1. Острый тп
Этиотропные препараты (активное воздействие на трофозоиты).
- Хлоридин (дараприм) по 0,025 г (2 – 3 раза в сутки в течение 5 – 7 дней) в комбинации с сульфадимезином (по 2 – 4 г/сут в течение 7 – 10 дней) - 3 курса с интервалом в 7 – 10 дней.
- Рекомендован как наиболее эффективный 3 – 4-недельный курс хлоридина в сочетании с сульфадимезином (ежедневно по 4 г дробными дозами). Хлоридин взрослым в 1-й день 75 – 100 мг, со 2-го дня и до конца курса – по 25 мг/сут.
NB! Лечение под контролем ОАК из-за токсического действия препаратов на КМ + 6 – 10 мг фолиевой кислоты.
2.Врожденный тп (дети)
Хлоридин по 1 мг/кг/сут.
Суточная доза сульфадимезина 100 мг/кг.
Ещё применяют др. препараты с этиотропным действием: аминохинол, хингамин (делагил), сульфаниламиды (бисептол, сульфапиридазин, сульфадиметоксин и др.), АБ тетрациклинового ряда, метронидазол.
3.Хронические формы
Токсоплазма в форме цист, на которые указанные выше препараты практически не действуют.
Комплексная терапия: 5 – 7-дневный курс ХТ (хингамин, или делагил, тетрациклин) для подавления токсоплазм в стадии трофозоитов +:
витамины
средства неспецифической сенсибилизации (димедрол, пипольфен, супрастин, кортикостероиды в небольших дозах).
курс специфической иммунотерапии токсоплазмином (подбор дозы с помощью титрационной пробы (диаметр гиперемии и инфильтрации кожи на месте введения должен быть не более 10 мм)). Токсоплазмин в выбранном разведении вводят внутрикожно в первый день по 0,1 мл в три места, на второй день – 4 инъекции по 0,1 мл, а затем ежедневно добавляют по одной инъекции и к 8-му дню доводят число инъекций до 10. Во время лечения токсоплазмином ежедневно проводят общее ультрафиолетовое облучение в нарастающей дозе с 1/4 до 1 биодозы.
Беременные, если у них выявляются положительные результаты РСК и внутрикожной пробы и отсутствуют клинические проявления токсоплазмоза, лечению не подлежат. Беременные, больные хронической формой токсоплазмоза, нуждаются в проведении профилактического курса иммунотерапии. Наибольшую угрозу для беременной представляет свежее инфицирование. В этих случаях проводят химиотерапию (2 курса). Химиотерапевтические препараты нельзя назначать в первые 3 мес. беременности, так как многие из них, особенно хлоридин, сульфадимезин и тетрациклин, обладают тератогенным действием и могут вызвать повреждение плода.
Профилактика
мероприятия по борьбе с ТП домашних животных
ограничение контакта с кошками, соблюдение гигиены для предупреждения попадания ооцист через загрязненные руки
неупотребление сырого мясного фарша и недостаточно термически обработанного мяса.
тщательное соблюдение правил во время беременности.
71. ++ Трихинеллез. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагно стика. Лечение. Профилактика.
Трихинеллез – острое инвазивное заболевание человека, зоонозный нематодоз с алиментарным путем передачи возбудителя, характеризующийся лихорадкой, интоксикацией и выраженными аллергическими проявлениями. Этиология: Trichinella spiralis – живородящий гельминт, основным и промежуточным хозяином которого служит один и тот же организм. Эпидемиология: хозяева трихинелл в природных очагах – хищные и всеядные животные, человек заражается алиментарным путем (употребление недостаточно термически обработанного мяса домашних (свиней) или диких (кабаны, барсуки, моржи) животных) Патогенез: а) кишечная фаза: попадание личинок трихинелл, покрытых капсулами, в организм человека (животного) вместе с мясом --> высвобождение личинок из капсул под воздействием желудочного сока --> достижение половой зрелости юных трихинелл в тонкой кишке (3-4 сут) --> живорождение до 2000 личинок за 10-30 дней, гибель самок --> б) миграционная фаза: проникновение личинок в лимфатические щели - грудной проток – кровь с последующей миграцией по всему организму (6-ые сут) --> иммунносупрессивное действие, сенсибилизация организма с накоплением специфических АТ --> в) мышечная фаза: оседание личинок в поперечнополосатых мышцах (чаще мимических, жевательных, дыхательных, диафрагме, сгибателях конечностей) --> увеличение личинок в размерах, приобретение инвазивных свойств (17-18 сут) --> формирование вокруг личинок капсул (3-4-ая нед) и их последующее обызвествление (в течение 6-18 мес) с прекращением поступления метаболитов трихинелл в кровь и снижением интенсивности аллергических проявлений
Клиника - инкубационный период в среднем 10-25 сут (5-45 сут), чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание - острое начало заболевания с лихорадки (pемиттиpующего типа, появляется с пеpвых дней болезни и сохpаняется в течение 2–3 недель, в конце лихоpадочного пеpиода может длительно сохpаняться субфебpиллитет), отеков (особенно век и всего лица, распространяющихся на шею, туловище, конечности - болезнь-"одутловатка"), мышечных болей тянущего или стреляющего характера (возникают чеpез 1-3 дня после появления отеков чаще в мышцах глазных яблок, жевательных, икpоножных мышцах, сгибателях конечностей, пальпаторно мышцы болезненны, при попытке открыть рот появляется тризм)
- больные заторможены, адинамичны, жалуются на головную боль
- на коже могут наблюдаться макулопапулезные высыпания (аллергического генеза)
- аппетит снижен, живот болезненный при пальпации в мезогастрии, стул жидкий, несколько раз в сут, иногда с примесью слизи и крови, может увеличиваться печень, реже – селезенка
Степени тяжести
а) стертая форма – кратковременный субфебpилитет, пастозность лица, лёгкая миалгия, умеpенная эозинофилия до 7–10 % на фоне ноpмального уpовня лейкоцитов, длительность без лечения около 1 нед
б) легкая форма - высокая температура, сохраняющаяся около 1 нед, более выраженный отек лица, миалгия, эозинофилия до 10–20 %, длительность без лечения около 2 нед
в) среднетяжелая форма - лихоpадка пеpемежающегося типа с быстрым повышением температуры до 38–40 °С с последующим постепенным снижением в течение 2 нед до субфебpильных значений, резко выраженные отечный и мышечный синдромы, часто присоединяется конъюнктивит, характерны боли в животе и др. диспепсические явления, высыпания типа крапивницы на коже, легочный синдpом с катаpальными явлениями в веpхних дыхательных путях, иногда с летучими эозинофильными пневмониями, эозинофилия до 30–40 %, длительность без лечения около 3 нед
г) тяжелое течение – клиника нетипична, есть органные поражения, характерны постепенное повышение темпеpатуpы в течение 2–4 недель до 39–40 °С с нарастанием генерализованных мышечных болей (часто сопровождаются контрактурами) и отеков, функциональные нарушения ЦНС (возбуждение, бессонница, галлюцинации – в результате отека паренхимы и оболочек мозга), нарастающие признаки сердечно-сосудистой недостаточности, эритематозно-папуллезные и геморрагические высыпания на туловище и внутренней поверхности конечностей, абдоминальный синдром с первых дней болезни, нефрит и гепатит аллергического генеза, высокая эозинофилия до 80-90% и лейкоцитоз
Диагностика
1. Эпидемиологический анамнез (групповой (чаще семейный) характер заболевания с связи с употреблением термически плохо обработанного мяса, не прошедшего санитарный контроль), типичная клиника (лихорадка, одутловатость и отечность лица, миалгия, эозинофилия)
2. Общеклинические методы исследования: лейкоцитоз 10-50 *109/л, эозинофилия 50% в ОАК (уровень зависит от степени тяжести процесса)
3. Серологические реакции в динамике (ИФА, РСК, РНГА, РИФ, реакция микропреципитации на живых личинках), максимальное количество АТ выявляют на 4-12 неделе болезни
4. биопсия дельтовидной/ икроножной мышц
5. БАК – гипоальбуминемия, гипокальциемия, гипокалиемия, повышение КФК
Дифференциальный диагноз трихинеллеза проводится с:
а) миграционной стадией других нематодозов – не характерны употребление плохо термически обработанного мяса, семейный характер заболевания, наличие сочетания лихорадки, миалгии, отека лица
б) острой стадией трематодозов – характерно значительно менее выраженный отечный синдром и миалгия, типичные, обусловленные локализацией возбудителя, органные поражения (при описторхозе, фасциолезе, клонорхозе – диффузное поражение печени, при парагонимозе – легких и др.)
в) отеком Квинке – не сопровождается лихорадкой, общетоксические проявления ограничены, нет признаков поражения различных органов и др.
Лечение трихинеллеза:
1. Лечение в амбулаторных условиях возможно только для больных со стертой и легкой формой трихинеллеза, остальные госпитализируются в инфекционные стационары.
2. Этиотропная терапия: мебендазол / вермокс 200-400 мг 3 раза/сут в течение 3 дней, затем – по 400- 500 мг 3 раза/сут в течение 10 дней, активен в отношении кишечных форм гельминта, не дейсьвует нга личинок в мышцах, дополнительно преднизолон 1 мг на кг в сут внутрь 5 дней тиабендазол / минтезол25-50 мг на кг в сут в 2-3 приема (лечение должно начаться как можно раньше, т.к. более выраженный эффект препараты оказывают в первые 2-3 нед инвазии)
3. Антигистаминные ЛС внутрь: димедрол по 50 мг 1-3 раза/сут, супрастин по 25 мг 3 раза/сут, тавегил по 1 мг 2 раза/сут утром и вечером - для купирования аллергического компонента, НПВС, дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами – для уменьшения аллергических проявлений и интоксикации
В стационаре при крайне тяжелом течении инвазии с развитием угрожающих для жизни синдромов (инфекционно-токсический шок, энцефалопатия), а также возникновении инфекционно-аллергического миокардита показаны ГКС (преднизолон до 30-60 мг/сут в течение 5-7 дней внутрь с последующим снижением дозы и их отменой через 1-2 нед).
72. ++ Туляремия. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагно стика. Лечение. Профилактика.
Туляремия (tularemia) (син.: малая чума, кроличья лихорадка) – природно-очаговая, бактериальная инфекция, протекающая с интоксикацией, лихорадкой, развитием лимфаденита и поражением различных органов.
Этиология. Возбудитель туляремии – Francisella tularensis (Bacterium tularense ) относится к роду Francisella, семейству Brucellaceae.
Кокковидной формы, с тонкой капсулой, неподвижен, спор не образует.
Содержит два антигенных комплекса: оболочечный (Vi) и соматический (О). С оболочечным антигенным комплексом связаны вирулентность и иммуногенные свойства возбудителя.
Выделяют три подвида туляремийного микроба: а) неарктический (американский); б) среднеазиатский; в) голарктический (европейско-азиатский). Неарктический подвид бактерий в отличие от остальных характеризуется высокой патогенностью для человека и лабораторных животных.
Малоустойчива к высоким температурам, но при температуре 0 – 4 °C в воде и почве сохраняется от 4 до 9 мес.; в шкурках павших от туляремии грызунов при 8 °C сохраняет жизнеспособность до 10-го месяца, при 30 °C – до 1 нед. Микроб малоустойчив к высушиванию, ультрафиолетовым лучам, дезинфицирующим средствам: растворы лизола, хлорамина, хлорная известь убивают его за 3 – 5 мин.
Эпидемиология.
Из отряда грызунов главными источниками инфекции являются полевка обыкновенная, водяная крыса, домовая мышь, зайцы; из домашних животных –овцы, свиньи, крупный рогатый скот. Сохранение возбудителя в природе и его циркуляция осуществляется при участи кровососущих членистоногих. Природные очаги туляремии характеризуются исключительной стойкостью.
Трансмиссивный, контактный, алиментарный и аспирационный путь. Трансмиссивный механизм осуществляется через клещей, преимущественно иксодовых и летающих кровососущих двукрылых, в частности комаров и слепней.
Пожизненный иммунитет
Патогенез и патологоанатомическая картина.
Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу (даже внешне не поврежденную), слизистые оболочки глаз, дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт → лимфогенное распространение→ лимфаденит → высвобождение эндотоксина. Если барьерная функция лимфатического аппарата оказывается нарушенной, туляремийные бактерии проникают в кровь (бактериемия) и распространяются по всему организму. Возникает генерализация инфекции со специфическими поражениями паренхиматозных органов (селезенка, печень, легкие) и аллергизацией организма.
В пораженных внутренних органах и лимфатических узлах формируются специфические туляремийные гранулемы бело-желтого цвета диаметром 1 – 4 мм. При микроскопии в центре гранулем обнаруживают участки некроза, окруженные эпителиоидными клетками и валом лимфоидных элементов с примесью зернистых лейкоцитов. Наиболее демонстративно гранулематозный процесс выражен в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит (бубон). При нагноении и вскрытии бубона на коже образуется длительно незаживающая язва. Во вторичных бубонах, возникающих при генерализации инфекционного процесса, гранулематозные и некротические изменения не сопровождаются нагноением.
Клиническая картина.
Клинические варианты туляремии:
– ульцерогландулярная туляремия;
– окулогландулярная туляремия;
– легочная туляремия;
– желудочно-кишечная туляремия;
– генерализованная туляремия;
– другие формы туляремии.
Инкубационный период длится от 1 дня до 3 нед., обычно 3–7 дней.
Начало заболевания острое. Температура тела повышается до 38 – 39 °C и держится 2 – 3 нед. В дальнейшем она часто приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер.
Интоксикационный синдром. Лицо и конъюнктивы гиперемированы, склеры инъецированы. Иногда встречается экзантема – эритематозная, макулопапулезная, розеолезная или петехиальная. Развиваются лимфадениты, локализация которых зависит от входных ворот инфекции. Характерен гепатолиенальный синдром, увеличение печени обнаруживается со 2-го дня болезни, селезенки с 5 – 8-го дня.
На месте внедрения возбудителя часто развивается первичный аффект. При этом с 1-го по 7-й день последовательно появляются пятно, папула, везикула, пустула, кратерообразная малоболезненная язва с приподнятыми краями. Язва покрывается темной корочкой со светлым шелушащимся ободком – «кокардой».
Трансмиссивное и контактное заражение сопровождаются развитием бубонной (увеличение различных лимфатических узлов) или язвенно-бубонной формы; водный и пищевой пути приводят к ангинозно-бубонной или кишечной (абдоминальной) форме; аспирационное заражение влечет за собой развитие легочной формы с поражением бронхов и/или легких.
Ульцерогландулярная (бубонная, язвенно-бубонная, кожно-бубонная) форма туляремии встречается чаще всего, возникает обычно при проникновении инфекции через кожу и проявляется воспалением регионарных лимфатических узлов, где накапливается возбудитель. Бубоны бывают одиночными и множественными. Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфатические узлы. На 2 – 3-й день болезни в области лимфатического узла, где развивается бубон, появляется отчетливая болезненность. В последующие дни узел заметно увеличивается, достигая размеров 10 см. Болезненность бубона уменьшается. Окружающая его подкожная клетчатка незначительно вовлекается в воспалительный процесс. Бубоны отчетливо контурируются. Над бубоном кожа не спаяна с ним и длительное время сохраняет нормальную окраску.
У половины больных бубоны медленно (1 – 4 мес.) рассасываются и лимфатические узлы приобретают нормальный вид. В других случаях через 3 – 4 нед. и позже туляремийные бубоны нагнаиваются, размягчаются, кожа над ними становится отечной, затем прорывается и гной через свищ выходит наружу. Гной бубонов относительно густой, молочно-белого цвета, без запаха. Туляремийные бактерии обнаруживаются в нем на протяжении 3 нед. Заживление туляремийного свища протекает медленно с образованием рубцов. Иногда наступает склерозирование бубонов.
Окулогландулярная (глазобубонная) форма встречается редко, развивается при попадании возбудителя на слизистую оболочку глаз. Для нее характерны резко выраженный конъюнктивит с гиперплазией фолликулов и эрозивно-язвенные изменения на слизистых оболочках пораженного глаза, сопровождающиеся выделением густого желтоватого гноя. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Общее состояние больных обычно тяжелое, течение заболевания длительное.
Желудочно-кишечная (абдоминальная) форма туляремии обусловлена воспалительным процессом в мезентериальных лимфатических узлах. Одновременно с симптомами интоксикации возникают схваткообразные и постоянные боли в животе, тошнота, повторная рвота, анорексия. При объективном обследовании выявляют болезненность в области пупка и нередко симптомы раздражения брюшины. У худощавых субъектов иногда пальпируются увеличенные мезентериальные лимфатические узлы. Увеличены печень и селезенка.
Ангинозно-бубонная форму туляремии, возникает при проникновении возбудителей с инфицированными пищевыми продуктами и водой. Наряду с симптомами общего характера выявляются умеренные боли в горле, затруднение глотания, гиперемия зева. Миндалины увеличены, отечны, серовато-белого цвета, с некротическими налетами, спаяны с подлежащей клетчаткой. Эти налеты с трудом снимаются и напоминают таковые при дифтерии, но не распространяются за пределы миндалин. Глубокие некротические поражения значительно разрушают миндалины и приводят к их рубцеванию. Как правило, поражается одна миндалина. У больных появляются шейные, околоушные, подмышечные бубоны, которые спустя длительное время могут нагнаиваться
Легочная форма туляремии развивается вследствие воздушно-пылевого пути передачи. В этом случае заболевание может протекать в двух вариантах: бронхитическом и пневмоническом.
Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфатические узлы грудной клетки (бронхиальные, паратрахеальные, медиастинальные), сопровождается умеренно выраженными признаками интоксикации, загрудинными болями, сухим бронхиальным кашлем. В легких выслушиваются сухие хрипы. Заболевание длится 10 – 12 дней и заканчивается выздоровлением.
Пневмонический вариант характеризуется острым началом, выраженным синдромом интоксикации и затяжным течением (от 2 мес. и более). Больные жалуются на сухой, реже продуктивный кашель, боли в груди. При аускультации выслушивают сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. Инфильтративные изменения в ткани легких носят очаговый, реже лобарный или диссеминированный характер.
Генерализованная форма туляремии наблюдается преимущественно у ослабленных лиц. Заболевание характеризуется упорной головной болью, общей слабостью, мышечными болями, повышением температуры тела до 39– 40 °C. Характерен неправильно ремиттирующий тип температурной кривой продолжительностью до 3 нед. и более. Уже в первые дни развивается гепатоспленомегалия. В разгар заболевания у многих больных появляется розеолезная сыпь, которая располагается симметрично на верхних и нижних конечностях, лице, шее, груди (в виде «перчаток», «гетр», «воротника», «маски»). Постепенно сыпь приобретает багрово-медный оттенок, исчезая через 8 – 12 дней. К осложнениям этой формы туляремии относят вторичную пневмонию, менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, миокардиодистрофию, полиартрит, рецидивы болезни.
Прогноз. Как правило, благоприятный. Летальность имеет место лишь при генерализованной, легочной и абдоминальной формах туляремии.
Диагностика.
Эпиданамнез.
ОАК в первые дни: нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В дальнейшем:, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз и моноцитоз, увеличение СОЭ.
ПЦР.
Серология: ИФА. Антитела выявляются со 2-й недели болезни методом РПГА с нарастанием титра на 4 – 5-й неделе болезни.
Лечение.
АБ. Наиболее эффективны из них стрептомицин и гентамицин. Стрептомицин назначают в дозе 7,5 – 10,0 мг/кг внутримышечно каждые 12 ч, курс – 7 – 14 дней. Гентамицин назначают в дозе 5 мг/кг/сут, внутривенно с 7 – 14-дневным курсом. В озможно применение тетрациклина, доксициклина, ципрофлоксацина.
Профилактика: мероприятия по борьбе с грызунами, уничтожению их в складах, амбарах, жилищах, защите складских и животноводческих помещений от проникновения грызунов.
Вакцинопрофилактика - сухой живой туляремийной вакциной, однократно накожным методом на наружной поверхности средней трети плеча. Проверяют результат на 5 – 7-й день после прививки, а в случае отсутствия реакции в эти сроки – на 12 – 15-й день. Ревакцинацию проводят по эпидемиологическим показаниям через 5 лет после вакцинации.
73. ++ Холера. Диагностика. Лечение. Правила выписки из стационара. Прогноз. Профилактика.
Диагностика
Первые случаи холеры в местности, где ее раньше не было, обязательно должны быть подтверждены лабораторно. Для исследования берут испражнения и рвотные массы. Материал собирают в индивидуальные, отмытые от дезрастворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением сосуд или листы пергаментной бумаги.
выделение чистой культуры вибриона: бактериоскопия фиксированных этанолом, смесью Никифорова и окрашенных по Граму или разведенным карболовым фуксином мазков из каловых и рвотных масс. При микроскопии холерные вибрионы выявляются в скоплениях в виде стайки рыб.
Бактериологический: кал, рвотные массы, из отрезков тонкой кишки. В период реконвалесценции, у вибриононосителей для контроля санации производят посевы дуоденального содержимого. Материал для исследования следует брать до назначения антибиотиков и не ранее 24—36 ч после их отмены. Пробы каловых масс берут с помощью резиновых катетеров и стеклянных трубочек или алюминиевой петли, а также ватного ректального тампона.
Вид и биовар возбудителя определяют с помощью развернутой реакции агглютинации с противохолерной OI сывороткой и типовыми OI сыворотками Инаба и Огава. Положительной считается реакция до 1/2 титра сыворотки. Биовар вибрионов определяется по лизабельности типовыми фагами C (IV Мукерджи) и ЭльТор II, а также по реакции гемагглютинации куриных эритроцитов, по результатам пробы с полимиксином В и др. Положительный ответ при описанном ходе исследования можно получить через 18—24 ч, а отрицательный — через 36 ч.
ускоренные: метод иммобилизации и микроагглютинации вибрионов под влиянием противохолерной О сыворотки с использованием фазовоконтрастного микроскопа. Диагноз можно верифицировать через несколько минут.
макроагглютинации под влиянием специфической противохолерной О-сыворотки при подращивании нативного материала на пептонной воде результат можно получить через 3—4 ч.
Иммунофлюоресцентная диагностика, основанная на специфическом свечении комплекса антиген — антитело, позволяет дать ответ через 1,5—2 ч. Производят также реакцию адсорбции фага и др.
ПЦР при исследовании испражнений больных.
серологические методы (реакция нейтрализации, ифа.), направленные на выявление антитоксических и вибриоцидных антител.
DDS
ПТИ, эшерихиозов II категории, ротавирусных гастроэнтеритов (эпиданамнезу и раннему бактериологическому исследованию выделений)
с сальмонеллезами, шигеллезом, а также с отравлениями солями тяжелых металлов, грибами, ядохимикатами.
с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (высокая непроходимость кишечника и др.).
Лечение
обязательной госпитализации в стационары
немедленное восполнение дефицита воды и электролитов — регидратация и реминерализация с помощью солевых растворов, в два этапа: на первом этапе проводят восполнение имеющегося дефицита воды и солей (первичная регидратация), на втором — компенсацию продолжающихся потерь жидкости и электролитов (корригирующая регидратация).
При легких и средней тяжести формах болезни (дегидратация I—II и частично III степени при отсутствии рвоты) как у детей и у взрослых метод оральной регидратации с использованием приготовленной глюкозо-солевой смеси (на 1 л воды 300 г изюма кипятят 10 мин на маленьком огне, остужают и процеживают, добавляют в полученный отвар 2 чайных ложки соли, 3 чайных ложки соды, 5 чайных ложек сахара, смесь остужается, хранить ее можно не более суток, поить больного до исчезновения водянистого стула) или готовых смесей «Регидрон» и «Цитроглюкосолан» и др.
При возникновении рвоты целесообразно вводить раствор через назогастральный зонд.
Оральную регидратацию продолжают до полного прекращения диареи, в большинстве случаев в течение 1—2 дней.
При тяжелых формах болезни (дегидратация III степени при наличии водянистой рвоты и IV степени) парентерально при первичной регидратации полиионные растворы вводятся внутривенно в течение первых двух часов в объеме имеющегося дефицита жидкости или 10 % массы тела в подогретом до 38—40 °С виде. Первые 2—4 л струйно (100—120 мл/мин), остальной объем — капельно по 30—60 мл/мин. под контролем АД, частоты и наполнения пульса,чдд, кщс
При проведении регидратации у детей раннего возраста солевые растворы сочетают с глюкозой (15—20 г на 1 л) и вводят с меньшей скоростью. В первые 2 ч восстанавливают 40 % имеющегося дефицита, остальной объем компенсиру ют за 4 ч. Чересчур быстрое введение растворов у детей может вызвать отек лег ких или отек мозга.
Для определения дефицита жидкости пользуются формулой Филлипса: V = 4 · 1000 · P ·(X – 1,024), где V — определяемый дефицит жидкости; P — масса тела больного в кг; X —относительная плотность плазмы больного; 4 — коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040; при плотности выше 1,041 этот коэффициент равен 8.
В случаях не компенсируемой гипокалиемии необходимо дополнительно вводить препараты калия. Объем необходимого 1 % раствора калия хлорида определяют по формуле: Р 1,44 (5 – Х)=Y,
где Y — искомый объем 1 % раствора KCl, мл; Р — масса тела больного, кг; Х — концентрация К в плазме крови больного, ммоль/л; 5 — нормальная концентра ция К, ммоль/л; 1,44 — коэффициент.
с 3—4го дня лечения, назначать калия хлорид или цитрат по 1г 3 раза в день.
этиотропное лечение — назначают фторхинолоны: ципрофлоксацин 0,5—1 г однократно в течение 3 дней или норфлоксацин по 0,4 г два раза в сутки в течение 3 дней. а/б вибриононосителям, повторно выделяющим возбудителей или страдающим сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы.
после прекращения рвоты должны получать обычную пищу в несколько уменьшенном объеме. Находящиеся на грудном вскармливании дети должны обязательно получать грудное молоко, при этом сокращают длительность кормления и уменьшают интервалы между прикладыванием ребенка к груди.
Для коррекции биоценоза кишечника больным холерой показан энтерол
Выписка больных из стационара производится обычно на 8—10 й день болезни после клинического выздоровления, трех отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений и однократного исследования желчи (порции В и С). Бактериологическое исследование проводится не ранее чем через 24—36 ч после отмены антибиотиков в течение 3 дней подряд. Первую порцию каловых масс берут после дачи больному солевого слабительного (20—30 г сульфата магния).
Диспансеризация
Реконвалесценты наблюдаются в течение первого месяца с бак исследованием фекалий и желчи в первые 10 дней.
Переболевшие в течение 1 года находятся под медицинским наблюдением. Обязательно исследование кала для исключения вибриононосительства.
Лица, тесно общавшиеся с больным или вибриононосителем и страдающие за болеваниями жкт, госпитализируются. Их выписывают после 5дневного медицинского наблюдения и обследования на холерные вибрионы.
Профилактика
за всеми из неблагополучных по холере стран, и членами их семей устанавливается медицинское наблюдение в течение 5 дней и однократное бактериологическое обследование.
комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по охране источников водоснабжения, контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм на предприятиях пищевой и молочной промышленности, объектах торговли, общественного питания и т. п., бактериологический контроль за лицами, работающими в сфере общественного питания, персоналом детских и лечебных уч реждений, а также за лицами, ведущими асоциальный образ жизни.
запрещение использования воды из открытых водоемов, увеличение кратности (1 раз в 10 дней) бактериологических исследований воды открытых водоемов, питьевых и технических водопроводов, сточных вод и содержимого выгребных ям, трехкратное бактериологическое обследование на холеру всех больных острыми кишечными заболеваниями, временное гиперхлорирование воды питьевых и технических водопроводов.
Комплекс противоэпидемических мероприятий проводится в очагах холеры: 1) обязательная госпитализация, обследование и лечение выявленных больных холерой и вибриононосителей; 2) активное выявление заболевших путем подворных обходов, провизорная госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми жк заболеваниями; 3) выявление контактных лиц, изоляция их или только медицинское наблюдение в течение 5 дней, бактериологическое обследование на холеру; 4) эпидемиологическое обследование в очаге; 5) текущая и заключительная дезинфекция; 6) санитарно гигиенические мероприятия и санитарно просветительная работа; 7) эпидемиологический анализ вспышки.
С целью специфической профилактики исследуется эффект применения пе роральных вакцин в регионах, эндемичных по холере.
Прогноз
При своевременной и адекватной терапии благоприятный, летальность мб высокой при молниеносной форме и запоздалом лечении.
74. ++ Холера. Клиника. Осложнения. Прогноз.
Клиника
Инкубационный период - от нескольких часов до 5 сут.
Развивается остро с внезапного безболезненного поноса: испражнения с самого начала носят водянистый характер, напоминают рисовый отвар, иногда объем стула может превышать 1 л.
рвота не сопровождается каким-либо напряжением и ощущением тошноты, очень быстро становится водянистой и также похожей по виду на рисовый отвар (важное дд отличие от острых ОКИ).
сильные мышечные судороги, чаще в области икр.
от обезвоживания черты лица заостряются, глаза западают, кожа становится холодной на ощупь, легко собирается в складки и медленно расправляется. Голос становится сиплым и исчезает, появляется одышка, температура тела падает ниже нормы.
Течение типичное и атипичное
Типичное: легкое, среднее, тяжелое по степени дегидратации Атипичное: стертую и молниеносную формы.
При холере Эль-Тор часто наблюдается субклиническое течение инфекционного процесса в виде вибриононосительства.
Типичное Легкое течение
от 3 до 10 дефекаций в сутки.
Живот втянут, безболезнен, определяется урчание и переливание жидкости по ходу тонкой кишки.
При благоприятном течении болезни диарея продолжается от нескольких часов до 1—2 сут.
Потеря жидкости не превышает 1—3 % массы тела (I степень дегидратации). Заболевание заканчивается выздоровлением.
Средней тяжести
нарастание частоты стула (до 15—20 раз в сутки), испражнения обильные, водянистые, в виде рисового отвара.
присоединяется многократная обильная рвота без тошноты и болей в эпигастрии, водянистые с желтоватым прокрашиванием из-за примеси желчи.
II степень дегидратации с потерей количества жидкости, составляющего до 4—6 % от массы тела больного.
ацидоза и накопления молочной кислоты у некоторых больных появляются кратковременные судороги икроножных мышц, стоп и кистей, снижается диурез.
Нарушения электролитного состава крови непостоянны. Отмечается компенсированный метаболический ацидоз. При своевременной адекватной терапии исчезают рвота, диарея, восстанавливаются диурез и физико-химические показатели крови, состояние больного улучшается и в течение 2—3 дней наступает выздоровление.
Тяжелое течение
чаще связано с отсутствием своевременной терапии,
за несколько часов потеря жидкости достигает 7—9 % массы тела (III степень дегидратации).
гиповолемия и олигурия. Температура тела при этом норм/снижена. Относительная плотность крови повышается до 1,030—1,035, гематокрит до 0,55—0,65 и выше, нарастает метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, появляется компенсаторная гипернатриемия, возможна азотемия.
В случаях прогресси IV степень дегидратации, развивается дегидратационный шок. В тяжелых случаях холеры шок может развиться в течение первых 12 ч болезни. появляется синюшность вокруг глаз (симптом «темных очков»), глазные яблоки глубоко западают, повернуты кверху (симптом «заходящего солнца»). На лице больного выражены страдание, мольба facies cholerica. Голос беззвучный, сознание длительное время сохранено. Температура 35—34 °С, (холерным алгидом от лат. algus — холодный). складки кожи не расправляются — «холерная складка».
Пульс аритмичный, слабого наполнения и напряжения (нитевидный), почти не прощупывается. Выражена тахикардия, тоны сердца почти не слышны, ад не определяется. чдд до 40—60 в минуту, в акте дыхания участвует мускулатура грудной клетки.
Судороги тонического характера распространяются на все группы мышц, в том числе на диафрагму, что приводит к мучительной икоте. Живот западает, болезнен во время судорог мышц живота, мягкий, анурия.
ОАК: увеличение эритроцитов до 6—8 10 /л крови и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. плотность до 1,038—1,050, индекс гематокрита достигает 0,60—0,70, нарастает азотемия, резкий дефицит ионов калия, хлора, гидрокарбонатов, развивается декомпенсированный метаболический ацидоз и респираторный алкалоз.
При отсутствии своевременного и полноценного лечения утрачивается сознание, наступает кома и асфиксия. Летальность достигает 60 %.
Стертая
без поноса и рвоты («сухая холера»),
острым началом, быстрым развитием дегидратационного шока, резким падением АД, учащением дыхания, афонией, анурией, судорогами всех групп мышц, менингеальными и энцефалитическими симптомами.
Смерть наступает в течение нескольких часов.
Эта форма холеры встречается очень редко у ослабленных больных.
Молниеносная
внезапное начало и бурное развитие дегидратационного шока с резким обезвоживанием организма.
Особо тяжелое течение холера приобретает у детей первых лет жизни, вследствие гидрофильности тканей детского организма клинические признаки эксикоза могут быть выражены нерезко. Быстро нарастает гипокалиемия, сопровождающаяся судорогами, циркуляторная и дыхательная недостаточность, анурия, часто раз виваются признаки энцефалопатии и кома.
Осложнения: абсцессы, флегмоны различной локализации, сепсис, который в прошлом был описан как холерный тифоид.
Прогноз. При своевременной и адекватной терапии благоприятный, летальность мб высокой при молниеносной форме и запоздалом лечении.
75. ++ Холера. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Механизмы развития и виды дегидратации.
Этиология. Возбудитель — Vibrio cholerae — представлен двумя биоварами — V. cholerae biovar cholera (классический) и V. cholerae biovar El Tor, подвижные, спор и капсул не образуют, грам-, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями.
Вибрионы долго выживают в открытых водоемах, устойчивы к низким температурам, на пищевых продуктах выживают 2—5 дней, на помидорах и арбузах при солнечном свете — 8 ч. Быстро погибают под воздействием различных дезинфицирующих средств, моментально гибнут при кипячении.
Термолабильный Н-антиген (жгутиковый), термостабильный О-антиген (соматический) в зависимости от структуры которого на сегодня различают 206 серогрупп микроорганизмов. по комбинации выделяют три серовара: Ogawa (AB), Inaba (AC) и Hikojima (ABC).
Эпидемиология
антропонозная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи.
Источник больной или вибриононоситель, приехавший из неблагополучного по холере региона.
в период между эпидемиями холерная бактерия может жить и развиваться в морской воде.
Реконвалесценты выделяют возбудителей в среднем в течение 2—4 нед., транзиторные носители — 9—14 дней. Интенсивность выделения вибрионов у них меньше: 10 —10 вибрионов в 1 г фекалий.
сезон лето-осень
Патанатомия.
В тонкой кишке микробы размножаются и вырабатывают токсин, который вызывает интенсивное выделение тканевой жидкости в просвет тонкой кишки, достигающее 1 л в течение часа. В результате происходит сгущение крови и обезвоживание тканей организма.
Холерная бактерия становится смертельной лишь в комбинации с неким еще не найденным вирусом. Результатом их взаимодействия является выработка токсина, вызывающий непрекращающуюся диарею, Экзотоксин — холероген, проникая в энтероциты через рецепторные зоны, активирует аденилатциклазу, которая усиливает синтез цАМФ. Это приводит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет тонкой кишки в довольно постоянном соотношении: 135 ммоль/л натрия, 18 ммоль/л калия, 48 ммоль/л гидрокарбоната и 100 ммоль/л хлора или 5 г натрия хлорида.
+ понижение реабсорбции воды в толстой кишке, что обусловливает появление характерной водянистой диареи и впоследствии — рвоты, объем которых при тяжелом течении болезни может достигать 30 л и более в сутки. Все это ведет к развитию внеклеточной изоосмотической дегидратации, гиповолемии со сгущением крови и нарушением микроциркуляции, повышением канальцевой реабсорбции воды и солей.
+ деминерализация, в особенности выражена гипокалиемия, которая проявляется резкой мышечной слабостью, нарушением функции миокарда, парезом кишечника и поражением почечных канальцев.
У умерших от холерного алгида 4 степень обеззвоживания характерное «лицо Гиппократа» с запавшими глазами и заострившимися чертами, землистым цветом кожи, иногда принимающей синюшный оттенок. Крупные багрово-фиолетовые пятна, судорожное сокращение мышц конечностей напоминают «позу бойца или боксера», морщинистость и синюшность кожи, особенно пальцев рук, — «руки прачки». Кожа, подкожная клетчатка и мышечная ткань на разрезе плотные, выступающая кровь имеет дегтеобразную консистенцию, напоминая «смородинное желе».
Механизмы и виды развития дегидратации.
Изотоническая. Потери воды и натрия одинаковы. Часто при: острых поносах, кровопотерях. Плазма нормоосмолярная. Жажда — умеренная, клиника — гиповолемия
Гипотоническая. Теряется натрия больше, чем воды → вода уходит в клетки. Причины: диуретики, болезнь Аддисона, промывание желудка водой, полиурическая стадия ОПН. Клеточный отёк, головная боль, судороги, гипотония без жажды, металлический привкус во рту.
Гипертоническая. Теряется вода, натрий остаётся → вода выходит из клеток. Причины: жара, лихорадка, несахарный диабет, недопой. Сильная жажда, неврологические симптомы (спутанность, судороги), анурия, сухость во рту и сухость слизистых.
Степень |
Потеря ОЖ |
Потеря массы тела (% у детей/взрослых) |
Клиника |
🟢 I — лёгкая |
до 50 мл/кг |
до 3% у взрослых |
Жажда, сухость слизистых, сниженный тургор кожи. Пероральная регидратация. |
🟡 II — средняя |
50–100 мл/кг |
4–6% у взрослых |
Жажда, тахикардия, олигурия, вдавление глаз, запавший родничок (у детей). Половина перорально, другая половина парентерально или перорально, желательно перорально. |
🟠 III — тяжёлая |
100–150 мл/кг |
7–9% у взрослых |
Гипотония, анурия, акроцианоз, заторможенность. Две трети парентерально. |
🔴 IV — крайне тяжёлая / терминальная |
>150 мл/кг |
10%+ у взрослых |
Судороги, ступор, гиповолемический шок шок, кома |
76. ++ Чума. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.
Чума – острое природно-очаговое инфекционное заболевание, вызываемое Y. pestis, характеризующееся тяжелейшей интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов и легких.
Этиология. Возбудитель Yersinia pestis
мелкая неподвижная палочка, факультативный анаэроб, не образует спор, Гр-. Она обладает выраженным полиморфизмом (нитевидные, шарообразные, колбовидные формы),
Характеризуется высокой устойчивостью во внешней среде: в почве выживает до 7 мес., на одежде – 5–6 мес., на зерне – до 40 дней, в молоке – 80–90 дней. В трупах грызунов, верблюдов и людей при 35 °C сохраняется до 60 дней. Чумная палочка хорошо переносит низкие температуры, замораживание, она чувствительна к высушиванию, нагреванию, при температуре 60 °C погибает через 30 мин, при 100 °C – через несколько секунд. Микроб быстро разрушается под действием дезинфицирующих средств. Чувствительна к антибиотикам стрептомицинового и тетрациклинового ряда.
Содержит термостабильный соматический, термолабильный капсульный и около 30 других антигенов.
Факторы патогенности – экзо– и эндотоксины. Иерсинии продуцируют ферменты агрессии – гиалуронидазу, коагулазу, гемолизин, фибринолизин и др.
Эпидемиология.
Хозяева: грызуны, в первую очередь сурки, суслики, песчанки, тарбаганы (всего около 200 видов мелких грызунов). Чума относится к заболеваниям с выраженной природной очаговостью. Различают природные, первичные («дикая чума») и синантропные (антропургические) очаги чумы («городская», «портовая», «корабельная», «крысиная»).
В очагах чумы специфическими переносчиками возбудителя служат блохи. Наиболее активными переносчиками возбудителей чумы являются крысиная блоха, блоха человеческих жилищ и сурчиная блоха. Инфицированная блоха становится заразной только после размножения чумных бактерий в ее преджелудке, где они образуют студенистую массу, полностью заполняющую просвет преджелудка («чумной блок»). Такие блохи пытаются сосать кровь, но «чумной блок» препятствует продвижению крови в желудок, вследствие чего кровь и смытые ею бактерии силой обратного толчка возвращаются («отрыгиваются») в ранку на месте укуса блохи.
Механизм заражения: трансмиссивным – через укусы инфицированных блох, контактным – при снятии шкурок инфицированных промысловых грызунов и разделке мяса зараженных верблюдов; алиментарным – при употреблении в пищу продуктов, обсемененных бактериями; аэрогенным – от больных легочной формой чумы.
Восприимчивость людей к чуме высокая. Индекс заболеваемости приближается к единице.
Патогенез и патологоанатомическая картина. Зависит от входных ворот.
Укус блох: кожная форма болезни в виде пустулы с геморрагическим содержимым или язвы.
Воздушно-капельный путь: первично-легочная форма заболевания; очень быстрое течение, развитие серозно-геморрагического воспаления в легких с выраженным некротическим компонентом. Диагностируется лобарная или сливная пневмония – альвеолы заполнены жидким экссудатом, состоящим из эритроцитов, лейкоцитов и огромного количества чумных палочек. Смерть обычно связана с инфекционно-токсическим шоком и острой дыхательной недостаточностью.
Возбудитель распространяется по лимфатическим сосудам без проявления лимфангита в регионарные лимфатические узлы -> захватывается мононуклеарными клетками -> в течение 2-6 дней, интенсивно размножаясь внутриклеточно -> резкое увеличение, слияние лимфатических узлов с образованием конгломерата (бубонная форма) -> геморрагический некроз лимфатических узлов -> огромное количество микробов поступает в кровоток и локализуется во внутренних органах, эндотоксины, интоксикация. Локализация микробов в ткани легких ведет к развитию вторично-легочной формы болезни: быстро прогрессирующей распространенной пневмонией с геморрагическим некрозом, часто сопровождающейся образованием плеврального выпота и развитием специфического трахеобронхиального лимфаденита.
Клиническая картина.
Инкубационный период: 2–6 дней.
Начало: остро, с сильного озноба и быстрого повышения температуры тела до 39–40 °C, мучительная головная боль, головокружение. Характерен внешний вид больного: лицо и конъюнктивы гиперемированы, губы сухие, язык отечный, сухой, дрожащий, обложен густым белым налетом (как бы натерт мелом), увеличен. Речь больного смазанная, неразборчивая, больной заторможен или, наоборот, возбужден, бредит, у него появляются галлюцинации, стремление убежать, нарушается координация движений, появляется чувство страха, ужаса. При тяжелом течении чумы отмечаются кровавая или цвета кофейной гущи рвота, жидкий стул со слизью и кровью. В моче находят примесь крови и белок, развивается олигурия. Печень и селезенка увеличены.
Клинические формы чумы (Руднев):
– преимущественно локальные формы: кожная, бубонная, кожно-бубонная;
– внутреннедиссеминированные, или генерализованные, формы: первичносептическая, вторично-септическая;
– внешнедиссеминированные (центральные, чаще с обильной внешней диссеминацией): первично-легочная, вторично-легочная, кишечная.
Кожная форма: изменения в виде некротических язв, фурункула, карбункула. Для некротических язв характерна быстрая, последовательная смена стадий экзантемы: пятно, везикула, пустула, язва. Язвы характеризуются длительным течением и медленным заживлением с образованием рубца. Вторичные кожные изменения в виде геморрагических высыпаний, буллезных образований, вторичных гематогенных пустул и карбункулов могут наблюдаться при любой клинической форме чумы.
Бубонная форма. Бубон – резко болезненное увеличение лимфатических узлов. Бубон, как правило, бывает один, реже происходит развитие двух и более бубонов. Наиболее частые локализации чумных бубонов – паховая, подмышечная, шейная области. Ранний признак формирующегося бубона – резкая болезненность, вынуждающая больного принимать неестественные позы. Кожа над бубоном напряжена, приобретает красный цвет, кожный рисунок сглаживается. Лимфангитов не наблюдается. По окончании стадии формирования бубона наступает фаза его разрешения, протекающая в одной из трех форм: рассасывание, вскрытие и склерозирование. По тяжести клинического течения первое место занимают шейные бубоны, затем подмышечные и паховые. Наибольшую опасность представляют подмышечные в связи с угрозой развития вторичной легочной чумы.
Первично-септическая форма: бурно после короткой инкубации, составляющей от нескольких часов до 1–2 сут. Больной ощущает озноб, у него резко повышается температура, появляется сильная головная боль, возбуждение, бред. Возможны признаки менингоэнцефалита. Развивается картина инфекционно-токсического шока, быстро наступает кома. Продолжительность заболевания – от нескольких часов до трех суток. Больные погибают при явлениях тяжелейшей интоксикации и выраженного геморрагического синдрома, нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности.
Вторично-септическая форма: осложнение других клинических форм инфекции, характеризуется исключительно тяжелым течением, наличием вторичных очагов, бубонов, выраженных проявлений геморрагического синдрома.
Первично-легочная форма: наиболее тяжелая и эпидемиологически наиболее опасная форма.
Начальный период: внезапное повышение температуры, сопровождающимся резким ознобом, рвотой, сильной головной болью. В конце первых суток болезни появляются режущие боли в груди, тахикардия, одышка, бред. Кашель сопровождается выделением мокроты, количество которой значительно варьирует (от нескольких «плевков» при «сухой» чумной пневмонии до огромной массы при «обильной влажной» форме). Вначале мокрота прозрачная, стекловидная, вязкая -> становится пенистой, кровянистой и, наконец, кровавой. Жидкая консистенция мокроты – типичный признак легочной чумы. Физикальные данные не соответствуют общему тяжелому состоянию больных.
Период разгара болезни: от нескольких часов до 2–3 сут. Температура тела остается высокой. Обращает на себя внимание гиперемия лица, красные, «налитые кровью» глаза, резкая одышка и тахипноэ (до 50–60 дыханий в 1 мин). Тоны сердца глухие, пульс частый, аритмичный, артериальное давление снижено. По мере нарастания интоксикации угнетенное состояние больных сменяется общим возбуждением, появляется бред.
Терминальный период болезни: сопор. Нарастает одышка, дыхание становится поверхностным. Артериальное давление почти не определяется. Пульс учащенный, нитевидный. На коже появляются петехии, обширные кровоизлияния. Лицо приобретает синюшность, а затем землисто-серый цвет, нос заострен, глаза запавшие. Больной испытывает страх смерти. Позже развивается прострация, кома. Смерть наступает на 3–5-е сутки болезни при нарастающей циркуляторной недостаточности и нередко отеке легких.
Вторично-легочная форма развивается как осложнение бубонной чумы, клинически сходна с первично-легочной.
Чума у вакцинированных: удлинение инкубационного периода до 10 дней и замедлением развития инфекционного процесса. В течение первых и вторых суток заболевания лихорадка субфебрильная, общая интоксикация выражена нерезко, состояние больных удовлетворительное. Бубон небольших размеров, без выраженных проявлений периаденита, однако симптом резкой болезненности бубона всегда сохраняется. Если такие больные в течение 3 – 4 дней не получают лечение антибиотиками, то дальнейшее развитие заболевания ничем не будет отличаться от клинических симптомов у невакцинированных больных.
Диагностика.
Бактероископия и бактериология: выделение и идентификация культуры.
Серология: обнаружение антигена FI и специфических антител к антигену FI в сыворотках больных и переболевших.
Экспресс методы: ИФА, ПЦР, иммуносуспензионные методы – система 2–3-компонентных реакций с эритроцитарными диагностикумами или иммуноферментный анализ для обнаружения специфических антигенов чумного микроба.
Обязательному лабораторному исследованию подлежит материал от:
– больных людей с симптомами болезни, сходными с клиническими проявлениями всех форм чумы;
– лиц, контактировавших с больными легочной чумой;
– лиц, участвовавших (без защитной одежды) во вскрытии трупов людей и верблюдов, погибших от чумы;
– лиц, участвовавших в прирезке и разделке туши животного, больного чумой; участвующих в обработке мяса в процессе приготовления пищи; употреблявших в пищу мясо больных чумой животных;
– лиц, совершивших аварию с разбрызгиванием заразного материала при работе с возбудителем чумы.
Исследованию подлежит: при легочной форме чумы – мокрота, при ее отсутствии – мазок из зева, кровь из вены, моча; при септической форме – кровь, моча; при бубонной форме – пунктат бубона, кровь, моча; при кожной форме – отделяемое язвы, кровь, моча; при кишечной форме – кал, кровь, моча; при менингеальных явлениях – спинномозговая жидкость.
DDS. Кожную форму чумы следует дифференцировать от сибирской язвы, бубонную форму – от острого гнойного лимфаденита, туляремии. Септическая форма чумы может напоминать сепсис, молниеносную форму менингококкемии, гипертоксическую форму гриппа. Легочную форму чумы следует дифференцировать от легочной формы сибирской язвы, крупозной пневмонии, малярии, сыпного тифа, поражения легких при туляремии, сапе, гриппе.
Лечение.
Госпитализация и строгая изоляция.
Этиотропное лечение – антибиотики.
Патогенетическая терапия: введение дезинтоксикационных жидкостей, мочегонных средств (при задержке жидкости в организме), глюкокортикостероидов, сосудистых и дыхательных аналептиков, сердечных гликозидов, витаминов.
По окончании терапии через 2–6 дней обязательно производят трехкратный бактериологический контроль пунктата из бубонов, мокроты, слизи из дыхательных путей и каловых масс. Выписка больных из стационара производится при полном клиническом выздоровлении и отрицательных результатах бактериологического контроля.
Профилактика. Лица, подозрительные на заболевание чумой, должны быть немедленно изолированы и госпитализированы. В очаге инфекции вводится карантин. Подвергшиеся риску заражения подлежат изоляции и наблюдению в течение 6 дней (срок инкубационного периода), а также экстренной профилактике (превентивному лечению). Работа в госпиталях для больных чумой проводится в специальных защитных костюмах с соблюдением строгого порядка надевания и снятия защитного костюма.
В очагах чумы по эпидемическим показаниям в первую очередь проводится профилактическая вакцинация контингентов высокого риска заражения (пастухи, охотники, геологи, работники противочумных учреждений). Ревакцинацию проводят через 12 мес. после первой прививки, в особо тяжелых эпидемических условиях – через 6 мес. Ревакцинация населения отменяется по прекращении эпизоотии, угрожаемых контингентов – спустя один год после прекращения эпизоотии. Основным методом вакцинации является накожный. С этой целью применяется живая вакцина, приготовленная из штамма EV чумных бактерий. Вакцину применяют накожно или внутрикожно. После вакцинации создается относительный иммунитет продолжительностью до 6 мес.
77. ++ Эндемический или крысиный сыпной тиф. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.
Эндемический сыпной тиф – острое заболевание, обусловленное риккетсиями Музера, характеризуется высокой лихорадкой и распространенной розеолезно-папулезной сыпью.
Этиология. Возбудитель – R. typhi (mooseri) – по своим морфобиологическим, биологическим и антигенным свойствам очень близок к риккетсиям Провачека. Они отличаются видоспецифическим термолабильным антигеном, который определяет их серологическую дифференциацию.
Эпидемиология
Зооноз
Резервуар: мелкие дикие грызуны (серые крысы, черные крысы и мыши) и их эктопаразиты – блохи и гамазовые клещи.
Переносчики: крысиные блохи – Xenopsylla cheopis, выделяющие риккетсии с испражнениями, могут служить переносчиками и человеческие блохи (Pulex irritans ), и крысиный клещ (Bdelonyssus bacoti), способный к трансовариальной передаче R. mooseri.
Механизм: фекально-оральный, аэрогенный, контактный
Путь: алиментарный, воздушно-пылевой, трансмиссивный
Факторы передачи: продукты, загрязненные мочой больных грызунов, а также при втирании в поврежденную кожу и слизистые оболочки инфицированных риккетсиями фекалий переносчиков или аэрогенно – при вдыхании воздуха со взвешенным инфицированным материалом. От человека к человеку R. mooseri не передаются.
Географически: портовые города и регионы с большим количеством грызунов – резервуар возбудителя - прибрежные города Северной и Южной Америки, Индии, Австралии, в виде спорадических случаев регистрировалось в бассейнах Черного, Балтийского и Каспийского морей. В России эндемический сыпной тиф не регистрируется.
Патогенез и патологоанатомическая картина
Сходно с эпидемическим тифом, но при эндемическом патологический процесс идет менее выражено. Т.к. эндемический сыпной тиф имеет благоприятный исход, патологоанатомическая картина изучена недостаточно. После заболевания развивается стойкий гомологичный иммунитет, выявляются АТ не только к риккетсиям Музера, но и к риккетсиям Провачека, однако их титр на порядок ниже.
Клиническая картина
Инкубационный период: от 5 до 15 дней.
Начало: острое.
Клиника во многом схожа с эпид.СТ, но по тяжести ближе не к классическому его варианту, а к болезни Брилля.
Лихорадка: без АБТ 8 – 12 сут, мб варианты укороченной лихорадки до 3 дней или удлиненной до 3 нед. Температурная реакция постоянного или ремиттирующего типа. Общая интоксикация: ГБ, < аппетит, астения, миалгия.
Сыпь: на 4 – 7-й день у 3/4 больных обильная розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь на груди, животе, конечностях, в том числе на ладонной и подошвенной поверхностях и на лице. Исчезает через 7 – 10 дней, не оставляя следа.
В клинической картине редко встречаются такие проявления поражения НС, как status typhosis , бред, менингеальные явления. Как правило, печень и селезенка не увеличены.
ОАК: сначала лейкопения, затем – лейкоцитоз+ лимфоцитоз.
Осложнений и рецидивов заболевания не наблюдается, прогноз благоприятный.
Диагностика
На основании клинической картины, эпидемиологических и лабораторных данных. Верификация: серологическими методами (РСК и РНГА) с антигенами из R. typhi и R. prowazekii .
Только отчетливое преобладание титра АТ в реакции с антигеном из R. typhi (mooseri) по сравнению с антигеном из R. prowazekii позволяет разграничить эти заболевания.
DDS: с легкими и средней тяжести формами эпидемического сыпного тифа.
Лечение
Во многом аналогично терапии больных эпидемическим сыпным тифом.
Тетрациклин по 0,2 г 4 р/сут или левомицетин в течение 4 – 5 дней.
Профилактика
Больной обязательной госпитализации не подлежит.
уничтожение источников инфекции путем дератизации и дезинсекции
охрана пищевых продуктов от загрязнения выделениями грызунов.
78. ++ Энтеровирусная инфекция. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.
Этиология
Группа кишечных вирусов (размножаются в кишке и выделяются из организма с фекалиями) рода Enterovirus, семейства Picornaviridae (pico – маленький). Род энтеровирусов объединяет полиовирусы (3 серовара), которые являются возбудителями полиомиелита, вирусы Коксаки А (24 серовара), Коксаки В (6 сероваров) и ECHO (34 серовара), а также 5 энтеровирусов человека. Наиболее доказана этиологическая роль вирусов Коксаки А 18, 20, 21, 22, 24 и ECHO 11, 14, 18. Вспышки чаще локальные.
РНК-содержащие вирусы
устойчивы в окружающей среде,
резистентны к низким температурам, устойчивы к замораживанию и оттаиванию (в фекалиях при низкой температуре сохраняют жизнеспособность более полугода).
устойчивы к 70 % раствору этанола, 5 % раствору лизола.
В сточных водах, мелких водоемах сохраняются до 1,5 – 2 мес.
чувствительны к высушиванию
при комнатной температуре сохраняются до 15 сут.
при температуре 33 – 35 °C погибают в течение 3 ч, при температуре 50 – 55 °C – в течение нескольких минут и мгновенно при кипячении и автоклавировании.
Быстро погибают под воздействием дезинфицирующих средств.
Эпидемиология
Источник: больной и вирусоносители, число последних чрезвычайно велико, особенно среди детей дошкольного возраста.
Выделение из организма: фекалии и носоглоточный секрет -> широкое инфицирование воды, предметов домашнего обихода, продуктов питания и др.
Механизм передачи: фекально-оральный
Пути: водный и алиментарный.
Наиболее интенсивно вирус выделяется в первые дни болезни, но могут выделяться несколько месяцев.
Факторы передачи: вода, овощи, реже молоко и другие пищевые продукты. Заражение возможно при купании в водоемах, контаминированных энтеровирусами. Вирус может передаваться через грязные руки, игрушки.
Восприимчивость: высокая, часто групповые заболевания в детских учреждениях, мб семейные вспышки.
Бессимптомное вирусоносительство: часто у детей младшего возраста.
Иммунитет: после болезни стойкий типоспецифический.
Распространенность: повсеместно. Во всех странах спорадические случаи болезни, вспышки и эпидемии энтеровирусной инфекции. Миграции людей, широкое распространение туризма приводят к распространению в коллективах новых штаммов энтеровирусов, к которым у людей нет иммунитета.
Клиническая картина
1.Синдром интоксикации: внезапное повышение t до 38 – 39 оС,
2.Синдром гастроэнтерита: несильные боли в животе, тошнота, рвота, нечастый, но обильный водянистый стул без патологических примесей, нередко со зловонным запахом и зеленоватого цвета, обычно не чаще 4 – 6 раз в сутки
Везикулярная или папуло-пустулезная сыпь на ладонях и стопах.
Пальпаторно: небольшое вздутие, урчание. У 1/3 больных >печень.
Течение в основном нетяжелое, общая продолжительность заболевания 1 – 3 дня.
Прогноз
В большинстве случаев благоприятный. Часто протекает без кишечных проявлений в форме серозных менингитов, энцефалитов, миокардитов и миокардиодистрофий, эпидемической миалгии, герпангины и др.
Диагностика
Клиника (особенно важно сочетание синдрома гастроэнтерита и поражения верхних дыхательных путей), учет эпид. данных и исключение бактериальной природы заболевания.
Лабораторное подтверждение: обнаружением энтеровирусов в испражнениях методами ПЦР, ИФА, иммунофлуоресценции.
Лечение
Как у других ОКИ (ротавирус)
Профилактика
Дезинфекционные мероприятия: заключительная и текущая дезинфекцию препаратами с вирулицидной активностью. Для организации текущей дезинфекции экспозицию препаратов увеличивают в 2 раза.
При необходимости: гиперхлорирование питьевой воды, в учреждениях (детских, ЛПУ) питьевой режим с обязательным кипячением воды или раздачей бутилированной воды.
Усиление надзора за системой водоснабжения, организацией питания, содержанием территории, соблюдением режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений.
Экстренная профилактика: аттенуированная оральная полиомиелитная вакцина. Принцип ее действия основан на быстром (2 – 3 дня) заселении кишечника у детей в возрасте от одного года до 14 лет вакцинным полиовирусом и, как следствие, вытеснении из циркуляции других энтеровирусов.
Вакцинация по эпидемическим показаниям проводится однократно, независимо от ранее проведенных профилактических прививок против полиомиелита.