболее опасная. Прорваться наружу через толстую мышечную пластинку абсцесс может лишь с большим трудом, но зато легко прорывается через тонкую брюшину в брюшную полость; г) подслизистый абсцесс, располагающийся под слизистой прямой кишки.

Иногда через кольцо сфинктера он распространяется и в боковом направлении, в таком случае ишиоректальный и подслизистый абсцессы связываются друг с другом через узкий канал.

Посредством ретроанального и ретроректального пространств все пространства вокруг прямой кишки связаны между собой. В запущенных случаях воспалительный процесс окружает прямую кишку со всех сторон, кишечная трубка проходит в огромном резервуаре слившегося абсцесса,

20