Неопухолевые заболевания прямой кишки. Учебное пособие

наполненного гноем.

Суть оперативного лечения абсцесса состоит в его широком вскрытии в сторону поверхности (кожи или слизистой), поддержании полости абсцесса открытой, пока не прекратится острый воспалительный процесс и полость абсцесса не заполнится постепенно из глубины грануляциями.

Больного под наркозом помещают в положение для камнесечения. Абсцесс вскрывают в месте его наибольшего выпячивания, которое чаще всего находится на одной или на другой стороне анального отверстия. Гораздо реже абсцесс располагается под кожей позади заднепроходного отверстия и практически никогда не располагается спереди от анального отверстия в сторону промежности.

Больше всего выпячивается перианальный абсцесс. Место ишиоректального абсцесса видеть нельзя, его можно лишь чувствовать при пальпации. Пельвиоректальный и подслизистый абсцессы могут быть диагностированы и локализованы только с помощью пальца, введенного в

прямую кишку.

Аноректальный свищ (хронический парапроктит)

Каждый аноректальный свищ имеет одно или несколько отверстий на коже, идущий отсюда в глубину ход, который чаще всего заканчивается в одном внутреннем отверстии. Развитие процесса происходит в обратном порядке: типичный аноректальный свищ начинается в глубине крипты на уровне гребенчатой линии — здесь располагается первичное отверстие. Отсюда он распространяется к коже или слизистой — вторичное отверстие.

Под местным обезболиванием или под наркозом у больного, находящегося в положении для камнесечения, производится расширение сфинктера, затем соответствующими ректальными зеркалами или операционным аноскопом расширяется анальный канал. Определяют ход свищевого канала, его возможные ветвления, расположение первичного и вторичного отверстий. Вторичное, наружное отверстие хорошо видно, при надавливании на окружающие ткани из него выделяется несколько капель

21

гноя. Ход поверхностного свища часто может быть прощупан пальцем в виде плотного тяжа.

Свищ, уходящий вглубь, обследуется на всем его протяжении пуговчатым зондом, при этом определяется, в направлении какой крипты он проходит.

Из-за ветвистости хода не всегда удается провести пуговчатый зонд до конца хода и таким путем определить первичное отверстие, крипту, из которой исходит процесс. Иногда легче установить исходную точку и отыскать соответствующую крипту, если согнуть конец пуговчатого зонда (4—6 см) под острым углом и этим «крючком» обследовать все подозрительные крипты. Исходным пунктом хронического воспалительного процесса будет та из крипт, в которую глубоко западает головка пуговчатого зонда. После этого следует попытаться пройти по всему свищевому ходу от первичного отверстия ко вторичному.

Первичное отверстие иногда настолько мало, что его невозможно обнаружить невооруженным глазом. Ввести в него зонд также невозможно. В таком случае через вторичное отверстие проводится тонкая металлическая канюля, применяемая обычно офтальмологами, через которую вводится несколько миллилитров метиленовой синьки и 3°/o HgOg, в этом случае в крипте появляется пенистая синька.

Задачей обследования — является точное определение прохождения свищевого хода и его расположение по отношению к аппарату сфинктера. На основании расположения свищевого хода, его можно классифицировать поразному.

Суть операций свищах состоит в том, что из трубки, выстланной эпителием, образуют плоскую выемку без эпителиальной выстилки. При интрасфинктерпом свище рассекают лишь кожу и анодерму, что не имеет неприятного последствия. При транссфинктерном свище вскрытием свищевого хода рассекают внутренний сфинктер, а также подкожную и поверхностную части наружного сфинктера. Поскольку глубокая часть и

22

связанная с ней пуборектальная мышца (compressor recti) остаются

неповрежденными, то не приходится опасаться инконтиненции

23

Эпительно-копчиковая киста (сакральный дермоид)

Сакральный дермоид — болезнь, часто встречающаяся у молодых людей и особенно у мужчин. В литературе на английском языке эту болезнь очень метко называют пилонидальным синусом (от лат. pilus - волос, nidus - гнездо, sinus - полость, карман). Позади заднепроходного отверстия по средней линии под кожей образуется ход, полость длиной в 6, 8, а то и 10 см, которая открывается на поверхности кожи одним или несколькими крошечными отверстиями. Через эти отверстия выделяется небольшое количество зловонного, кашицеобразного отделяемого. В глубине этой полости находятся длинные волосы. Не доказано, что они попадают туда в результате врожденной аномалии развития. Необязательно в данном случае думать об истинном дермоиде, вполне возможно, что волосы попали в полость в результате механического воздействия. Во время второй мировой войны пилонидальный синус часто отмечали у молодых американских солдат, которым приходилось много ездить на джипах с твердыми сиденьями (болезнь поэтому и была названа «болезнь джипа»).

Часто весь ход инфицируется, возникает большой подкожный абсцесс (иногда величиной с кулак). Как в состоянии покоя, так и в случае острого воспаления сакрального дермоида легко спутать это заболевание со свищом заднего прохода или перианальным абсцессом. Однако тщательное обследование дает возможность по всех случаях поставить правильный диагноз.

Нагноившийся пилонидальный синус вскрывают под наркозом, больного укладывают на живот, по средней линии позади заднего прохода проводят длинный разрез. Стенка синуса радикально иссекается. Если оставить эпителиальные ткани или волосы, то процесс возобновится. После радикального иссечения в полость помещается полоска марли. В течение нескольких недель происходит заполнение этой полости грануляциями и эпителизация. Длительное заживление связано с неработоспособностью,

24

которая продолжается несколько недель, что весьма неприятно для молодых, в общем здоровых и трудоспособных людей. Нередко такой процесс даже мешает несению военной службы.

Во избежание этого желательно оперировать сакральный дермоид в той стадии, когда вокруг него еще нет никакой воспалительной реакции. Поскольку полость, содержащая волосы, всегда содержит и патогенные микроорганизмы, первично ушитая рана часто нагнаивается и только спустя несколько недель заживает вторичным натяжением.

25

Выпадение прямой кишки

Различают неполное выпадение — или выпадение слизистой и полное выпадение (проциденцию), когда все слои стенки прямой кишки выворачиваются через заднепроходное отверстие.

Неполное выпадение, или выпадение слизистой прямой кишки

Выпадение слизистой легко распознается по радиально проходящим складкам на вывернутой слизистой. Эта легкая форма выпадения заднего прохода встречается, с одной стороны, у детей в возрасте до двух лет, а с другой стороны — у взрослых, как в среднем, так и в преклонном возрасте. У взрослых это заболевание отличается от геморроя в III и IV стадиях только тем, что сопровождается небольшим болевым синдромом.

Наиболее простой метод для лечения — инфильтрация тканей вокруг прямой кишки вызывающим воспаление препаратом. Под поверхностным наркозом ребенок укладывается на правый бок, в прямую кишку его вводится левый указательный палец хирурга, который правой рукой проводит циркулярную инфильтрацию ампулы прямой кишки. Инфильтрация может проводиться раствором 5°/о фенола в масле, слабым спиртовым раствором, кипяченым молоком и т. п. Длинной иглой делается вкол в 1—2 см латеральнее анального отверстия, пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, направляют продвижение иглы вверх так, чтобы она оставалась вне просвета. На уровне аноректального кольца и над ним циркулярно инфильтрируется прямая кишка. Реактивное воспаление фиксирует ампулу прямой кишки в выемке крестцовой 'кости.

Полное выпадение прямой кишки

Полное выпадение прямой кишки легко распознается по кольцевому прохождению складок слизистой, и по тому, что в выпавшей части прощупывается и мышечная стенка. В детском возрасте полное выпадение прямой кишки встречается редко, однако встречаются дети, у которых выпавшая кишка из-за сжатия сфинктером отмирает на участке в несколько

26

сантиметров, создавая такое опасное состояние, которое удается устранить лишь брюшинно-промежностной ампутацией прямой кишки с окончательной постоянной абдоминальной колостомой.

Среди множества иных факторов в этиологии полного выпадения прямой кишки у взрослых наиболее важную роль, очевидно, играют хронические запоры и эктазия (расширение) прямой кишки. Разработано множество методов операций для устранения этого чрезвычайно неприятного состояния.

Наилучший результат может быть достигнут фиксацией освобожденной прямой кишки в выемке крестцовой кости, так как в этом месте ампула прямой кишки должна быть расположена и в нормальных условиях (операция Зеренина — Кюммеля). Тем самым устраняются распрямление прямой кишки и восстанавливается нормальный 90° аноректальный угол, как при недостаточности кардии (при рефлюксе пищевода) реконструируется нормальный угол Гиса. Образование угла в обоих случаях весьма существенная часть запирательного механизма.

Разработано большое число чрезбрюшинных вмешательств для лечения облитерации глубоко распространенного Дугласова пространства, для фиксации ампулы прямой кишки к фасции, покрывающей крестцовую кость и т. п. Ампула прямой кишки располагается на мышце, поднимающей задний проход, словно в гамаке, с той только разницей, что самая внутренняя часть этой мышцы — пуборектальная петля — окружает аноректальную границу наподобие рогатки и оттягивает ее кпереди. Делались попытки укрепить мускулатуру тазового дна изнутри, со стороны брюшной полости, сужая пуборектальную петлю швами кпереди или позади прямой кишки.

27

Контрольные вопросы

1.Перечислите первостепенные методы обследования больных с заболеваниями прямой кишки?

2.Что способствует развитию геморроя?

3.Какие симптомы характерны для геморроя?

4.Каковы показания к оперативному лечению геморроя?

5.Какие методы консервативного лечения применяются при геморроидальном кровотечении?

6.При каком осложнении геморроя допустимо рассечение геморроидального узла?

7.Перечислите осложнения геморроя?

8.Какие методы лечения применяются при тромбофлебите геморроидальных узлов?

9.Перечислите степени выпадения прямой кишки.

10.Какие методы оперативного вмешательства можно применять при выпадении прямой кишки?

11.Какие симптомы характерны для трещины ануса?

12.Методы обследования больных с трещиной ануса?

13. Какие симптомы характерны для ишиоректального парапроктита?

14. Каковы хирургические доступы при пельвиоректальном парапроктите?

15. Каково лечение подкожного парапроктита?

28

Эталоны ответов

1.Объективный осмотр, аноректоальное обследование, проктоскопия. нарушения функции толстых кишок:

2.Нарушение функции толстой кишки (понос, запор), любые как физиологические, так и патологические состояния, сопровождающиеся повышении давления в системе нижней полой вены, местное лечение ввиде приема свечей, клизм и т.д., алиментарные факторы.

3.Боль, чувство дискомфорта в заднем проходе, кровотечения.

4.Кровотечение, тромбоз, выпадение геморроидальных узлов, болевой синдром, несостоятельность консервативной терапии.

5.Гемостатические свечи, тампонада ампулы прямой кишки.

6.Тромбоз геморроидального узла.

7.Тромбоз, выпадение геморроидальных узлов, кровотечение.

8.Оперативное лечение.

9.Полное и неполное выпадение прямой кишки.

10.Операция Зеренина – Кюммеля.

11.Резкая боль, нарушение акта дефекации, кровотечение.

12.Объективный осмотр, аноректальное обследование.

13.Боль, нарушение акта дефекации, повышение температуры тела, общая интоксикация.

14.Оперативное – вскрытие, дренирование гнойника.

15.Оперативное – вскрытие, дренирование парапроктита.

29

Список рекомендуемой литературы:

Основная литература:

1.Аминев А. М. Руководство по проктологии / А.М Аминев. – Куйбышев,

1995. - 240 с.

2.Аминев А. М. Геморрой / А.М. Аминев. - Куйбышев, 1999. – 190 с.

3.Аминев А. М. Парапроктиты / А.М.Аминев. – М., 1998. – 200 с.

4.Брайцев В. Р. Заболевания прямой кишки / В.Р. Брайцев. – М., 1985. – 320 с.

5.Клинические очерки оперативной хирургии под ред. акад. А.Н. Бакулева. – М., 1992. – 320 с.

6.Аминев А.М. Лекция по курсу факультетской хирургии /А.М. Аминев. – 2000. – 120 с.

Дополнительная литература:

7.Литтманн И. Брюшная хирургия / И.Литманн. – Будапешт, 1970. – 470 с.

8.Ривкин В. Л. Геморрой / В.Л.Ривкин, Л.Л.Капуллер. – М., 1986. – 220 с.

9.Актуальные вопросы проктологии / под ред. А.Н. Рыжих. - Уфа, 1989. –

130 с.

10.Рыжих А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках / А.Н. Рыжих. –

М., 1990. – 200 с.

11. Рыжих А. Н. Хирургия прямой кишки / А.Н. Рыжих. – М., 1996. – 220 с.

30