105

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

1. ++ Аденовирусная инфекция. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Аденовирусная инфекция — острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением слизистых оболочек дыхательного тракта, глаз, лимфоидной ткани, печени, повышением температуры и умеренной интоксикацией.

Этиология. Вирусы сем. аденовирусов (сем. Adenoviridae). Не имеют наружной (суперкапсидной) оболочки. Инфекционные вирусные частицы имеют форму икосаэдров с оболочками (капсидами), выделено 3 основных растворимых антигена: Аг-А, Аг-В и Аг-С, представляющих субъединицы вирусных структурных белков. Первые признаки поражения клеток появляются через 12 ч. В отличие от вирусов гриппа и парагриппа размножаются в ядре поражаемых клеток.

Эпидемиология. Аденовирусная инфекция поражает все возрастные группы населения. Максимальные подъемы заболеваемости регистрируются через каждые 5 лет. Эпидемический процесс характеризуется невысокой интенсивностью, медленным развитием и длительным течением. Механизм передачи инфекции — воздушно-капельный, но возможен и фекально-оральный путь. Дети первых месяцев жизни маловосприимчивы к аденовирусной инфекции. Восприимчивость возрастает с 6 мес., с 7 лет резко снижается за счет приобретенного иммунитета.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже — конъюнктивы и кишечник. В ядрах восприимчивых эпителиальных клеток слизистой оболочки дыхательных путей синтезируется вирусная ДНК, через сутки возникают зрелые частицы вирусов. Пораженные клетки гибнут. Репродукция может происходить в ткани кишечника, лимфатических узлах, в эпителии слизистой оболочки бронхов и альвеол. Высвобождающиеся вирусные частицы проникают в непораженные клетки, кровь. Током крови аденовирусы заносятся в печень, почки, селезенку, желудочно-кишечный тракт, вызывая их поражение.

Инкубационный период: 2—12 дней, в среднем — 4—7 дней. Начало заболевания острое, но может быть и постепенным. Интоксикация выражена умеренно, возможны мышечные и суставные боли. Температура тела может повышаться постепенно, достигая максимума ко 2-3-му дню. Возможен волнообразный характер температуры. У некоторых больных температура тела не повышается. С первых дней болезни наблюдаются катаральные явления: ринит с обильными серозными или слизистыми выделениями, отечность, гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Слизистая передних дужек и небных миндалин гиперемирована. Больного беспокоит кашель, быстро приобретающий влажный характер. Характерным симптомом является конъюнктивит, который может быть катаральным, фолликулярным, пленчатым. Обычно вначале поражается один глаз, затем в процесс вовлекается конъюнктива второго глаза. Кожа век умеренно отечна, гиперемирована. Конъюнктива глаз гиперемирована, отечна, зерниста. Возможно формирование на конъюнктиве плотной серовато-белой пленки. Пленка на глазное яблоко не распространяется, с трудом отделяется, очень медленно отторгается (через 7—14 дней). Склеры инъецированы. Частый симптом — умеренная лимфаденопатия, преимущественно подчелюстных, заднешейных, но возможно и других групп. У некоторых больных развиваются мезадениты. Нередко имеет место увеличение печени и селезенки. На высоте клинических проявлений у детей раннего возраста возможно появление жидкого стула энтеритического характера.

Проявления сохраняются продолжительное время: лихорадка — до 5—10 дней, катаральные явления — до 10—15 дней, конъюнктивит — до 10—14 дней.

Клиническая картина фарингоконъюнктивальной лихорадки характеризуется триадой: 1) лихорадка, 2) фарингит, 3) негнойный фолликулярный конъюнктивит. Начало заболевания острое, с повышением температуры тела до 38—39°С, появлением симптомов интоксикации. У детей раннего возраста начало болезни может быть постепенным. Температура тела на высоких цифрах сохраняется в течение 1—2 недель, снижается литически. С 1—3-го дня болезни возникают симптомы катарального или катарально-фолликулярного конъюнктивита с последующим появлением у отдельных больных плотной, белого или желтоватого цвета пленки, которая очень медленно рассасывается. Ярко выражены катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей с преобладанием экссудативного характера воспаления слизистой оболочки. Обращает на себя внимание «гранулезный» фарингит. У некоторых детей возможен быстро исчезающий островчатый или пленчатый налет на миндалинах. Кашель вначале сухой, с 3—4-го дня приобретает влажный характер. Ярко выражена реакция со стороны лимфатических узлов. Иногда увеличивается печень (на 2—3 см), селезенка (на 1—3 см). Характерен внешний вид больного: лицо пастозное, веки отечные, небольшое гнойное отделяемое из глаз, обильные серозно-слизистые выделения из носа.

Осложнения: вирусно-бактериальные пневмонии, катаральные и гнойные отиты, гаймориты, фронтиты, евстахеиты.

Лабораторная диагностика:

1. ОАК, ОАМ. маркеры ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, токсоплазмы, хламидии – ИФА. Иммунологические экспресс-методы (иммунофлюоресценции направлены на индикацию антигенов). Серологические методы — РСК, РТГА, РН. Нарастание титра антител в 4 раза и более в динамике заболевания указывает на аденовирусную инфекцию.

2. Глюкоза и мочевина по показаниям, Рентген органов грудной клетки, консультация ЛОР - по показ.

Материалом для исследования служат смывы с носоглотки, конъюнктивы, сыворотка крови и фекалии.

Вирусологические методы — вирусы выделяют заражением тканевых культур клеток человека, где развиваются характерные цитопатические изменения.

Дифференциальная диагностика: с гриппом и другими ОРВИ; при наличии мононуклеозоподобного синдрома — с инфекционным мононуклеозом, при сочетании катарального синдрома и конъюнктивита — корью (катаральный период), при развитии пленчатого конъюнктивита — дифтерией глаза.

При инфекционном мононуклеозе отсутствуют катаральный синдром, конъюнктивит, диарея. Характерны увеличение лимфатических узлов, особенно шейных, выраженная гепато- и спленомегалия. Длительно сохраняются изменения в периферической крови — выраженный лейкоцитоз, большое количество атипичных мононуклеаров (более 10%), а также положительная реакция Гоффа—Бауэра.

Для кори в катаральном периоде характерны: нарастающий катаральный синдром, светобоязнь, незначительный отек век, пятна Вельского—Филатова—Коплика, энантема.

При дифтерии глаз отсутствует катаральный синдром, конъюнктива умеренно гиперемирована, отделяемое из глаза сукровичное. Пленка переходит на глазное яблоко, отек век плотный, нарастает параллельно с воспалительными изменениями конъюнктивы, может распространяться на периорбитальную область и щеки. Возможно сочетание с другими локализациями дифтерийного поражения; наблюдается быстрый положительный эффект при введении антитоксической противодифтерийной сыворотки.

Лечение. Госпитализация, постельный режим (до нормализации температуры), лечебное питание, дезинтоксикационная терапия (обильное питье, инфузионная терапия), противовирусная терапия (альгирем – 10-15 мл 2-3 раза, арбидол, интерфероны – виферон, кипферон; индукторы интерферона – циклоферонанаферон детский), иммунотерапия – цитокины, иммуноглобулин), антибиотики по показаниям, жаропонижающие, мукоолитики и отхаркивающие, противокашлевые, противовоспалительные, местные антисептика, поливитамины, антигистаминные.

Профилактика. Профилактические мероприятия в очаге направлены на активное выявление и изоляцию больных. Больного изолируют до полного исчезновения клинических симптомов. В помещениях проводят текущую и заключительную дезинфекцию. В период эпидемической вспышки не допускается прием или перевод детей из одной группы в другую. Разобщение осуществляют в течение 10 дней после изоляции последнего больного. В очаге инфекции проводят экстренную профилактику: контактным детям назначают лейкоцитарный человеческий интерферон, индукторы интерферона (дибазол), иммуностимуляторы (натрия нуклеинат, экстракт элеутерококка, иммунал), поливитамины. Ослабленным и детям раннего возраста показано однократное введение нормального человеческого иммуноглобулина. С целью повышения неспецифической резистентности организма ребенка проводят сезонную профилактику (осенью и весной): оздоровительные мероприятия (закаливающие процедуры, УФО, витаминизация пищи) сочетают с назначением адаптогенов растительного происхождения (экстракты элеутерококка и аралии, иммунал) и поливитаминов.

Больным, перенесшим пневмонию, рекомендуется диспансерное наблюдение в течение 6—12 мес. В случае формирования хронической патологии (тонзиллит, аденоидит) длительность диспансерного наблюдения увеличивается.

2. ++ Амебиаз. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Клиника и осложнения. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Амёбиаз — это острое и хроническое заболевание, которое вызывают патогенные штаммы дизентерийной амёбы.

Этиология

• род — Entamoeba (энтамёба);

• вид — дизентерийная амёба (Entamoeba histolytica).

Вегетативная стадия подразделяет амёб по функциям и строению на большую вегетативную, просветную и тканевую. Все они, внезапно попадая во внешнюю среду, гибнут в течение 30 минут.

• При остром амёбиазе большие трофозоиты выявляются в свежих испражнениях — "тёплом кале". Имеют поверхностные пектины, с помощью которых амёбы прикрепляются к слизистой оболочке кишечника.

• Просветные вегетативные трофозоиты (forma minuta) малоподвижны. Живут просветные трофозоиты в верхнем отделе толстой кишки, питаются бактериями, размножаются, явного вреда не наносят. Выявляются в кале при остром амёбиазе в начале выздоровления, при хроническом амёбиазе, у носителей амёб, для их выявления нужно проводить глубокие промывания кишечника или исследовать конечные порции каловых масс после приёма солевого слабительного. Если защитные силы организма ослаблены, просветные трофозоиты могут переходить в большую вегетативную форму и проявлять агрессию.

• Тканевые вегетативные трофозоиты образуются из просветной формы, подвижны, паразитируют, проникая в слизистую оболочку толстой кишки, и поражают кишечник. Выявляются только при остром амёбиазе в поражённых органах, в жидком кале обнаруживаются крайне редко — при распаде язв кишечника.

• Цисты образуются из просветной формы в нижних отделах толстой кишки. Неподвижны, покрыты плотной оболочкой из хитина. Выявляются у больных хроническим амёбиазом и паразитоносителей. Во внешней среде очень устойчивы: в кале при комнатной температуре сохраняются до 2 недель и дольше, при заморозке до −21°С — не более З месяцев, в воде — до 8 месяцев. При нагревании до 100°С и кипячении быстро погибают. Стандартные бытовые дезинфектанты с хлором почти не действуют на цисты.

Эпидемиология. Преимущественно встречается в странах Южной и Западной Африки, Центральной и Южной Америки, а также в Индии, Китае и Корее. В России в основном регистрируются единичные случаи, преимущественно в южных районах, на Кавказе и Дальнем Востоке.

Источник инфекции — человек (больной или носитель). С его фекалиями амёбы в форме цист попадают в окружающую среду. Механизм передачи — фекально-оральный. Включает водный, пищевой, контактно-бытовой и половой (орально-анальный) пути передачи. 

Ситуации, повышающие риск заражения:

• посещение тропических стран с низким уровнем санитарии; взаимодействие с иммигрантами из тропических стран с низкими санитарными условиями;

• пренебрежение правилами личной гигиены;

• употребление сырой, необеззараженной воды из открытых источников и водопроводной системы;

• гомосексуальные контакты;

Иммунитет после перенесённой болезни нестойкий и слабо выраженный, возможны повторные заражения. Даже большое количество образующихся антител, например при амёбных абсцессах печени, не спасают от прогрессирования амёбиаза.

Патогенез. Входные ворота — ротовая полость. В неизменном виде они проникают через желудок в тонкий кишечник. Там цисты теряют защитную оболочку, в результате чего образуется сначала 4-х ядерный трофозоит — паразит в активной питающейся стадии, а после простого деления — 8 одноядерных амёб, которые продолжают опускаться ниже, достигая верхних отделов толстого кишечника — слепую и ободочную кишку. В отделах кишечника происходит дальнейшее развитие амёб до просветной формы, их размножение и питание. Они поглощают бактерии и детрит — продукт распада тканей (сапрофиты). После триггера амёбы видоизменяются до тканевых форм и вырабатывают разрушающие ферменты, которые повреждают слизистую оболочку толстого кишечника. Внедряясь в стенку кишки, амёбы начинают активно размножаться, вызывая ещё большее повреждение и нагноение — микроабсцесс. Со временем абсцесс вскрывается в просвет кишки, а на её стенке образуется язва. При прогрессировании процесса амёбы проникают в брыжеечные сосуды и через кровь распространяются в различные органы с богатым кровоснабжением. В результате появляется абсцесс печени (в 95 % случаев), головного мозга и лёгких.

Патологическая анатомия. Попадая в стенку толстой кишки, амеба и продукты ее жизнедеятельности вызывают отек, некроз слизистой оболочки, образование язв. Участки некроза слизистой оболочки несколько выбухают над ее поверхностью, окрашены в грязно-серый или зеленоватый цвет. На разрезе видно, что зона некроза проникает глубоко в подслизистый и мышечный слои. При образовании язвы края ее становятся подрытыми и нависают над дном. По мере прогрессирования некроза размеры язвы увеличиваются. 

Клиническая картина

Инкубационный период: от 7 дней до 3-6 недель или нескольких месяцев. Большинство случаев заражения протекает либо бессимптомно (носительство), либо малосимптомно — в лёгкой кишечной форме или субклинически (выявляется по результатам анализов, симптомов нет).

• Острый кишечный амёбиаз (колит или дизентерия)

Заболевание начинается постепенно, с умеренно выраженных болей в животе: локализуются в правой и левой подвздошной области, приобретают схваткообразный характер. При этом возникает несильно выраженная диарея. Количество каловых масс невелико и имеет тенденцию уменьшаться. Из-за язвенных дефектов слизистой оболочки кишечника в кале появляются примеси (прожилки) крови. Чем выраженнее процесс, тем больше примеси, вплоть до характерного малинового окраса кала. Присутствует небольшая интоксикация: слабость, недомогание, слабо выраженная лихорадка. При нетяжёлом остром течении, несмотря на явно выраженную диарею, самочувствие остаётся относительно удовлетворительным. Процесс продолжается в течение 3-6 недель.

• Хронический кишечный амёбиаз

Если после этого процесс стихает, остаётся лишь незначительный дискомфорт в животе и неустойчивый стул в течение недели или пары месяцев, может наступить самоизлечение. Однако чаще после периода относительного затишья симптоматика возвращается. И так продолжается десятилетиями: периодически возникает вздутие и боли в животе, в том числе при надавливании, неустойчивый стул с периодами диареи, запоров и появления примеси крови, постепенно увеличивается размер печени, нарастает слабость, появляется тошнота, пропадает аппетит, нарастает истощение. Внешне обращает на себя внимание астеничность и бледность больных.

• Внекишечный амёбиаз:

• амёбный абсцесс печени – правая доля печени, лихорадка септического типа, гепатомегалия.

• плевролёгочный амёбиаз - эмпиема плевры и абсцессы легких

• амёбный перикардит;

• церебральный амёбиаз;

• амёбиаз кожи – кожные язвы, дно красно-багровое, иногда с коричневатым оттенком, запах зловонный, чаще всего в перианальной области.

Кишечные осложнения:

• прободение язвы, чаще в области слепой кишки, с развитием кишечного кровотечения, перитонита и образования абсцессов в брюшной полости;

• амёбный аппендицит;

• амёбома — опухолевое образование-инфильтрат в стенке кишечника, состоит из коллагена, фибробластов и клеточных элементов;

• стриктура кишечника — спаечный процесс, может проявляться запорами и непроходимостью кишечника;

• анемия и истощение — развиваются при длительном хроническом течении болезни.

Лабораторная и инструментальная диагностика:

• ОАК: умеренное повышение уровня эозинофилов и базофилов. При внекишечном амёбиазе — умеренное увеличение уровня лейкоцитов со сдвигом влево до юных форм нейтрофилов, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), концентрации эозинофилов и базофилов.

• Биохимический анализ крови. При внекишечном амёбиазе может отмечаться повышение щелочной фосфатазы, общего билирубина, АСТ и ГГТ.

• Копрограмма: обнаруживаются лейкоциты, эритроциты, слизь и различные формы амёб.

• Серологические исследования: РИФ и ИФА применяются для диагностики внекишечного амёбиаза, когда не удаётся обнаружить возбудителя в кале.

• Копроовоскопия — микроскопическое исследование кала. Используют для поиска больших вегетативных форм амёб только в свежесобранном жидком кале, так как уже через 15-25 минут они теряют подвижность и погибают. Чтобы исследование было более достоверным, можно использовать солевое слабительное. Увеличить время хранения кала можно с помощью баночки с консервантом. При исследовании оформленного кала можно выявить просветные формы амёб, а при выявлении цист подойдёт кал более длительного хранения, но диагноз будет под сомнением. При остром амёбиазе в кале чаще выделяют только большие вегетативные амёбы, а в период выздоровления — просветные амёбы и цисты. Большую проблему вызывает морфологическая схожесть дизентерийной амёбы и непатогенным видом амёб, таким как Entamoeba dispar.

• Микроскопия материала, полученного при пункции абсцесса. Позволяет обнаружить амёб. При внекишечном амёбиазе материал желательно брать с границы здоровых и поражённых тканей или внутренней поверхности капсулы абсцесса.

• Ректо- и колоноскопия — визуализация повреждений толстого кишечника. Позволяет обнаружить язвы в кишечнике, амёбому и самих амёб.

• УЗИ или КТ органов брюшной полости и грудной клетки. Показаны при подозрении на внекишечный амёбиаз. Выявляют локализацию, размеры и количество абсцессов, позволяют следить за результатом лечения.

Лечение

Госпитализации подлежат больные со среднетяжёлым и тяжёлым течением, внекишечной формой болезни, осложнениями, по эпидемиологическим показаниям.

Диета показана всем пациентам: механическое и химическое щажение кишечника (исключить алкоголь, жирную, жареную, острую, копчёную пищу и газировку + достаточный объём жидкости).

1. Амебоциды универсального действия: метронидазол, тинидазол, фурамид.

2. Амебоциды прямого действия (при локализации амеб в просвете кишечника): хиниофон, аминарсон, осарсол.

3. Амебоциды непрямого действия (при локализации в стенке кишечника): тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин

4. Тканевые амебоциды: эметин гидрохлорид, дегидроеметин, амбильгар.

Специфическая профилактика не разработана. Профилактический приём химиотерапевтических средств не рекомендуется.

Меры неспецифической профилактики:

• Следить за состоянием системы водоснабжения, не допускать попадания в неё сточных вод и фекалий человека, обеззараживать воду.

• Пить только ту воду и употреблять только ту пищу, в качестве которой уверены. Нельзя пить необеззараженную воду из рек, озёр, фонтанов, из-под крана, употреблять лёд из сырой воды, есть немытые овощи и фрукты, непастеризованные молочные продукты и еду с улицы, особенно в странах с неблагополучной санитарной ситуацией. Воду лучше кипятить.

• Своевременно выявлять и лечить больных и носителей амёб, дезинфицировать место их проживания: кал и грязное бельё обезвреживать с помощью 3 % раствора лизола.

• Совершать акт дефекации только в специально отведённых для этого местах, мыть руки после уборной, перед едой и приготовлением пищи

3. ++ Аскаридоз. Источник инфекции. Особенности распространения. Патогенез. Клиника. Осложнения. Лечение. Профилактика

Аскаридоз — это гельминтоз из группы нематодозов, вызываемый круглыми червями Ascaris lumbricoides.

Источник инфекции: Единственным источником инфекции является человек, заражённый аскаридами. С фекалиями он выделяет неоплодотворённые и оплодотворённые яйца паразита, которые при попадании в почву и благоприятных условиях (влага, тепло, кислород) становятся инвазионными за 10–15 дней.

• Механизм передачи — фекально-оральный.

• Путь заражения — алиментарный (через рот).

Факторы передачи: Загрязнённые яйца на овощах, фруктах, ягодах. Загрязнённые руки (особенно у детей). Контакт с загрязнённой почвой или водой.

Инвазионные яйца сохраняются в почве до нескольких лет, что способствует широкому распространению заболевания. Распространён преимущественно в сельской местности. Особенно подвержены дети в возрасте 3–10 лет. Заболеваемость выше в регионах с плохими санитарно-гигиеническими условиями, отсутствием централизованной канализации и доступа к чистой воде.

Патогенез

Развивается в 2 фазы:

1. Миграционная фаза (7–14 дней после заражения): После проглатывания инвазионных яиц личинки выходят в тонком кишечнике, проникают через его стенку в кровоток и мигрируют через печень, сердце и лёгкие. В альвеолах лёгких они растут, затем поднимаются по бронхиальному дереву, проглатываются повторно и возвращаются в кишечник, где созревают до половозрелых червей.

2. Кишечная фаза: Взрослые аскариды (самки — до 40 см, самцы — до 25 см) паразитируют в тонкой кишке, где живут до 1 года, вызывая механическое и токсико-аллергическое повреждение слизистой.

Клиника

1. Миграционная стадия: Повышение температуры (субфебрилитет или лихорадка). Кашель, одышка, хрипы (эозинофильная пневмония — синдром Лёффлера). Эозинофилия (иногда выраженная — до 30–40%). Возможны аллергические проявления: крапивница, зуд

2. Кишечная стадия: Боли в животе (чаще в околопупочной области). Тошнота, нестабильный стул. Снижение аппетита, похудение. Астеноневротический синдром: слабость, раздражительность. Возможна сенсибилизация к продуктам и лекарствам

Осложнения аскаридоза:

• механическая непроходимость кишечника (бывает при массированном заражении аскаридами, преимущественно у детей; проявляется болями в животе, отсутствием отхождения стула и газов, тошнотой, рвотой и интоксикацией);

• перфорация стенки кишечника с развитием язвы, перитонита и других расстройств (массивная инвазия в момент пробуравливания стенки кишки личинками или мигрирующими взрослыми особями, например, при неверно выбранной тактике лечения аскаридоза; проявляется острыми болями в животе, падением артериального давления, симптомами "острого живота");

• задержка развития (возникает у детей при дефиците питательных элементов).

• эозинофильные абсцессы органов, токсико-аллергические тяжёлые поражения органов, например, миокардит и гепатит (возникают при повышенной чувствительности организма к аллергенам аскарид и массивной инвазии в фазе миграции; проявляется выраженными болями в области поражения, желтухой и другими симптомами);

• гнойные образования органов и тканей — гнойный холангит, аппендицит, абсцессы печени, гнойный плеврит, сепсис и абсцессы брюшной полости (образуются при присоединении вторичной бактериальной инфекции в результате перфорации и гибели паразитов в тканях).

Диагностика:

1. ОАК: эозинофилия.

2. Копровоскопия: обнаружение яиц гельминтов в кале, основной метод.

3. ИФА – определение АТ в миграционную фазу.

4. РГ грудной клетки – обнаружение пневмонии Леффлера.

5. УЗИ, МРТ, ЭРХПГ – обнаружение абсцессов, гельминтов.

Лечение - противогельминтные препараты:

1. Альбендазол. Взрослые и дети >2 лет: 400 мг однократно. При миграционной стадии — 3–5 дней

2. Мебендазол (Вермокс): 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней

3. Пирантел: 10 мг/кг однократно. Препарат выбора для детей

4. Левамизол (Декарис): 150 мг однократно для взрослых. Обладает иммуномодулирующим действием

Профилактика

• мыть руки перед едой, не грызть ногти; тщательно мыть под проточной водой овощи, фрукты, ягоды и зелень (при возможности обдавать кипятком); пить только кипячёную воду;

• не применять для повышения урожайности на огороде и в полях человеческие экскременты;

• бороться с мухами и тараканами;

• известковать почву согласно СНИП (строительным нормам и правилам) при выявлении дворового очага аскаридоза.

4. ++ Бешенство. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Этиология. Возбудитель – нейротропный вирус семейства Rabdoviridae , рода Lyssavirus - пулевидная форма, однонитчатая РНК. Известны два варианта вируса: уличный (или «дикий»), циркулирующий в естественных условиях среди животных, и фиксированный, применяемый для получения антирабических вакцин. Репликация в нейронах сопровождается формированием специфических включений – телец Бабеша – Негри, окрашивающихся кислыми красками в рубиновый цвет. Нестоек во внешней среде. Кипячение убивает его в течение 2 мин. Вирус устойчив к низким температурам.

Эпидемиология.

– зоонозная инфекция.  

Резервуары: лисицы (наиболее значимый резервуар), енотовидные собаки, волки, скунсы,шакалы, летучие мыши-вампиры в странах Америки, мангусты (природные эпизоотии), а также домашние животные: собаки, кошки и др. (городские эпизоотии), выделяющие вирус со слюной в последние 7–10 дней инкубационного периода и на протяжении всего заболевания. 

Заражение животных и человека происходит при укусе или ослюнении больным (бешеным) животным поврежденных кожных покровов и реже слизистых оболочек. Восприимчивость к бешенству всеобщая. Заболевание регистрируется преимущественно среди сельского населения, чаще у детей. Наибольшая заболеваемость бешенством наблюдается в летне-осенние месяцы, что обусловлено более интенсивными контактами людей с дикими животными и бродячими собаками.

Патогенез и патологоанатомическая картина. 

Входные ворота: кожные покровы и слизистые оболочки → по периневральным пространствам и нервным волокнам центростремительно и достигает ЦНС, где фиксируется и реплицируется в нейронах продолговатого мозга, гиппокампа, в узлах основания мозга и в поясничной части спинного мозга → повышение рефлекторной возбудимости с последующим развитием параличей; это обусловливает судорожные сокращения дыхательных и глотательных мышц, гиперсаливацию, повышенную потливость, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.

Гистологические исследования выявляют картину очагового энцефалита, наиболее резко выраженного в области дна IV желудочка, а также «узелки бешенства» (пролиферация олигодендроглиальных клеток с образованием гранулем милиарного типа). Решающее диагностическое значение имеет выявление у погибших от бешенства людей и животных в клетках гиппокампа, в секторе Зоммера и в клетках Пуркинье мозжечка цитоплазматических включений – телец Бабеша – Негри.

Клиническая картина.

1. Инкубационный период продолжается от 10 до 90 дней, в редких случаях до 1 года и более.Значительная вариабельность инкубационного периода связана с различными факторами: локализацией укуса (наиболее короткий – при укусах в голову, кисти рук; наиболее длинный – при укусах в стопы), возрастом укушенного (у детей короче, чем у взрослых), размером и глубиной раны, дозой возбудителя, попавшего в рану.

2. Продромальный (продолжительностью 1 – 3 дня) первые признаки болезни обнаруживаются вместе укуса: рубец вновь припухает, краснеет, появляются зуд и невралгические боли по ходу нервных путей, ближайших к месту укуса. Возникают общее недомогание, головная боль, могут наблюдаться диспепсические явления, снижается аппетит, появляется повышенная чувствительность к слуховым изрительным раздражителям, температура тела становится субфебрильной. Больной подавлен, плохоспит, сон у него сопровождается кошмарными сновидениями, он испытывает беспричинный страх, тревогу, тоску.

3. Период разгара болезни (возбуждение). Апатия и депрессия сменяются беспокойством, сопровождающимся учащением дыхания и пульса. При попытке питья, а вскоре и при виде воды,журчании ее, плеске, словесном упоминании о ней возникает приступ гидрофобии (чувство ужаса и болезненные спазмы мышц глотки и гортани). Пароксизмы могут быть спровоцированы движением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия), громким звуком (акустофобия). Приступ начинается сбеспокойства, страха, затем присоединяется двигательное возбуждение (внезапное вздрагивание тела) с чрезвычайно болезненным спазмом мышц глотки и гортани, расстройством дыхания (резкоезатруднение вдоха, в котором участвуют все вспомогательные мышцы). Дыхание становится шумным,прерывистым. Возникает ощущение стеснения в груди, нехватки воздуха, боль при глотании.

Во время приступа вид больного весьма характерен: он с криком откидывает назад голову и туловище, выбрасывает вперед дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой. Мучительные судорогиискажают лицо, которое становится цианотичным и выражает ужас, зрачки расширяются, взглядустремляется в одну точку, шея вытягивается. Развивается инспираторная одышка. Больной со свистом вдыхает воздух, умоляет о помощи, иногда наблюдается рвота. Приступы длятся несколько секунд,после чего спазмы мышц проходят. В этом периоде на высоте развития болезни у больных возникаютприступы бурного психомоторного возбуждения: больные становятся агрессивными, царапают и кусают себя и окружающих, плюются, кричат и мечутся в яростном отчаянии, ломают мебель, проявляя нечеловеческую («бешеную») силу. Приступы сопровождаются помрачением сознания с развитиемслуховых и зрительных галлюцинаций устрашающего характера.

Через 1 – 2 дня появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея). Больной слюну не глотает, непрерывно ее сплевывает, или она стекает по подбородку. Кожа покрыта холодным липкимпотом, конечности холодные. Температура тела повышена, уровень ее возрастает параллельно ходуболезни. Усиливаются тахикардия, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. Продолжительность стадии возбуждения – 2 – 3 дня, редко до 6 дней. 

4. Паралитический период характеризуется психическим успокоением. Исчезают страх итревожно-тоскливое настроение, прекращаются приступы гидро- и аэрофобии, появляется возможностьесть и пить, возникает надежда на выздоровление («зловещее успокоение»). Наряду с этим нарастают вялость, апатия, саливация, появляются различные по локализации параличи конечностей и черепных нервов. Часто развитие параличей идет по типу восходящего паралича Ландри. Нарушается функциятазовых органов, температура тела повышается до 42 °C. Смерть наступает от паралича сердца илидыхательного центра. Общая продолжительность болезни – 3 – 7 дней, в редких случаях – 2 нед. иболее.

Известна паралитическая форма бешенства («тихое бешенство»), которая наблюдается редко ихарактеризуется медленным прогрессированием параличей (типа Ландри) и мозжечковых нарушенийбез предшествующей фазы возбуждения. Смерть наступает при нарастании бульбарных параличей.

Диагностика: анамнез (указание на укус или ослюнение животным, которое погибло или исчезло). При осмотре больного обращают внимание на наличие рубцов отбывших укусов, состояние зрачков, слюнотечение, потливость, изменение ритма дыхания(прерывистость с глубоким вдохом), появление симптомов психических нарушений (тоскливо-подавленное настроение, душевное напряжение, расстройства сна с устрашающими сновидениями).

В настоящее время разработаны методы прижизненной диагностики: исследование отпечатков роговицы, биоптатов кожи, мозга; выделение вируса из слюны, слезной и спинномозговой жидкости путем интрацеребрального заражения новорожденных мышей. Точная диагностика бешенства обеспечивается при гистологическом исследовании головного мозга погибшего от бешенства и обнаружении в нейронах головного мозга телец Бабеша – Негри, выявлении специфических антител в ткани мозга, подчелюстных слюнных желез, проведением биопробы на новорожденных или молодых животных.

Лечение. Специфическая терапия бешенства не разработана. Проводят симптоматическое лечение, направленное на уменьшение страданий больного. Больного помещают в отдельную палату изащищают от различных раздражителей. Для снижения повышенной возбудимости нервной системы используют снотворные, противосудорожные и болеутоляющие средства. Для питания ивосстановления потерь жидкости осуществляют парентеральное введение солевых растворов,плазмозаменителей, растворов глюкозы, витаминов. В последние годы делаются попытки лечения антирабическим гамма-глобулином в сочетании с церебральной гипотермией, искусственнойвентиляцией легких и другими методами реанимационной терапии.

Профилактика. Включает борьбу с источниками инфекции и предупреждение заболевания человека. Более радикальными мероприятиями является ликвидация бешенства среди животных. Борьба с бешенством среди диких животных включает оральную иммунизацию живой антирабическойвакциной, проводимую путем скармливания животным куриных голов, содержащих вакцину, а такжеподдержание популяции животных, являющихся резервуаром бешенства, на минимальном уровне.

Предупреждение бешенства у человека осуществляют с помощью антирабических вакцин(мозговых и тканевокультуральных), антирабического иммуноглобулина. При укусе бешеным или подозрительным животным проводят первичную обработку раны с промыванием ее мыльнымраствором и смазыванием концентрированным спиртовым раствором йода. Хирургическое иссечение краев раны с наложением швов противопоказано, так как приводит к дополнительной травматизации и укорочению инкубации. После оказания первой помощи больного немедленно направляют впастеровский пункт.

Дозу вакцины, продолжительность курса вакцинации определяют в соответствии сустановленными правилами в зависимости от локализации, характера и давности укуса, состояниянапавшего животного (наличие признаков бешенства по результатам наблюдения, исчезновение). Вакцину вводят ежедневно в подкожную клетчатку живота. Средняя продолжительность курса вакцинации 20 – 25 дней. Антитела появляются через 12 – 14 дней, достигая максимума через 30 дней после вакцинации. В последующем проводят 2 – 3 курса ревакцинации с интервалом 10 дней. В случаях«опасных» укусов в область головы, в кончики пальцев рук и при множественных укусах осуществляютоднократное введение антирабического иммуноглобулина в дозе 0,5 мл/кг, часть препарата целесообразно вводить в область раны.

5. ++ Ботулизм. Клиника. Дифференциальная и лабораторная диагностика. Лечение. Профилактика.

Инкубационный период болезни колеблется от 2–12 ч до 7 сут, в среднем 18–24 ч.

Основные синдромы при ботулизме: паралитический, гастроинтестинальный, интоксикационный.

1. Начало острое, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос. Рвота и понос непродолжительны, являются следствием токсинемии. Температура тела остается нормальной, редко бывает субфебрильной. Рано отмечается быстрая утомляемость, прогрессирующая мышечная слабость.

2. Спустя 3–4 ч от начала болезни развиваются симптомы поражения ядер черепных нервов и паралитические нарушения иннервации различных органов, характеризующиеся симметричностью поражений.

• офтальмоплегические симптомы, ослабление зрения, «сетку» или «туман» перед глазами, пареза аккомодации и двоения, мидриаз со снижением или отсутствием реакции на свет, ограничение движения глазных яблок вплоть до полной неподвижности (парез взора), опущение верхних век (птоз), стробизм (косоглазие), горизонтальный нистагм.

• нарушения глотания и речи, обусловленные поражением ядер IX и XII пар черепных нервов. У больных отмечается осиплость голоса, невнятность, смазанность речи, носовой оттенок голоса, иногда афония. Вследствие пареза мышц глотки, надгортанника и мягкого неба у больных возникают затруднение глотания, поперхивание, жидкая пища выливается через нос.

• смещение границ сердечной тупости влево и значительное приглушение тонов сердца с акцентом II тона на легочной артерии.

• сухостью слизистых оболочек рта, мучительной жаждой, ощущениями распирания вследствие застоя содержимого в желудке, вздутием живота, запором, парезом кишечника.

• парезов и параличей скелетных мышц. Вдох совершается с большим трудом, больной жалуется на чувство сдавления и сжатия в грудной клетке, принимает вынужденное положение, способствующее включению вспомогательной дыхательной мускулатуры. Исчезает кашлевой рефлекс. Расстройство и остановка дыхания являются одной из ведущих причин смерти при ботулизме. Развитие аспирационных пневмоний усугубляет дыхательную недостаточность.

• В терминальном периоде прогрессируют явления мионейроплегии – миастения, адинамия. Мышцы приобретают тестообразную консистенцию.

Выздоровление наступает медленно, в течение 1–1,5 мес. Неврологическая симптоматика ликвидируется в обратной последовательности: сначала восстанавливается дыхание и глотание. Головная боль, гнусавость, глазные симптомы, сердечно-сосудистая недостаточность сохраняются длительно. Астения держится до полугода. Выздоровление после перенесенного ботулизма полное, но наступает медленно.

Диагностика

1. осуществляется на основании клинической картины, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований.

2. выявлении ботулотоксина взятых от больных выявляют в реакции нейтрализации (биологическая проба на мышах), возбудителя заболевания – путем посева на питательные среды лепсин-пептон, среда Китта – Тароцци, бульон Хоттингера).

3. ОАК: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

ДДС: ПТИ, отравлений ядовитыми грибами, белладонной и атропином, дифтерии, полиомиелита и различных заболеваний ЦНС.

Лечение

1. обязательной госпитализации в инфекционный стационар.

2. промывание желудка и назначают высокие сифонные клизмы с 5 % раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л.

3. моновалентные противоботулинические сыворотки, что наиболее эффективно на 1– 3-и сутки болезни, когда тип токсина неизвестен, необходимо введение всех трех типов сыворотк (А, В, Е). Лечебные сыворотки вводят после специфической гипосенсибилизации. При тяжелых формах первые дозы сыворотки вводят внутривенно, в остальных случаях – внутримышечно.

4. на вегетативные формы действует левомицетин и препаратов тетрациклинового ряда.

5. Дезинтоксикационные мероприятия включают введение кристаллоидов и коллоидов, диуретических средств; применяется сердечно-сосудистые средства, витамины.

6. используют гипербарическую оксигенацию. При нарастании асфиксии вследствие паралитического закрытия верхних дыхательных путей делают трахеостомию. В случае расстройств дыхания вследствие паралича дыхательных мышц используют ИВЛ

7. При развитии пневмонии АБ

8. с расстройствами глотания обеспечивают зондовое питание.

9. При атонии кишечника в восстановительном периоде применяют ацетилхолинэстеразные препараты (прозерин).

Профилактика

- строгий контроль при стерилизации и хранении консервированных продуктов. разъяснение населению правил заготовки и консервирования продуктов в домашних условиях, в первую очередь мясных, рыбных, грибных и овощных.

- Кипячение в течение 10–15 мин перед употреблением таких продуктов позволяет полностью нейтрализовать ботулотоксин.

6. ++ Ботулизм. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Диагностика в поликлинических условиях.

Этиология.

Сl. botulinum относится к роду clostridium, семейству bacillaceae. Это анаэробная, подвижная, спорообразующая палочка , 7 типов возбудителя – А, В, С, D, Е, F, G, различающихся по антигенной структуре выделяемого токсина. Широко распространены в природе, обитают в почве, размножаются в трупном материале.

Споровые формы клостридий выдерживают температуру 6 °С в течение нескольких месяцев, 100 °С – в течение нескольких часов, 120 °С – в течение 30 мин. Вегетативные формы бактерий малоустойчивы во внешней среде, погибают при температуре 60 °С.

Ботулотоксин – один из наиболее сильных природных ядов (летальная доза для человека 5–50 нг/кг массы тела). Разрушается при температуре 80 °С в течение 30 мин, при температуре 100 °С – в течение 10 мин, хорошо нейтрализуется в щелочной среде.

Эпидемиология.

Сапрозооноз, резервуаром являются травоядные животные и реже холоднокровные (рыбы, моллюски, ракообразные), поглощающие споры Сl. botulinum с водой и кормом. Плотоядные животные обычно резистентны к данному возбудителю.

Чаще всего развитие ботулизма связано с употреблением продуктов домашнего консервирования – грибов, овощей, рыбы, мяса, сала и др. В редких случаях встречаются раневой ботулизм и ботулизм грудных детей.

Патогенез и патологоанатомическая картина.

Вегетативные формы возбудителя и ботулотоксин попадают в организм человека - Действие токсина усиливается в желудке под влиянием протеолитических ферментов - через слизистую оболочку желудка и кишечника в кровь, вызывает парез гладкой мускулатуры, сужение кровеносных сосудов - поражаются мотонейроны спинного и продолговатого мозга - бульбарного и паралитического синдромов. - блокирует освобождение ацетилхолина в окончаниях холинергических нервов, что обусловливает развитие периферических параличей - прогрессирующей острой дыхательной недостаточности - обтурации бронхов аспирационными рвотными массами, слюной и пищей, что связано с парезами мышц гортани, глотки и надгортанника. - ингибирование К–Nа насоса и обусловливает развитие гемической гипоксии.

Диагностика ботулизма в поликлинических условиях

1. Сбор анамнеза

• Употребление консервов (домашние/промышленные) за последние 12–36 часов

• Совместное употребление с другими людьми (наличие похожих жалоб у других)

• Отсутствие термической обработки перед употреблением

• Жалобы на тошноту, рвоту, диарею (в первые часы)

2. Оценка симптомов

• Нарушение зрения: “сетка”, “туман”, двоение. Птоз, расширенные зрачки, офтальмоплегия

• Сухость во рту. Затруднение глотания (дисфагия). Нарушение речи: гнусавость, осиплость, нечеткость

• Мышечная слабость (вплоть до вялого паралича)

• Одышка, ощущение нехватки воздуха

• Температура тела нормальная/субфебрильная

• Симптомы поражения ЧМН (II, III, IV, VI, IX, X, XII пары). Сухожильные рефлексы снижены

4. Действия врача

• Немедленное направление в инфекционный стационар. Предварительный диагноз: «Подозрение на ботулизм»

• Информирование Роспотребнадзора (санэпидстанции)

• При наличии условий – отбор материала (рвотные массы, фекалии, остатки пищи) для направления в лабораторию

7. ++ Бруцеллез. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Этиология. В настоящее время известны шесть основных видов возбудителей бруцеллеза: Br. melitensis, Br. abоrtus bovis, Br. abortus suis, Br. neotomae, Br. canis, Br. ovis . Микробы имеют шаровидную или овоидную форму; ГР-, могут расти на обычных питательных средах. Под влиянием антибиотиков бактерии способны трансформироваться в L-формы. Бруцеллы характеризуются высокой способностью к инвазии и внутриклеточному паразитированию. При их разрушении выделяется эндотоксин. Бруцеллы не устойчивы к высокой температуре: при 60 °C они погибают в течение 30 мин, кипячение губит бактерии моментально. При низких температурах они могут сохраняться длительное время; быстро погибают под воздействием прямых солнечных лучей и обычных дезинфицирующих веществ в рабочих концентрациях.

Эпидемиология.

• Зоонозы, человек является биологическим тупиком – больной человек не является источником инфекции.

• Источниками инфекции являются мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, северные олени. Наиболее важное эпидемиологическое значение принадлежит мелкому рогатому скоту вследствие облигатной патогенности для человека Br. melitensis. У животных бруцеллы выделяются с мочой, испражнениями и молоком, с околоплодной жидкостью. В передаче инфекции от животных к человеку большое эпидемиологическое значение имеют мясо и сырые молочные продукты: молоко, брынза, сыр.

• Заражение человека обычно происходит алиментарным или контактным путями. Возможен аэрогенный механизм заражения, обусловленный проникновением микробов через верхние дыхательные пути с пылевыми частицами шерсти, навоза, подстилки и земли.

• Основной контингент больных – работники животноводства и предприятий, обрабатывающих продукты от животных.

• Иммунитет при бруцеллезе ненапряженный и непродолжительный, в среднем он длится 6-9 мес., не является строго специфическим. Это дает возможность вакцинировать людей маловирулентным штаммом коровьего типа (Br. bovis), создавая иммунитет к овечьему типу бруцелл (Br. melitensis).

Патогенез и патологоанатомическая картина. Проникают в организм через кожу или слизистые оболочки → захватываются макрофагами, размножаются в них → током лимфы заносятся в регионарные лимфатические узлы.

1. Поступление возбудителей инфекции по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы – первая фаза патогенеза, фаза лимфогенного заноса и лимфорецепторных раздражений соответствует инкубационному периоду заболевания. Бруцеллы могут длительно сохраняться в лимфатических узлах, обусловливая иммунологическую перестройку организма без каких-либо клинических проявлений (первичная латенция).

2. При значительном накоплении возбудителя вследствие незавершенного фагоцитоза, лимфатические узлы становятся резервуарами возбудителей, откуда бруцеллы могут поступать в кровь и распространяться по всему организму (фаза гематогенного заноса, или первичной генерализации). Клинически это соответствует острому периоду болезни, проявляется лихорадкой, ознобами, потами, микрополиаденитом.

3. Из крови бруцеллы захватываются клетками системы мононуклеарных фагоцитов различных органов (печень, селезенка, костный мозг) с формированием в них метастатических очагов инфекции (фаза полиочаговых локализаций).

4. Бруцеллез относится к инфекционным заболеваниям, при которых иммунный ответ не обеспечивает у значительной части больных бактериологического очищения организма. Бруцеллы длительно сохраняются в метастатических очагах, из них происходит повторная многократная диссеминация возбудителя с развитием реактивно-аллергических изменений и хронизацией процесса (фаза экзоочаговых обсеменений и реактивно-аллергических изменений).

5. Фаза резидуального метаморфоза – соответствует исходам бруцеллеза, завершающегося либо полным рассасыванием воспалительных образований, либо формированием стойких необратимых рубцовых изменений в пораженных органах и тканях.

Клиническая картина.

Инкубационный период: от 7 до 30 дней.

Латентный бруцеллез: встречается в очагах инфекции, у зараженных людей бруцеллы находятся в виде «дремлющей» инфекции, вызывающей иммуноаллергическую перестройку организма. При тщательном клиническом обследовании у части инфицированных лиц можно обнаружить некоторые симптомы болезни: увеличение лимфатических узлов, функциональные расстройства нервной системы, увеличение печени и селезенки. Серологические пробы и кожная аллергическая проба Бюрне положительные.

1. Субклиническая форма (положительно реагирующие на пробу Бюрне).

2. Клинически выраженные формы: острый бруцеллез; подострый бруцеллез; хронический бруцеллез (с указанием органопатологии): компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный; суперинфекция; реинфекция.

3. Резидуальный бруцеллез (остаточные явления).

Острая и подострая формы бруцеллеза. В начале заболевания: продромальный период длительностью 3–5 дней. Лихорадка длительная, в разгар заболевания температурная кривая ремиттирующего типа (с подъемом во второй половине дня или в вечерние часы). Несмотря на длительность и высоту лихорадки, состояние больных почти не нарушается, самочувствие остается относительно хорошим, часто у больных наблюдается словоохотливость и эйфория. Характерны ознобы - в начале озноба температура тела иногда падает ниже нормы, затем возникает жар, сухость во рту, постепенно нарастает температура тела. Каждый раз озноб и повышение температуры завершаются профузным потоотделением. Лимфатические узлы, особенно шейные и подмышечные, увеличены в размерах (от 1 – 2 до 1,5 – 3 см), безболезненны и не спаяны с окружающей тканью.

• Изменения со стороны ДС: катаральное воспаление верхних дыхательных путей, бронхиты, бронхопневмонии, бронхоадениты.

• Печень и селезенка увеличены, по консистенции они мягкие, болезненные при пальпации. Часто отмечаются ноющие боли в правом подреберье.

• Поражение НС: головные боли, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, чрезмерная утомляемость, нарушения сна; расстройства психики, явления менингизма и менингита. Течение менингита обычно вялое, без четкой выраженности общемозговых и менингеальных симптомов.

• Опорно-двигательная система: кратковременные артралгии, которые быстро исчезают по мере уменьшения признаков интоксикации.

При наличии факторов, снижающих защитные силы организма (физические и эмоциональные перегрузки, переохлаждения, резкое нарушение обменных процессов и др.), развивается вторичная генерализация инфекции – рецидив заболевания, который может проявиться через 1 – 2 мес. Обычно рецидив протекает с ознобом, повышением температуры, усилением потоотделения. С первых же дней рецидива выявляются очаговые поражения отдельных органов и систем, при этом наиболее постоянно поражается опорно-двигательная система.

Хроническая форма бруцеллеза развивается чаще всего вследствие ранее перенесенных острой и подострой форм болезни и ее рецидивов.

• Поражение опорно-двигательной системы: полиартриты с вовлечением в преимущественно крупных суставов – коленного, тазобедренного, локтевого, пояснично-крестцового сочленения + боли в мышцах и суставах, ограничение движений. При повторных поражениях суставов изменению подвергаются внутрисуставные поверхности, мениски, хрящи с последующим сужением суставной щели и ее заращиванием. Это в свою очередь приводит к артрозам, спондилоартрозам, анкилозу. Часто выявляются фиброзиты (целлюлиты). Они локализуются в подкожной клетчатке на спине, пояснице, реже – на голенях и предплечьях.

• Поражение НС: радикулиты, плекситы, межреберные и другие виды невралгий, расстройства чувствительности, парезы, невриты слухового и зрительного нервов со значительным снижением слуха и остроты зрения. Нарушение когнитивных способностей. При вовлечении в процесс вегетативной нервной системы нарушается тонус сосудов, возникают акроцианоз, обильное потоотделение, трофические нарушения кожи.

• Поражение ССС: эндо-, пери– и панваскулиты, повышается проницаемость капилляров; миокардиты, эндокардиты, панкардиты.

• Печень и селезенка увеличены, уплотнены, их функции нарушены.

• Поражение урогенитальной системой: у мужчин возникают орхит, эпидидимит, у женщин – оофарит, сальпингит, эндометрит, нарушение менструального цикла и прерывание беременности.

Резидуальная фаза (клиника последствий) бруцеллеза: повышенная потливость, изменения нервно-психической сферы, артралгии. Боли в суставах чаще непостоянного характера, при этом видимых изменений в суставах не выявляется. Эти боли усиливаются при выполнении физической работы и в связи с переменой погоды. Температура тела у больных обычно нормальная, иногда субфебрильная.

Диагностика.

1. Эпидемиологический анамнез, указывающий на возможность профессионального или бытового заражения.

2. ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинопения, тромбоцитопения

3. Бактериоскопия. Возбудитель может быть получен из крови, костного мозга, желчи, мочи, лимфатических узлов, цереброспинальной жидкости, суставной жидкости (при артритах), влагалищного отделяемого, пунктата селезенки. Рост бруцелл происходит медленно, в течение месяца.

4. Серология: ИФА, реакция Райта (1 к 200), пластинчатая реакция агглютинации Хеддльсона с цельной сывороткой и концентрированным антигеном, РСК, РНГА и реакция Кумбса.

5. Аллергологические методы: реакция Бюрне путем внутрикожного введения бруцеллина. Реакцию учитывают по величине отека: при его диаметре менее 1 см реакция считается сомнительной, от 1 до 3 см – слабоположительной, от 3 до 6 см – положительной и более 6 см – резко положительной. Как правило, внутрикожная проба становится положительной к концу первого месяца заболевания. Она бывает положительной и у лиц, вакцинированных живой бруцеллезной вакциной.

Лечение.

1. Для лечения острых и подострых форм бруцеллеза применяют антибиотики: тетрациклин (по 0,5 г через 6 ч в течение 3 – 6 нед.) в сочетании со стрептомицином (по 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно). В последние годы применяют препараты из группы хинолонов (офлоксацин, дифлоксацин и др.), цефалоспоринов III поколения.

При хроническом бруцеллезе антибиотики применяют лишь в период обострения болезни с выраженными клинико-лабораторными проявлениями. При отсутствии признаков активации процесса, а также в стадии субкомпенсации хронического бруцеллеза с устойчивой нормализацией температуры тела назначение антибиотиков нецелесообразно.

2. При тяжелом течении острого бруцеллеза, иногда при подострой и хронической формах болезни, применяют глюкокортикостероиды.

3. Физиотерапия, УВЧ, массажи, ЛФК. Санаторно-курортное лечение: бальнеологические курорты, грязелечение.

• При артритах и периартритах: внутри– или периартикулярное введение гидрокортизона.

• При подостром и хроническом бруцеллезе с преимущественным поражением-двигательного аппарата и периферической нервной системы: НПВП - бутадион, ацетилсалициловая кислота, анальгин, реопирин, индометацин, бруфен, ибупрофен, вольтарен, диклофенак.

Профилактика. Основные меры предупреждения бруцеллеза заключаются в искоренении инфекции у сельскохозяйственных животных. В целях профилактики бруцеллеза у людей производят обеззараживание молока кипячением и пастеризацией. Следует принимать меры, препятствующие распространению возбудителя с мясом и мясопродуктами. Обеззараживанию подлежат шкуры и шерсть животных.

К работе с инфицированными животными и на предприятиях по обработке животноводческого сырья допускаются лица, положительно реагирующие на бруцеллин или вакцинированные против бруцеллеза. Специфическая профилактика бруцеллеза достигается применением живой противобруцеллезной вакцины, обеспечивающей иммунитет на 1 – 2 года. Вакцинированные: заболевание протекает легче и менее продолжительно, с невысокой температурой, нередко с самого начала отличается локальными симптомами в виде первично-хронической формы болезни. Наиболее постоянным и иногда единственным симптомом в таких случаях являются артралгии.

8. ++ Брюшной тиф. Диагностика, лечение, правила выписки из стационара, профилактика.

Диагностика.

• На 1–2-й неделе заболевания возбудителя легче всего выделить из крови,

• со 2–3-й недели – из испражнений (м/б и бактерионосительство) и мочи,

• в течение всего заболевания – из дуоденального содержимого (в остром периоде болезни дуоденальное зондирование противопоказано, выделение биликультуры осуществляют в периоде реконвалесценции).

• можно при посеве соскоба розеол, костного мозга, гноя, экссудатов, мокроты, крови

1. Посев крови для выделения гемокультуры можно осуществлять с 1-го дня болезни и на протяжении всего лихорадочного периода. Окончательный результат через 10 дней, предварительный через 4-5 дней.

3. Серологическая диагностика: ИФА для выявления АГ. РНГА с эритроцитарными диагностикумами (О-, Н-, Vi-антигены). Положительной считается реакция в титре 1:200 и выше. При исследовании в РНГА парных сывороток, взятых в динамике заболевания, диагностически значимым считается четырехкратное и большее нарастание титра антител к возбудителям брюшного тифа и паратифов.

4. общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, так как поражается красный костный мозг, анэозинофилия, нейтропения, относительная лимфопения, тромбоцитопения, анемия, СОЭ в норме);

5. общеклинический анализ мочи (показатели острой токсической почки);

6. биохимический анализ крови (повышение АЛТ, АСТ, нарушения электролитного баланса);

7. копрограмма (нарушение переваривания, жир, крахмал);

DDS от сыпного тифа, бруцеллеза, листериоза, пневмонии, сепсиса, туберкулеза, лимфогранулематоза.

Лечение.

1. Постельный режим до 6– 7-го дня нормальной температуры. С 7–8-го дня разрешается сидеть, а с 10–11-го дня нормальной температуры при отсутствии противопоказаний разрешается ходить.

2. В лихорадочном периоде и в течение первых 7–8 дней нормальной температуры диета больных должна быть максимально механически и химически щадящей № 4 . С выздоровлением диету постепенно расширяют (№ 4в, № 2).

3. А/б в течение всего лихорадочного периода и первых 10 дней после нормализации температуры. левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки (мб в/в в/м по 3-4 г) или ампициллин по 1 г 4–6 раз в острый период и при остром бактериовыделении. При хроническом бактерионосительстве левомицетин не оказывает положительного действия.

При устойчивости возбудителя к антибиотикам применяют бактрим (бисептол) или нитрофурановые препараты.

5. Нестероидные анаболики (метилурацил, или метацил, оротат калия).

6. Для дезинтоксикации организма внутривенно назначают раствор Рингера, 5 % раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин.

7. Положительное действие оказывают также кортикостероиды, которые применяют только в тяжелых случаях болезни.

При кишечных кровотечениях необходим строгий постельный режим в положении на спине в течение 12–24 ч. Назначают холод на живот, запрещают прием пищи на 10–12 ч, а объем выпиваемой больным жидкости сокращают до 500 мл. В дальнейшем можно назначать небольшими порциями слизистые отвары, соки, желе, кисели, мясной или рыбный бульон. Со 2-го дня диету постепенно расширяют. При небольшом кровотечении используют хлорид кальция, витамины С и К, гипертонический раствор хлорида натрия (5–10 мл в вену), желатиноль, плазму и другие препараты крови. При борьбе с массивным кровотечением в инфузионной терапии с заместительной целью используют значительные количества крови (1–2 л), полиионные растворы («Трисоль», «Ацесоль», «Лактасол», «Квартасоль» и др.), коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль и др.) и кортикостероиды.

При перфорации стенки кишки показано срочное оперативное вмешательство.

В терапии инфекционно-токсического шока используют коллоиды – гемодеза, реополиглюкина, желатиноля, кристаллоидных полиионных в сочетании с введением вазоактивных препаратов (например, дофамин или допамин), массивных доз глюкокортикостероидов. С целью повышения антиагрегационного эффекта кристаллоидных растворов к ним добавляют ингибиторы протеолиза – контрикал (трасилол, тзалол), в некоторых случаях применяют активаторы спонтанного фибринолиза (соли магния, никотиновая кислота).

Профилактика.

1. Борьба с источником инфекции:

• В периоде выздоровления с интервалами в 5 дней проводят трехкратное контрольное бактериологическое исследование кала и мочи и однократное исследование желчи. Выписка не раннее 21 дня с нормализации температуры.

• Переболевшие состоят на учете в центре санитарно-эпидемиологического надзора в течение 2 лет, а лица, работающие на пищевых предприятиях, – 6 лет.

2. Борьба с путями передачи:

С целью пресечения распространения возбудителя в очаге осуществляют текущую дезинфекцию до госпитализации больного или бактериовыделителя. После госпитализации в очаге проводят заключительную дезинфекцию.

3. Борьба с лицами, которые могут заразиться:

• За лицами, контактировавшими с больными, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с ежедневной термометрией. Проводится однократное, а по показаниям двукратное бактериологическое исследование кала и мочи. У ранее переболевших брюшным тифом, а также у лиц, страдающих заболеваниями печени и желчевыводящих путей, производятся посев дуоденального содержимого и исследование крови в РНГА с эритроцитарным Vi-антигеном.

• Специфическая профилактика в очаге включает назначение бактериофага всем контактным.

• Специфическую вакцинопрофилактику брюшного тифа проводят по эпидемическим показаниям. На территориях, неблагополучных по брюшному тифу , вакцинацию осуществляют всему населению, начиная с детей 7-летнего возраста. + лицам, относящимся к группам риска: работникам очистных сооружений, сотрудникам инфекционных больниц и бактериологических лабораторий. + лицам, выезжающим в страны Африки и Азии с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом. иммунитет развивается через 1–2 нед. Невосприимчивость к инфекции сохраняется в течение 2 лет.

9. ++ Брюшной тиф. Клиническая классификация. Клиника. Особенности течения на современном этапе.

Инкубационный период: от 7 до 25 дней, чаще составляя 9–14 дней.

Типичные формы протекают циклически.

4 периода заболевания: начальный, разгара, разрешения болезни, выздоровления.

По тяжести : легкую, средней тяжести и тяжелую форму брюшного тифа.

по течению: неосложненный и осложненный брюшной тиф.

1. Начальный: может быть постепенное начало - интоксикационный синдром постепенно нарастает, темп повышается ступенеобразно к 7-му дню 40 °С. нарастают, развиваются значительная слабость, адинамия, становится упорной головная боль, нарушается сон, возникают анорексия, обстипация, метеоризм, м/б диарея. Больные безучастны к окружающему , на вопросы отвечают односложно, не сразу.

• Лицо бледное или слегка гиперемировано, иногда немного пастозное. брадикардия, дикротия пульса, АД снижено. Над легкими везикулярное дыхание с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы. Язык обычно утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях, обложен налетом. При пальпации в правой подвздошной области определяются грубое, крупнокалиберное урчание в слепой кишке. Гепатоспленомегалия к 7 му дню.

• ОАК (в первые 2–3 дня) умеренного лейкоцитоза с 4– 5-го дня болезни отмечаются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопения. СОЭ умеренно увеличена. ОАМ протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

2. Период разгара болезни.

• К концу 1-й – началу 2-й недели , симптомы достигают максимального развития, длится 1–2 нед. 39–40 °С, головная боль и бессонница, Развивается status typhosus, характеризующийся резкой слабостью, адинамией, апатией, нарушением сознания от оглушенности до сопора или комы. Возможно развитие инфекционного делирия.

• На 8–10-й день болезни на коже появляется экзантема (живота и нижней части груди) розеолезная, мономорфная, с четкими контурами, диаметром около 3 мм., слегка возвышаются над уровнем кожи (roseola elevanta) , при надавливании или растяжении кожи по краям розеолы она исчезает, после чего появляется вновь. Каждый элемент сыпи существует 1–5 дней, чаще 3–4 дня. После исчезновения сыпи остается едва заметная пигментация кожи. Иногда обнаруживается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв – каротиновая гиперхромия кожи (симптом Филипповича).

• Язык утолщен, густо обложен серо-коричневатым налетом, края и кончик его ярко красного цвета, с отпечатками зубов («тифозный», «поджаренный» язык), живот вздут вследствие метеоризма, стул – возможен запор, в некоторых случаях жидкий, испражнения в виде горохового супа и со своеобразным кислым запахом, урчание и болезненность при пальпации илеоцекального отдела кишечника, сохраняются положительные симптомы Падалки (укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области) и Штернберга (лёгкая болезненность при надавливании живота по оси, идущей из правой боковой области в левую подреберную). Гепатоспленомегалия.

• ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, бактериурия, м/б осложнения, как перфорация брюшнотифозных язв и кишечное кровотечение.

3. Период разрешения болезни. Температура тела снижается, амфиболический характер (различия между утренней и вечерней температурой достигают 2–2,5 °С). Прекращается головная боль, нормализуется сон, улучшается аппетит, увлажняется язык, с него исчезает налет, увеличивается диурез. Длительность периода разрешения болезни, как правило, не превышает 1 нед.

4. Период выздоровления. Восстанавливаются нарушенные функции организма, типичен астеновегетативный синдром, который сохраняется 2–4 нед и зависит от тяжести перенесенного заболевания. Среди перенесших брюшной тиф 3–5 % пациентов становятся хроническими брюшнотифозными бактериовыделителями.

Рецидивы (в среднем у 7–9 % больных) чаще возникают на 2–3-й неделе нормальной температуры, но могут проявляться и в более поздние сроки (1–2 мес) независимо от формы и тяжести болезни. Клинически рецидивы брюшного тифа сходны с первой волной заболевания и отличаются лишь более быстрым подъемом температуры, ранним появлением сыпи, меньшей длительностью лихорадки и обычно более легким течением.

Атипичные формы:

1. Абортивная форма. Сходна с типичным течением болезни, но клиническая картина не достигает полного развития. Температура быстро (через 7–10 дней) и нередко критически снижается, исчезают другие симптомы интоксикации, наступает выздоровление.

2. При стертой форме («амбулаторный тиф», «легчайший тиф») интоксикация выражена незначительно. Температура субфебрильная, продолжительность ее не более 5–7 дней (иногда 2–3 дня). Экзантема возникает редко. Изменения внутренних органов выражены слабо. Больные, как правило, трудоспособны.

Особенности течения заболевания на современном этапе:

- большее количество атипичных форм и атипичного течения клинической картины

- более легкое течение, сокращение температурного периода до 5-7 дней вместо 2-3 недель,

- уменьшение количества осложнение

- АБ резистентность в основном к хлорамфениколу, котримоксазолу, ампициллину

- акцент на лабораторную диагностику (посевы, серология)

10. ++ Брюшной тиф. Осложнений, их профилактика и лечение.

Специфические осложнения:

• перфорация кишечника — чаще она возникает в терминальном отделе подвздошной кишки на расстоянии примерно 20–40 см от илеоцекального клапана. Обычно возникает одно (реже два или три и более) перфоративное отверстие размерами до 1,5 см. Перфорации обычно бывают однократными, но встречаются трех- и пятикратные, возникают они чаще у мужчин. Клинические проявления перфорации — острая боль в животе, локализующаяся в мезагастральной области несколько правее от срединной линии, мышечное напряжение брюшного пресса, положительный симптом Щеткина–Блюмберга; метеоризм, исчезновение перистальтики. Пульс частый, слабого наполнения, лицо бледнеет, кожа покрыта холодным потом, дыхание учащено, в ряде случаев отмечают тяжелый коллапс. Важные симптомы — метеоризм в сочетании с икотой, рвотой, дизурией и отсутствием печеночной тупости.

Развитие перитонита возможно и при глубокой пенетрации брюшнотифозных язв, при некрозе мезентериальных ЛУ, нагноении инфаркта селезенки, тифозного сальпингита. Способствуют развитию кишечных кровотечений и перфораций поздняя госпитализация и поздно начатая специфическая терапия. Картина перфорации и перитонита на фоне антибиотикотерапии часто бывает стертой, поэтому даже нерезкие боли в животе должны привлечь внимание врача, а нарастание лихорадки, интоксикации, метеоризма, тахикардия, лейкоцитоз крови даже при отсутствии локальных симптомов указывают на развитие перитонита

• кишечное кровотечение — чаще возникает в конце второй и на третьей неделе болезни. Оно может быть профузным и незначительным в зависимости от величины ульцерированного кровеносного сосуда, состояния свертываемости крови, тромбообразования, величины АД и т.д. Кровотечению способствуют метеоризм и усиленная перистальтика кишечника. Прямой признак кровотечения — мелена (дегтеобразный стул). Общие симптомы внутреннего кровотечения — бледность кожных покровов, падение АД, учащение пульса, критическое снижение температуры тела, что сопровождается прояснением сознания, активизацией больного и создает иллюзию, что его состояние улучшилось. При массивных кровотечениях может развиться геморрагический шок. Вследствие уменьшения объема циркулирующей крови за счет депонирования крови в чревных сосудах больные очень чувствительны к кровопотере, и общие симптомы кровотечения могут появиться при кровопотерях, значительно меньших, чем у здоровых. Наиболее опасны кровотечения из толстой кишки. Кровотечения могут быть однократными и повторными — до 6 раз и более, из-за нарушений свертываемости крови могут длиться по несколько часов.

• инфекционно-токсический шок —  внезапное резкое ухудшение состояния, озноб, гипертермия, спутанность сознания, артериальная гипотензия, лейко и нейтропения. Кожа становится бледной, влажной, холодной, нарастают цианоз, тахикардия, развиваются ДН («шоковое легкое»), олигурия. В крови отмечают азотемию (повышается концентрация мочевины и креатинина).

• тромбоз мезентериальных сосудов.

Профилактика специфических осложнений состоит в адекватной и вовремя начатой антибактериальной терапии на весь период лихорадки и в течение не менее 10 дней после нормализации температуры. До 6–7 дня нормальной температуры больному необходимо соблюдать постельный режим, с 7–8 дня разрешено сидеть, а с 10–11 дня нормальной температуры при отсутствии противопоказаний разрешают ходить.

Неспецифические осложнения брюшного тифа:

• пневмония; менингит, паротит, артриты, пиелонефрит, холецистохолангит, тромбофлебит; миокардит

• инфекционный психоз;

• абсцессы

11. ++ Брюшной тиф. Этиология. Эпидемиология. Патогенез, патологическая анатомия.

Этиология: Брюшной тиф (Salmonella typhi) относится к роду Salmonella (серологической группе D), семейству кишечных бактерий (Enterobacteriaceae), Спор и капсул не образуют, подвижны, гр-, растут на обычных питательных средах, лучше – на содержащих желчь. Содержат эндотоксин, который освобождается при разрушении бактериальной клетки.

• содержат соматический (термостабильный) O-антиген, жгутиковый (термолабильный) Н-антиген и соматический термолабильный Vi-антиген.

• В воде и почве они могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев. Благоприятной средой являются пищевые продукты (молоко, сметана, творог , мясной фарш, студень), хорошо переносят низкие температуры, при нагревании быстро погибают (при 60 °С через 30 мин, при 100 °С почти мгновенно).

• Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамины, лизол) в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут.

Эпидемиология.

• антропонозы. Источником инфекции является только человек – больной или бактерионоситель, выделяются во внешнюю среду вместе с испражнениями, мочой и слюной. Массивное выделение возбудителя после 7-го дня заболевания, бактериовыделение продолжается не более 3 мес (острое бактериовыделение), но иногда и всю жизнь (хроническое бактериовыделение).

• фекально-оральный механизм заражения, пути водный, пищевой и контактно-бытовой. В заражении пищевых продуктов важную роль могут играть мухи.

• После перенесенной инфекции сохраняется стойкий иммунитет, однако у некоторых пациентов через несколько лет возможны повторные заболевания.

• Сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период

Патогенез.

Просвет тонкой кишки - через лимфоидные образования ее слизистой в регионарные лу (преимущественно брыжеечные), где интенсивно размножаются, что приводит к развитию воспалительного процесса - сенсибилизация организма - нарушения проницаемости гематолимфатического барьера - в кровяное русло, развивается бактериемия – лихорадка – при гибели части бактерий освобождаются эндотоксины - общую интоксикацию организма (фаза бактериемии и токсинемии – нейротропны, повреждающее действие на ЦНС и в тяжелых случаях способны вызывать status typhosus.

- симптомов ваготонии, развитию метеоризма, болей в животе, к трофическим расстройствам. усиление функции выделительных систем: печени, желез кишечника (кишечные крипты, или либеркюновы железы), почек - с 8–9-го дня болезни бактерии вместе с желчью выделяются в просвет кишечника, в первично сенсибилизированные групповые и солитарные лимф. фолликулы - аллергической реакцией, проявляющейся в виде гиперергического воспаления (выделительно-аллергическая фаза).

Выделение возбудителя из организма может также происходить с мочой, потом, слюной, грудным молоком.

При брюшном тифе нередко наблюдается длительное бактериовыделение, в случаях бактериовыделения брюшнотифозные бактерии при внутриклеточном паразитировании в клетках СМФ в костном мозге могут переходить в L-формы, которые в определенных условиях среды могут реверсировать в исходные формы бактерий и вызывать бессимптомную бактериемию с выделением возбудителя с испражнениями.

Патологическая анатомия.

Местные изменения – в тонком кишечнике, прежде всего, подвздошной кишке (илеотиф), редко в толстой (колотиф). Протекает в 5 стадий:

1 неделя – мозговидное набухание. Групповые фолликулы увеличиваются, выступают над поверхностью в виде бляшек серого цвета с поверхностью в виде борозд или извилин. Макросокпически. Развивается острое продуктивное воспаление с образование гранулем. Лимфоциты вытесняются макрофагами, которые называют брюшнотифозными клетками (т.к. они осуществляют фагоцитоз бактерий). макрофаги образуют скопления в виде гранулем. Регионарные л/у – увеличены, мягкие.

2 неделя – стадия некроза – брюшнотифозные гранулемы в фолликулах подвергаются некрозу, некроз достигает мышечного слоя, иногда серозной оболочки.

3 неделя – язвы повторяют форму фолликулов. Дно язв неровное, с остатками некротических масс. Возможно осложнение – кровотечение.

4 неделя – стадия чистых язв – дно язв очищается, становится гладким, язвы имеют правильную овальную форму. Возможна перфорация язв с развитием перитонита.

5 неделя – стадия заживления язв, разрастается грануляционная ткань, с краев наползает эпителий – образуется нежный рубчик. Заживление первичным натяжением.

В лимфоузлах брыжейки – аналогичные изменения с увеличением размеров, образованием брюшнотифозных гранулем, их некрозом, организацией и петрификацией.

Гепатоспленомегалия, некротический нефроз, геморрагический или эмболический нефрит и воспалительные процессы в лоханках, мочеточниках и мочевом пузыре. Дегенеративные изменения часто выявляются в сердечной мышце и нервных ганглиях. Пневмонии чаще обусловлены вторичной инфекцией, но встречаются и специфические брюшнотифозные пневмонии с образованием типичных гранулем («пневмотиф»). Розеолезная сыпь. В соскобах розеол обнаруживаются тифопаратифозные бактерии.

12. ++ Вирусные гастроэнтериты. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Этиология

Наиболее частые возбудители:

1. Ротавирусы (семейство Reoviridae) — наиболее частая причина тяжелого гастроэнтерита у детей до 5 лет.

2. Норовирусы (Caliciviridae) — основная причина гастроэнтеритов у взрослых; вспышки в организованных коллективах (школы, дома престарелых, круизные лайнеры).

3. Астровирусы — чаще у детей младшего возраста.

4. Аденовирусы (серотипы 40 и 41) — преимущественно у детей.

5. Реже — саповирусы, коронавирусы (альфа- и бета-род), торовирусы и др.

Эпидемиология

• Источники инфекции: больной человек, вирусоноситель (в т.ч. бессимптомный).

• Механизм передачи: фекально-оральный (вода, пища, контактно-бытовой путь), воздушно-капельный (норовирус).

• Сезонность: ротавирус — осень-зима-весна; норовирус — круглый год, чаще зимой.

• Устойчивость во внешней среде: высокая (особенно ротавирус и норовирус), нечувствительность ко многим дезсредствам.

Инкубационный период: Ротавирус: 1–3 дня. Норовирус: 12–48 часов. Аденовирус: 3–10 дней

Патогенез

Основное звено — повреждение энтероцитов тонкой кишки, нарушение пищеварения и всасывания. Иммунный ответ: выработка локального IgA и системного IgG, однако не всегда обеспечивает стойкий иммунитет (особенно при норовирусе).

• Ротавирус: инфицирует зрелые энтероциты верхних отделов тонкого кишечника, вызывает мальабсорбцию и секрецию воды и электролитов → водянистая диарея.

• Норовирус: вызывает повреждение микроворсинок энтероцитов и угнетение ферментативной активности (лактазная недостаточность).

Патологическая анатомия

• Макроскопически: слизистая кишечника без выраженных изменений или умеренная отечность.

• Гистология: дегенерация и десквамация энтероцитов; укорочение и атрофия ворсинок; пролиферация крипт; воспалительный инфильтрат в собственной пластинке слизистой.

Клиника

• Внезапное начало. Лихорадка (38–39°С, особенно у детей) и интоксикационный синдром.

• Тошнота, рвота (часто предшествует диарее). Диарея: водянистая, без крови и слизи (в отличие от бактериальных инфекций). Боли в животе (умеренные, спастические).

• Симптомы обезвоживания: сухость слизистых, жажда, снижение диуреза, вялость

Особенности по вирусам:

Вирус Частота рвоты Частота диареи Температура Возраст

Ротавирус +++ +++ +++ 6 мес – 5 лет

Норовирус +++ ++ ++ Все возрасты

Аденовирус + ++ +/– До 2 лет

Астровирус + ++ +/– Дети младше 5 лет

Диагностика

Клиническая: типичная клиническая картина + эпидемический анамнез

Лабораторная:

1. Общий анализ крови — лейкопения и лимфоцитоз может быть при тяжелом течении, часто без выраженных изменений

2. Биохимия крови — признаки дегидратации (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия), повышение мочевины, креатинина

3. Копрограмма — снижение активности ферментов, нейтральный жир, крахмал, слизь (без лейкоцитов!)

4. Специфические тесты: ИФА кала (на антигены ротавируса, норовируса и др.). ПЦР (высокая чувствительность)

Лечение

Этиотропная терапия: Специфической терапии для большинства вирусов нет. Вирусные гастроэнтериты — самоограничивающееся заболевание. Антибиотики не показаны, только при доказанном бактериальном компоненте или осложнениях.

2. Патогенетическая и симптоматическая терапия:

- Регидратация:

• Пероральная регидратация: Регидрон, Гастролит, др.

• При выраженной дегидратации — в/в регидратационная терапия (0,9% NaCl, растворы Рингера, Глюкосо-солевые)

- Антипиретики: Парацетамол, Ибупрофен — при лихорадке >38,5°C

- Противорвотные (по показаниям): Ондансетрон — детям при частой рвоте и невозможности оральной регидратации

- Сорбенты: Смекта, Энтеросгель, Полисорб

- Ферменты: При вторичной ферментопатии — лактазная недостаточность

- Пробиотики: Лактобактерин, Энтерол, Линекс — спорный эффект, но могут ускорить восстановление микрофлоры

Профилактика

1. Специфическая: Вакцинация против ротавируса: (в РФ зарегистрированы Ротарикс, РотаТек) — высокоэффективна, проводится с 6 недель жизни

2. Неспецифическая: Соблюдение санитарно-гигиенических норм (мытьё рук, безопасная пища и вода). Изоляция больных при вспышках. Дезинфекция поверхностей (устойчивость вирусов требует применения средств на основе хлора и спирта). Контроль качества питьевой воды

13. ++ Вирусные гепатиты А и Е. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Этиология

Вирус гепатита А человека (HAV) род Enterovirus, семейство Picornaviridae (pico – маленький, rna   – РНК-содержащий вирус). 

Элементарная частица зрелого вируса (вирион) гепатита А -  круглое, слегка ограненное тело диаметром около 30 нм; построен из белковых субъединиц, образующих полость, в которую плотно упакована одна молекула однонитчатой РНК. HAV не имеет сердцевины и лишен оболочки. Изоляты вируса по величине и характеру подразделяются на семь генотипов, каждый из которых так или иначе привязан к определенному географическому району. Серотип один. Иммунитет достаточно стойкий. Вирус гепатита А способен длительно сохраняться в воде (3 – 10 мес.), почве, в экскрементах (до 1 мес.) и на предметах хозяйственного обихода. Инактивируется при температуре 100 °C в течение 5 мин. Чувствителен к формалину и УФО, относительноустойчив к хлору, не инактивируется хлороформом и эфиром.

Эпидемиология

Преимущественно детская инфекция. Восприимчивость всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3 – 12 лет) и у молодых лиц. Практически не болеют дети первого года жизни.

Сезонность: осенне-зимнее время. Постоянно вспышки, чаще водные, с одновременным поражением значительного числа людей. Цикличность эпид. Процесса с периодическими подъемами заболеваемости через 3 –5,7 –10 лет. 

Источники: больные с безжелтушной, субклинической инфекцией или больные в инкубационный, продромальный период и начальной фазе периода разгара болезни.

Механизм: фекально-оральный, возможно через кровь (донорская плазма, половой путь). Исключается передача HAV от матери плоду трансплацентарно из-за невозможности вируса преодолеть трансплацентарный барьер.

Распространен повсеместно. В странах с высоким уровнем жизни заболеваемость гепатитом А ниже, чем в развивающихся (санитарные условия и еда).

Патогенез и патологоанатомическая картина

Заражение -> кишечник -> кровь ->  вирусемия -> токсический синдром в начальный период болезни с последующим поступлением в печень. Репликация в гепатоцитах. Прямое цитолитическое действие на гепатоциты - > воспалительные и некробиотические процессы преим. в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах. Репликация вируса, иммунопатологические гуморальные и клеточные реакции -> гибель гепатоцитов.  Вирус видоизменяет поверхностные структуры клеток, организм начинаетраспознавать инфицированные клетки как чужеродные и разрушает их.

Тяжелые формы гепатита: некрозы -> печеночная недостаточность (очень редки при г-те А). Нет прогрессирующих и хронических форм, вирусоносительства. М/б микст-инфекция сдругими гепатотропными вирусами -> продукты распада печеночных клеток оказывают токсическое влияние на ткани и органы, включая НС. Некротический процесс приобретает субмассивный/массивный характер -> фульминантный гепатит.

Основные морфологические признаки вирусного гепатита:

а) дистрофические изменения клеток печени; 

б) апоптоз пораженных гепатоцитов -> формирование телец Каунсильмена; 

в) отечность портальных трактов и инфильтрация лимфоцитами и другими «клетками воспаления»;

г) гиперплазия клеток Купфера;

д) накопление в цитоплазме гепатоцитов и в межклеточных канальцах желчи – холестаз.

Следствие - гепатомегалия.

Клиническая картина.

Гепатит А имеет широкий диапазон клинических проявлений: может протекать с четко выраженными симптомами болезни (желтушный и безжелтушный варианты) и безклинических проявлений (инаппарантный вариант). 

• Безжелтушный вариант: все клинические и биохимические признаки гепатита, кроме желтухи и гипербилирубинемии; активность трансфераз (трансаминаз) повышена, + анти-HAV IgM.

• Иннапаратный варинт клиники: повышена активность трансаминаз и определяются анти-HAV IgM. 

• По степени тяжести различают: легкий, средняя, тяжелая.

• Период инкубации длится от 6 до 50 дней.

Периоды:

1. Продромальный (преджелтушный) период: 2 – 14 дней, чаще 5 – 7 дней. Преобладает интоксикационный с-м в разных вариантах: гриппоподобный, диспепсический, астеновегетативный, смешанный.

2. Фаза разгара: появление желтухи, 2 – 3 нед. (с колебаниями от 1 нед. до 1 – 2 мес.).  Желтуха – нормализация t, уменьшение ГБ и других общетоксических проявлений -> dds гепатита А и гепатитов В и С. 

Желтушный вариант: стадии нарастания, максимального развития и спада желтухи. Сначала желтеют слизистые рта и склеры, затем – кожные покровы, степень желтушности соответствует тяжести болезни. При тяжелых формах заболевания кожа может приобретать шафранный оттенок. Астенизация, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенность языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. Небольшая спленомегалия. Характерные б/х признаки синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимально-воспалительного, выявляются анти-HAV класса IgМ.

3. Фаза угасания болезни: постепенные исчезновением признаков гепатита. Заболевание переходит в период реконвалесценции продолжительностью от 1 – 2 до 8 – 12 мес. Нормализуется аппетит, угасают астеновегетативные нарушения, восстанавливаются размеры печени, селезенки.

Исходы – выздоровление без остаточных явлений (90% переболевших); с остаточными явлениями – постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражения желчевыводящих путей (дискинезия, холецистит). 

Летальность отмечается среди лиц с сопутствующими заболеваниями,с хроническим заболеванием печени невирусной природы и некоторых групп больных хроническими формами гепатитов В и С.

Диагностика

Диагноз: комплекс эпидемиологических (возникновение болезни через 7 – 50 дней послеконтакта с больными гепатитом А), клинических данных (циклическое течение с закономерной сменой симптомокомплекса продромального периода появлением кардинального признака – желтухи) и результатов лабораторного обследования больных.

Лабораторные исследования:

1. Биохимия крови: повышение АЛТ, АСТ, общего билирубина, прямого билирубина; глобулинов, в частности у-глобулина. Снижение альбумина.

2. Общий анализ мочи: повышение уробилиногена.

3. Копрограмма: повышение стеркобилина

4. УЗИ брюшной полости (печени и селезенки)

Верификация диагноза (серология): ИФА IgM-анти-HAV в первые 2 – 3 нед. болезни или в 4-кратном нарастающем титре IgG-анти-HAV в желтушный период и в период реконвалесценции.

ДДС.Продрома: грипп и др.ОРЗ, энтеровирусная инфекция, тифопаратифозные заболевания,некоторые ОКИ.

Желтушный период: желтушные формы инфекционного мононуклеоза, лептоспироза, желтухи гемолитического, токсического и обтурационного генеза.

Лечение

Манифестные формы – госпитализация. 

Чаще всего спонтанное выздоровление, больные не нуждаются в активных лечебных мероприятиях, необходима мин.нагрузка на функции печени и условия, способствующие самоизлечению: щадящий режим и рациональная диета. Постельный режим на период разгара заболевания. Физическая нагрузка под контролем анализов разрешается реконвалесцентам спустя 3 – 6 мес. после выписки из стационара.

Диета: пища калорийная (соотв. физиол.норме) с полноценными БЖУ (исключая лишь трудноперевариваемые жиры говяжий, бараний, свиной). Стол № 5 (по Певзнеру). Частый (5 – 6 раз в сутки) прием пищи. Объем жидкости (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели) 2 – 3 л/сут. Рацион максимально обогащается естественными витаминами - включение фруктов, овощей, соков. Диетические ограничения рекомендуют реконвалесцентам в течение 6 мес. после выписки из стационара. Больным средней тяжести и тяжелой формой энтеральные/парентеральные дезинтоксикационные средства.

Витаминотерапия: витамины группы В, С, жирорастворимые. Метилурацил,гепатопротекторы у реконвалесцентов. По показаниям в фазе угасания желтухи (восстановления оттока желчи) используют желчегонные препараты.

Д-наблюдение в течение 3 мес. (при наличии остаточных явлений – и более).

Профилактика

Неспецифическая: инфицированные лица изолируются на 28 дней от начала болезни. Контактные наблюдаются + БХ обследование на протяжении 35 дней после изоляции больного. В очагах дезинфекция хлорсодержащими препаратами, вещи больных подвергаются камерной дезинфекции + улучшение санитарно-гигиенических условий жизни.

Специфическая: 

1. Донорский Ig в/м в виде 10 % раствора (детям до 10 лет по 1 мл, старше 10 лет ивзрослым по 1,5 мл). Экстренная профилактика – гамма-глобулин в/м. Продолжительность иммунитета 5-6 мес.

2. Вакцина против гепатита А - очищенная взвесь частиц вируса, инфекционное начало инактивировано формальдегидом. Две прививочные дозы с интервалом в 3 нед. 3я доза вакцины для подкрепления иммунитета и преодоления возможного временного иммунодефицита через 6 мес. и более после 2й дозы.

NB! Вакцинация эффективна тогда, когда общее число невосприимчивых к вирусу, включая привитых и лиц, перенесших естественную инфекцию, достигнет и будет стабильно сохраняться на уровне 90 – 95 %.

 

Вирус гепатита Е (НЕV), РНК-содержащий, относится к семейству Hepeviridae , рода Hepevirus .

Механизм: фекально-оральный, путь – водный.

Резервуар и источник: больной человек, выделяющий вирусы с фекалиями преим. В ранние сроки заболевания.

Восприимчивость всеобщая, поражаются преим. взрослые, чаще мужчины.

Эндемично, преим. в районах с жарким климатом и крайне плохим водоснабжением: в Индии, Непале, Пакистане, Китае, Индонезии, ряде стран Африки и Латинской Америки. Среди стран СНГ эндемичные

Сезонность (совпадает с г-том А): осенне-зимний период, в жарких странах сезон дождей.

Иммунитет: напряженный типоспецифический после болезни. Хронического носительства НЕV и хронических форм гепатита Е не описано.

Клиническая картина

Близок гепатиту А.

Инкубационный период: 10 – 60 дней, чаще – 30 – 40 дней. Начинается постепенно. 

1.Продромальный период: 1-10 дней с развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, реже – непродолжительной лихорадки.

2.Желтушный период: 1 – 3 нед., потемнение мочи, ахолия кала, желтуха кожи и склер, гепатомегалия (на 3 – 6 см за реберную дугу). Гипербилирубинемия, повышениеактивности трансаминаз. С появлением желтухи, в отличие от гепатита А, симптомы интоксикации не исчезают, по прежнему сохраняются слабость, плохой аппетит, боли в эпигастрии и правом подреберье, может быть субфебрилитет, зуд кожи.

Чаще, чем при гепатите А, регистрируются тяжелые формы. У части больных, гепатит Е может протекать в тяжелых и фульминантных формах с развитием острой печеночной энцефалопатии и заканчиваться летально. Особенность тяжелых форм: гемоглобинурия из-за гемолиза эритроцитов с развитием ОПН и геморрагический синдром. 

Беременность: характерно тяжелое течение во 2 половине беременности с высокой частотой неблагоприятных исходов. Резкое ухудшение состояния отмечается накануне родов или сразу после них. Часто антенатальная гибель плода. Тяжесть болезни наступает в течение первой недели желтушного периода, бурное развитие острой печеночной энцефалопатии со стремительной сменой прекоматозных стадий с исходом в глубокую кому. Выраженный геморрагический синдромом с повышенной кровопотерей вродах. Гемоглобинурия с последующим повреждением почечных канальцев, олигурией или анурией. 

3.Период реконвалесценции: 1 – 2 мес., инволюция клиники и постепенная нормализация БХ показателей. В ряде случаев возможно затяжное течение болезни.

Диагностика

Тест-системы для выявления АТ к вирусу гепатита Е методом ИФА: анти-HEV IgМ и/или IgG. IgМ обнаруживаются в сыворотке от 2 до 24 нед. после острого начала. Анти-HEV IgG также появляются через 2 нед., и обычно их титр начинает снижаться после 2 лет, хотя иногда высокие титры могут наблюдаться в течение многих лет.

Лечение

Госпитализация в инфекции, а отделение, куда госпитализируются беременные, должно быть оборудовано по типу малой операционной для проведения родов и абортов.

Легкие и среднетяжелые формы: по общепринятой схеме, аналогичной лечению гепатита А (диета, лечебно-охранительный режим, при необходимости –дезинтоксикационные средства).

Тяжелые формы: палаты интенсивной терапии. Дезинтоксикационная терапия (в/в гемодез, 5 – 10% глюкоза, физ+К,Мg; ингибиторы протеаз). Профилактика/лечение геморрагического синдрома: трентал, дицинон, переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы.

Акушерская тактика (2ая половина беремнности): регулярное наблюдение; интенсивная терапия основного заболевания в условиях максимального физического и психического покоя; профилактика и лечение геморрагического синдрома; своевременное выявление предвестников угрозы прерывания беременности (боли в пояснице, внизу живота, повышение тонуса матки, появление кровянистых выделений изполовых путей); лечение угрозы прерывания беременности.

Начавшийся аборт/роды: полноценное обезболивание на каждом этапе, особенно при акушерских операциях и пособиях. Укорочение периода родов (по возможности). В послеродовом периоде проводится профилактика кровотечений.

Выписка и диспенсеризация: как при вирусном гепатите А.

14. ++ Вирусные гепатиты G, ТТV. Особенности клинического течения. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Вирусный гепатит G (HGV / GBV-C)

Клинические особенности:

• Протекает мягко или бессимптомно, часто выявляется случайно

• Может сосуществовать с HCV или HBV

• В моноинфекции — редко вызывает тяжёлые поражения печени

• Некоторые исследования указывают на возможное “защитное” действие при ВИЧ

Диагностика:

• HGV-РНК (ПЦР) — выявление активной инфекции

• Антитела — не информативны

• Биохимия печени (обычно норма)

Лечение:

• Специфической терапии нет, не требуется при отсутствии выраженной патологии печени

Профилактика как при HCV.

TTV (Torquetenovirus)

Клинические особенности:

• Широко распространён в популяции, часто — у здоровых людей

• Передаётся парентерально, фекально-орально, половым и вертикальным путём

• Не доказана чёткая связь с поражением печени

• Может активироваться при иммуносупрессии

• Условно-патогенный, роль до конца не ясна

Диагностика:

• TTV-ДНК (ПЦР)

• Биохимия печени (чаще без изменений)

Лечение:

• Не проводится, так как не подтверждена патогенность

• Ведётся как носительство

15. ++ Вирусные гепатиты. Правила выписки из стационара. Профилактика. Значение раннего и активного выявления больных и вирусоносителей. Санитарно-гигиенические мероприятия. Диспансеризация переболевших и носителей. Перспективы активной и пассивной иммунизации.

Правила выписки больных с вирусными гепатитами из стационара

• Острые вирусные гепатиты (HAV, HEV, HBV, HCV):

Клинические критерии:

- Устойчивое улучшение самочувствия

- Нормализация аппетита, сна, температуры

- Исчезновение диспептических симптомов, признаков интоксикации

- Регенерация или исчезновение желтухи

Лабораторные критерии:

- Динамическое снижение уровня билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ)

- При гепатите А и Е — полное клинико-лабораторное выздоровление

Отсутствие эпидемиологической опасности:

- При HAV, HEV — не ранее 21 дня от начала заболевания

- При HBV, HCV — вирусная ДНК/РНК может сохраняться, но выписка не ограничивается, если нет признаков активного процесса. Важно: при вирусных гепатитах B и C наличие HBsAg или анти-HCV не является препятствием к выписке при отсутствии выраженной клиники и лабораторной активности.

Профилактика вирусных гепатитов

• Вирусные гепатиты A и E (фекально-оральный механизм): Обеспечение санитарного водоснабжения. Контроль пищевых продуктов (особенно моллюски, вода, зелень). Мытье рук, личная гигиена. Вакцинация (HAV) — активная иммунизация контактных и групп риска

• Вирусные гепатиты B, C, D (парентеральный механизм): Скрининг доноров крови и биоматериалов. Одноразовый инструментарий, стерилизация в медучреждениях. Контроль за процедурами с нарушением кожных покровов (тату, пирсинг, стоматология). Протоколы ПВИ (профилактики вирусных инфекций) в ЛПУ. Вакцинация от HBV (в том числе детям с рождения)

Значение раннего и активного выявления больных и носителей.

Цель выявления: Предупреждение хронических форм (особенно HCV и HBV). Профилактика цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Разобщение потенциальных источников инфекции. Проведение специфической терапии на ранних стадиях

Методы активного выявления:

- Обследование доноров

- Скрининг беременных (HBsAg, HCV, ALT)

- Обследование групп риска: медработники, ВИЧ-инфицированные, наркозависимые, пациенты с повышенной АЛТ и контакты больных (семья, коллективы)

Санитарно-гигиенические мероприятия (СГМ)

При гепатитах A и E:

- Текущая и заключительная дезинфекция (в очагах, стационарах, детских учреждениях)

- Контроль питьевой воды, пищевых объектов

- Санпросвещение населения (гигиена рук, правил приготовления пищи)

- Изоляция больных в течение всего периода заразности

При гепатитах B, C, D:

- Одноразовые инструменты, строгая стерильность

- Контроль за процедурами с кровью

- Инфекционный контроль в ЛПУ (соблюдение ПИН и СЭР)-

Утилизация медотходов

- Работа с носителями — информирование, поведенческие меры безопасности

Диспансеризация переболевших и носителей

Гепатит A и E: Однократное наблюдение после выписки (через 1 мес.). При затяжном или холестатическом течении — 6–12 мес. Наблюдения

Гепатиты B, C, D:

Носители (HBsAg+, HCV+, без активности): Наблюдение 1–2 раза в год: Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ); Вирусная нагрузка (ПЦР HBV/HCV); УЗИ печени; Эластометрия/фибротест (по показаниям)

Хронический гепатит (в активной фазе): Наблюдение у инфекциониста/гастроэнтеролога; Мониторинг вирусной нагрузки; Оценка функции печени, контроль фиброза; Решение вопроса о противовирусной терапии.

Перспективы активной и пассивной иммунизации

Активная иммунизация:

• Против гепатита A: Инактивированная вакцина (Хаврикс, Аваксим)

Показания: Контактные в очагах. Дети из эндемичных районов. Путешественники. Пациенты с ХПБ

• Против гепатита B: Рекомбинантная вакцина (Энджерикс, Комбиотех и др.) Национальный календарь РФ: 0–1–6 месяцев (в роддоме — первая доза). Ревакцинация через 5–7 лет (по показаниям)

• В разработке/клинических испытаниях: Комбинированные вакцины (например, А+В)

Пассивная иммунизация:

• Иммуноглобулин против HAV — экстренная профилактика, до 2 недель после контакта

• Специфический анти-HBs Ig — при контакте с HBsAg-позитивным источником, особенно у новорожденных от инфицированных матерей (в комбинации с вакцинацией)

• Комбинированные схемы — Ig + вакцина при экстренной профилактике

16. ++ Вирусные гепатиты. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Патологическая анатомия.

Вирусные гепатиты — группа острых и хронических вирусных заболеваний печени, которые вызываются вирусами гепатитов.

Существуют: истинно вирусные гепатиты (т. е. вызываемые вирусами, которые в основном поражают печень) и вирусные инфекции, при которых повреждение печени (как правило, умеренное) является одним из проявлений, но не основным (при аденовирусной или герпетической инфекции, геморрагических лихорадках, краснухе)

Классификация этиологических агентов вирусных гепатитов:

• Генетический материал представлен рибонуклеиновой кислотой (РНК): вирусы гепатита А, С, Е, F, G.

• Генетический материал представлен дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК): вирусы гепатита В, D, TTV, SEN.

Вирус гепатита А вызывает только острый гепатит, вирус гепатита Е — в основном острый гепатит (редко хронические формы). Вирусы гепатитов В, С и D вызывают как острые формы, так и плавный их переход в хроническое течение различной степени активности. Острый гепатит В становится хроническим у 90 % новорождённых и только у 5-8 % взрослых пациентов. Острый гепатит С переходит в хроническую форму примерно у 75 % пациентов.

Вирусы гепатитов достаточно разнородны по строению и устойчивости в окружающей среде. Например, вирус гепатита А обладает хорошей живучестью вне организма человека, вирус гепатита Е менее приспособлен к жизни, гепатит С наиболее слабый в этом отношении, а вот вирус гепатита В чрезвычайно устойчив.

Эпидемиология

Вирусные гепатиты представлены на всех континентах. Ими могут заразиться люди любого возраста. Заболеваемость в мировых масштабах огромна и охватывает не менее 500 млн человек.

Механизмы передачи:

1. Вирусные гепатиты А и Е:

- фекально-оральный (99 % случаев заражения): водный, пищевой, контактно-бытовой пути;

- парентеральный (кровоконтактный) — редко при переливании крови;

- половой (орально-анальный контакт).

2. Вирусные гепатиты В, С, D:

- парентеральный — не менее 60 % случаев;

- вертикальный (от матери — плоду);

- половой (не менее 30 % случаев).

Патогенез зависит от типа вируса, но общие механизмы повреждения печени можно систематизировать. 1. Первичное инфицирование и тропность. Вирусы попадают в организм различными путями:

- Фекально-оральный путь (HAV, HEV)

- Парентеральный и вертикальный путь (HBV, HCV, HDV)

Все вирусы обладают гепатотропностью — способностью избирательно инфицировать гепатоциты: - HAV и HEV не интегрируются в геном клетки.

- HBV частично интегрируется (циркулярная ДНК), HCV не встраивается, но вызывает хроническое персистирование. HDV требует наличия HBsAg (совирус).

2. Репликация вируса в гепатоцитах. Вирусы проникают в гепатоциты, используют их ресурсы для репликации. HAV, HEV, HCV — цитопатические (повреждают клетки напрямую). HBV и HDV — опосредованно цитопатические (иммунный ответ играет главную роль).

3. Иммунопатогенез — ключевой механизм повреждения. Большинство поражений печени при вирусных гепатитах связано не столько с прямым действием вируса, сколько с цитотоксическим иммунным ответом:

- Активация CD8+ T-лимфоцитов против инфицированных гепатоцитов

- Активация NK-клеток и макрофагов

- Продукция провоспалительных цитокинов (TNF-α, IFN-γ, IL-1, IL-6)

- Апоптоз инфицированных гепатоцитов

Это приводит к гепатоцеллюлярному повреждению, воспалению, деструкции печеночной ткани, и в дальнейшем — к фиброзу (при хроническом течении).

3. Возможные исходы. Острый гепатит: вирус элиминируется, печень полностью восстанавливается (HAV, HEV, чаще HBV)

Фульминантный гепатит: массивный некроз печени, печеночная недостаточность

Хронический гепатит: при HCV, HBV и HDV (высокий риск цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы).

Персистенция вируса: HCV и HBV способны уклоняться от иммунного ответа

Патологическая анатомия вирусных гепатитов.

1. Макроскопическая картина

• Острый гепатит: Увеличение печени. Желтоватая окраска, гладкая поверхность. Печень может быть дряблой, пастозной на разрез

• Фулминантное течение: Массивный некроз: печень резко уменьшена, плотная, охряно-красная, с кровоизлияниями

• Хронический гепатит: Умеренное увеличение печени. При переходе в цирроз — деформация поверхности (узлы, фиброзные перемычки)

2. Микроскопическая картина

• Острый вирусный гепатит: Баллонная дистрофия гепатоцитов (набухание, светлая цитоплазма);

• Некроз гепатоцитов: Очаговый (спот-некроз). Мостовидный. Паннекроз (при фулминантном течении)

• Воспалительная инфильтрация (преимущественно лимфоцитарная, в портальных трактах и синусоидах)

• Апоптоз гепатоцитов (тельца Каунсильмена)

• Холестаз (внутриклеточный и канальцевый)

• При HCV — часто стеатоз, лимфоидные фолликулы, желчные протоковые изменения

Краткое сравнение гепатитов по патогенезу Вирус Цитопатическое действие Хронизация Онкогенность HAV Да (умеренное) Нет Нет HBV Иммунное (опосредованное) Да Да (HCC) HCV Да + иммунное Да (высокий риск) Да (HCC) HDV С HBV, усиливает повреждение Да Да HEV Да (особенно у беременных) Нет (обычно) Нет

17. ++ Вирусный гепатит D. Особенности клинического течения. Осложнения. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Вирусный гепатит D (HDV) вызывается дефектным вирусом, который не может реплицироваться без вируса гепатита B (HBV). То есть гепатит D возможен только при наличии HBV (коинфекция или суперинфекция).

Формы инфекции:

1. Коинфекция (одновременное заражение HBV и HDV): Протекает как острый гепатит, часто тяжёлый, с выраженной интоксикацией. Часто приводит к фульминантному гепатиту. Обычно заканчивается выздоровлением, низкий риск хронизации.

2. Суперинфекция (уже имеющийся HBV + заражение HDV): Протекает тяжелее, чем коинфекция. Часто переходит в хронический гепатит D. Быстрое прогрессирование к циррозу печени (в 70–80% случаев в течение 5–10 лет).

Особенности клинического течения:

• Более тяжёлое течение, чем при HBV или HCV.

• Часто с выраженной желтухой, гепатомегалией, диспепсическими расстройствами.

• Характерны внепечёночные проявления (васкулиты, гломерулонефрит).

• Повышенный риск печёночной энцефалопатии.

• Частые обострения даже при хроническом течении.

Осложнения:

• Цирроз печени — развивается быстро.

• Печёночная недостаточность.

• Фульминантный гепатит — особенно при коинфекции.

• Гепатоцеллюлярная карцинома (реже, чем при HBV, но возможна).

Специфическая диагностика основана на выявлении маркеров активной репликации обоих вирусов – ВГВ, ВГD.

При ОВГ с дельта-агентом (ко-инфекция) с первых дней желтухи в сыворотке крови обнаруживают НВsАg, анти-НВсIgМ в высоком титре, HВеАg, HDVAg и/или анти-дельта (анти-HDVIgM). Через 1–3 недели от начала желтушного периода анти-HDVIgM перестают выявляться, сменяясь анти-НDVIgG. Методом ПЦР РНК HDV в сыворотке крови определяют в течение 1–3 недель от начала желтушного периода.

У пациентов с суперинфекцией в периоде продромы и с первых дней желтушного периода выявляют НВsАg, НВeАg или анти-НВе, но анти-НВсIgM отсутствуют. Также выявляют анти-HDVIgM и немного позднее (через 1–2 недели) – анти-HDVIgG.

РНК HDV обнаруживают в крови больных с продромального периода и, при развитии хронической инфекции, постоянно тестируют кровь изолированно или наряду с ДНК HВV. При тяжелом течении гепатита дельта нередко из крови исчезают НВsАg и ДНК HВV, но определяется РНК HDV-инфекции.

Лечение.

Все больные острой дельта-вирусной инфекцией подлежат госпитализации. Патогенетическую терапию проводят, как и при ВГВ, с учетом тяжести клинических проявлений. Вследствие прямого цитопатического действия HDV глюкокортикоиды противопоказаны.

Критерии выписки из стационара: исчезновение желтухи; нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы); нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2–3-х норм.

Хронический гепатит D (чаще при суперинфекции)

а) Интерферонотерапия — ОСНОВА

• Пегилированный интерферон-альфа-2а (Peg-IFN-α)

— курс: 48 недель, иногда дольше

— эффективность: низкая (~20–30%), но это единственная одобренная терапия

— побочные эффекты: гриппоподобный синдром, депрессия, цитопении

б) Новые препараты (в РФ пока ограничено):

• Булеvirtide (Hepcludex) — селективный ингибитор входа HDV в гепатоцит

— зарегистрирован в ЕС

— комбинируется с интерфероном

— перспективное направление терапии

— пока не широко доступен

в) Противовирусные препараты против HBV (нуклеозидные/нуклеотидные аналоги):

• Тенофовир, энтекавир → неэффективны против HDV, но применяются при сочетании с активным HBV → подавляют репликацию HBV, что косвенно снижает активность HDV

Контроль терапии:

• Вирусная нагрузка HDV-РНК и HBV-ДНК

• АЛТ/АСТ

• Фиброз печени (эластография)

• УЗИ, альфа-фетопротеин — скрининг ГЦК

Диспансеризация. Пациенты, перенесшие ОВГВ с дельта-агентом (ко-инфекцией), подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев после выписки из стационара. Интервалы между осмотрами, лабораторными исследованиями, критерии снятия с учета соответствуют таковым при моноинфекции ВГВ. Пациенты, перенесшие острый ВГD на фоне вирусоносительства ВГВ (суперинфекции) с персистирующей НВs-антигенемией, стойко определяемыми анти-НDVIgG, признаками развития хронического гепатита, остаются на учете у врача без ограничения срока. Профилактика не отличается от профилактики ВГВ. Существующая вакцинация против ВГВ защищает и от ВГD.

18. ++ Вирусный гепатит В. Особенности клинического течения. Осложнения. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Инкубационный период: в среднем 30–180 дней (чаще около 60–120 дней).

Формы клинического течения:

1. Острая форма:

• Типичная иктерическая форма:

— продромальный период (недомогание, анорексия, тошнота, артралгии);

— желтушный период (появление желтухи, потемнение мочи, обесцвечивание кала, гепатомегалия);

— реконвалесценция (нормализация клинических и лабораторных показателей).

• Атипичные формы:

— безжелтушная форма (чаще у детей и молодых людей);

— субклиническая форма (диагноз ставится по результатам лабораторных исследований).

2. Молниеносная форма (фульминантная):

— быстрое развитие печёночной недостаточности, геморрагического синдрома, энцефалопатии;

— высокая летальность.

3. Хронический гепатит B:

— развивается при сохранении HBsAg более 6 месяцев;

— может протекать бессимптомно или с признаками астеновегетативного, диспепсического синдрома и гепатомегалией.

Осложнения:

• Острая печёночная недостаточность (ОПН)

• Переход в хроническую форму (у взрослых в 5–10%, у новорождённых — до 90%)

• Цирроз печени

• Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

• Гломерулонефрит, васкулиты (иммунокомплексные поражения)

• Полиневриты, артриты — при внепеченочных проявлениях

Отличительные особенности течения вирусного гепатита B по сравнению с другими вирусными гепатитами (особенно A и C):

1. Высокий риск хронизации у новорождённых и детей (У гепатита A хронизации нет, у гепатита C — около 60–80% у всех возрастов).

2. Молниеносная форма (фульминантное течение). Гепатит B чаще других вирусных гепатитов даёт фульминантную форму с развитием печёночной комы и высокой летальностью. (У HAV и HCV фульминантные формы редки.)

3. Выраженные внепечёночные проявления. Часто наблюдаются иммунокомплексные поражения: узелковый полиартериит, гломерулонефрит, кожные васкулиты, артриты. связано с циркуляцией иммунных комплексов HBV + антитела.

4. Наличие характерной последовательности серологических маркеров. Чёткая смена маркеров: HBsAg → HBeAg → anti-HBc IgM → anti-HBc IgG → anti-HBe → anti-HBs. У HCV — нет поверхностного антигена, диагностика основана на anti-HCV и РНК.

5. Высокий онкогенный потенциал. HBV напрямую ассоциирован с развитием гепатоцеллюлярной карциномы, даже без цирроза (в отличие от HCV, где рак чаще развивается на фоне цирроза).

Диагностика:

Материалом для исследования при гепатите В является сыворотка крови. Антигенные маркеры гепатита В:

• HBs-антиген является маркером как острой, так и хронической инфекции. Он обнаруживается в инкубационном периоде заболевания (спустя 6 недель после инфицирования) и присутствует в крови в течение длительного времени (на протяжении многих лет). Длительное выявление HBsAg в сыворотке крови (свыше 6 месяцев после появления клинических симптомов заболевания) свидетельствует о формировании хронической инфекции;

• HBe-антиген обнаруживается в остром периоде заболевания или в период обострения хронического процесса (“маркер инфекционности”) и свидетельствует об активной репликации вируса. При острой инфекции он появляется в сыворотке крови вслед за HBs-антигеном;

• HBc–антиген в сыворотке крови не определяется, его можно обнаружить только в составе вирусных частиц.

• Антитела против HBsAg свидетельствуют о выздоровлении пациента. Эти антитела циркулируют в организме в течение длительного времени (в течение всей жизни). Наличие антител против HBsAg у вакцинированных лиц в концентрации 10 МЕ/л свидетельствует об успешной иммунизации.

• Антитела против HBeAg персистируют в организме многие годы и означают реконвалесценцию или ремиссию.

• Антитела класса IgM против HBcAg отмечаются в остром периоде заболевания или в стадии обострения.

• Антитела класса IgG против HBcAg обнаруживаются как у больных острой формой, так и у лиц с хронической формой заболевания, а также у лиц, перенесших гепатит В и выздоровевших, то есть эти антитела свидетельствуют об имеющемся или перенесенном гепатите В.

Лечение.

1. Острая форма вирусного гепатита B

В большинстве случаев не требует специфической противовирусной терапии, так как иммунная система самостоятельно справляется с вирусом.

Принципы лечения:

• Постельный режим в период выраженной интоксикации; Диета №5 (ограничение жирной, жареной пищи, алкоголя);

• Дезинтоксикационная терапия (орально или парентерально – глюкоза, растворы электролитов);

• Гепатопротекторы — по показаниям (например, урсодезоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды);

• Витамины группы B, C, при необходимости — глюкокортикоиды (редко).

Противовирусные препараты при остром гепатите В не применяются, за исключением фульминантных форм или особо тяжёлого течения.

2. Хронический вирусный гепатит B (ХВГВ)

Требует противовирусной терапии, особенно при наличии: Повышенной вирусной нагрузки (HBV-ДНК), Повышенного АЛТ, Фиброза печени (≥F2 по METAVIR), HBeAg-позитивного активного гепатита.

Основные группы препаратов:

а) Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги (НУКи) — подавляют репликацию вируса HBV:

• Тенофовир (TDF или TAF) — препарат 1-й линии;

• Энтекавир — альтернатива тенофовиру;

• Ламивудин, Адефовир — устаревшие, используются редко из-за резистентности.

Принимаются длительно (годы), иногда пожизненно.

б) Интерфероны (IFN):

• Пегилированный интерферон-альфа-2а — курсом 48 недель; Эффективен при хорошем иммунном ответе, но часто вызывает побочные эффекты (гриппоподобный синдром, депрессия, цитопении); Не применяется при декомпенсированном циррозе.

Дополнительные мероприятия:

• Контроль АЛТ, HBV-ДНК, УЗИ печени, эластометрия — регулярно;

• Вакцинация от гепатита A при отсутствии иммунитета;

• Скрининг на гепатоцеллюлярную карциному при наличии цирроза (УЗИ + альфа-фетопротеин каждые 6 мес);

• Исключение алкоголя и гепатотоксичных препаратов.

Полное устранение вируса из организма (стерильная элиминация HBV-ДНК) крайне редко. Цель терапии — достижение устойчивой ремиссии, исчезновение HBeAg (если он был) и HBsAg, нормализация АЛТ и фиброза.

Профилактика.

Неспецифическая профилактика гепатита В заключается в проведении комплекса мероприятий, направленных на предупреждение парентерального распространенного вируса (применение одноразовых инструментов, надежная стерилизация медицинских инструментов, контроль препаратов крови, органов и тканей, учет вирусоносителей, использование персоналом перчаток).

Специфическая профилактика гепатита В включает использование рекомбинантных генно-инженерных вакцин, содержащих НВs-антиген. Обязательной иммунизации подлежит медицинский персонал, пациенты, которые по роду заболевания являются постоянными реципиентами крови и ее продуктов. Вакцина против гепатита В входит в календарь обязательных прививок, в соответствии с которым дети вакцинируются в течение 24 часов после рождения, затем - через 1 месяц и в 5-6 месяцев. Продолжительность иммунитета против вакцинации составляет 5-7 лет. Вакцинация не привитых ранее взрослых проводится трехкратно: две дозы вводятся в течение месяца, а третья доза - через 6 месяцев. В настоящее время в России разрешены к применению несколько рекомбинантных вакцин против гепатита В: Энджерикс-В (Бельгия), HВ-VAX II (США), Комбиотех (Россия), Эбер-Биовак (совместная разработка России и Кубы).

19. ++ Вирусный гепатит С. Особенности клинического течения, диагностика, лечение, профилактика.

Клинические особенности:

• Острый гепатит — часто бессимптомный

• Часто переходит в хронический (до 80%)

• Медленно прогрессирует к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК)

Диагностика:

1. Скрининговые методы:

Anti-HCV (антитела к HCV):

- Появляются через 4–12 недель после заражения

- Обнаруживаются в ИФА или хемилюминесцентным методом

- Положительный результат = контакт с вирусом, но не говорит об активности. Требуется подтверждение ПЦР!

II. Подтверждающие методы (при положительном Anti-HCV):

HCV-РНК (ПЦР): Золотой стандарт для выявления активной инфекции. Определяет наличие вирусной РНК в крови. Чувствительность высокая (от 15 МЕ/мл). Используется для контроля эффективности лечения Генотипирование HCV: Определение генотипа (1–6) и подтипа. Важно для подбора схемы лечения и длительности.

2. Оценка активности и степени поражения печени:

• Биохимия крови: АЛТ, АСТ — маркеры цитолиза. Билирубин, ГГТ, ЩФ, альбумин, ПТИ — при продвинутых стадиях. Возможны нормальные значения при вялотекущем процессе

• Оценка фиброза печени: Фиброскан (эластометрия) — неинвазивная альтернатива биопсии. Альтернативно: APRI, FIB-4 — расчётные индексы. При необходимости — биопсия печени (редко)

• Дополнительно: - Антитела к HBV, HDV, ВИЧ — часто проводятся вместе - УЗИ печени, селезёнки — оценка структуры и портального кровотока - Альфа-фетопротеин — при циррозе для раннего выявления ГЦК

Лечение:

Цель терапии: Полное элиминация вируса (устойчивый вирусологический ответ — SVR). Предотвращение прогрессирования к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК). Улучшение качества и продолжительности жизни

1. Современные препараты — ПППД (прямого противовирусного действия. Основные схемы (все — без интерферонов):

• Софосбувир + Велпатасвир (Epclusa) — пангенотипическая схема

• Софосбувир + Ледипасвир (Harvoni) — для генотипа 1

• Глекапревир + Пибрентасвир (Mavyret) — пангенотипическая схема, короткий курс (8 недель)

• Софосбувир + Даклатасвир — часто применяется в СНГ Длительность курса обычно 8-12 недель.

• Преимущества терапии ПППД: Эффективность >95%. Хорошая переносимость. Минимум побочных эффектов. Не требует интерферонов или рибавирина (в большинстве случаев)

Контроль во время лечения:

• HCV-РНК (ПЦР) до, в процессе и через 12 недель после лечения

• АЛТ, АСТ, билирубин, ОАК, биохимия

• При циррозе — контроль за ГЦК (УЗИ, АФП)

2. Старые схемы (устарели, но знать нужно для истории):

• Интерфероны + рибавирин — низкая эффективность, тяжёлые побочные эффекты

• Используются только при отсутствии доступа к ПППД (редко)

Профилактика: Специфической вакцины нет. Скрининг доноров крови, стерильность при мед. Манипуляциях. Безопасный секс, одноразовые инструменты. Обследование беременных, наркопотребителей.

20. ++ ВИЧ-инфекция. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Классификация. Основные оппортунистические инфекции при ВИЧ.

ВИЧ-инфекция — это хроническое инфекционное заболевание, которое провоцирует вирус иммунодефицита человека, поражающий клетки иммунной системы (СD4). При отсутствии лечения закономерно приводит к синдрому приобретённого иммунодефицита (СПИДа).

Вирус иммунодефицита человека принадлежит семейству ретровирусов (Retroviridae), роду Lentivirus. В настоящее время выделяют два типа вируса — ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые отличаются по своим структурным характеристикам. На территории России, США, Европы и Центральной Африки распространён вирус первого типа (ВИЧ-1), на территории Индии и Западной Африки эпидемиологическое значение имеет второй тип вируса (ВИЧ-2). В естественных условиях ВИЧ в высушенном состоянии сохраняет активность на протяжении нескольких часов, в биологических жидкостях — несколько дней, в замороженной сыворотке крови — несколько лет. При нагревании до 70-80°C вирус гибнет через 10 минут, при обработке 70% раствором этилового спирта инактивируется через одну минуту.

Эпидемиология. Источник ВИЧ-инфекции — ВИЧ-инфицированные люди, находящиеся на любой стадии заболевания, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений болезни, в том числе в период инкубации. 

Основной механизм передачи инфекции — контактный. Существуют естественные, способствующие сохранению ВИЧ-инфекции в природе, и искусственные пути передачи. К естественным путям передачи относят половой и вертикальный (от инфицированной матери к ребёнку в период беременности, родов или при грудном вскармливании). Искусственный (артифициальный) путь передачи — парентеральный — реализуется при проникновении вируса в кровь при различных манипуляциях, связанных с нарушением целостности слизистых оболочек и кожных покровов.

Фактором невосприимчивости к заражению ВИЧ может быть отсутствие определённых специфических рецепторов. В настоящее время выделяют гены (CCR5, CCR2 и SDF1), контролирующие синтез молекул, участвующих в проникновении ВИЧ в клетки хозяина. Таким образом, люди, имеющие гомозиготный генотип по этим генам, устойчивы к заражению ВИЧ половым путём; лица с гетерозиготным генотипом — менее устойчивы.

Патогенез.

Проникнув в организм человека любым из вышеперечисленных способов, вирус с помощью специфического гликопротеида gp120 фиксируется на мембране клеток-мишеней, в которых есть белок CD4. Данный рецептор есть у Т-лимфоцитов (Т4, хелперы), он играет главную роль в иммунном ответе. Также белок CD4 есть у моноцитов, макрофагов, эндотелиальных и других клеток. После фиксации на мембране вирус проникает в клетку, там его РНК благодаря ферменту ревертазы синтезирует (создаёт) ДНК, которая встраивается в генетический аппарат здоровой клетки. Там она может существовать в виде провируса в течение всей жизни, при этом оставаясь неактивной. Когда провирус активируется, в заражённой клетке происходит активное накопление новых вирусных частиц, что приводит к разрушению текущей клетки и поражению новых.

Свободный белок gp120 также способен соединяться с рецептором СD4, который присутствует у неинфицированных Т4 лимфоцитов. Вместе они распознаются иммунной системой как чужеродные и разрушаются клетками-киллерами. Ещё одной причиной гибели СD4 клеток являются биологически активные вещества, которые секретируют инфицированные ВИЧ макрофаги. Кроме того, у инфицированных Т-хелперов появляется способность формирования массивных скоплений, в связи с чем их количество резко уменьшается.

Классификация и стадии развития вич-инфекции

Выделяют пять стадий инфицирования:

1) Стадия инкубации — фаза от момента заражения до выработки антител и/или появления реакции, представленных признаками "острой ВИЧ-инфекции". Продолжительность — от четырёх недель до трёх месяцев (в единичных случаях — до года). В среднем длительность стадии инкубации составляет от 3 до 6 месяцев. В тот период вирус в организме человека активно размножается, но никак себя не проявляет ни клинически, ни при лабораторном исследовании на антитела к ВИЧ. Однако человек в этой стадии уже заразен.

2) Стадия первичных проявлений — этап, который начинается, соответственно, через 3-6, максимум 12 месяцев от момента заражения. В этот период продолжается активное размножение вируса, и появляется первичный ответ в виде выработки антител или клинических проявлений. Поэтому вторую стадию ВИЧ-инфекции можно выявить при сдаче крови на антитела к ВИЧ.

Стадия первичных проявлений может быть бессимптомной (чаще всего), а также проявляться в виде ряда неспецифических признаков ВИЧ:

• субфебрильная температура;

• сыпь;

• увеличение лимфоузлов;

• кандидоз слизистых;

• герпетическая инфекция;

• ангина;

• пневмония и другие проявления.

Принято считать, что человек находится в стадии острой ВИЧ-инфекции на протяжении 12 месяцев от появления антител к ВИЧ.

3) Субклиническая, или латентная, стадия ВИЧ — период замедленного размножения вируса, по сравнению с предыдущими стадиями. Антитела к ВИЧ в крови продолжают выявляться. Единственный признак ВИЧ — увеличение лимфатических узлов, которое возникает не всегда. Продолжительность стадии без специфического лечения — от 6 до 7 лет (в отдельных случаях может варьироваться от 2 до 20 лет).

4) Стадия вторичных заболеваний — фаза, в которой продолжается репликация ВИЧ. Она сопровождается активной гибелью CD4-лимфоцитов и, следовательно, истощением иммунной системы. Всё это становится причиной развития вторичных (в том числе оппортунистических) инфекционных и/или онкологических заболеваний.

5) Стадия СПИДа (терминальная стадия) — финальный этап течения ВИЧ-инфекции. Происходит развитие тяжёлых вторичных инфекций, угрожающих жизни, их генерализация (распространение по всему организму), развитие онкологических заболеваний и поражение центральной нервной системы, которое может сопровождаться неврологическими симптомами. При отсутствии своевременно назначенного специфического лечения стадия СПИДа наступает в среднем через 10-12 лет от момента инфицирования.

Основные оппортунистические инфекции: всеми типами герпеса в том числе волосатая лейкоплакия языка, лимфома Беркитта, папиломавирус; кандидозы; пневмоцистая пневмония, церебральный токсоплазмоз, туберкулез, криптококкоз, гистоплазмоз.

21. ++ ВИЧ-инфекция. Клиника. СПИД-индикаторные заболевания. Диагностика. Лечение. Профилактика.

ВИЧ-инфекция не имеет специфических симптомов. Все клинические проявления могут относиться как к другим инфекционным и неинфекционным заболеваниям, так и к проявлениям вторичных заболеваний, которые развиваются на фоне иммунодефицита. Однако можно выделить лишь основные симптомы острой ВИЧ-инфекции, которые проявляются в первые три недели – три месяца от момента инфицирования:

• увеличение лимфатических узлов (чаще всего шейных и подмышечных);

• лихорадка (температура при ВИЧ чаще субфебрильная — от 37,1°C до 38,0°C);

• сыпь;

• воспаление нёбных миндалин и, как следствие, боли в горле;

• слабость, бессонница;

Вышеперечисленные симптомы ВИЧ могут наблюдаться примерно у 30% заболевших. Ещё у 30-40% острая ВИЧ-инфекция может протекать в более тяжёлой форме (с развитием герпетической инфекции, пневмонии, менингита, энцефалита) и примерно у 30% не наблюдается. Обычно симптомы ВИЧ длятся около 2-3 недель, после чего все проявления исчезают. Исключение может составлять увеличение лимфоузлов, которое часто сохраняется на протяжении всего заболевания.

Диагноз СПИД ставится, если у человека с ВИЧ-инфекцией выявляется хотя бы одно из перечисленных ниже заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):

1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или лёгких;

2. Рак шейки матки (инвазивный);

3. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный);

4. Внелегочный криптококкоз;

5. Криптоспоридиоз кишечника с диареей > 1 мес.;

6. Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше одного мес.; Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения;

7. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ (ВИЧ-энцефалит);

8. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше одного мес.;

9. Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный;

10. Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес.);

11. Саркома Капоши;

12. Лимфома Беркитта (или другая В-клеточная неходжкинская лимфома); Иммунобластная лимфома; Лимфома мозга первичная;

13. Микобактериозы, вызванные M. kansasii, M. avium-intracellulare, диссеминированные или внелегочные;

14. Туберкулез легких у взрослого или подростка старше 13 лет, при наличии тяжелого иммунодефицита: CD4 <200 мкл или <15% в соответствии с классификацией иммунных нарушений ВОЗ;

15. Пневмоцистная пневмония; Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 мес);

16. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

17. Сальмонеллёзные (нетифоидные) септицемии возвратные;

18. Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного мес;

19. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.

Если у пациента с ВИЧ-инфекцией нет ни одного из вышеперечисленных заболеваний, диагноз «СПИД» неправомерен.

Для диагностики ВИЧ-инфекции применяется специальный ИФА 4-го поколения, который заключается в реакции "антиген-антитело". Соответственно, тест на ВИЧ будет достоверным только после завершения периода инкубации, т.е. после того, как организм выработает достаточное количество антител (не ранее четвёртой недели после заражения). У большинства людей тест будет достоверным через три месяца, однако для исключения ВИЧ-инфекции на 100% необходимо сдать анализ через 6 и 12 месяцев.

В случае положительного анализа на ВИЧ тот же образец крови исследуется в лаборатории ещё раз: если результат вновь положительный, то необходим тест другого типа — иммунный блоттинг. Положительный результат иммунного блоттинга (после положительного результата ИФА) достоверен на 99,9%, что является максимально точным для любого медицинского теста. Если же иммуноблот отрицательный, то делается вывод, что первый тест был ложноположительным, и ВИЧ у человека нет.

Результат иммуноблота может интерпретироваться как положительный, отрицательный или неопределенный (т.е. наличие в иммуноблоте как минимум одного белка к вирусу). Неопределённый результат может наблюдаться, если анализ сдан в период инкубации: заражение произошло не так давно, поэтому в крови пока находится немного антител к ВИЧ, но спустя некоторое время иммуноблот станет положительным. Также неопределённый результат может возникнуть при отсутствии ВИЧ-инфекции и наличии некоторых хронических заболеваний. В таком случае иммуноблот станет отрицательным, либо будет выявлена причина неопределённого результата.

Как считаю многие, анализ на ВИЧ-инфекцию сдаётся не при любом заборе крови. Однако данное исследование является добровольным для всех, кроме: доноров крови; иностранцев и лиц без гражданства, которые хотят въехать на территорию Российской Федерации более чем на три месяца; медперсонала, работающего с кровью; лиц, находящихся в местах лишения свободы. Люди, не относящиеся ни к одной из перечисленных категорий граждан, не сдают анализ на ВИЧ во время ежегодных профилактических медицинских осмотров, поэтому наличие медицинской книжки также не гарантирует отсутствие ВИЧ-инфекции.

Лечение происходит антиретровирусной терапией.

Основные группы антиретровирусных препаратов:

1. Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ / НтИОТ): Тенофовир (TDF или TAF), Эмтрицитабин (FTC), Ламивудин (3TC), Абаковир (ABC)Зидовудин (AZT) (устаревший, используется редко)

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): Эфавиренз (EFV), Невирапин (NVP), Доривирин (DOR), Рилпивирин (RPV)

3. Ингибиторы протеазы (ИП): Атазанавир (ATV), Дарунавир (DRV), Лопинавир (в комбинации с ритонавиром, LPV/r). Чаще применяются с фармакокинетическим усилителем: ритонавир (RTV) или ковицистан (COBI).

4. Ингибиторы интегразы (ИНИ). Современные препараты первой линии: Долутегравир (DTG), Биктегравир (BIC), Элвитегравир (EVG), Ралтегравир (RAL)

5. Ингибиторы входа/слияния. Применяются при устойчивости или сложных случаях: Маравирок (MVC) — ингибитор CCR5-рецептора, Энфувертайд (T20) — препарат инъекционный, редко используется.

Наиболее часто применяемые комбинации:

• TDF + FTC (или 3TC) + DTG

• TAF + FTC + BIC (в виде одной таблетки — Biktarvy)

• ABC + 3TC + DTG (если отсутствует HLA-B*5701, во избежание риска гиперчувствительности к абаковиру)

Особенности терапии:

• Лечение пожизненное, перерывы недопустимы.

• Важно соблюдение режима приёма — высокая приверженность

• Эффективная терапия позволяет снизить вирусную нагрузку до неопределяемой, улучшая прогноз и продолжительность жизни.

• Побочные эффекты возможны, но современные схемы хорошо переносятся.

Методами профилактики являются:

• защищённые половые контакты;

• использование стерильных инструментов для проведения различных манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности слизистых и кожных покровов;

• тестирование на ВИЧ всего населения не реже 1 раза в год;

• обязательное обследование на ВИЧ при планировании беременности, постановке на учёт в связи с беременностью, а также во время беременности и перед родами;

• обязательный приём препаратов всем ВИЧ-инфицированным женщинам во время беременности;

• приём препаратов всем ВИЧ-инфицированным для снижения вероятности передачи вируса.

22. ++ Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз с Крымской геморрагической лихорадкой и Омской геморрагической лихорадкой. Лечение. Профилактика.

Этиология. Относят к семейству буньявирусов (Bunyaviridae), он выделен в отдельный род, который включает вирус Hantaan (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса: Prospect Hill , Tchoupitoulast , которые непатогенны для человека.

Эпидемиология.

• природно-очаговые зоонозные инфекции, 

• Заражение наступает во время сельскохозяйственных и лесоустроительных работ, охоты, рыбалки, туристских походов. Мужчины составляют 3/4 заболевших. Чаще заболевают лица активного трудоспособного возраста (20 – 40 лет). Характерна летне-осенняя сезонность. 

• Резервуар и источник инфекции: рыжая полевка, полевая мышь, серая и черная крысы, разные виды серых полевок. 

Механизмы передачи вируса:

• Воздушно-пылевой — при вдыхании частичек высохших фекалий грызунов, например, при уборке на даче (основной путь заражения). Вирус попадает в лёгкие человека, где имеются наиболее благоприятные условия для его развития.

• Контактный — при попадании инфицированного материала из внешней среды на поврежденную кожу или слизистые оболочки, а также при укусе животного.

• Алиментарный — при употреблении термически необработанных продуктов, обсеменённых вирусом (овощей, корнеплодов).

• Водный — при употреблении некипячёной воды с попавшим в неё вирусами.

• Вертикальный — от заражённой матери к плоду.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Внедрение через поврежденную кожу и слизистые оболочки → вирус локализуется в эндотелии сосудов → репликация и внутриклеточное накопление → вирусемия, что совпадает с началом болезни и появлением общетоксических симптомов. 

Вирус оказывает выраженное капилляротоксическое действие в форме деструктивного артериита с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, нарушением микроциркуляции, развитием ДВС-синдрома, органной недостаточности, особенно почек. Как следствие повреждения сосудистой стенки, развивается плазморея, уменьшается объем циркулирующей крови, повышается ее вязкость, что приводит к расстройству микроциркуляции и способствует возникновению микротромбов. Повышение капиллярной проницаемости в сочетании с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови обусловливает развитие геморрагического синдрома, проявляющегося геморрагической сыпью и кровотечениями.

Наиболее выраженные изменения при ГЛПС обнаруживаются в почках: размеры резко увеличены, капсула напряжена, иногда с разрывами и множественными кровоизлияниями. В корковом слое почки выявляются небольшие кровоизлияния и некрозы, а в мозговом веществе почек – выраженная серозная или серозно-геморрагическая апоплексия. Массивная десквамация эпителия и отложение фибрина в канальцах приводят к развитию обструктивного сегментарного гидронефроза.

Клиническая картина.

Инкубационный период колеблется от 10 до 45 дней, в среднем около 20 дней. 

1. Лихорадочная стадия – 5-6 дней. Начинается заболевание обычно остро, с подъема температуры тела до 39 – 41 °C и появления общетоксических симптомов + сильная головная боль, преимущественно в лобной и височной областях, мышечные боли в конечностях, особенно в коленных суставах, болезненность при движении глазных яблок, нередко больные жалуются на нарушение зрения, появление «сетки» перед глазами. Больных часто беспокоят сильные боли в животе, преимущественно в проекции почек.

Объективно: одутловатость и гиперемию лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию зева. На слизистой оболочке мягкого неба появляется геморрагическая энантема, а с 3 – 4-го дня – петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, в области ключиц, иногда на шее, лице. Сыпь может быть в виде полос, напоминающих «удар хлыста». Наряду с этим появляются крупные кровоизлияния в кожу, склеры в места инъекций. Впоследствии возможны носовые, маточные, желудочные кровотечения, которые могут быть причиной смертельных исходов.

При пальпации живота определяют болезненность, чаще в подреберьях, а у некоторых больных – напряжение брюшной стенки. Печень обычно увеличена, селезенка – реже. Поколачивание по пояснице болезненно.

Лихорадка удерживается несколько дней на высоких цифрах, после чего снижается до нормы. Спустя несколько дней после снижения, температура может повышаться вновь до субфебрильных цифр.

ОАК: нормоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. 

ОАМ: лейкоциты и эритроциты, небольшая протеинурия.

2. Олигурический период: с 3–4-го дня болезни на фоне высокой температуры. Состояние больных заметно ухудшается. Появляются сильные боли в поясничной области, часто заставляющие больного принимать вынужденное положение в постели. Отмечается нарастание головной боли, возникает повторная рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Значительно усиливаются проявления геморрагического синдрома. Количество мочи уменьшается до 300 – 500 мл/сут, в тяжелых случаях возникает анурия. У половины больных увеличены размеры печени, реже – селезенки. 

ОАМ: протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Постоянно обнаруживается почечный эпителий, нередко – слизь и фибриновые свертки. За счет снижения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции развиваются гипостенурия, гиперазотемия и метаболический ацидоз. В случае нарастания азотемии возникает клиническая картина ОПН вплоть до развития уремической комы. 

С 6 – 7-го дня болезни температура тела снижается, однако состояние больных ухудшается. Характерны бледность кожи в сочетании с цианозом губ и конечностей, резкая слабость. Сохраняются или нарастают признаки геморрагического синдрома, прогрессирует азотемия, возможны проявления уремии, артериальная гипертензия, отек легких, в тяжелых случаях развивается кома. Периферические отеки образуются редко.

3. Полиурическая стадия: с 9 – 13-го дня болезни. Состояние больных заметно улучшается: прекращаются тошнота, рвота, появляется аппетит, диурез увеличивается до 5 – 8 л, характерна никтурия. Больные испытывают слабость, жажду, их беспокоят одышка, сердцебиение даже при небольшой физической нагрузке. Боли в пояснице уменьшаются, но слабые, ноющие боли могут сохраняться в течение нескольких недель. Характерна длительная гипоизостенурия.

4. Реконвалесценция: полиурия уменьшается, постепенно наступает восстановление функций организма. Продолжается реконвалесцентный период до 3 – 6 мес. Выздоровление наступает медленно. Состояние постинфекционной астении может сохраняться в течение 6 – 12 мес.

Осложнения: инфекционно-токсический шок, отек легких, уремическая кома, разрыв почки, кровоизлияния в мозг, надпочечники, сердечную мышцу с клинической картиной инфаркта миокарда, поджелудочную железу, массивные кровотечения.

Диагностика. Диагноз базируется на данных характерной клинической картины (лихорадка, гиперемия лица и шеи, геморрагические высыпания на верхнем плечевом поясе, поражение почек), данных эпидемиологического анамнеза, характерных изменений функции почек (массивная и альтернирующая протеинурия, стойкая гипоизостенурия) и на данных лабораторных исследований. Используется ИФА, реакции гемолиза куриных эритроцитов.

Основные дифференциальные признаки:

• ГЛПС — выраженный почечный синдром и олигоанурия, геморрагический синдром на 3–5 день, отсутствие желтухи.

• КГЛ — тяжелое течение с быстрым развитием геморрагического синдрома и частыми печеночными проявлениями.

• ОГЛ — более легкое течение, преобладают катаральные симптомы и кожный геморрагический синдром, возможно увеличение печени.

Лечение.

1. Госпитализация. Постельный режим. ОВД с ограничением мяса. Количество выпиваемой и вводимой больному жидкости не должно превышать суточный объем выделяемой мочи и рвотных масс более чем на 1000 мл, а при высокой температуре – на 2500 мл.

2. Начальный период: изотонические растворы глюкозы и хлорида натрия, аскорбиновую кислоту, рутин, антигистаминные средства, анальгетики, дезагреганты.

3. Этиотропное лечение: рибавирин, рибамидил. Получен специфический иммуноглобулин.

Лечение больных тяжелыми формами ГЛПС с выраженной почечной недостаточностью и азотемией или инфекционно-токсическим шоком: ОРИТ, большие дозы ГКС, АБ широкого спектра действия, методов ультрафильтрации крови, гемодиализа, а при массивных кровотечениях – гемотрансфузий.

Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей, но не ранее 3 – 4 нед. от начала болезни при средней тяжести и тяжелых формах заболевания. Переболевшие подлежат диспансерному наблюдению в течение первого года с ежеквартальным контролем общего анализа мочи, артериального давления, осмотром нефролога, окулиста.

Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на уничтожение мышевидных грызунов как источника инфекции, а также на прерывание путей ее передачи от грызунов человеку.

23. ++ Крымская гемморагическая лихорадка.

Геморрагическая лихорадка Крым–Конго – острое арбовирусное заболевание, относящееся к зоонозам с природной очаговостью, характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией и выраженным геморрагическим синдромом.

Этиология. Вирус лихорадки Крым–Конго относится к РНК-содержащим вирусам семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus. Вирионы сферической формы. В лиофилизированном состоянии сохраняется свыше 2 лет. Локализуется преимущественно в цитоплазме.

Эпидемиология.

• Природно-очаговое заболевание, передающееся иксодовыми клещами. 

• В России наблюдалась в Крыму, Астраханской, Ростовской областях, Краснодарском и Ставропольском краях. 

• Резервуар вирусов – дикие (зайцы, африканские ежи и др.) и домашние (коровы, овцы, козы) животные, клещи.

• Механизм заражения человека – трансмиссивный, через укус инфицированного клеща Hyalomma plumbeum (в Крыму), Hyalomma anatolicum (в Средней Азии, Африке) и мокрецов (Culicoides). Возможно аэрогенное заражение (в лабораторных условиях) и при контакте с кровью больных людей – внутрибольничное заражение.

• Стойкий иммунитет.

• Сезон в России: лето.

Патогенез и патологоанатомическая картина.

Вирус проникает в организм человека через кожу в месте присасывания клеща или мелкие травмы при контакте с кровью больных людей при внутрибольничном заражении → достигает ретикулоэндотелиальной системы (макрофаги) → репликация и накопление вируса → фаза вирусемии, определяющая развитие клинической картины → фаза гематогенной диссеминации приводит к развитию универсального капилляротоксикоза, ДВСсиндрома и поражений внутренних органов (мостовидные некрозы в печени, дистрофические изменения в миокарде, почках и надпочечниках). Клинически это проявляется массивными геморрагиями и признаками органной патологии.

Патанат картина: множественные геморрагии в слизистые оболочки желудка и кишечника, наличие крови в просвете при отсутствии воспалительных изменений. Также обнаруживаются крупные, диаметром 1 – 1,5 см, и мелкие кровоизлияния в головном мозге, гиперемия мозговых оболочек. Кровоизлияния выявляются в легких, почках и других органах.

Клиническая картина.   

Инкубационный период продолжается 2 – 14 дней, чаще 3 – 5 дней. 

1. Начальный период длится 3 – 4 дня, начало заболевания острое, без продромальных явлений. Температура тела быстро достигает высоких цифр, иногда сопровождается потрясающим ознобом. Лихорадка длится в среднем 7 – 8 дней. Одновременно с лихорадкой появляются распространенные миалгии и артралгии, сильная головная боль, нередко боли в животе и поясничной области. Может быть положительным симптом Пастернацкого. При тяжелом течении болезни уже в начальный период появляются головокружение, нарушение сознания, сильные боли в икроножных мышцах. 

ОАК: лейкопенией с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопенией, повышением СОЭ.

2. Период разгара болезни (геморрагический период заболевания), продолжается 2 – 6 дней, часто развивается после кратковременного снижения температуры тела, что обусловливает характерную для этой болезни «двугорбую» температурную кривую. Через 1 – 2 дня температура тела вновь повышается, развивается тромбогеморрагический синдром, выраженность которого определяет тяжесть и исход болезни.

У большинства: геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, гематомы в местах инъекций, могут быть желудочные, кишечные, маточные, легочные кровотечения. 

С появлением геморрагического синдрома состояние больного резко ухудшается. В этот период ярко выражена интоксикация, в результате которой больные находятся в подавленном состоянии, бледны, у них выявляются акроцианоз, брадикардия сменяется тахикардией, выражена артериальная гипотензия. Возможен бред. Иногда менингеальные симптомы, возбуждение, судороги с последующим развитием комы. Печень обычно увеличена. Иногда олигурия, микрогематурия, гипоизостенурия, азотемия. 

ОАК: лейкопенией, гипохромной анемией, тромбоцитопенией.

3. Период реконвалесценции длительный, до 1 – 2 мес., характеризуется астеническим симптомокомплексом. У некоторых больных работоспособность восстанавливается в течение последующих 1 – 2 лет.

Осложнения: отек легкого, пневмония, ОПН, отит, сепсис, тромбофлебиты.

Прогноз. Серьезный, летальность может достигать 40 %. В настоящее время при правильно организованной интенсивной терапии летальность удалось снизить до 4 – 5 %.

Диагностика. Клиническая диагностика болезни основывается на выявлении типичных признаков болезни: острое начало с высокой лихорадкой, рано появляющийся и резко выраженный геморрагический синдром, двухволновая температурная кривая, нефропатия и гепатопатия у больных, относящихся к категории высокого риска (животноводы, охотники, геологи). В первую неделю болезни весьма эффективна ПЦР-диагностика, со 2-й недели болезни нарастает титр IgM-антител, с 3-й недели – титр IgG-антител.

ДДС: с менингококцемией, гриппом, лептоспирозом, сыпным тифом, тромбоцитопенической пурпурой и болезнью Шенлейна – Геноха, другими геморрагическими лихорадками.

Лечение.

1. Этиотропное: рибавирин в первые 5 дней болезни, продолжительность лечения до 10 дней, т. е. весь период виремии. Ударная доза составляет 2000 мг однократно при среднем весе больного 70 кг или 30 мг/кг с последующим переходом на дозу 1200 мг при весе свыше 75 кг или 1000 мг при весе менее 75 кг в 2 приема.

2. Симптоматическая терапия. 

Профилактика. В очагах болезни проводят комплекс дератизационных и дезинфекционных мероприятий. По показаниям проводят вакцинацию, вводят иммуноглобулин.

24. ++ Омская гемморагическая лихорадка.

Этиология. Возбудитель – вирус омской лихорадки, арбовирус рода Flavivirus, семейства Togaviridae. Вирус относится к мелким вирусам, содержит РНК, при температуре 4 °C инактивируется через 29 дней, в высушенном состоянии – до 4 лет. При пассаже на ондатрах и белых мышах вирус становится высоковирулентным.

Эпидемиология.

• Природно-очаговый зооноз.

• Хозяева: ондатры, в поддержании популяции вируса принимают участие полевки, бурундуки и другие грызуны + клещи Dermacentor pictus и D. marginatus, способные передавать его трансовариально и по ходу метаморфоза.

• Заболевания людей встречаются в природных очагах Западной Сибири (Омская, Новосибирская, Курганская, Тюменская, Оренбургская области) и на севере Казахстана.

• Человек заражается при контакте с инфицированными ондатрами, при нападении клещей, воздушно-пылевым путем в лабораторных условиях. 

• Подъем заболеваемости наблюдается в летние месяцы в период активности клещей → два пика заболеваемости: в мае и августе – сентябре. 

• Стойкий иммунитет. 

Патогенез и патологоанатомическая картина.

Входные ворота вируса – кожа в месте присасывания клеща или мелкие повреждения кожи, инфицированные при контакте с ондатрой или водяной крысой → проникает в кровь, гематогенно разносится по всему организму и поражает преимущественно сосуды, нервную систему и надпочечники.

Патанат у погибших: резкое полнокровие и отек головного и спинного мозга, серозно-геморрагический лептоменингит, мелкие кровоизлияния, очаговый энцефалит с участками некроза, изменения симпатических ганглиев шеи, солнечного сплетения, межпозвоночных узлов периферических нервов. 

Клиническая картина.

Инкубационный период составляет 3 – 10 дней. 

Начальный период болезни протекает остро, в основном без продромальных явлений, с высокой лихорадкой, потрясающими ознобами, головной болью и миалгиями. Уже в первые сутки температура тела достигает 39 – 40 °C, держится на высоком уровне 3 – 4 дня, после чего литически снижается к 7–10-му дню болезни. Лихорадка редко длится менее 7 и более 10 дней. Почти у половины больных наблюдаются повторные волны лихорадки, чаще на 2 – 3-й неделе от начала болезни и продолжаются от 4 до 14 дней.

Внешний вид: разлитая гиперемия лица и шеи, яркая инъекция сосудов склер и конъюнктивы, можно выявить петехиальные элементы на слизистой оболочке полости рта, в зеве и на конъюнктивах. Сыпь наблюдается у 20 – 25 % больных, реже, чем при крымской геморрагической лихорадке, наблюдаются массивные кровотечения из желудочно-кишечного тракта и других органов. На высоте клинических проявлений болезни возможно развитие менингоэнцефалита. Отличительная особенность клиники омской геморрагической лихорадки – у части больных развивается мелкоочаговая пневмония или бронхит. Часто обнаруживается гепатомегалия. У некоторых больных можно отметить преходящую протеинурию. Основные клинические признаки напоминают геморрагическую лихорадку Крым – Конго, но отличаются частым поражением органов дыхания и большей доброкачественностью.

ОАК: лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, отсутствие эозинофилов. В период второй температурной волны возможен нейтрофильный лейкоцитоз.

Прогноз. Заболевание характеризуется благоприятным течением и относительно невысокой летальностью.

Диагностика и лечение аналогичны таковым при крымской геморрагической лихорадке. Для подтверждения диагноза используют РСК, реакцию нейтрализации и пассивной гемагглютинации. 

Профилактика. Борьба с клещами, соблюдение мер личной защиты от нападения клещей. В профилактических целях в очагах используют вакцину против клещевого энцефалита, так как в силу антигенной близости возбудителей развивается стойкий иммунитет против обеих болезней.

25. ++ Грипп. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Этиология: РНК-овый вирус гриппа (семейство ортомиксовирусов), по антигенной структуре – 3 типа:

а) вирус гриппа А – имеет 13 антигенных подтипов по геммаглютинину (Н1-Н13) и 10 – по нейраминидазе (N1-N10), у человека встречаются 3 Н-подтипа (Н1, Н2, Н3) и 2 N-подтипа (N1, N2), дающие разнообразные комбинации, обладает высокой изменчивостью

б) вирус гриппа В – обладает меньшей вирулентностью и большей стабильностью

г) вирус гриппа С – не имеет нейраминидазы, антигенно стабилен

Эпидемиология: источник – больной человек (хотя в качестве источника могут выступать и животные), выделяющий вирус в окружающую среду при кашле и чихании (особенно заразны больные в первые 7 дней); механизм передачи – воздушно-капельный; эпидемии гриппа А возникают каждые 1-3 года, пандемии возникают через каждые 10-30 лет, для них характерна сезонность (ноябрь-март) и взрывной характер

Патогенез: внедрение вируса в эпителиоциты верхних дыхательных путей --> дистрофические изменения и некроз клеток, активация местного воспаления --> вирусемия --> воздействие вирусных токсинов на ЦНС, ССС, поражение сосудов МЦР с развитием геморрагий, иммунносупрессивное действие с последующей активацией бактериальной аутофлоры дыхательных путей.

Патоморфология: дегенеративные явления в цитоплазме и ядрах эпителиоцитов, исчезновение на них ворсинок, слущивание пластов эпителия, отечность подслизистого слоя, сосудистые нарушения в виде полнокровия, иногда кровоизлияний

По тяжести течения грипп может быть легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый (молниеносный); по наличию осложнений: осложненный и неосложненный.

Клинические проявления гриппа:

- инкубационный период от 12 до 48 ч.

- ряд клинических вариантов:

а) типичный грипп:

- острое начало с озноба или познабливания, повышения температуры тела до максимального уровня (38-40°С) уже в первые сутки, общих явлений интоксикации (ломоты в мышцах, костях, суставах, чувства разбитости, головной боли в лобных или лобно-височных областях, глазных яблоках), наиболее выраженных на 2-3-й день

- через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (заложенность носа или слабо выраженная ринорея, першение в горле, мучительный сухой кашель, саднящие боли за грудиной по ходу трахеи, осиплый голос); катаральные проявления наиболее выражены на 3-4-й день и сохраняются до 7-10 дня; впоследствие кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты

- объективно при внешнем осмотре: гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, часто - герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева: яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки

- со стороны органов дыхания - признаки ринита, фарингита, ларингита, бронхит не характерен, гриппозная пневмония возникает как осложнение гриппа

- на высоте болезни могут быть проявления менингизма, исчезающие через 1-2 дня

- в ОАК: лейкопения или нормоцитоз, нейтропения, эозинопения, относительный лимфомоноцитоз, нормальное СОЭ

б) атипичный грипп (афебрильный, акатаральный, молниеносный) – формы гриппа, при которых отсутствует один из ведуших симптомов (лихорадка, катаральные проявления и др.)

Дифференциальная диагностика гриппа с парагриппом и аденовирусной инфекцией:

а) при парагриппе:

- начинается постепенно, значительно уступая гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38С

- преимущественно поражается гортань с развитием симптомов ларингита (осиплость голоса, лающий сухой кашель)

- слизистая ротоглотки неярко гиперемирована (для гриппа характерна разлитая, яркая гиперемия в сочетании с мучительным надсадным кашлем и болью за грудиной)

б) при аденовирусной инфекции:

- явления тонзиллита, увеличение регионарных л.у., иногда - гепатоспленомегалия

- умеренный кашель, появляющийся чаще на 3-4-ый день, слабо беспокоящий больного

- выраженный экссудативный компонент воспаления (при гриппе ринорея скудная)

- возможно наличие характерного, часто ассиметричного, конъюнктивита

- возможны боли в животе и диспепсические явления (особенно часто у детей)

- большая (до 2 недель) продолжительность лихорадочного периода

- несмотря на наличие иногда высокой температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе

- в ОАК возможен умеренный лейкоцитоз (при гриппе – лейкопения)

Показания для направления в инфекционный стационар:

1. клинические:

- грипп с тяжелым течением с наличием хотя бы одного из признаков: 1) гипертермия (40-41С); 2) менингеальный синдром; 3) рвота; 4) судороги; 5) одышка, цианоз; 6) аритмия, гипотензия; 7) др. неотложные или тяжелые состояния

- отягощенный преморбидный фон (ХОБЛ, заболевания сердца)

- дети или пожилые с риском развития осложнений

2. эпидемиологические - проживание в общежитиях, гостиницах и др. при невозможности изолировать больного от окружающих; невозможность организовать за больным постоянное медицинское наблюдение

Лечебно-профилактические мероприятия в амбулаторных условиях и на дому:

1. Постельный режим до нормализации температуры, обильное теплое питье (чай с лимоном, малиновым вареньем, щелочные минеральные воды)

2. Противовирусная терапия: блокаторы М2-каналов - ремантадин по схеме (1-ый день по 2 таб 3 раза, 2-ой день по 2 таб 2 раза только после еды, запивая водой) - эффективен при лечении гриппа типа А лишь при раннем его использовании в первые часы и сутки от начала заболевания, амантадин, ингибиторы нейраминидазы - озельтамавир (единственный препарат против птичьего гриппа), аналоги нуклеозидов – рибавирин по 0,2 г 3-4 раза/сут 5 дней внутрь после еды), ацикловир и его проивзодные, противогриппозный донорский иммуноглобулин (гамма-глобулин), препараты ИФН (виферон, человеческий лейкоцитарный интерферон) и его индукторов (амиксин, неовир, арбидол, циклоферон)

3. Жаропонижающие средства – при температуре выше 39,5 °С у взрослых и выше 38,5 °С у детей, при более низкой температуре, сопровождающейся признаками ИТШ, нейротоксикоза, судорогами или если есть заболевание сердечно-сосудистой системы: внутрь парацетамол по 0,2 г 4 раза/сут, Брус по 1 таб 3-4 раза/сут, мелоксикам / мовалис по 15 мг 1 раз/сут, порошки ринзасип, колдрекс, терафлю по 1 пакетику 3-4 раза/сут с интервалом между приемами 4-6 часов, комбинированные ЛС - "антигриппин" (ацетилсалициловая кислота, аскорбиновая кислота, кальция лактат, рутин и димедрол) по 1 порошку 3 раза/сут в течение 3-5 дней

4. Комплексная витаминотерапия: «Ревит», «Гексавит», «Ундевит»

5. Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты – теплые влажные ингаляции, содержащие соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин), муколитики (амброксол / лазолван по 30 мг 3 раза/сут внутрь)

6. При выраженном рините – интраназально по 1-2 капли до 3-х раз/сут санорин, нафтизин / нафазолин, ксилометазолин и др. (не более 3-х дней, т.к. способны вызывать лекарственный ринит)

7. При выраженном фарингите: Ринза Лорсепт, Аджисепт, Шалфея, Антиангин, Суприма ЛОР рассасывать по 1 таб. каждые 2-3 часа

8. При присоединении бактериальных осложнений – антибактериальная терапия в зависимости от предполагаемого возбудителя.

В случае тяжелой формы гриппа в условиях стационара проводится интенсивная терапия, включающая дезинтоксикацию (инфузии гемодеза, реополиглюкина, форсированный диурез), в/в введение ГКС (преднизолон 90-120 мг/сут), контрикала 10000-20000 ЕД/сут, оксигенотерапию увлажненным кислородом через носовые катетеры или ИВЛ, АБ противостафилококкового действия (оксациллин, метициллин, цефалоспорины по 1,0 г 4 раза/сут в/м или в/в).

Специфическая профилактика – вакцинация.

ВОЗ рекомендует проведение ежегодной плановой вакцинации нижеперечисленным категориям населения:

• беременные на любом сроке при отсутствии противопоказаний;

• маленькие дети от 6 месяцев до 5 лет, особенно из организованных коллективов;

• люди пожилого и престарелого возраста;

• лица с хронической сопутствующей патологией;

• лица, деятельность которых связана с медициной.

Профилактическую вакцинацию от гриппа в РФ проводят бесплатно всем категориям населения, чтобы предотвратить его развитие и ослабить эпидемический подъём. Октябрь считается оптимальным месяцем, когда стоит сделать вакцинацию от гриппа. К концу декабря иммунитет достигнет максимального уровня и сможет отразить атаку. Устойчивый ответ сохраняется полгода после введения вакцины, поэтому прививки нужно делать каждый год.

Неспецифическая профилактика:

• не контактировать с потенциально больными людьми (кашляющими, чихающими и т. п.);

• не подходить без обоснованной необходимости к потенциально инфицированному ближе 1 метра;

• при общении с болеющими применять медицинскую марлевую маску и менять её не реже 1 раза в 4 часа;

• чаще мыть руки и лицо с мылом или антибактериальными средствами после общения с людьми в период эпидемии;

• прикрываться при кашле, чихании, использовать носовые платки;

• проводить при возможности ультрафиолетовое облучение помещения;

• не посещать массовые мероприятия (концерты, викторины, заведения общественного питания);

• ежедневно проветривать помещение;

• не трогать грязными руками область лица;

• пропагандировать и придерживаться здорового образа жизни (прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой, полноценный сон, полезная здоровая пища, богатая витаминами, употребление лука, чеснока), что поможет организму противостоять болезнетворным влияниям.

26. ++ Дизентерия. Диагностика. Лечение. Показания к обязательной госпитализации. Правила выписки из стационара. Профилактика.

Диагностика.

1. Бактериологическое исследование: обнаружние шигелл в кале.

2. Серологический метод — иммуноферментный анализ (ИФА), реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГ А, РПГ А), реакция агглютинации латекса (Р АЛ), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), полимеразная цепная реакция (ПЦР).

3. Копрологическое исследование: слизь, скопление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (более 30—50 в поле зрения), эритроциты и различное количество измененных эпителиальных клеток.

5. Ректороманоскопия: следить за ходом выздоровления.

DDS

• от сальмонеллеза, эшерихиоза, пищевых токсикоинфекций, холеры, амебиаза, балантидиаза, лямблиоза, трихомониаза кишечника, некоторых гельминтозов, кандидоза.

• при отравлении грибами и солями тяжелых металлов,

• уремическом колите, туберкулезе кишечника, хроническом энтероколите, няк

• от острых хирургических заболеваний (острый аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, непроходимость кишечника) и острой гинекологической патологии (внематочная беременность, аднексит, пельвиоперитонит).

Госпитализации в обязательном порядке подлежат:

Клинические показания

• Тяжелые и среднетяжелые формы острой дизентерии;

• Острая дизентерия у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц;

• Затяжное течение острой дизентерии;

• Хроническая дизентерия в стадии обострения;

• Возраст (дети до 1 года, взрослые старше 60 лет).

Эпидемиологические показания:

• Все клинические формы или выделение возбудителя дизентерии у работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных;

• Соблюдение противоэпидемического режима по месту жительства невозможно (общежитие, гостиница, казарма, коммунальная квартира, частный дом с удобствами во дворе) или в очаге имеются дети, посещающие дошкольные учреждения

Лечение

1. Соблюдение режима: уменьшение воздействия раздражителей, постельное или полупостельное содержание больных, удлиненный физиологический сон.

2. диета № 4 (или № 4б). После нормализации стула показана диета № 4в с последующим переводом на диету № 2.

3. Этиологическое лечение : фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин по 0,4 2 раза в сутки или норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки), в тяжелой форме дизентерии препараты назначают парентерально. Препаратами резерва служат цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефиксим).

4. Патогенетическая терапия: глюкозо-электролитные растворы. В случаях тяжелой интоксикации больным показана инфузионная дезинтоксикационная терапия путем капельного внутривенного введения растворов полигидроксиэтилкрахмала (венофундин, плазмалин и др.), 10 % раствора альбумина, полионного кристаллоидного раствора (трисоль, лактасоль и др.).

• энтеросорбенты (полифепан, энтеросгель, полисорб МП, смекту и др.).

• витаминотерапия, которая способствует ускорению процессов регенерации и дезинтоксикации.

• пентоксила и метилурацила (метацил) показано при затяжном течении болезни, оно обусловлено их влиянием на процессы тканевого обмена. Пентоксил назначают внутрь по 0,2—0,4 г , метилурацил — по 1 г 3—4 раза в сутки.

• Спазмолитические средства

• вяжущие, обволакивающие, антисептические и адсорбирующие средства, в том числе лекарственные травы и плоды (цветки ромашки аптечной, трава зверобоя, плоды черемухи, листья и плоды черники, корневища лапчатки прямостоячей, корневище кровохлебки лекарственной и др.).

В период реконвалесценции:

• растительные масла, рыбий жир, винилин (бальзам Шостаковского) по 30—50 мл на клизму. Предложен метод орошения прямой и сигмовидной кишки полиглюкином, повышающим резистентность эпителиоцитов. Орошение проводят в течение 5 дней ежедневно или через день (в дозе 50 мл препарата на процедуру).

• пробиотики— линекса, ламинорлакта, энтерола, бифиформа, кисломолочные бифидо-и лактосодержащие продукты.

• полиферментные препараты (абомин, панкреатин, ораза, панзинорм форте, полизим, фестал, мезим форте и др.).

Профилактика.

На источник инфекции:

• раннее выявление, обязательную регистрацию всех больных с острыми кишечными инфекциями и их лечение. своевременное распознавание стертых, субклинических форм дизентерии.

• Поиски источника инфекции осуществляются в очагах дизентерии, при плановом и внеплановом обследовании декретированных профессиональных групп, а также детских коллективов.

• В очаге дизентерии проводится текущая дезинфекция, а после госпитализации больного осуществляется заключительная дезинфекция.

• Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы реконвалесцент подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.

Больные, перенесшие острую дизентерию без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара не ранее чем через 3 дня после нормализации стула и температуры. Больные, перенесшие острую дизентерию, подтвержденную бактериологически, выписываются при тех же условиях и обязательном однократном контрольном отрицательном бактериологическом исследовании кала, проведенном не ранее, чем через 2 дня после окончания этиотропного лечения.

Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, перенесшие острую дизентерию без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара при соблюдении перечисленных условий и однократном бактериологическом исследовании кала с отрицательным результатом. Если у этих лиц диагноз был подтвержден бактериологически, необходимо двукратное бактериологическое исследование кала с интервалом 1—2 дня при тех же условиях.

27. ++ Дизентерия. Клиническая классификация дизентерии. Клиника острой и хронической дизентерии.

Инкубационный период от 1го до 7 дней (чаще составляет 2—3 дня).

• Острая: колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический, каждый из которых может быть представлен в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.

• Хроническая : рецидивирующее или непрерывное течение и также может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме.

• Шигеллезноезное бактерионосительство (бактериовыделение)

1. НАЧАЛЬНЫЙ+ РАЗГАР: от 1-2 до 8-9 дней.

• начинается остро, жалобы на озноб и жар. Температура 38—40 °С, держится от несколькихичасов до 2—5 дней и снижается по типу ускоренного лизиса; иногда температуры нет

• НС поражается рано: слабость, разбитость, апатия, подавленность настроения, головная боль, которые достигают наивысшей степени на высоте подъема тем пературы.

• Определяется лабильность пульса, иногда нарушение ритма сердечных сокращений, снижение АД. Тоны сердца приглушены, может прослушиваться систолический шум на верхушке.

• колитический синдром часто при классическом течении: режущие, схваткообразные боли в животе, локализованные в подвздошных областях, больше слева, интенсивность и длительность которых зависят от формы и тяжести болезни, Боли в животе предшествуют каждой дефекации и наслаиваются на нее, тенезмы. При тяжелом течении тенезмы и спазмы кишечника могут сменяться его парезом, вздутием живота, зиянием ануса и непроизвольной дефекацией.

• При пальпации спазмированная, тонически напряженная толстая кишка, в более легких случаях лишь ее дистальный отдел — сигмовидная кишка. пальпация может усилить позывы к дефекации.

• При манифестированных формах стул до 20—30 раз в сутки и более. Дефекация не приносит облегчения. Количество каловых масс, выделяемых больными за сутки редко превышает 0,5—1,0 л. В первые часы стул довольно обильный, каловый, полужидкий или жидкий, часто слизистый. При его учащении стул состоит из густой, прозрачной слизи, к которой в дальнейшем присоединяются примесь крови, а позже и гноя (ректальный, или дизентерийный, «плевок»). Испражнения могут приобрести вид мясных помоев, в котором взвешены «саговые» комочки слизи.

• Угнетается слюноотделение, что обусловливает сухость во рту , изменяется секреция желудочного сока — у большинства больных определяется пониженная кислотность до ахлоргидрии,

• ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

• ОАК: небольшим повышением СОЭ, умеренным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитозом.

Ректороманоскопия: можно обнаружить катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит и сфинктерит. При ректороманоскопии в случае дизентерии Зонне определяются катаральногеморрагические, катаральноэрозивные, реже язвенные изменения слизистой оболочки. При тяжелом течении дизентерии Флекснера обнаруживают фибринознонекротическое, фибринозноязвенное и флегмонознонекротическое поражение слизистой оболочки толстой кишки.

2. В период реконвалесценции происходит полное восстановление нарушенных функций органов и систем и освобождение организма от возбудителя. анатомическое «выздоровление» задерживается и отстает от клинического на 2—3 нед.

Поздняя госпитализация, неадекватная терапия, неблагоприятный преморбидный фон могут привести к переходу болезни в хроническую форму и чаще к развитию так называемых постдизентерийных состояний. Они проявляются функциональными нарушениями секреции, резорбции и моторики желудочнокишечного тракта, астенией.

У лиц с иммунодефицитом может отсутствовать выраженная лихорадка, но поражение толстой кишки носит при этом тотальный характер.

Гастроэнтеритический - близок по течению к начальному периоду гастроэнтероколитического варианта (рвота, профузный понос без типичного кала), нет симптомов колита в более поздний период заболевания (после 2—3го дня болезни). Ведущими являются симптомы гастроэнтерита и признаки дегидратации.

Стертое течение: незначительными болями в животе и кратковременным (в течение 1—2 дней) расстройством функции кишечника. Испражнения полужидкие, без крови и часто без слизи. Температура тела нормальная/ субфебрильной. В копрограмме количество лейкоцитов превышает 20 в поле зрения. При ректороманоскопии выявляется катаральный проктосигмоидит.

Бактериовыделение: отсутствуют интоксикация и дисфункция кишечника; факт выделения шигелл, выделение шигелл после клинического выздоровления называется реконвалесцентным бактериовыделением.

Хроническая дизентерия.

1. Рецидивирующая форма: чередование ремиссий и рецидивов дизентерии; клиника как при легком течении острой дизентерии. Дисфункция кишечника более длительна. Больные раздражительны, возбудимы, работоспособность их снижена, сон нарушен, часты головные боли. У некоторых из них выражены вегетативные нарушения (чаще встречаются симптомы ваготонии). При ректороманоскопии обнаруживаются полиморфные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.

В межрецидивный период состояние больных удовлетворительное. Работоспособность сохранена, постоянно беспокоят тупые боли и ощущение распирания в животе, тяжесть в эпигастрии, запоры. При ректороманоскопии в период ремиссии видна бледная, атрофическая слизистая оболочка с выраженной сосудистой сетью.

2. При непрерывной форме отсутствуют светлые промежутки, самочувствие больных постоянно плохое, состояние ухудшается. Развиваются глубокие нарушения пищеварения, истощение, появляются признаки гиповитаминоза, анемия, выраженный дисбактериоз.

28. ++ Дизентерия. Этиология. Эпидемиология. Патогенез, патологическая анатомия. Эпидемиологические и клинические особенности дизентерии в зависимости от вида возбудителя.

Этиология.

Возбудитель дизентерии относится к роду Shigella семейства Еnterobacteriaceae. Различают 4 вида шигелл. А-D. Палочки, неподвижны, спор и капсул не образуют, грам -, содержат термостабильный соматический О- антиген. При разрушении выделяется эндотоксин, способны продуцировать экзотоксины. Бактерии Григорьева — Шиги, кроме того, продуцируют сильнодействующий нейротоксин (самая высокая патогенность). Длительность выживания от нескольких дней до месяцев. Благоприятной среда: пищевые продукты, хорошо переносят высушивание и низкие температуры, но быстро погибают под действием прямых солнечных лучей и нагревания (при 60°С — через 30 мин, 100 °С — почти мгновенно). Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамины, лизол и др.) в обычных концентрациях убивают дизентерийные бактерии в течение нескольких минут.

Эпидемиология.

• Источник инф-и: больные острой или хронической дизентерией, реконвалесценты и бактериовыделители.

• МП: фекальнооральный механизм передачи возбудителей, пути пищевым, водным и контактно- бытовым путями. Факторами передачи шигелл являются пищевые продукты, вода, руки и предметы обихода, мухи, почва. Главным путем передачи при шигеллезе Григорьева — Шиги является контактно-бытовой, Флекснера — водный, Зонне — пищевой (особенно молочный).

• Основная возрастная группа - дети дошкольного возраста

• Осенне-летняя сезонность.

Патогенез

Часть бактерий, обладающих способностью к инвазии, проникает в цитоплазму энтероцитов -> большинство микроорганизмов фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами на уровне базальной мембраны -> продукция энтеро и цитотоксинов, а их разрушение — выделением эндотоксинов. Параллельно инвазия шигелл в эпителиальные клетки толстой кишки с последующим развитием типичной для дизентерии симптоматики колита.

Экзотоксин бактерии Григорьева — Шиги и белковая часть эндотоксина обладают выраженным нейротоксическим действием. Всасываясь в кровь, нейротоксины повреждают различные ткани и органы, цнс, периферические ганглии внс и симпатикоадреналовую систему. Клинически это проявляется синдромом интоксикации и нарушением всех видов обмена.

Липополисахаридная часть эндотоксина и цитотоксина обладает выраженным энтеротропизмом и поражает слизистую оболочку толстой кишки.

• Энтеротоксины, активируя аденилатциклазу, способствуют накоплению жидкости и электролитов в кишечном содержимом.

• Нарушение иннервации кишечника, воспалительные изменения его слизистой оболочки клинически проявляются резкими спастическими болями в животе. -> задержке содержимого кишечника в верхних его отделах + судорожное сокращение мышц сигмовидной и прямой кишки -> болезненные ложные позывы к дефекации и тенезмы

Патанатомия зависит от стадии заболевания:

1) острое катаральное воспаление – инфильтрация лейкоцитами, слизистая отечная, красная, блестящая + слизь в кале за счет экссудативного воспаления;

2) фибринозно-некротическое воспаление – слизистая выглядит матовой, сероватого оттенка, покрыта серой фибринозной пленкой + есть поверхностые язвы, которые не распространяются дальше слизистого слоя;

3) образование язв – язвы могут быть глубокими, доходить до подслизистой и мышечной оболочки;

4) заживление язв – наиболее часто происходит без оставшихся дефектов, иногда остаюися рубцовые сужения или длительно незаживающие язвы.

Полное морфологическое и функциональное восстановление даже при легких и стертых формах дизентерии наступает не раньше 4—5й недели.

Особенности различных шигелл:

🔥 1. Шигелла Григорьева–Шига (Shigella dysenteriae тип 1)

🧬 Эпидемиология:

Часто вызывает эпидемии в странах с низким уровнем санитарии.

Наиболее вирулентная и токсигенная форма!

Источник — больные и бактерионосители.

Путь передачи — фекально-оральный.

🤕 Клиника:

⚡️ Самая тяжёлая форма дизентерии.

Инкубация — 1–2 дня.

Высокая лихорадка, тяжёлая интоксикация, выраженная слабость, рвота, эксикоз, судороги.

Стул — частый, малый объём, с обильной слизью и кровью.

Возможны осложнения: токсический колит, инфекционно-токсический шок, перфорация кишки, летальность выше.

💉 Вырабатывает экзотоксин (нейротоксический, цитотоксический, энтеротоксический эффект). Он и даёт всю эту жесть.

💥 2. Шигелла Флекснера (Shigella flexneri)

🧬 Эпидемиология:

Наиболее распространённый возбудитель дизентерии в странах СНГ и развивающихся регионах.

Часто вызывает спорадические случаи и локальные вспышки.

Источник — человек, путь передачи классический фекально-оральный.

🤕 Клиника:

Среднетяжёлое течение.

Инкубация — 1–3 дня.

Температура до 38–39°С, спастические боли внизу живота, тенезмы (ложные позывы), кровь и слизь в стуле.

Может перейти в хроническую дизентерию при недолечивании.

🔬 Не даёт такой токсикоз, как Григорьева–Шига, но зато самая "упрямая" и любит хронизацию

😎 3. Шигелла Зонне (Shigella sonnei)

🧬 Эпидемиология:

Любимая шигелла детских садов и офисных центров — в основном в благополучных регионах.

Часто болеют дети младшего возраста.

Быстро распространяется в закрытых коллективах.

Источник всё тот же — человек, фекально-оральный механизм.

🤕 Клиника:

Лёгкое течение или даже стёртое!

Инкубация — до 7 дней (дольше всех).

Температура может быть нормальной или субфебрильной.

Жидкий стул без тенезмов, без крови, часто просто слизь.

Могут быть диспепсические проявления: тошнота, вздутие, снижение аппетита.

🧃 Больше похоже на энтерит, чем на классическую дизентерию.

29. ++ Дифтерия. Дифференциальная и лабораторная диагностика. Лечение. Профилактика.

Диагностика

Дифтерия – клинический диагноз. Лабораторное подтверждение важно для атипично протекающих форм. Выделение нетоксигенных штаммов коринебактерий не может служить основанием для снятия клинического диагноза.

1. Бактериологический метод: выделение токсигенной культуры дифтерийных бактерий – ответ предварительный через 48 часов.

2. Иммунохимические: материал от больного окрашивают дифтерийным антитоксином, меченным флюоресцином.

3. Серологические: поиск игМ и игГ, определение дифтерийного анти токсина методов ИФА.

4. Аллергологический: проба Шига

DDS

• Дифтерийные назофарингит и фарингит: аденовирусная инфекция, менингококковый фарингит, стрептококковый фарингит. С бактериальной ангиной (стрептококковой ангиной, ангиной Симановского – Венсана), кандидозным поражением слизистой оболочки миндалин и полости рта, инфекционным мононуклеозом, паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, а также поражением миндалин у больных сифилисом, лейкозом.

• Дифтерийный круп: ложный круп на фоне различных ОРВИ и чаще всего при парагриппе, гриппе, кори, асфиксия в результате попадания в трахею инородного тела.

• Дифтерия носа: все бактериальные и вирусные заболевания, сопровождающимися ринореей.

Лечение

1. Госпитализация обязательна!, постельный режим 3-4 нед при токс.формах, осложнения – 5-7 нед., тяжелое течение - реанимация

Этиотропное лечение

2. Противодифтерийная сыворотка

Доза определяется тяжестью состояния.

Нет эффекта от первого введения - вводят через 8 – 12 ч повторно в той же дозе. Редко через 8 – 12 ч вводят третью дозу. При гипертоксических и геморрагических формах, при несвоевременной, поздно начатой (на 3-и сутки болезни и позднее) терапии токсических форм дифтерии серотерапия нередко является малоэффективной.

3. Антибиотики: эритромицин/пенициллин в обычных дозах 5 дней и >.

Патогенетическое лечение

4.Дезинтоксикация: неокомпенсан, реополиглюкин, гемодез, 10 % раствор глюкозы + кокарбоксилаза, аскорбиновая к-та.

5.Токсические форма: ГКС (гидрокортизон по 5 – 10 мг/кг или преднизолон по 2 – 5 мг/кг/сут в течение 5 – 7 дней), плазмаферез, гемосорбция.

6. Тяжелые формы: гепарин (профилактика ДВСс).

Выписка: после выздоровления и при наличии 3 отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования после лечения. После выписки необходимо наблюдение кардиолога не менее 3 – 4 нед., чтобы вовремя распознать поздние осложнения.

Профилактика

1.Вакцинация, начиная с детского возраста с последующей (после 16 лет) ревакцинацией каждые 10 лет. Национальный календарь: 3- 4.5 – 6 – 1.5 года – 7 лет – 14 лет.

2. Иммунологический скрининг: выявление серонегативных лиц, которые подлежат дополнительной вакцинации.

30. ++ Дифтерия. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Осложнения.

Этиология

С. Diphtheriae (палочка Леффлера) – это тонкие, слегка искривленные палочки, выпуклые на концах, не образующие споры, капсулы, жгутики. Чрезвычайный полиморфизм: карликовые, гигантские, клиновидные, коккоподобные, сегментовидные, свечеподобные, ветвящиеся формы. Расположение в мазках из культур и пленки: густые скопления, напоминающие войлок, и рядом – отдельные особи, расположенные попарно или в виде частокола из-за бинарного способа деления. Аэроб и факультативным анаэроб, быстро растет на средах, содержащих кровь или сыворотку, при температуре 36 – 37 °C при рН = 7,4 – 7,8. Оптимальные условия роста имеются в среде Калуберга (кровяной агар с добавлением соли теллура).Окраска по Нейссеру.

Выделяют три культурально-биохимических типа C. diphtheriae: mitis (наименьшая патогенность), gravis (самый вирулентный и патогенный), intermedius.

Среди людей циркулируют токсигенные и нетоксигенные штаммы клостридий. Дифтерию вызывают лишь токсигенные штаммы, продуцирующие экзотоксины.

Устойчивы к низким t, длительно сохраняются на поверхности сухих предметов. В присутствии влаги и света они быстро инактивируются. При воздействии дезинфицирующих препаратов в рабочих концентрациях гибнут в течение 1 – 2 мин, а при кипячении – мгновенно. Экзотоксин действует как специфический ингибитор фермента, участвующего в сборке полипептидных цепей из аминокислот.

Эпидемиология

Источник и резервуар: инфицированный человек. В разгар болезни возбудитель выделяется у всех пациентов, в 1 неделю после ликвидации местных изменений – у 98 %, через 5 – 6 нед. – у 1 – 6 % пациентов. Возможно бактерионосительство.

Механизмы: аэрогенный и контактный(?) Пути: воздушно-капельный и воздушно-пылевой + через предметы – игрушки, белье и др. Не исключается пищевой путь передачи при инфицировании продуктов (молоко, крем и т. д.).

Сезонность: сентябрь – ноябрь.

Патогенез и патологоанатомическая картина

Входные ворота: глотка, полость носа, гортань, изредка – слизистые оболочки глаз, половых органов и кожа. Там поселяется и продуцирует экзотоксин – некроз слизистой миндалин, повышение проницаемости сосудистой стенки – фибрин выходит из кровяного русла и формируются плотно припаянные плёнки.

Трахея высталана однослойным эпителием, рыхло связанным с окружающими тканями, там развивается другая форма воспаления – крупозное, особенностью которой является образование пленки, легко отделяющейся от подлежащих тканей -> асфиксия из-за перекрытия пленкой дыхательных путей.

Некротоксин: снижается болевая чувствительность и развивается отек тканей в области входных ворот, регионарных л/у и ПЖК шеи.

Гипертоксические случаи: на месте первичной локализации возбудителя воспаление выражено слабо, но обнаруживается глубокий некроз ткани, пропитанный кровью. При этом происходят кровоизлияния и в другие органы и ткани.

Всасывание токсина в кровь -> интоксикация. Поражаются нервные клетки, двигательные и чувствительные ветви периферических нервов, в процесс вовлекается ВНС, миокард, дыхательные пути, надпочечники, почки. Из зоны внедрения возбудителя токсин и биологически активные вещества попадают по лимфатическим путям в окружающие ткани, вызывая их отек, регионарный лимфаденит.

Клиническая картина

Инкубационный период: 2 - 10 дней.

• По локализации патологического процесса: дифтерия глотки; дифтерия носоглотки; дифтерия гортани; дифтерия кожи; другая дифтерия; дифтерия неуточненная. Комбинированная дифтерия: дифтерия миндалин и дифтерийный ларинготрахеит.

• Варианты течения: субклиническая, легкая, среднетяжелая, тяжелая, гипертоксическая (до середины, основания, ниже ключиц). Как самостоятельный вариант - бактерионосительство.

• Распространенность процесса: локализованная дифтерия – налеты не выходят за пределы одного анатомического образования (дифтерия миндалин, дифтерия переднего отдела носа); распространенная дифтерия – процесс переходит на окружающие ткани.

• По характеру поражений:

1. катаральную: умеренная гиперемия пораженного участка, отек преобладает над гиперемией;

2. островчатую: на фоне отека и гиперемии видны отдельные, не сливающиеся между собой пленки в виде островков;

3. пленчатую: пораженные участки покрыты плотными, сплошными, не снимающимися сероватыми или даже черными (при геморрагической дифтерии) налетами.

1.Дифтерия миндалин и фарингит

• острое начало заболевания.

• общеинтоксикационный синдром (кроме сублкинческой формы)

• отек тканей ротоглотки часто преобладает над гиперемией

• боль в горле часто умеренная, не соответствующая характеру местных изменений (из-за анальгезирующего действия дифтерийного токсина).

• динамика изменений на миндалинах и задней стенке глотки: умеренная гиперемия, отек, цианоз, нежные слизистые паутинообразные, легко снимающиеся налеты в первые 2 суток, появления на 3 – 4-е сутки типичных налетов, плотно спаянных с окружающими тканями, после удаления налетов остается кровоточащая поверхность.

• к концу 1 -2-й недели в з-ти от тяжести процесса и качества проводимой терапии налеты или рассасываются, или отторгаются в виде слепка.

• гнусавый оттенок голоса.

Объективно: увеличенные подчелюстные и шейные л/у, умеренно болезненные. Иногда отек клетчатки подчелюстной области разной интенсивности. Кожа над отеком не изменена.

2.Дифтерийный ларинготрахеит или ларинготрахеобронхит (дифтерийном крупе)

• начало постепенное, t нарастает медленно, процесс последовательно проходит 3 стадии: катаральную (1 – 2-е сутки), стенотическую (3 – 4-е сутки), асфиктическую (смерть внезапно).

• осиплость голоса в 1е часы, затем афония, кашель сначала грубый, лающий, на 3 – 4-е сутки становится беззвучным.

• быстро нарастает дыхательная недостаточность, дыхание шумное, с удлиненным вдохом.

• испуганный вид, беспокойные, мечутся в постели.

Изолированные поражения трахеи и трахеобронхиального дерева встречаются крайне редко, обычно сочетание с поражением миндалин и/или задней стенки глотки.

2. Дифтерия переднего отдела носа

• затрудненное носовое дыхание с необильным серозно-слизистым или кровянисто-гнойным отделяемым

• риноскопия: пленки и/или изъязвления на слизистой носовых ходов, эрозии, корочки на коже у входа в нос.

• длительное вялое течение с незначительной интоксикацией.

4. Другие локализации: кожа, половые органы и др., в большинстве случаев локализация процесса бывает вторичной и сочетается с одной из вышеописанных форм.

5. Сочетанные (комбинированные) формы: более тяжелое течение, больший полиморфизм клинических симптомов, более быстрая отрицательная динамика процесса.

Осложнения:

1. Инфекционно-токсический шок (ИТШ), чаще в 1 – 3-и сутки болезни, чаще среди непривитых и не получивших своевременно адекватную тяжести болезни терапию.

2. ДВС-синдром во II – III фазах ИТШ, резко ухудшает прогноз. Возможно и его самостоятельное развитие.

3.Миокардит – характерное и наиболее частое осложнение. Р анние (1-2 нед), поздние (3 – 6-я нед) миокардиты. Рано возникающие миокардиты протекают более тяжело. При всех формах дифтерии.

4. Поражение НС в ранние (1 – 2-я нед) и поздние (4 – 6-я нед) сроки болезни. Ранние: поражения ЧМН (гнусавость голоса, нарушение глотания, паралич аккомодации, птоз и др.). Поздние: вялые параличи, парезы отдельных групп мышц, в т.ч. диафрагмы -> остановки дыхания. Токсический энцефалит при тяжелом течении на 1 неделе.

5. Стеноз гортани

31. ++ Иммунологическая диагностика вирусных гепатитов.

Иммунологическая диагностика вирусных гепатитов основана на выявлении вирусных антигенов и/или антител к ним в сыворотке крови пациента с использованием серологических и молекулярных методов.

1. Вирусный гепатит A (HAV):

• Используется метод ИФА (иммуноферментный анализ) для определения IgM анти-HAV — маркер острой инфекции.

• IgG анти-HAV свидетельствуют о перенесенной инфекции или вакцинации.

2. Вирусный гепатит B (HBV):

Основные маркеры:

• HBsAg (поверхностный антиген) — основной маркер острой и хронической инфекции.

• anti-HBs (антитела к HBsAg) — маркер иммунитета (после выздоровления или вакцинации).

• anti-HBc IgM — маркер острой инфекции.

• anti-HBc IgG — маркер хронической или перенесенной инфекции.

• HBeAg — маркер активной вирусной репликации.

• anti-HBe — маркер снижения репликации вируса.

Также применяются ПЦР-методы для выявления ДНК HBV — количественное определение вирусной нагрузки.

3. Вирусный гепатит C (HCV):

• Определяют антитела к HCV (anti-HCV) методом ИФА — свидетельствуют о контакте с вирусом, но не подтверждают активную инфекцию.

• ПЦР на РНК HCV позволяет подтвердить активную инфекцию и определить вирусную нагрузку.

• Генотипирование HCV важно для выбора терапии.

4. Вирусный гепатит D (HDV):

• Обнаруживается у пациентов с гепатитом B, так как вирус D не реплицируется самостоятельно.

• Используют выявление анти-HDV IgM и IgG, а также РНК HDV методом ПЦР.

5. Вирусный гепатит E (HEV):

• Диагностика включает определение IgM и IgG anti-HEV методом ИФА.

• В острых случаях может использоваться ПЦР для выявления РНК HEV.

Иммунологическая диагностика позволяет не только подтвердить наличие инфекции, но и определить её стадию (острая, хроническая, выздоровление), активность вирусной репликации, а также мониторировать эффективность лечения.

32. ++ Инфекционный мононуклеоз. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Этиология. Вирус является В-лимфотропным, он имеет сродство и тропность (приверженность) к рецепторам В-лимфоцитов — СД-21. Содержит двухцепочечную ДНК, нуклеокапсид заключён в липидсодержащую оболочку. Вирус малоустойчив к действию температуры свыше 60 °C, ультрафиолетовому излучению, дезинфицирующим средствам, малоустойчив к действию низких температур и высушиванию.

Эпидемиология

Источник инфекции — больной человек с манифестными и стёртыми формами заболевания, но преимущественно — вирусоносители, не имеющие никаких явных признаков заболевания (как клинически, так и лабораторно).

Механизмы передачи:

• воздушно-капельный (аэрозольный): при кашле и чихании;

• контактный: посредством слюны ("болезнь поцелуев");

• гемоконтактный (кровяной): при медицинских манипуляциях, инъекциях, половых актах;

• вертикальный (трансплацентарный): передача от матери плоду во время беременности.

После первичного инфицирования вирус может выделяться в течение 18 месяцев, преимущественно со слюной. Повышение заболеваемости происходит в зимне-весенний период.

Патогенез. Входные ворота инфекции — слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Размножаясь в клетках эпителия, вирус вызывает их разрушение, далее происходит выброс в кровь новых вирионов (вирусных частиц) ВЭБ и медиаторов воспаления, что обуславливает вирусемию и генерализацию инфекции. В том числе происходит накопление вируса в лимфоидной ткани ротоглотки и слюнных железах, а также развитие интоксикационного синдрома.

Ввиду тропности ВЭБ к рецепторам B-лимфоцитов (СД-21), вирус внедряется в них и начинает размножаться, стимулируя пролиферацию (разрастание) B-лимфоцитов. В результате развиваются нарушения клеточного и гуморального иммунитета, что ведёт к выраженному иммунодефициту. Следствием этого может стать наслоение бактериальной флоры (гнойный тонзиллит).

С течением времени активируются Т-лимфоциты (СД-8), обладающие супрессорной и цитотоксической активностью, появляются атипичные мононуклеары, что приводит к угнетению вируса и переходу заболевания в фазу неактивного носительства.

Клиника.

Инкубационный период от 4 до 15 дней, по некоторым данным — до 1 месяца.

При инфицировании в раннем детском возрасте течение заболевания обычно асимптомное или малосимптомное и чаще проходит под маской лёгкого ОРЗ.

Характерные синдромы:

• Общей инфекционной интоксикации: головная боль, апатия или, напротив, возбуждение, нарушения сна, общая разбитость, суставные и мышечные боли, общая слабость, ухудшение аппетита, снижение трудоспособности.

• Органных поражений: генерализованная лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных зонах.

• Тонзиллита (воспаление глоточной и нёбных миндалин). Является главным при типичной форме заболевания.

• Гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).

• Изменения гемограммы (показателей крови)/синдром "мононуклеоза".

• Экзантемы (сыпь на коже). Чаще всего появляется при использовании антибиотиков.

Начало заболевания постепенное, основной синдром появляется позже трёх суток от начала клинических проявлений. Постепенно появляется и нарастает лихорадка с повышением температуры тела до 38-39 ℃. Лихорадка продолжается до трёх недель и более, при этом больной испытывает слабость, отсутствие аппетита. Миалгии (мышечные боли) не характерны.

Симметрично увеличиваются лимфоузлы разных групп, преимущественно заднешейные, переднешейные, затылочные, у некоторых больных также вовлекаются подмышечные, локтевые, паховые, внутрибрюшные группы (мезаденит). Характерной особенностью является их малоболезненность, мягкоэластичность, отсутствие изменений покровной ткани. Увеличение размеров сохраняется до 1 месяца и более и зачастую приводит к значительным дифференциально-диагностическим трудностям.

После определённого начального периода в типичных случаях развивается острый тонзиллит (лакунарный, язвенно-некротический) с обильным белым или грязно-серым творожистым налётом, который легко крошится, снимается шпателем и растирается на стекле. К симптомам инфекционного мононуклеоза относятся боли в горле

Практически всегда происходит увеличение селезёнки, которая характеризуется гладкостью, эластичностью, и чувствительностью при пальпации. Нормализация её величины происходит не ранее четырёх недель от начала болезни, может затягиваться на несколько месяцев.

При неверном истолковании симптоматики и применении антибиотиков аминопенициллинового ряда в 70-80 % случаев появляется сыпь (может быть пятнистая, пятнисто-папулёзная, ярко-красная, с тенденцией к слиянию, различной локализации, без явной этапности появления).

Специфические осложнения:

• Разрыв селёзенки (бывает редко при значительном увеличении селезёнки и ударах в эту область).

• Синдром Дункана — редко встречающаяся форма врождённого иммунодефицита, которая является результатом дефекта Т-лимфоцитов и естественных клеток-киллеров. Болезнь характеризуется аномальным ответом на инфекции, вызванные вирусом Эп­штейна — Барр. Проявляется рецидивирующими симптомами мононуклеоза, которые сопровождаются развитием гепатита, нефрита (воспаления почек), гемофагоцитарным синдромом, интерстициальной пневмонией, гемоваскулитом. Чаще всего при прогрессировании заканчивается летально.

Неспецифические:

• Асфиксия у детей (дефицитом кислорода в органах и тканях). Возникает при надгортанном стенозе и резком увеличении лимфоидного кольца ротоглотки.

• Энцефалит (воспаление вещества головного мозга), менингоэнцефалит (воспаление оболочек и вещества головного мозга). Синдром Гийена — Барре (аутоиммунный полиневрит). Паралич Бэлла (мимической мускулатуры).

• Лимфомы: лимфома Беркитта (наиболее частая опухоль у детей Африканского региона, связанная с ВЭБ), неходжкинские лимфомы, болезнь Ходжкина).

Диагностика:

1. ОАК: лейкопения, затем гиперлейкоцитоз, абсолютная и относительная нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, небольшая преходящая тромбоцитопения. Наиболее специфичным признаком заболевания является появление атипичных мононуклеаров — измененных крупных Т-лимфоцитов с дольчатым ядром. Диагностическим считается их количество 10 % и более.

2. ОАМ. Изменения малоинформативны, указывают на степень интоксикации.

3. Биохимические анализы крови. Повышение АЛТ и АСТ, иногда — общего билирубина.

4. Серологические реакции: выявления антител различных классов к антигенам ВЭБ методом ИФА (иммуноферментного анализа) и ПЦР. Особо стоит отметить, что обнаружение антител класса G к ядерным, капсидным и ранним протеинам вируса при отсутствии антител класса М (и тем более характерных клинических и общелабораторных признаков ВЭБ-инфекции) не является причиной для постановки диагноза активной (персистирующей) ВЭБ-инфекции.

Инструментальные методы:

• УЗИ органов брюшной полости при увеличении размеров печени и селезёнки;

• рентгенография придаточных пазух носа при подозрении на синусит;

• рентгенография органов грудной клетки при подозрении на пневмонию;

• электрокардиограмма и ЭХО-кардиография при подозрении на миокардит;

• электроэнцефалография при неврологической симптоматике;

• стернальная пункция (пункция грудины) с цитологическим исследованием мазков костного мозга при подозрении на гематологические осложнения.

Дифференциальная диагностика:

• цитомегаловирусная инфекция — реже развивается тонзиллит и увеличиваются шейные лимфоузлы, как правило количество атипичных мононуклеаров (клеток, сочетающих признаки лимфоцитов и моноцитов) менее 10 %, специфические IgM в ИФА и ПЦР;

• ВИЧ — увеличение многих групп лимфоузлов, отсутствие тонзиллита, язвенно-афтозные поражения слизистых ротоглотки и половых органов, пятнисто-папулёзная сыпь на теле, не связанная с применением антибиотиков, специфические тесты ИФА с иммуноблоттингом и ПЦР;

• аденовирусная инфекция — частое развитие конъюнктивита, диареи, ринита, атипичные мононуклеары встречаются редко, в мазках из носа выявляются специфические антитела и вирус;

• ангина — острое начало болезни, выраженная интоксикация, резкая болезненность углочелюстных лимфоузлов, печень и селезёнка не увеличены, нейтрофильный лейкоцитоз крови со сдвигом влево, положительный стрептатест, при посеве с миндалин выявляется бета-гемолитический стрептококк группы А;

• локализованная дифтерия зева — острое начало болезни, увеличение углочелюстных лимфоузлов, выраженная интоксикация, специфические плотные налёты на миндалинах, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, при посеве с миндалин выявляется дифтерийный микроб;

Специфические средства терапии отсутствуют, лечение симптоматическое. + ацикловир (аналоги нуклеотидов), в/в иммуноглобулины и препараты-иммунокорректоры.

Показано обильное питьё до 3 л/сут. (тёплая кипячёная вода, чай), назначение стола № 15 (общий стол) при лёгких формах, в некоторых случаях — стол № 2 по Певзнеру (жидкая и полужидкая молочно-растительная пища, не содержащая экстрактивных веществ, богатая витаминами, мясные нежирные бульоны). Рекомендовано ограничение физической активности (при тяжёлых формах — строгий постельный режим).

При развитии бактериальных осложнений (тонзиллит) показан приём антибиотиков (исключая аминопенициллиновый ряд, сульфаниламиды и левомицетин, т. к. они угнетают кроветворение и могут вызвать развитие высыпаний).

Патогенетическая терапия включает все основные звенья общего патопроцесса: снижение повышенной температуры тела, поливитамины, гепатопротекторы по показаниям, дезинтоксикация и т. п.

33. ++ Кишечный иерсиниоз. Этиология. Эпидемиология. Клинические формы и отличие от псевдотуберкулеза. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Иерсинеоз - сапроантропонозные заболевания, вызываемые двумя видами энтеропатогенных иерсиний: Y.pseudotuberculosis и Y.enterocolitica; с алиментарным путѐм заражения; характеризующиеся поражением слизистой оболочки и лимфатического аппарата кишечника и брюшной полости, склонные к генерализации и хронизации, нередко с развитием иммунопатологических процессов в различных органах.

Этиология. Семейство – Enterobacteriaceae. Род – Yersinia. Грам (-), спор и капсул не образуют. Антигенный состав: -О-антиген (термостабильный полисахарид) -Н-антиген (жгутиковый, термолабильный) -К-антиген (поверхностный). Вид Y.enterocolitica состоит из 6 серогрупп, содержит около 60 серовариантов (патогенными для человека являются 11, принадлежащих к биовариантам 1b, 2). Наиболее распространены сероварианты О:3, О:9, О:8, О:5, О:27

Возбудители сохранили способность к сапрофитическому существованию вне организма человека и животного. Длительно сохраняются в окружающей среде: в почве-128 дней, в воде до 1 месяца. Не требовательны к питательным веществам, растут на простых средах (фосфатно-буферный раствор), способны утилизировать из атмосферы азот и углерод. Оптимальная температура для роста +22-28 С, но могут расти при температуре 0- 45 С.

Основной резервуар инфекции – почва, почвенные воды, открытые водоѐмы. Дополнительный резервуар инфекции – млекопитающие, прежде всего, грызуны, заражение которых происходит алиментарным путѐм (они переносят инфекцию в виде носительства или в лѐгкой форме, активно выделяя возбудителя с фекалиями и мочой). Пути передачи – пищевой, водный, реже контактно-бытовой

Эпидемиология. Необходимым условием для заражения человека является накопление иерсиний в условиях низких температур, так как при этом возрастает не только микробная масса, но и вирулентность возбудителя (склады, овощехранилища); возможно инфицирование овощей и фруктов во время их произрастания на полях, огородах. На 2 месте в качестве фактора передачи – молочная продукция, приготовленная из инфицированного молока при нарушении режима пастеризации (творог, сметана, мороженое). На 3 месте – мясные продукты, которые могут иметь прижизненное инфицирование в результате заболевания животных, чаще всего свиней. Восприимчивость – высокая, заболевания могут носить как групповой, так и спорадический характер. Группа риска тяжѐлого течения иерсиниозов – лица с повышенным содержанием железа в крови. Сезонность – зимне-весенняя.

Классификация иерсиниоза:

1. Гастроинтестинальная: гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит.

2. Абдоминальная: острый аппендицит, мезаденит, терминальный илеит.

3. Генерализованная форма: гепатит, нефрит, миокардит, менингит, пневмония, сепсис.

4. Вторично-очаговая: артрит, узловая эритема, миокардит, тиреоидит, энтерит.

• По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

• По времени: острая (до 1 месяца), подострая (3 месяца), хроническая (более трех месяцев).

Клиника кишечного иерсиниоза

Инкубационный период – 1-6 дней. Начало болезни острое с лихорадкой до 38-39 С, с ознобом, признаками интоксикации в сочетании с симптомокомплексом острого гастроэнтероколита (гастроэнтерита, энтероколита, энтерита).

Локализованная форма: Боли в животе постоянного, реже схваткообразного характера, преимущественно локализующиеся в эпигастральной и околопупочной областях, разной интенсивности. Метеоризм, урчание в животе. Стул жидкий, с неприятным запахом, 5-10 раз в сутки, может быть зеленоватого цвета с примесью слизи. Часто возникает тошнота, рвота. Язык вначале обложен белым налѐтом, затем «малиновый».

Генерализованная форма: Боли в животе, диарея носят преходящий характер. Лихорадка ремиттирующая или неправильная продолжительностью 5-7 дней. Выражен интоксикационный синдром. В первые дни болезни - мелкопятнистая , преходящая сыпь на симметричных участках туловища. Характерна гиперемия коньюнктив, склериты. Увеличены лимфатические узлы. Гепатоспленомегалия непостоянного характера.

Основные отличия псевдотуберкулеза от иерсиниоза:

• Возбудитель: разные виды Yersinia.

• Эпидемиология: иерсиниоз связан с домашними животными, псевдотуберкулез — с грызунами. Более длинный инкубационный период.

• Клиника: при псевдотуберкулезе — скарлатиноподобная сыпь и поражение печени, при иерсиниозе — выраженный абдоминальный синдром.

• Диагностика: различие в бактериологических и серологических исследованиях.

• Прогноз и течение: псевдотуберкулез чаще дает осложнения.

Диагностика.

• Бактериологический метод: выделение возбудителя от больного в остром периоде болезни из фекалий, мочи, мазков слизи из ротоглотки, удалѐнных аппендиксов и мезентериальных лимфоузлов (методика Паттерсона и Кука, основанная на способности возбудителя расти при низкой температуре в среде подращивания).

• При прямом посеве крови на питательные среды получить гемокультуру не удаѐтся, однако возможно выделение возбудителя путѐм биопробы на животных.

• Обнаружение фрагмента генома возбудителя методом ПЦР в кале или крови.

• Экспресс-методы обнаружения антигенов иерсиний: ИФА, латекс-аглютинации, реакции ко-аглютинации, реакции непрямой иммунофлюоресценции.

• Серологическая диагностика (РА, РНГА), диагностический титр 1:160 с нарастанием в динамике через 5-7 дней до 1:200.

Лечение

1. Этиотропная терапия - антибиотики: левомицетин по 0,5г 4 раза в сутки; ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки; тетрациклин по 0,3 г 4 раза в сутки; доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки). Курс лечения 10-14 дней.

2. Патогенетическая терапия: дегидратационная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные средства, при необходимости глюкокортикостероиды

Правила выписки и диспансерного наблюдения. Больные выписываются после клинического выздоровления, не ранее 20 дня болезни (учитывая возможность развития рецидивов, формирования вторично-очаговых форм). Трудоспособность восстанавливается через 2-4 недели. Диспансерное наблюдение проводится в КИЗах поликлиник при лѐгких формах заболевания в течение 1 месяца, при среднетяжѐлых – 3 месяцев, тяжѐлых – 6 месяцев.

Профилактика иерсиниозов. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая профилактика включает: санитарно-гигиенические мероприятия (уборка территории, вывоз мусора и нечистот), контроль за качеством питьевой воды, соблюдение правил хранения продуктов, приготовления пищи, контроль за состоянием овощехранилищ, запрещение употребления в пищу овощей без термической обработки в зимне-весенний период.

34. ++ Клещевой энцефалит. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Этиология. РНК-содержащий флавивирус Encephalophilis silvestris. Относится к семейству Flaviviridae. Нечувствителен к низким температурам и высушиванию, чувствителен к высоким температурам (даже при комнатной температуре разрушается).

Эпидемиология: 

Основным резервуаром, поддерживающим существование возбудителя, являются иксодовые клещи — Ixodes persulcatus (преимущественно в азиатском регионе России) и Ixodes ricinus (преимущественно в европейском регионе). Традиционные районы распространения клещевого энцефалита — Сибирь, Урал, Дальний Восток. В то же время случаи заражения встречаются и в средней полосе России, Северо-Западном регионе, Поволжье. Естественным резервуаром вируса и его источником являются более 130 видов различных теплокровных диких и домашних животных и птиц, в частности, дикие копытные. Клещи заражаются от животных-носителей вируса и передают вирус человеку, возможно заражение от козьего молока носителей

Пути заражения: Трансмиссивный, укус клещей, в основном Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus; алиментарный, с молоком коз.

Резервуар в природе – дикие и домашние животные, птицы. Характерна сезонность вспышек заболевания – в весенне-летний период (преимущественно с мая по июль).

В эндемических районах происходит иммунизация населения за счет стертых форм заболевания.

Патогенез.

После попадания вируса в организм во время укуса он начинает размножаться в коже и в подкожной жировой клетчатке в непосредственной близости от места укуса. При алиментарном заражении размножение вируса происходит в ткани желудочно-кишечного тракта, затем он проникает в кровь. После попадания в кровь вирус проходит через гематоэнцефалический барьер и накапливается в нейронах. В нервной клетке происходит репликация вируса с последующим её разрушением и выходом в кровь новой порции вирусов. Таким образом, помимо прямого повреждающего действия имеет место и аллергическая реакция. Топико-этиологическая приуроченность поражения (тропность вируса к моторным клеткам спинного мозга и мозгового ствола) определяет патоморфологию (обычно в наибольшей степени воспалительные изменения представлены в передних рогах спинного мозга на уровне шейно-верхнегрудного отдела и в двигательных ядрах ствола) и клиническую картину.

Клиника

полиморфна, представлена сочетанием менингеального, миелитического, энцефалитического синдромов с общемозговой симптоматикой и синдромом острого инфекционного заболевания.

Инкубационный период составляет 1–3 нед. при присасывании клеща (алиментарный вариант

– 4–7 дней). Заболевание начинается остро.

Демонстративны общеинфекционные (температура тела 39–40 °С, озноб), общемозговые (интенсивная головная боль, рвота, сознание часто нарушено от оглушенности до комы, делирий), менингеальные симптомы. В ближайшие дни появляются вялые парезы и параличи в мышцах шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов рук (мышцы туловища и ног вовлекаются относительно редко). Часто в клинической картине представлен бульбарный синдром.

Возможны следующие варианты течения заболевания:

– инаппарантная;

–стертая (выражается в синдроме общего инфекционного заболевания без симптомов поражения нервной системы) и лихорадочная;

–менингеальная – сочетание менингеального, общемозгового синдромов и синдрома общего инфекционного заболевания.;

–паралитическая:

а) полиомиелитическая – включает периферические парезы и параличи (поражения передних рогов спинного мозга, чаще всего вовлекаются мышцы шеи и верхних конечностей), на фоне менингеального и общеинфекционного синдромов;

б) полиоэнцефалитическая;

в) полиоэнцефаломиелитическая – очаговая симптоматика представлена полиомиелитическим синдромом, поражением двигательных ядер черепных нервов (бульбарный синдром, периферический парез трапециевидной и грудинно-ключично-сосцевидной мышц, периферический парез лицевой мускулатуры) и пирамидных путей (центральные парезы, джексоновские судороги), что сочетается с выраженными общемозговым, менингеальным и общеинфекционным синдромами.;

г) энцефалитическая;

д) полирадикулоневритическая – очаговая симптоматика представлена радикулоневритом.

Реконвалесцентный период составляет 2 года.

Переход в хроническую прогредиентную форму (сохранение в нервной системе активного вируса) наблюдается не часто.

Кроме острых форм, выделяют хронические формы клещевого энцефалита:

• Первично-прогредиентные: прогрессирование энцефалита сразу после острого периода.

• Вторично-прогредиентные формы делят на ранние (через 3–6 мес. после острого периода) и поздние (через 1–2 года).

Выделяют следующие формы хронического клещевого энцефалита:

1) амиотрофическая (форма бокового амиотрофического склероза) – по клинической картине копирует боковой амиотрофический склероз, однако при клещевом энцефалите характерен ранний периферический парез шейных мышц (симптом «свисающей головы»), что позволяет проводить дифференциальный диагноз на основании клинической картины;

2) гиперкинетическая (форма кожевниковской эпилепсии, миоклонии и т. д.) кожевниковская эпилепсия – через 1-6 месяцев после острого заболевания возникает миоклонический гиперкинез, распространяющийся по гемитипу, и эпилептические припадки;

3) полиомиелитический синдром – проявляется в течение полугода после острого периода в виде возникновения периферических парезов у пациентов, у которых острый период протекал без параличей (с менингеальной или стертой симптоматикой), или появления периферического пареза в новых мышечных группах (другая рука, мышцы шеи, межреберные мышцы);

Диагностика: 

1. Жалобы: повышение температуры тела до 38-39°С; головная боль; слабость/недомогание; мышечные боли; тошнота;

2. Анамнестические данные:

• характерно острое начало болезни: внезапный подъем температуры тела до 38-39°С после инкубационного периода (от 1 до 30 дней, в среднем 7- 14 дней)

• может наблюдаться продромальный период 1-2 дня: слабость, недомогание, разбитость, легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области и чувство онемения, головная боль

• лихорадка часто имеет двухволновый характер.

1. Эпидемиологический анамнез:

• пребывание в эндемичном очаге клещевого энцефалита в весенне-летний период (апрель-октябрь);

• факт присасывания или наползания клеща за 3-30 дней до начала заболевания;

• употребление сырого коровьего или козьего молока и изготовленных из них продуктов (за 3-30 дней до начала заболевания);

1. Физикальное обследование:

• гиперемия лица, шеи, инъекция склер; нестабильная гемодинамика;

• наличие общемозговой симптоматики для всех форм клещевого вирусного энцефалита, для очаговых форм – угнетение сознания, сочетание общемозговых и очаговых неврологических симптомов

• наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Бехтерова и др.)

• ассиметричные парезы черепных нервов, нистагм;

• дезориентация в месте и во времени; сомноленция или психомоторное возбуждение;

• псевдобульбарные расстройства (нарушение дыхания в виде брадиили тахипноэ, по типу Чейн-Стокса и др.);

• судорожный синдром;

• парезы или параличи конечностей;

1. Лабораторные исследования:

• исследование спинномозговой жидкости: лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания цитоз может быть смешанный или нейтрофильный), повышение белка до 0,66 г/л, содержание глюкозы нормальное;

• определение методом ИФА повышенного уровня антител класса IgM к вирусу клещевого энцефалита ( 3-4 дня болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания); нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления);

• выявление РНК вируса клещевого энцефалита методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания);

6) Инструментальные обследования:

• Электроэнцефалография (ЭЭГ) – выявление эпиактивности головного мозга, очаговых изменений (в височных областях): угнетение а-ритма, 20 наличие медленных J и d-волн, острые пик-волны быстрого диапазона, неблагоприятные длительные молчания, периодические эпилептиформные разряды;

• Компьютерная томография (КТ) головного мозга - изменения при клещевом вирусном энцефалите выявляются не ранее 5-7 дня, ранние признаки состоят из полей низкой плотности одной или обеих височных долей на КТ.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга - клещевой вирусный энцефалит визуализируется на снимках МРТ только при тяжелом течении, изменения в коре головного мозга при заражении носят слабовыраженный характер, участки с повышением сигнала располагаются в области мозжечка, базальных ганглиев и бугров зрительных нервов.

Лечение

1. Экстренная госпитализация

2. Этиотропное (специфическое) лечение:

• противоклещевой иммуноглобулин,

• противоклещевая иммунная плазма,

• интерферон, рибавирин.

Специфическая терапия мало эффективна, в основе лечения лежит поддерживающая терапия. Используют противовирусные средства — препараты интерферона, рибонуклеазу и другие. Назначают дезинтоксикационную и дегидратационную терапию.

При возбуждении, эпилептических припадках используют аминазин, димедрол, фенобарбитал, бензонал. При полиомиелитической форме рано начинают восстановительную терапию. Выздоровление происходит медленно. Все переболевшие клещевым энцефалитом с поражением нервной системы состоят на диспансерном учете у невропатолога.

Профилактика

1. Неспецифические меры профилактики сводятся к предупреждению присасывания клещей, а также к их раннему удалению.

2. При специфической профилактике:

• Рекомендуется проведение вакцинации вакцинами против клещевого энцефалита (ЭнцеВир, Энцепур, Клещ-Э-Вак, ФСМЕ-Иммун) лицам, постоянно проживающим или временно находящимся на энзоотичных территориях эндемичных по клещевому энцефалиту с целью активной профилактики клещевого энцефалита.

• При присасывании клещей не болевшим ранее и не вакцинированным рекомендуется введение иммуноглобулина человеческого против клещевого энцефалита.

• После присасывания клеща рекомендуется введение Йодофеназона (Йодантипирина).

• Рекомендуется проведение диспансерного наблюдения всем реконвалесцентам клещевого вирусного энцефалита, независимо от клинической формы в течение 1-3 лет.

35. ++ Клиническая характеристика острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ 1- 4 степени). Диагностика. Лечение.

Степени

1. Сознание сохр-но, больной эйфоричен, возбужден, допускают ошибки в простых умственных ошибках. Желтуха нарастает, повыш АЛТ, АСТ, особенно АСТ + печеночный запах изо рта.

2. Предкома (сомналенция). Сознание спутано, нарушение ориентации. выраж-на сонливость, апатия. Монотонная речь. Гиперактивность рефлексов. Периодически -делирии. АЛТ = АСТ. Желтуха нарастает.

3. Неглубокая кома (сопоронозная). Резкая заторможенность и ответ только на резкие раздражители. Гипо- или гиперрефлексия, патологические рефлексы (Гордона, Жуковского), "хлопающий" тремор, судороги, ригидность мышц, гипервентиляция. Желтуха нарастает, билирубин увелич и за счет прямого и непрямого. Уменьшается печень.

4. Глубокая кома - утрата сознания. Выражен печеночный запах. Желтуха нарастает, ферменты снижаются. Печень уменьшается - симптом пустого правого подреберья. Отмечается децеребральная ригидность мышц конечностей и затылка, маскообразное лицо. Появляются клонус мышц стопы, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Жуковского). В терминальном периоде расширяются зрачки, исчезает их реакция на свет, угасают роговичные рефлексы, возникают генерализованные клонические судороги, паралич сфинктеров, остановка дыхания.

Диагностика: основывается на данных анамнеза, клинической картине, биохимических и энцефалографических изменениях, выполнении психометрических тестов (тест линий, связи чисел, ТМТ-тест) и оценке визуально индуцированных потенциалов, наличии ригидного ритма по данным ритмокардиографии. биохимическим проявлениям печеночно-клеточной недостаточности - снижению концентрации альбуминов, активности холинэстеразы, факторов свертывания (протромбина, проакцелерина, прокоивертина), повышению активности аминотрансфераз, аммиака. Проведение мониторинга внутричерепного давления, жизненно важных функций.

Лечение.

1. Найти и устранить провоцирующие факторы (прием седативных препаратов, диуретиков, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, инфекционные заболевания и др.), а также воздействовать на основной процесс, инициирующий или усугубляющий течение данного осложнения.

2. С появлением признаков ОПЭ лечение проводят в условиях реанимации и интенсивной терапии.

3. Больным назначают большие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон до 270-420 мг в сут), ингибиторов протеолиза, массивную инфузионную и диуретическую терапию, антибактериальные преп-ты ( метронидазол, хингамин или делагил).

4. Эффективно использование плазмафереза, гемосорбции, лимфосорбцию, гипербарической оксигенации.

5. Дезинтоксик растворов - полидез, желатиноль, вводят 5 % раствор глюкозы с витаминами, растворами электролитов (хлорида калия, панангина, глюконата кальция) и инсулином. Коррекция ацидоза осуществляется 5 % раствором гидрокарбоната натрия, при развитии алкалоза рекомендуется введение желатиноля, аскорбиновой кислоты, препаратов калия. За сутки вводят 2,5-3 л жидкости.

6. С целью очищения кишечника показаны высокие клизмы.

7. Антибиотики - ванкомицин, рифакцимин, а также метронидазол (200 мг 4 раза в сутки). Аминогликозиды (неомицин, мономицин) 5-7 дней.

8. Для уменьшения поступления аммиака из кишечника широко используются лактулоза (дюфалак) - синтетический дисахарид. Ее действие основано на нарушении всасывания аммиака и других азотсодержащих токсических веществ, их утилизации в кишечнике и быстром выведении из организма с калом. Дюфалак расщепляется в толстой кишке до короткоцепочечных жирных кислот создает оптимальную среду для роста сахаролитической микрофлоры. Лактулозу принимают длительно в виде порошка по 20-30 г 3 раза в сутки или сиропа по 30 мл внутрь 3-5 раз в день после еды до появления послабляющего эффекта или ректально в виде очистительных клизм (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через 2-3 ч. В дальнейшем, после выхода больного из комы, дюфалак принимают в дозе по 20 г 2-3 раза в день.

9. Для коррекции нарушений гемостаза вводят свежезамороженную плазму, при геморрагическом синдроме - ингибиторы протеолиза (апротинин 1 000 000 ЕД в сутки, гордокс 1 000 000 ЕД в сутки), ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота 4-5 г в 250 мл 0,9 % натрия хлорида), этамзилат. При наличии диссеминированного внутрисосудистого свертывания показаны гепарин (5 000 ЕД), переливание свежей одногруппной гепаринизированной крови.

10. С целью дегидратации целесообразно внутривенное струйное введение фуросемида, маннитола.

11. После возвращения у больного сознания возобновляют прием белка с пищей (20-30 г в сутки).

36. ++ Короновирусная инфекция. Этиология. Эпидемиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

Коронавирусная инфекция - острое вирусное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, чаще в виде ринита, или ЖКТ по типу гастроэнтерита.

Этиология. Возбудитель - РНК-геномные вирусы рода Coronavirus семейства Coronaviridae. Патогенными для человека признаны респираторные и кишечные коронавирусы. Вирусы неустойчивы во внешней среде, разрушаются под действием эфира, хлороформа. Мгновенно разрушаются при температуре 56 °С, а при 37 °С - за 10-15 мин. Хорошо переносят замораживание.

 Геном SARS-CoV (ТОРС): Полиаденилированная РНК, гены структурных белков (S, E, M, N) характерны для всех коронавирусов. SARS-CoV имеет высокую гомологию с другими коронавирусами, но обладает уникальными нуклеотидными последовательностями (особенно в структурных белках), выделяющими его в отдельную группу. Происхождение SARS-CoV (ТОРС): До сих пор неизвестно, потенциальный предшественник среди коронавирусов животных не идентифицирован

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции - больной человек. Механизмы передачи - воздушно-капельный и фекально-оральный. Естественная восприимчивость людей высокая. повсеместно, семейный характер.

Клиническая картина. Клиническая картина при коронавирусной инфекции, вызванной коронавирусами HCoV229E и HCoVOS43, не отличается от других ОРВИ.

Инкубационный период болезни длится от 2 до 10 дней (в отдельных случаях до 16 сут и более). Для клиники характерны лихорадка, сухой кашель, одышка, головная боль, явления гипоксии. В крови выявляется лейкопения, лимфопения, умеренное повышение активности АЛТ (последнее свидетельствует, что репликация вируса осуществляется не только в ткани легких). Почти у всех больных заболевание начинается с лихорадки (98 %). Кашель и миалгия выявляются у половины больных, ринорея — у каждого четвертого, в 20 % случаев больные жалуются на боль в горле, в 10 % — на расстройство стула.

Особенности коронавирусного заболевания, вызванного SARSCoV. 

Заболевание начинается остро по гриппоподобному типу: высокая температура, головная боль, кашель, артралгии, миалгии. Первая фаза может длиться от 3 до 7 сут. Заболевания средней тяжести и тяжелые формы связаны с развитием коронавирусной пневмонии. Процесс быстро поражает нижний отдел респираторного тракта и характеризуется развитием долевой, многоочаговой или сливной пневмонии.

Состояние больного ухудшается, температура снижается до субфебрильных цифр, потом резко повышается до 39-40 °С, появляются упорный непродуктивный кашель, затруднение дыхания, прогрессирующе нарастают симптомы дыхательной недостаточности. Иногда физикальные изменения не определяются, но могут выслушиваться мелкопузырчатые хрипы и определяться участки притупления перкуторного звука. У большинства больных дальнейшее состояние улучшается и наступает выздоровление, но в 10—20 % болезнь прогрессирует с развитием острого респираторного дистресс синдрома. Для SARS не характерны реакция корней легких, увеличение медиастинальных лимфатических узлов, выпот в плевральную полость и распад легочной ткани.

Третья фаза болезни (SARS-CoV): Начинается на 7-8 день. Характеризуется новым пиком лихорадки (в 85% случаев). Ухудшение рентгенологической картины (у 80% пациентов). Прогрессирование респираторных симптомов (у 45% пациентов). Лабораторные данные: лейкопения (у каждого четвертого больного). Лимфопения  Тромбоцитопения . Повышение активности трансфераз (у 1/3 больных). Тяжелое течение: У 10-20% больных возникает необходимость проведения интенсивной терапии. У половины таких пациентов развивается тяжелая острая дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ. На 10-15 день после появления симптомов наблюдается сероконверсия.

MERS-CoV:   Клиника схожа с SARS-CoV, но протекает в более тяжелой форме.   У большинства инфицированных развивается тяжелое острое респираторное заболевание с симптомами лихорадки, кашля и недостаточности дыхания.  Высокая летальность (около 50 %). Передается менее легко, чем SARS-CoV.%

DDS. Коронавирусную инфекцию дифференцируют от риновирусной, реже от РС-инфекции, вирусных и бактериальных гастроэнтеритов, что по одним клиническим признакам практически невозможно.

Диагностика. Диагностировать SARS и MERS-CoV помогает эпидемиологический анамнез (пребывание в регионе их распространения) и тяжелое течение с клиникой острого респираторного синдрома, выраженной интоксикацией, гиперпирической лихорадкой, признаками интерстициального отека легких, полиорганной недостаточностью.

Этиологическая диагностика коронавирусной инфекции базируется на ОТ ПЦР и ИФА, материалом для исследования служат слизь из зева, мокрота, кровь, моча и кал.

Серологическая диагностика имеет ретроспективное значение, при этом используют следующие методы исследования: ИФА (позволяет определять наличие IgM и IgG, достоверные положительные результаты отмечаются в среднем через 21 день после появления симптоматики болезни), РСК, РНГА (диагностические титры антител появляются с 5-го дня от начала болезни). Появление антител к коронавирусу в динамике наблюдения свидетельствует о перенесенном или переносимом заболевании, а отсутствие антител через 21 сут после появления симптомов заболевания с большой вероятностью говорит о том, что больной не переносил коронавирусную инфекцию.

Лечение

при неосложнённом течении применяют симптоматическое (жаропонижающие, сосудосуживающие капли в нос, антисептики в горло). При осложнённом течении проводят антибактериальную терапию по назначению врача.

тяжелых форм коронавирусных заболеваний, включая SARS, основано на использовании противовирусных препаратов: рибавирина, интерферонов, специфических иммуноглобулинов (плазма крови людей, переболевших SARS); для предупреждения бактериальных осложнений применяются антибиотики (беталактамные, фторхинолоны, цефалоспорины, тетрациклины). В качестве основного противовирусного препарата для лечения ТОРС(SARS) испольуется рибавирин, обладающий противовирусной активностью, в том числе и по отношению к коронавирусам. Его назначают в дозе 10 мг/кг через 8 ч во внутрь (или внутривенно) в течение 7—10 дней. Чаще рибавирин сочетают с интерфероном и нередко в комплексе со стероидными гормонами. За рубежом принята схема лечения: рибавирин в дозе 8 мг/кг через каждые 8 ч в вену в течение 10 дней и гидрокортизон по 100 мг через каждые 6 ч. Показанием к включению в терапию кортикостероидов являются: прогрессивное ухудшение клинических симптомов; прогрессивное ухудшение рентгенологических данных; снижение насыщения крови кислородом; — длительная лимфопения.

37. ++ Легионеллез. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение

Легионеллез - острая инфекционная болезнь, которая вызывается легионелла, характеризуется лихорадкой, поражением верхних дыхательных путей, тяжелой пневмонией, часто изменениями со стороны ЦНС, пищеварительного тракта, почек. Известны три клинические формы: болезнь легионеров с тяжелой пневмонией, острая респираторная болезнь без пневмонии (лихорадка Понтиак); острая лихорадочная болезнь с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг).

Этиология : род Legionella, семья Legionellaceae. Известно 8 видов легионелл. Это грамотрицательная подвижная палочка. Имеет термостабильный эндотоксин, есть данные о наличии экзотоксина. Культивируется на куриных эмбрионах, достаточно устойчивы по факторам внешней среды. В водопроводной воде сохраняются более года, в дистиллированной - несколько месяцев. Быстро (за 1 мин) инактивируются 70% раствором этанола, 1% формалином, 3% хлорамином (по 10 мин).

Эпидемиология: сапронозная (или сапрозоонозной) инфекция. Источники инфекции пока не установлены. Возбудитель способен размножаться во внешней среде, в воде различных водоемов, почве. Оптимальные места обитания легионелл – теплая вода открытых водоемов (25–30 °С).

Механизм передачи инфекции – аспирационный (аэрогенный). Основными факторами передачи являются воздух, вода (в виде водного аэрозоля) и почва (пыль). Использование воды в системе кондиционера, душевых, сбрасываемой электростанциями и другими объектами, создает условия для накопления и передачи большой инфицирующей дозы возбудителя человеку.

Легионеллез нередко протекает как нозокомиальная инфекция, с чем связаны вспышки заболеваний в психиатрических больницах, центрах гемодиализа, отделениях реанимации, центрах по трансплантации почек и других специализированных клиниках. Наиболее подвержены заболеванию легионеллезом лица пожилого возраста, курильщики, хронические алкоголики, наркоманы, а также лица с первичными и вторичными иммунодефицитами. Нередко болезнь возникает у людей, участвующих в земляных и строительных работах. Чаще болеют мужчины.

Максимальное число случаев болезни приходится на летне‑осенние месяцы.

Патогенез. Входные ворота инфекции – дыхательные пути. Легионеллы могут обнаруживаться в крови и, поступая в различные органы, вовлекать их в патологический процесс. Возбудитель, вызывая воспалительно‑геморрагические и некробиотические изменения, гибнет, освобождая эндотоксин. Эндотоксин вызывает системные поражения, а в тяжелых случаях – развитие инфекционно‑токсического шока с острой полиорганной и прежде всего дыхательной и почечной недостаточностью, энцефалопатией, ДВС. Инфекционно‑токсический шок может стать непосредственной причиной смерти больных.

Клиника легионеллеза

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней и более.

Различают три клинические формы легионеллеза:

1) болезнь легионеров, которая имеет ход тяжелой пневмонии (5%)

2) острой респираторной болезни без пневмонии (лихорадка Понтиак, 90-95%),

3) острую лихорадочную болезнь с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг, 1 - 5%).

Болезнь легионеров начинается остро, с озноба, повышения температуры тела до 38-40 ° С. Больные жалуются на головную боль, боль в мышцах и суставах, сухой кашель, насморк, боль в груди, которая усиливается при кашле и глубоких вдохов, одышку. Через 2-3 дня кашель становится влажным, выделяется мокрота. Перкуторно - очаги притупления, мелкопузырчатые крепитирующие хрипы, шум, трения плевры. Рентгенологически выявляются очагово-интерстициальные изменения, часто односторонние. Преимущественно поражаются нижние доли легких. Возможные признаки лобарной абсцедирующей пневмонии, экссудативного плеврита. Течение болезни может характеризоваться картиной бронхита, альвеолита. Артериальное давление снижается. Тоны сердца всегда приглушенные. У части больных наблюдается рвота, понос без патологических примесей в стуле.

В случае тяжелого течения болезни с первых дней наблюдается психоз с нарушением сознания, бред, галлюцинации, расстройства координации движений, появляется дизартрия, атаксия. Развивается инфекционно-токсический шок, синдром ДВС, кровотечения, недостаточность почек с гиперазотемиею. Летальность при этой форме составляет 18-20%.

Если болезнь имеет благоприятное течение, выздоравливания начинается со второй недели. Проявления интоксикации постепенно уменьшаются, состояние больного покращуеться. Выздоровление достаточно длительное, воспалительные очаги в легких исчезают через 4-6 недели. Улучшение рентгенологической картины в легких начинается с 10-го дня болезни. В легких и среднетяжелых случаях клиника болезни мало отличается от других бактериальных пневмоний.

Острое респираторное заболевание (лихорадка Понтиак) протекает без пневмонии с клинической картиной бронхита и ринита. И при этой форме легионеллеза наблюдаются мышечные боли, неврологические симптомы, рвота, жидкий стул. Летальных исходов не описано.

Острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форт‑Браг г) не имеет каких‑либо характерных, специфических лишь для него проявлений. Экзантема может быть крупнопятнистой, кореподобной, петехиальной с различной локализацией. Шелушение кожи после исчезновения сыпи, как правило, не наблюдается. При этой форме возникают бронхит и общетоксические симптомы.

При болезни легионеров возможны абсцессы легких, эмпиема плевры, тромбоэмболия, иногда недостаточность почек. Прогноз наиболее серьезный при болезни легионеров, когда летальность при эпидемических вспышек может достигать 20% и более, особенно среди детей. При других формах легионеллеза течение болезни благоприятное.

Диагностика:

3. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, СОЭ значительно увеличена.

4. ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, гематурия

5. Эпиданамнез: наличие эпидемиологических данных о групповых заболеваниях, чаще возникающих у лиц, отягощенных интеркуррентными заболеваниями, с иммунодефицитами различной природы, можно заподозрить эту инфекцию.

6. Наличие свойственного легионеллезу симптомокомплекса: поражение дыхательных путей, нарушение функции ЦНС, печени, гематурия, диарея. Важно принимать во внимание при клинической диагностике отсутствие эффекта от лечения общепринятыми при пневмонии антибиотиками (тетрациклин, пенициллин, стрептомицин, цефалоспорины).

7. Бактериологический метод, направленный на выделение культуры возбудителя, сложен и доступен лишь специализированным лабораториям. Для культивирования бактерий используется среда Мюллера – Хинтона.

8. Серология (реакции микроагглютинации и непрямой иммунофлюоресценции). Антитела в сыворотке крови появляются с 6–7‑го дня болезни, титр их нарастает на 2–3‑й неделе заболевания. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более, а при однократном исследовании – высокий уровень содержания специфических антител (титры не менее 1:128). метод прямой иммунофлюоресценции, позволяющий выявить возбудителя в мокроте, моче, плевральной жидкости, аутопсийном материале и объектах внешней среды.

Лечение

1. Этиотропное лечение: эритромицин по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь в течение 2-3 недель, рифампицин по 0,3-0,6 г 2 раза в сутки. В тяжелых случаях антибиотики вводят парентерально: эритромицина фосфат - по 0,2 г 3-4 раза в сутки, левомицетина сукцинат - по 0,5-1,0 г 4 раза в сутки.

2. Применяют дезинтоксикационное терапию.

3. В случае угрозы инфекционно-токсического шока в инфузионные растворы добавляют гликокортикостероиды.

4. Если развивается недостаточность почек, назначают диуретические препараты, эффективно гемодиализ.

Профилактика предусматривает санитарный надзор за объектами водоснабжения, установками кондиционирования воздуха. Необходима систематическая дезинфекция ванных, душевых помещений и других объектов общего пользования. С целью профилактики внутрибольничных вспышек болезни проводится контроль за стерилизацией инструментария, особенно в отделениях гемодиализа, пульмонологических подобное.

38. ++ Лептоспироз. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Диагностика лептоспироза:

1) данные эпидемиологического анамнеза (профессия, контакт с грызунами, употребление воды из сомнительных источников и др.) и клинической картины (особенно боли в икроножных мышцах)

2) темнопольная бактериоскопия возбудителя в начале болезни - в препаратах крови в начале болезни, с 7-8 дня - в моче, при появлении менингеальных симптомов - в ликворе

3) бактериологическое исследование - посев крови, мочи и ликвора на питательные среды

4) серологические реакции: РСК, реакция микроагллютинации в парных сыворотках (первая до 5-7-го дня болезни, вторая – через 7-10 дней), значимы минимальный диагностический титр 1:10-1:20 или нарастание титров АТ в 4 раза и более

Лечение лептоспироза:

1. Обязательная госпитализация, постельный режим, диета в зависимости от выраженности поражения печени или почек

2. Этиотропная терапия: бензилпенициллин по 500.000 ЕД 6 раз/сут в/м или доксициклин по 0,1 г 2 раза/сут внутрь в течение 7-10 дней, при развитии лептоспирозного менингита бензилпенициллин до 12-18 млн ЕД/сут в/м + введение противолептоспирозного иммуноглобулина (после предварительной десенсибилизации)

3. Дезинтоксикационная терапия (вплоть до экстракорпоральной), коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия (определяется наличием поражения внутренних органов)

4. При выраженной интоксикации и геморрагическом синдроме – ГКС: преднизолон по 40-60 мг внутрь с постепенным снижением дозы в течение 8-10 дней

5. Лечение осложнений (тромбогеморрагического синдрома, ОПН, ИТШ и др.), симптоматическое лечение

Профилактика. Охрана источников водоснабжения от загрязнения.

Зашита продуктов от грызунов . Вакцинация животных. По эпидемиологическим показаниям

может проводиться вакцинация людей. Больные опасности для окружающих не представляют

39. ++ Лептоспироз. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Осложнения.

Лептоспироз – острая зоонозная инфекционная болезнь с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется лихорадкой, интоксикацией, поражением сосудов, почек, печени и центральной нервной системы.

Этиология: Leptospira interrogate – Гр- МБ, способны длительно сохраняться в воде и заболоченной почве, факторы патогенности – эндо- и экзотоксиноподобные вещества, фибринолизин, гемолизин и др. ферменты

Эпидемиология: источник - различные животные (грызуны, крупный и мелкий рогатый скот, свинья, собаки, крысы), выделяющие возбудителя с мочой, меньше – с фекалиями и с молоком, механизм заражения – фекально-оральный (пути передачи – водный при купании в водоемах, употреблении зараженной воды из водоемов, алиментарный при употреблении пищи, мяса больных животных или молока, контактный через микротравмы кожи и слизистых во время сельскохозяйственных работ)

Патогенез: проникновение МБ в организм через кожу или слизистые с нарушенной целостностью --> гематогенный занос в различные органы и ткани (преимущественно в печень, селезенку, легкие, почки, ЦНС) --> размножение и накопление лептоспир (инкубационный период) --> массивное поступление лептоспир и их токсинов в кровь с обсеменением различных органов, выраженной интоксикацией, генерализованным поражением сосудов --> повышение проницаемости сосудистой стенки, нарушение микроциркуляции, кровоизлияния в паренхиматозные органы, серозные и слизистые оболочки, кожу

Клиническая картина:

- инкубационный период в среднем 7-9 дней

- острое начало болезни среди полного здоровья без каких-либо предвестников; появляется озноб, температура быстро достигает высоких цифр, больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, жажду

- характерны жалобы на сильные боли в мышцах, особенно икроножных, иногда с резко выраженной гиперестезией кожи в виде сильной жгучей боли; из-за сильных болей больные передвигаются с трудом или не могут передвигаться вовсе; пальпация пораженных мышц очень болезненная,

- лицо гиперемировано, одутловато, склеры инъекцированы, но без признаков конъюнктивита, кожа шеи и верхних отделов грудной клетки гиперемирована («симптом капюшона»)

- к 4-5-му дню болезни отмечается увеличение печени, умеренно болезненной при пальпации, у половины больных увеличивается и селезенка

- у четверти больных может быть полиморфная экзантема на туловище и конечностях в виде кореподобных, краснухоподобных, реже скарлатиноподобных высыпаний; макулезная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов с образованием эритематозных полей

- температура держится на высоком уровне (лихорадка постоянного типа) в течение 5-10 дней, затем снижается коротким лизисом; у части больных через 3-12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая короче первой

- при более тяжелом течении лептоспироза с 3-5-го дня болезни появляется иктеричность склер, а затем и желтушное окрашивание кожи различной выраженности (билирубин сыворотки крови может достигать 200 мкмоль/л и более)

- признаки тромбогеморрагического синдрома: петехиальная сыпь, кровоизлияния в кожу на местах инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру

- признаки поражения миокарда: брадикардия, гипотензия, приглушение тонов сердца, на ЭКГ, признаки диффузного поражения миокарда

- признаки поражения почек: олигоурия вплоть до анурии, протеинурия до 1 г/л и более, цилиндрурия, увеличение в крови остаточного азота, мочевины, креатинина; при тяжелом течении болезни нарастает токсикоз, могут появиться признаки уремии (язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройства сознания вплоть до развития уремической комы)

- признаки поражения ЦНС в виде выраженного менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.)

Осложнения: ИТШ, ОПН, острая печёночно-почечная недостаточность, ОДН (РДС), массивные кровотечения, кровоизлияния, миокардит, пневмония, в поздние сроки — увеит, ирит, иридоциклит.

40. ++ Малярия. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика.

Дифференциальная диагностика малярии.

1. Грипп и другие ОРВИ. Тоже острое начало, высокая температура, ломота.

❗ Но при малярии — циклическая лихорадка (через день/два), а ОРВИ обычно не "волнует".

Нет насморка/кашля при малярии (или есть, но позже и слабый).

 COVID-19 (в эпоху пандемии всё возможно)

Лихорадка, утомляемость, боли.

❗Но у COVID — другие дыхательные проявления, а при малярии — цикл + гепатоспленомегалия.

2. Брюшной тиф

Есть лихорадка, интоксикация, головная боль.

❗Но: тиф даёт постепенное нарастание температуры и розаоло-пятнистую сыпь (на 7–10 день). При тифе чаще бывают запоры, при малярии — понос возможен, но не обязателен.

3. Сепсис

Высокая температура, озноб, потливость.

❗Малярия — тоже «сепсисообразная» инфекция!

Но сепсис не даёт такой чёткой цикличности, а у малярии часто гепатоспленомегалия и гемолиз.

4. Амёбиаз (абсцесс печени)

Лихорадка, боль в правом подреберье.

❗При малярии тоже может быть увеличена печень и желтушность.

Диагноз ставится по УЗИ, анализу крови, серологии.

5. Гемолитические анемии (в т.ч. ГБП, лекарственные, аутоиммунные)

Тоже гемолиз, анемия, желтушность.

❗Но нет периодической лихорадки, тропической истории.

6. Лейшманиоз (висцеральный, «чёрная болезнь»)

Лихорадка, гепатоспленомегалия, анемия.

❗Развивается медленнее, нет характерных «приступов» с потоознобом.

Диагноз по биопсии костного мозга, серологии.

Лечение малярии.

1. Купирование малярийных пароксизмов достигается назначением гематошизотропных средств: хлорохин (делагил). При 4-хдневной малярии лечение этими препаратами обеспечивает радикальное излечение.

Делагил: 1 сутки - 1 г , через 6-8 часов ещё 0,5 г (всего 6 таблеток по 0,25); в последующие дни по 0,5г 1 раз в сутки. Курс лечения трёхдневной малярии - 3 дня, четырёхдневной и тропической - 5 дней.

2. Для радикального излечения 3- хдневной и овале- малярии (т. е. для профилактики поздних рецидивов болезни ) применяют гистошизотропные средства: примахин, хиноцид.

Примахин таблетка (5 мг основания ) - 3 начав день или 3 таб сразу. Курс лечения - 14 дней. Примахин назначают сразу после лечения делагилом или одновременно с ним.

Хиноцид по 30 мг основания в сутки в течение 10 дней.

3. Половые стадии P.Vivax, P. Ovale, P. Malariae погибают вскоре, после прекращения эритроцитарной шизогонии . Больным с тропической малярией для уничтожения половых форм назначают гамонтоцидные средства : примахин, хиноцид, пириметамин.

Примахин - 3таблетки (15 мг основания) 1 раз в день - 3 дня ;

Приметамин- 0,05 (50мг) 1 раз в день - 3 дня;

4. Ввиду устойчивости возбудителя тропической малярии к делагилу с целью купирования приступов следует назначать другие препараты или их комбинации:

• Хинина гидрохлорид 0,65 - 3 раза в день 7-10 дней,

• Хинин 300мг (2т-3р/д-3 дня) + фансидар 3 таблетки,

• Метакельфин (Сульфален 500 мг + приметамин 25 мг.) - 3 табл . в сутки однократно.

Возможны и другие схемы лечения, например схема ВО 3: хинин 0,65 – 3 раза в день 3 дня, затем тетрациклин по 0.5 - 4 раза в день 4 дня. В последние годы используют новые противомалярийные препараты:

• Мефлохин 250 мг основания в таблетках - 3 табл . однократно до 60 кг массы тела , при более 60 кг массы через 6-8 часов ещё 250мг.

• Халфан 125 мг основания в табл. - 2 табл. -3 раза в день с промежутком 6 часов, курс лечения одни сутки, противопоказан при аритмиях.

• Фансидар (сульфадоксин 500 мг + приметамин 25 мг) - 3 табл. в сутки о д н о к р а т н о.

• Фансимеф (фансидар + мефлохин 250 мг.) - 3 табл. в сутки однократно.

При тяжёлом или осложнённом течении тропической малярии используют хинин для внутривенного введения (20 мг на 1 кг массы тела). Разовая доза 500-650 мг вводится с промежутком не менее 8 часов, обычно в течение 3- х дней. При отсутствии лекарственной устойчивости можно вводить 5% раствор делагила в /в капельно. Разовая доза 10 мл (2 ампулы), суточная 30 мл . Промежутки между введениями 8 часов. При улучшении состояния переходят на приём таблетированных препаратов.

Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные средства: реполиглюкин, полиглюкин, 5% глюкозу, альбумин и др. Количество введённой жидкости взрослому не должно превышать 1,5 литров. В/г преднизолон 90-150 мг в сутки, а н т и г и с т а м и н н ы е п р е п а р а, при необходимости мочегонные средства. При гемоглобин лихорадке отменяют препарат, который мог вызвать это осложнение (сульфаниламиды). В случаях ОПН применяют гемодилиз.

Профилактика. С целью профилактики завоза малярии на территории, свободные от неё, необходимо осуществлять диспансерное наблюдение за всеми лицами, приезжающими из районов, эндемичных по малярии. Это мероприятие позволяет своевременно выявить заболевание и предупредить его дальнейшее распространение. Наблюдение проводится в течение З лет с периодическим исследованием крови на наличие малярийных плазмодиев.

Важное значение в профилактике малярии имеет борьба с комарами. Она включает профилактические и истребительские мероприятия. Профилактика направлена на создание условий, невозможных для выплода комаров, и заключается в засыпке водоёмов, предупреждении формирования новых мест выплода. Истребительские мероприятия имеют целью уничтожение стадий развития комаров в местах их обитания. Ещё одно средство профилактики состоит в возможной защите человека от укусов комаров. Используют защитные сетки , мази , кремы.

Лицам, выезжающим в эндемичную зону, проводится химиопрофилактика. С этой целью используется хлорохин (делагил) 0,5 (2 табл.) 1 раз в неделю или 0,25 (1 табл) 2 раза в неделю. Приём препарата начинают за 1-2 недели до отъезда и продолжают в течение 1 месяца после выезда. Хотя невозможно предупредить заражение малярией с помощью этих препаратов, однако использование их позволяет подавить клинические проявление болезни в период проживания в эндемичных районах.

Для химиопрофилактики тропической малярии, вызванной устойчивыми штаммами, используется фансидар (1 раз в 2 недели или 1 раз в месяц), либо сочетанное применение хлорохина и фансидара 1 раз в неделю или 1 раз в месяц. В Индии используют метакельфин, в странах Африки - мефлохин.

41. ++ Малярия. Классификация. Клиника. Особенности течения различных видов малярии. Осложнения.

Для всех форм болезни характерны ознобы , повышение температуры тела , головная боль , боли в мышцах , спленомегалия , анемия . В разгар заболевания на губах часто появляются герпетические высыпания.

Малярийный приступ:

1) озноб - продолжительностью от 20 до 60 минут. Лицо и конечности становятся холодными, пульс учащается, дыхание поверхностное, беспокоят боли в пояснице, головная боль, жажда. В крови выявляются зрелые шизонты;

2) жар, с повышением температуры тела до 40,0-41,7 ° С (в крови молодые мерозоиты), продолжительность от 3-х до 8 часов, реже до суток и более ;

3) пот - характеризуется нормализацией температуры тела, обильным потоотделением, продолжительность 2-5 часов, изнеможением больного (в крови полувзрослые трофозоиты).

Затем наступает глубокий сон. В целом приступ длится 6-10 часов , иногда дольше. После перенесённых 2-4 приступов увеличивается печень и селезёнка, что является важным диагностическим признаком. Одновременно развивается анемия гемолитического характера. При отсутствии лечения количество приступов может доходить до 10-12 и более и спонтанно прекращаться. Однако затем развиваются так называемые ранние рецидивы болезни, не отличающиеся по клинике от первичных.

Клиника не осложнённой тропической малярии

Инкубационный период 6-10 дней.

За 2-3 дня до повышения температуры появляется головная боль, артралгия, миалгия, боли в пояснице, тошнота , рвота, боли в животе , иногда жидкий стул ( как при ПТИ ). Это продромальный период. У неиммунных лиц начало болезни внезапное с озноба, повышения температуры тела , головной боли.

В течение нескольких дней лихорадка имеет постоянный характер. Это начальная (инициальная) лихорадка (4-5 дней). Во время неё лицо больных гиперемировано, кожа влажная с каплями пота. При тропической малярии всегда бывает инициальная лихорадка, при трёхдневной - иногда, при 4- х дневной - её не бывает никогда. Затем возникает малярийный пароксизм. Но в некоторых случаях классический малярийный приступ не развивается, что обусловлено асинхронностью развития 2-3 генерации паразитов, находящихся в крови больного.

Малярийный пароксизм: озноб, жар, пот . Заболевание обычно начинается в полдень , реже в другое время суток. Озноб менее выражен, по сравнению с другими видовыми формами. Температура повышается до 39-40 ° С. Лихорадочный период - самый продолжительный : от 12 до 24 часов - 36 часов. Затем температура падает без резкого потоотделения. Период апирексии короткий. Часто в период понижения температуры снова озноб и повышение температуры. Во время приступа выражены общие симптомы : миалгии, артралгии, головная боль, бессонница. Часто больные возбуждены, может быть спутанное сознание. На фоне лихорадки появляются герпетические высыпания, АД - понижено 90/50-80/40 мм.рт.ст., пульс-частый, тоны - приглушены, иногда систолический шум на верхушке. Отмечаются боли в левом подреберье при вдохе за счёт постепенного увеличения селезёнки, которая становится доступна пальпации поздно, только к концу 1 недели. Она болезненная с гладким краем. Печень увеличивается в те же сроки. Очень часто наблюдается диарея, которая заканчивается с прекращением приступов, не требуя лечения. Поражение почек носит инфекционно-токсический характер.

В крови может быть повышение билирубина, АЛТ , АСТ , понижается белок за счёт альбуминов, увеличиваются гамма-глобулины. На 10-14 день болезни возникает анемия обычно очень тяжёлая и длительная, она возникает и как следствие паразитемии, и как результат гемолиза непораженных эритроцитов, обусловленного иммунопатологическими явлениями угнетением функции органов кроветворения. Характерна также лейкопения, ускорение СОЭ. В толстой капле крови обнаруживаются возбудители (Р . falciparum).

Клиника осложнённой тропической малярии

Осложнённое течение тропической малярии возникает, если интенсивность паразитемии превышает 100 × 10 в 9/л, или 10 и более паразитов в одном поле зрения толстой капли крови, или поражение более 5% эритроцитов, или обнаружение промежуточных стадий развития P. falciparum.

Выделяют следующие осложнения:

1) церебральная малярия,

2) ОПН ,

3) отёк лёгких,

4) гемоглобинурийная лихорадка,

5) малярийный алгид (шок),

6) разрыв селезёнки,

7) гемолитическая анемия паразитарного или медикаментозного происхождения.

Церебральная форма. Летальность у взрослых составляет 20%, обычно наступает в течение 3-х дней после госпитализации и обусловлена нарушением функций многих органов.

Различают следующие периоды малярийной комы :

• сомноленция (энцефалопатия I). Отмечаются изменения в поведении больного. Он перестаёт жаловаться на мучительную головную боль, возникает апатия, слабость , сонливость. На вопросы больные отвечают односложно, периодически возникает спутанное сознание. Позже могут быть судороги, иногда психомоторное возбуждение, которое свидетельствует о переходе сомноленции в сопор.

• сопор (энцефалопатия II). Проблески сознания становятся кратковременными, но сохраняется реакция на болевые раздражители. Возникают судороги отдельных групп мышц, в основном конечностей . Сухожильные рефлексы нормальные в период сомноленции, с переходом процесса в сопор повышаются, температура тела достигает 40-42°С, появляется одышка , учащается пульс, снижается АД. Возникает бледность кожи и слизистых , иногда их желтушность, печень и селезёнка увеличиваются.

• кома (энцефалопатия III). В период глубокой комы - амимия, маскообразное лицо, полуоткрытые глаза, зубы сжаты. Сознание отсутствует, исчезают все рефлексы, развивается менингеальный синдром и очаговые поражения ЦНС. Дыхание учащается, становится аритмичным. Температура от гипертермии до нормы. В крови - анемия, повышенное СОЭ. В мазках крови обнаруживается огромное количество паразитов, которые инвазируют до 10-30% и более эритроцитов. Наряду с кольцами выявляются и другие стадии шизогонии и гаметоцитов. Малярийная кома длится обычно несколько дней и без специфической или при запоздалой терапии заканчивается летальным исходом.

ОПН. Может быть самостоятельной, а может сопровождать церебральную форму малярии. Резко снижается диурез, выключается работа почек. Развивается олигурия, анурия. В моче низкая относительная плотность, протеинурия, цилиндрурия. В крови: повышение мочевины, креатинина, повышение калия. При снижении диуреза менее 400 мл и при нарастании мочевины более 30 ммоль/л необходим гемодиализ.

В отличие от других осложнений малярии, которые могут развиться уже при поступлении больного в стационар острая лёгочная недостаточность (отёк лёгких) развивается обычно на третий или четвёртый день лечения. Тем не менее , она служит причиной смерти у 80% лиц с этим осложнением. Основным патогенетическим механизмом являются изменения в русле лёгочных капиляров.

Гемоглобинурийная лихорадка - это осложнение паразитарного или медикаментозного происхождения. Чаще развивается после приёма лекарств (хинин, примахин, хиноцид, мефлохин). Процесс развивается внезапно. Происходит бурный распад эритроцитов внутри сосудов, выделяется свободный гемоглобин. Он захватывается клетками РЭС и перерабатывается в билирубин. В моче определяются все производные гемоглобина (оксигемоглобин , метагемоглобин , гематин ), альбумины уробилин, гемосидерин. Моча становится цвета вишнёвого сиропа или чёрного пива. Заболевание протекает с резким повышением температуры, ознобом, болями в мышцах , суставах, рвотой, головной болью , анемией ( Эр до 1 х 10'⅖ л , Нв 50-60 г/л). Нарастает желтуха, печень и селезёнка увеличены. Характерен лейкоцитоз, нейтрофилёз. Паразитов в крови очень мало или они вообще отсутствуют, т . к . инвазированные эритроциты разрушаются в первую очередь. Осложнение гемоглобинурийной лихорадки - блок почки. После отмены препарата всё может восстановиться, однако летальность достигает 30 %.

Малярийный алгид - инфекционно-токсический шок , который развивается при очень высокой паразитемии, встречается редко. В основе его лежит острое поражение надпочечников. Клинически у больного развивается состояние прострации, температура снижается до нормы или субфебрильных цифр, кожа становится холодной, цианотичной, тургор её снижен, черты лица заострены. АД снижается до 70 мм. рт. ст. Появляется тахикардия, пульс нитевидный, выражена одышка, печень и селезёнка увеличены. Возникающий частый водянистый стул и рвота приводят к обезвоживанию, наступает олигурия и анурия. Осложнение чаще всего заканчивается летальным исходом.

Разрыв селезёнки - встречается редко, однако малярия самая частая причина спонтанного разрыва и предрасполагающий фактор при травматическом разрыве её .

Клиника 3-х дневной vivax- и ovale - малярии

Вивакс-малярия встречается в нашей стране, протекает длительно, но доброкачественно.

Инкубационный период 8-21 дней, но может быть 8-14 месяцев. Началу заболевания предшествует продромальный период, сопровождающийся миалгией, головной болью , ознобом, повышением температуры тела по типу инициальной лихорадки. Через 2-5 дней возникает типичный приступ: он начинается днём, продолжительность его 6-10 часов, повторяется каждые третьи сутки. Фаза озноба короткая 15-60 мин., фаза жара длится несколько часов. Температура тела снижается критически, с обильным потоотделением. АД обычно в норме. К концу первой недели увеличивается печень и селезёнка, функция почек не нарушается. Кишечник не поражается. Со второй - третьей недели развивается анемия. Без лечения через 3-6 недели уровень паразитемии снижается, наступает самовыздоровление. Однако, у лиц не получивших специфического лечения возникают рецидивы. Естественная продолжительность 3- х дневной малярии - 2-4 года. Это самокупирующаяся инфекция.

Овале - малярия протекает более легко . По клинике она сходна с вивакс -малярией. Отличительным признаком её является развитие параксизмов в вечернее время. Приступы мягче, ознобы короче и слабее. Температура ниже 39. Количество приступов меньше : после 4-5 приступов может наступить выздоровление. Анемия развивается лишь при значительной длительности болезни ( более 2-3 недель ). Гепатоспленомегалия наблюдается менее часто. Также могут наблюдаться поздние рецидивы болезни . Овале- малярия тоже самокупирующаяся инфекция.

Клиника 4-х дневной малярии

Отличается от всех других форм болезни умеренной тяжестью и склонностью к хроническому течению. Заражение ею чаще происходит при гемотрансфузиях. Её очень сложно диагносцировать, так как паразитемия очень низкая.

Инкубационный период 20-40 дней при обычном заражении, при внутривенной шизоинтной малярии инкубационный период 3-4 дня. Не бывает продромального периода. Заболевание начинается сразу с правильного чередования приступов. Цикл -4- х дневный. Ознобы выражены слабо, быстро переходят в жар, который продолжается до 6 часов, с резким понижением температуры и потом, но не таким выраженным как при 3- х дневной малярии. Печень, селезёнка - увеличивается к концу 1 недели. Анемия, спленомегалия развиваются медленно, так как количество паразитов невелико. Довольно часто , особенно у детей, возникает нефротический синдром, который проявляется отёками, повышенным содержанием белка в моче. После исчезновения приступов (8-14 приступов) процесс эритроцитарной шизогонии продолжается долгие годы, обуславливая возникновение рецидивов. У маленьких детей заболевание протекает атипично, у них отсутствует малярийный пароксизм, он заменяется судорогами, ярко выражен абдоминальный синдром. Заболевание плохо поддаётся лечению.

42. ++ Малярия. Этиология. Эпидемиология. Жизненный цикл малярийного плазмодия. Патогенез. Диагностика.

Малярия (malaria) - это протозойная болезнь, передаваемая человеку при укусах комаров рода Anopheles, сопровождающаяся лихорадкой, гепатоспленомегалией, анемией и характеризующаяся рецидивирующим течением .

Этиология. Возбудителем малярии являются простейшие рода Plasmodium.

• PI. falciparum - возбудитель тропической малярии,

• Pl. vivax - возбудитель трехдневной малярии,

• Pl. ovale - возбудитель овале - малярии,

• Pl. malariae - возбудитель четырехдневной малярии.

Источником инфекции является больной человек или паразитоноситель. Переносчиком является самка комара рода Anopheles ( около 80 видов ). Передача паразитов от насекомых человеку в регионах с тропическим климатом происходит в течение всего года, в странах субтропического и умеренного климата в летне- осенние месяцы.

Эпидемиология. Основной путь передачи - трансмиссивный, но возможны и другие: парентеральный (при переливании крови доноров - паразитоносителей); при использовании недостаточно обработанных многоразовых инструментов; а так же внутриутробное заражение плода через плаценту или при прохождении через родовые пути, вследствие смешивания крови матери - паразитоносителя и плода. Восприимчивость к малярии высокая. Но, существует и естественная резистентность к малярии. Например, большинство населения Западной Африки невосприимчивы к Р . vivax. Относительной устойчивостью к РІ. falciparum обладают лица с некоторыми наследственными аномалиями крови.

Жизненный цикл малярийного плазмодия включает две фазы:

1 фаза - половая (спорогония), развивается в организме окончательного хозяина (самок комаров рода Anopheles);

2 фаза - бесполая (шизогония), протекает в организме промежуточного хозяина.

Спорогония. В желудок самки комара рода Anopheles при кровососании человека, попадают половые формы плазмодиев - гаметоциты. При температуре внешней среды не ниже 16 градусов, в кишечнике комара происходит оплодотворение, образуется зигота , которая высвобождает десятки тысяч спорозоитов. Последние проникают в слюнные железы комара и инокулируются человеку при очередном кровососании. В слюнных железах спорозоиты могут сохраняться до 2.5 месяцев , обеспечивая его заразительность.

1. Тканевая шизогония.

При укусе комаром спорозоиты со слюной попадают в кровь и заносятся в печень , где в гепатоцитах превращаются в тканевые трофозоиты, которые растут, в них появляются 2 ядра, но цитоплазма одна - это тканевые шизонты . В дальнейшем вокруг ядер образуется своя цитоплазма , и весь паразит распадается на множество дочерних клеток (мерозоиты). Тканевая шизогония протекает бессимптомно, по времени соответствует инкубационному периоду.

Минимальная продолжительность этой фазы составляет у P. Falciparum- 6 суток, P. Vivax - 8 суток, P.Ovale- 9 суток, Р .Malariae- 15 суток. При инфекциях, вызываемых Р. Falciparum и P. Malariae, печёночная стадия на этом заканчивается. Спорозоиты P.Vivax и P.Ovale фенотипически неоднородны. Они способны развиваться в гепатоцитах как вскоре после инокуляции (тахиспорозоиты), так и после длительного неактивного состояния (гипнозоиты). Такое состояние может продолжаться от нескольких месяцев до 2 лет . Если имеются только тахиспорозонты, то заболевание протекает без рецидивов. Если только гипнозонты - то инкубационный период становится более длительным (около 9 месяцев). Если и те , и другие вместе , то возникают поздние рецидивы болезни. Таким образом, при трёхдневной малярии возможна параэритроцитарная шизогония, которая обеспечивает развитие поздних рецидивов болезни.

2. Эритроцитарная шизогония.

Эритроцитарная шизогония, или клиническая стадия малярии, начинается с прикрепления попавших в кровь мерозоитов к специфическим рецепторам на поверхности эритроцитов. После прикреплення мерозоит инвагинирует мембрану эритроцита и постепенно оказывается внутри клетки. Там возбудитель переходит на стадию эритроцитарного кольцевидного профозоита, который увеличиваясь в размерах, приобретает амебовидную форму. Далее начинается деление ядра на несколько фрагментов, и трофозоит превращается в многоядерный эритроцитарный шизоит. Наконец, цитоплазма концентрируется вокруг каждого дочернего ядра, при этом формируется новое поколение мерозоитов ( от 6 до 24), каждый из которых при разрыве эритроцита способен положить начало новому эритроцитарному циклу.

Часть мерозоитов фагоцитируется макрофагами, часть внедряется в новые эритроциты, а часть превращается в незрелые половые клетки (м и к р о – и макрогаметоциты). Они не вызывают разрыва эритроцитов и не способны к дальнейшему развитию в организме человека. Для своего развития они должны попасть при кровососании в организм комара рода Anopheles.

Продолжительность эритроцитарной шизогонии: 48 часов у P.vivax, P. ovale, P. falciparum и 72 часа y P. malariae. В случае парентерального заражения у человека протекает лишь эритроцитарная шизогония.

Особенности различных видов малярин

I. Тропическая малярия (P. falciparum).

Спорогония в комаре происходит при температуре не ниже +18° С.

• очень быстрое развитие в печени (6-10дней), что соответствует инкубационному периоду (min 6 суток);

• развитие в печени происходит однонаправленно, т .е . больше процесс в печени не повторяется. Поэтому тропическая малярия радикально излечивается.

• длительность цикла (48 часов), этому соответствует малярийный приступ;

• число пораженных эритроцитов может быть очень большим , чего не бывает при других видах малярии. Огромная паразитемия : 100 тыс . в м куб- опасно ; 500 тыс . в мм куб. - жизненно опасно.

• эритроцитарная шизогония происходит не в периферической крови, а в капиллярах внутренних органов : легкие , мозг , почки и т . д. Поэтому в периферическую кровь при неосложненном течении попадают лишь начальные (юные трофозонты) и конечные (гаметоциты) стадии паразита. Появление других форм - грозный прогностический признак.

• гаметоциты в периферической крови появляются не сразу, а через 10 -12 дней от начала болезни. Они циркулируют длительно ( около 6 недель ), т . е . человек все это время заразен для комаров. Гаметоциты не поддаются лечению делагилом или хинином, нужен примахин (2-3 дня) - гамонтоцидное средство.

• гаметоциты возбудителя тропической малярии продолговатой формы, у всех других плазмодиев - круглые.

• естественная продолжительность тропической малярии - 6-12 месяцев, если больной не умер, то инфекция самокупируется.

П . Трехдневная малярия (P. vivax, P. ovale)

• спорогония происходит при более низких температурах (+16), поэтому эта малярия широко распространена;

• эритроцитарная шизогония - 48 часов , в периферической крови можно видеть все стадии возбудителя;

• гаметоциты круглые, короткоживущие (они погибают при лечении гематошизотропными препаратами - делагил);

• число паразитов не велико (до 20 тыс . в мкл), что проявляется доброкачественным течением;

• инкубационный период более длительный (до 3 недель, мин 8-9 суток );

• возможны отдаленные рецидивы заболевания, как проявление параэритроцитарной шизогонии (приблизительно через 9 месяцев после первичного заболевания);

• возможна трехдневная малярия с длительным инкубационным периодом (около 9 месяцев). Все это время возбудитель находится в печени;

• при лечении надо использовать два типа препаратов: гематошизотропные и гипнозоитотропные (гистошизотропные), необходимо давать длительно до 2-х недель (примахин);

• естественная продолжительность трехдневной малярии 2 - 4 года, это самокупирующаяся инфекция.

ПТ . Четырехдневная малярия (P. malariae)

• развитие в печени однонаправленное, как у Р falciparum;

• развитие в печени наиболее длительное (около 4 недель), т .е . при четырехдневной малярии самый продолжительный инкубационный период (min 15 дней );

• не бывает продромального периода, болезнь начинается с приступа;

• спорозоитов образуется очень мало, что характеризует доброкачественное течение заболевания;

• эритроцитарная шизогония - 72 часа , в периферической крови обнаруживаются все стадии паразита;

• гаметоциты круглые, быстро погибают;

• паразит часто остается в человеке годами и даже десятилетиями (т.к. их очень мало, то их можно не увидеть в микроскоп), т .е . приступы исчезают, а паразитемия остается , обуславливает возникновение рецидивов.

• чаще это шизонтная малярия, когда заражение происходит парентеральным путем при гемотрансфузиях. Очень трудно и поздно диагностируется.

Патогенез

Период тканевой шизогонии соответствует инкубационному периоду болезни. Следствием эритроцитарной шизогонии является малярийный приступ, развивающийся на выброс в плазму пирогенных веществ – остатков разрушенных эритроцитов, обрывков оболочки «паразита - родителя», погибших мерозоитов и продуктов их метаболизма. Развитие иммунных реакций ограничивает интенсивность паразитемии, что проявляется постепенным угасанием малярийного приступа. Но вследствие несовершенства иммунных реакций, паразитемия вновь достигает «пирогенного уровня» (несколько десятков паразитов в 1 мкл крови неиммунных людей или несколько сотен плазмодиев в 1мкл частично иммунных людей), что приводит к развитию ранних рецидивов болезни (в течение 1-2 месяцев). Дальнейшее течение зависит от вида плазмодия.

В случае тропической малярии (P. falciparum) паразитемия прекращается и наступает период реконвалесценции. При 4-дневной малярии (PI. malariae) возможно сохранение паразитемии на субпирогенном уровне в течение многих лет и даже десятилетий, что может вызвать возникновение эритроцитарных рецидивов по прошествии длительного периода времени после заражения. При vivax- и ovale- малярии возможно развитие поздних экзоэритроцитарных рецидивов, обусловленных завершением параэритроцитарной шизогонии «гипнозоитов», которые возникают спустя 2-9 и более месяцев после окончания ранних рецидивов.

Важная роль в патогенезе малярии отводится изменениям эритроцитов. Различные виды малярийных плазмодиев существенно различаются по способности инфицировать эритроциты. Возбудители 3-дневной и ovale-малярии поражают только незрелые эритроциты, возбудители 4-дневной малярии - только стареющие. Поэтому при указанных заболеваниях поражаются не более 1-2% эритроцитов. Возбудитель тропической малярии, хотя и предпочитает молодые эритроциты, поражает красные кровяные клетки любых возрастов и может вызвать исключительно высокие уровни паразитемии, что и является фактором, обуславливающим высокую летальность при этом заболевании.

В инфицированных эритроцитах происходит ряд изменений, способствующих развитию анемии:

1) до 75% гемоглобина в эритроцитах поглощается и переваривается возбудителем по мере его роста;

2) при поражении любым из 4 видов возбудителей малярии эритроциты становятся менее эластичными, и , следовательно, более подверженными захвату селезёнкой;

3) разрушается большее число эритроцитов, чем поражено плазмодием. Это происходит в результате того, что после первого пароксизма, на выход антигенов вырабатываются антитела, образуются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), которые оседают на неповреждённые эритроциты и поглощаются макрофагами селезёнки;

4) гемолиз эритроцитов может возникать после приёма противомалярийных препаратов.

При тропической малярии, эритроцитарная шизогония происходит в капиллярах внутренних органов, в том числе в сосудах головного мозга. При высокой паразитемии, свойственной этому виду плазмодиев, наступают особенно выраженные динамические изменения местного и общего кровотока. В результате развиваются отёк головного мозга-вклинение – смерть больного, клинически проявляющиеся малярийной комой; острая почечная недостаточность (шоковая почка), поражение печени (некроз, но он обратимый; застойные явления, повышение кровенаполнения капилляров, разрушение эритроцитов, отложение пигмента в ткани печени).

Часто отмечается тромбоцитопения, как в результате депонирования крови в селезёнке, так и вследствие сокращения срока жизни тромбоцитов.

Диагностика.

1. Анамнез. Наличие болезни можно предположить у пациента с лихорадкой, проживавшего или путешествовавшего в течение предшествующих 12 месяцев в эндемичных районах. Если в анамнезе есть сведения о предыдущих эпизодах малярии, типичных приступах болезни или о некоторых манипуляциях (переливание крови, инъекции наркотиков у наркоманов), это также должно вызвать предположение о соответствующем диагнозе.

Кроме того, диагноз малярии можно установить на основании возникновения типичных малярийных приступов (озноб, жар, пот), чередующихся с безлихорадочными периодами, увеличения селезёнки и печени, развития анемии. Лейкоцитоз не характерен для малярии. Количество особенно при тропической малярии, увеличение СОЭ.

2. Исследованию подвергаются мазок и толстая капля крови.

Преимуществом исследования толстой капли является то, что за один и тот же промежуток времени просматривается количество крови в 20-40 раз больше , чем при исследовании мазка. Забор крови производится как в период приступа, так и в межприступный период (на высоте приступа выявляются молодые формы, а в межприступный период зрелые). Поскольку интенсивность паразитемии колеблется от часа к часу весьма резко (особенно при тропической малярии), мазки крови необходимо исследовать повторно в течение 2-3-х дней.

В препаратах крови обнаруживаются внутриэритроцитарные стадии развития паразитов : трофозоиты, шизонты и гаметоциты. Внеэритроцитарные стадии - мерозоиты, существуют короткое время, поэтому они обнаруживаются редко.

• Трофозоиты – питающиеся гемоглобином, растущие стадии с одним ядром. Трофозоиты подразделяются на пять возрастных классов, границы между которыми достаточно условны : 1) кольца, 2) юные, 3) полувзрослые, 4) взрослые, 5) трофозоиты, готовящиеся к делению или прешизонты.

• Шизонты - делящиеся стадии, имеющие два и более ядер. Шизонты подразделяются на незрелые и зрелые, представляющие собой группы мерозоитов. Эту стадию обычно называют морулой.

Трофозонты и шизонты в совокупности называются бесполыми формами в противоположность половым - гаметоцитам. Зрелые гаметоциты живут всего несколько часов, поэтому наибольшая численность их бывает сразу после приступа.

При злокачественном течении болезни поражённость эритроцитов достигает 5% и более, а паразитемия составляет ( + / + ) или 10 и более паразитов в одном поле зрения толстой капли крови. Обнаружение промежуточных стадий P. Falciparum свидетельствует о неблагополучном течении тропической малярии. Обнаружение гаметоцитов наряду с шизонтами при тропической малярии свидетельствует либо о давности первичного заболевания (8-10 суток), либо о рецидиве. Наличие в периферической крови только гаметоцитов имеет место в периоде реконвалесценции болезни и не может служить основанием для диагностики тропической малярии.

Серологические реакции используются главным образом для эпидемиологических, реже для клинических целей, однако они полезны при отборе потенциальных доноров крови. РИФ является наиболее чувствительной специфической. Кроме того, могут быть использованы РНГА и РЭМА (реакция энзимо-меченых антител), ПЦР диагностика.

43. ++ Менингококковая инфекция. Дифференциальная и лабораторная диагностика. Лечение. Профилактика.

Диагностика

Нужно лабараторное подтверждение диагноза

М/назофарингит: эпидемиологический и бактериологический методы (отличить от другого назофарингита трудно).

Генерализованные формы:

1) анамнестический и клинический методы диагностики, особенно при сочетании менингококкемии и менингита.

2) исследование ликвора – бактериоскопия с окраской мазков по Граму, ПЦР для исследования ликвора и крови на наличие генома менингококков.

Диагноз генерализованных форм менингококковой инфекции может быть поставлен и без выделения возбудителя в случаях типичных проявлений смешанной генерализованной формы болезни (менингит и менингококкемия) или при госпитализации больного из очага менингококковой инфекции.

3) РНГА, ИФА

DDS

Менингококковый менингит: менингит, вызванный пневмококками, гемофильной палочкой, стафилококками, стрептококками, от менингитов вирусной этиологии, от острой нейрохирургической патологии.

Менингококкемия: корь, краснуха, энтеровирусная инфекция, токсикодермия, некоторые болезни крови.

Лечение

Тактика при менингококковой инфекции зависит от клинической формы, тяжести течения заболевания, наличия осложнений, от преморбидного фона.

1) Этиотропная терапия (по форме):

1.Менингококковый назофарингит. При назофарингите средней тяжести показаны антибактериальные препараты перорально:

• ципрофлоксацин по 500 мг однократно (кроме пациентов, моложе 18 лет, беременных и кормящих матерей);

• ампициллин по 500 мг 4 раза в день на протяжении 4 дней;

• рифампицин по 600 мг через каждые 12 ч в течение 2 дней (кроме беременных).

Частые полоскания горла растворами антисептиков.

Интоксикация – обильное и частое питье.

Через 5 дней после окончания антибиотикотерапии проводят бактериологическое исследование однократно.

2. Генерализованные формы менингококковой инфекции (менингококкемии, менингит).

Натриевая соль бензилпенициллина в суточной дозе 24 млн ЕД с введением через каждые 3 ч.

Признаками ИТШ - левомицетина сукцинат 4 – 6 г/сут с введением 4 раза в сутки. На 2 сутки его заменяют на пенициллин. В/В при угрозе развития отека и набухания головного мозга.

Завершение АБ-терапии - лимфоцитарный плеоцитоз ликвора с числом клеток менее 100 в 1 мкл. В среднем курс лечения составляет 7 – 10 дней. Показанием к смене антибиотиков служит отсутствие клинического эффекта и ликвородинамики.

К препаратам резерва относятся меропенем, цефотаксон и рифампицин.

2) Патоненетическая терапия

1.Борьба с токсикозом: кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), плазму, альбумин и др. 40 – 50 мл жидкости на 1 кг/мт/сут под контролем диуреза. При сохраненном сознании часть кристаллоидных растворов можно вводить перорально + витамины С, В1,В2,В6, глютаминовую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ

2. Профилактика гипергидратации ГМ: мочегонные средства (фуросемид, или лазикс, этакриновая кислота, или урегит), маннитола.

3.ГКС (только в тяжелых случаях): гидрокортизон в дозе 3 – 7 мг/кг/сут, преднизолон в дозе 1 – 2 мг/кг/сут или другие кортикостероиды в соответствующей дозировке.

4.Оксигенотерапия, ультрафиолетовое облучение крови.

Терапия молниеносной менингококкемии - выведение больного из шока. Катетеризация подключичной или другой вены достаточного диаметра. Иногда реанимационные мероприятия начинают с в/а введения жидкостей.

Профилактика

Ранее выявление больных, санация носителей менингококков, изоляция и лечение больных. В очаге инфекции устанавливается медицинское наблюдение за контактными лицами в течение 10 дней. Санитарно-гигиенические мероприятия и дезинфекция. Необходимо ликвидировать скученность, особенно в закрытых учреждениях (детские сады, казармы и т. п.). В помещениях влажная уборка с хлорсодержащими дезинфектантами, частое проветривание, УФ облучение воздуха и т. д.

На восприимчивые контингенты: повышение неспецифической устойчивости людей (закаливание, своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей, миндалин) и формирование специфической защиты от менингококковой инфекции (активная иммунизация с помощью менингококковых вакцин - полисахаридные вакцины А и С +вакцина из м/к группы В).

44. ++ Менингококковая инфекция. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Осложнения.

Этиология .Возбудитель – Neisseria meningitidis – род Neisseria семейства Neisseriaceae. В форме кофейного или бобового зерна, попарно, выпуклыми краями наружу, находятся внутриклеточно. Могут и внеклеточно.

Питательные среды: размножаются только в присутствии человеческого или животного белка либо специального набора аминокислот.

Экзотоксина нет, эндотоксин липополисахаридной природы.

По антигенной структуре - серологические группы: A, B, C, D, X, Y, Z и др.

Низкая устойчивость во внешней среде: при +50 °C погибает через 5 мин, при +100 °C – за 30 с. Малоустойчив и к низким температурам: при –10 °C погибает через 2 ч. Прямой солнечный свет убивает менингококки за 2 – 8 ч, под действием УФ лучей возбудитель погибает практически мгновенно. Чувствительны ко всем дезинфектантам.

Эпидемиология.

Менингококковая инфекция – строгий антропоноз. 3 группы источников: 1) больные генерализованными формами болезни; 2) больные менингококковым назофарингитом; 3) носители менингококков.

Механизм передачи – аэрогенный. Путь - воздушно-капельный. Рассеиванию возбудителей и интенсификации механизма передачи способствует сочетание менингококковой инфекции (в том числе и носительства) с ОРЗ.

Восприимчивость всеобщая. Чаще всего в виде бессимптомного носительства. После инфекции довольно стойкий иммунитет.

Около 80 % случаев болезни приходится на детей и подростков, из них 50 % дети в возрасте от 1 года до 5 лет. Среди взрослых наибольшее число случаев болезни падает на молодой возраст (15 – 30 лет). В городах заболеваемость выше.

После заболевания формируется стойкий иммунитет + может формироваться иммунитет при бактерионосительстве.

Патогенез и патологоанатомическая картина.

Входные ворота: верхние дыхательные пути, чаще носоглотка. В месте внедрения возбудителя развивается воспалительный процесс. В случае преодоления защитного барьера слизистых оболочек менингококк проникает в кровь, развивается менингококцемия, которая сопровождается массивной гибелью возбудителей и токсинемией. Циркуляция возбудителя и токсинов в крови приводит к повреждению эндотелия сосудов и развитию множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы. Возможно развитие септикопиемии -> вторичные очаги в других органах (менингококковые эндокардиты, артриты, иридоциклиты и др.).

Проникновение в полость черепа гематогенным путем через ГЭБ, в субарахноидальное пространство - сквозь решетчатую кость по периваскулярным и периневральным лимфатическим путям, минуя общий кровоток -> гнойное воспаление мягких мозговых оболочек. Локализация чаще на поверхности полушарий, иногда в спинном мозге, редко в корешках ЧМН (чаще всего VII и VIII пар, но также и V, VI, III, XII и др.)

В процессе обратного развития гнойного экссудата при неблагоприятных условиях (затяжное течение менингита, неполноценное лечение) -> соединительнотканная организация окклюзия отверстий Мажанди, Лушке, Кея, Ретциуса, водопровода среднего мозга (сильвиева водопровода), очаговое или тотальное запустевание подпаутинных пространств, облитерация периваскулярных путей -> гидроцефалия.

Патогенез особо тяжелых форм - токсический и аллергический (аутоаллергический) компоненты.

Основа патогенеза молниеносной менингококкемии – инфекционно-токсический шок. Развиваются расстройства гемостаза (по типу коагулопатии потребления), гемодинамические расстройства и нарушения микроциркуляции в органах и тканях, резкие сдвиги в электролитном и гормональном гомеостазе. Патологоанатомически: типичные изменения в сосудах, тромбозы, кровоизлияния в различные органы, в том числе в надпочечники, некрозы.

Выраженный токсикоз – основа гидроцефалии, однако в очень тяжелых случаях может развиваться церебральная гипотензия.

Клинические формы

• Первично локализованные формы: менингококковыделительство; острый назофарингит; пневмония.

• Гематогенно-генерализованные формы: менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая; менингит; менингоэнцефалит; смешанная (менингококкемия + менингит); редкие формы (эндокардит, артрит, иридоциклит).

Менингококковыделительство не имеет никаких клинических проявлений.

1. Острый назофарингит

Жалобы: на головную боль преимущественно в лобно-теменной области, першение и боли в горле, сухой кашель, заложенность носа + слабость, вялость, снижение аппетита, нарушение сна.

Объективно: субфебрильная t. Лихорадка 1 – 3 дней. Кожные покровы бледные, сосуды конъюнктивы и склер инъецированы. Слизистые оболочки носа гиперемированы, отечны.

Гиперемия миндалин, мягкого неба и небных дужек выражена незначительно. На этом фоне особенно заметны яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, а также гиперплазия ее лимфоидных фолликулов. Задняя стенка глотки покрыта слизистым или слизисто-гнойным экссудатом. Воспалительные изменения в носоглотке определяются в течение 5 – 7 дней, гиперплазия лимфоидных фолликулов до 14 – 16 дней.

ОАК: лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

2. Пневмония. Иногда менингококки вызывают первичную пневмонию, протекающую без каких-либо других проявлений данной инфекции. Очаговый или лобарный характер. В том и другом случае ее отличает довольно тяжелое и продолжительное течение.

3. Менингококкемия .

Это менингококковый сепсис, протекающий бурно, с выраженными симптомами токсикоза и развитием вторичных метастатических очагов.

Начинается остро. Т с ознобом до 39 – 41 °C. В дальнейшем лихорадка может носить постоянный характер, быть интермиттирующей, гектической, волнообразной. Возможно безлихорадочное течение. Степень повышения температуры тела не соответствует тяжести течения заболевания.

Симптомы интоксикации: лихорадка, головная боль, снижение или отсутствие аппетита, общая слабость, боли в мышцах спины и конечностей, жажда, сухость во рту, бледность и цианоз кожных покровов. Тахикардия, снижение АД, тахипноэ и нередко одышка. Снижается диурез. У кого-то запоры, у кого-то поносы. Последние более характерны для детей младшего возраста.

Экзантема: кожные высыпания появляются через 5 – 15 ч, иногда на 2 сутки. Типична геморрагическая сыпь (петехии, пурпура, экхимозы). Элементы сыпи имеют неправильную (звездчатую) форму, плотны на ощупь, иногда выступают над уровнем кожи. Часто сочетается с розеолезной или розеолезно-папулезной. Иногда везикулезные, буллезные высыпания, сыпь в форме узловатой эритемы. Сыпь обильная. На конечностях, туловище, ягодичных областях, на лице. Иногда экзантема бывает скудной. Обратное развитие сыпи зависит от характера и величины ее элементов, а также глубины поражения кожи. Глубокие и обширные кровоизлияния могут некротизироваться. В дальнейшем участки некроза отторгаются и образуются медленно заживающие язвы. В соскобах и биоптатах элементов сыпи у нелеченых больных с большим постоянством обнаруживаются менингококки.

Метастазы в суставы, в сосудистой оболочке глаза, в пери-, мио– и эндокарде, легких, плевре. Артриты возникают позже, чем сыпь, к концу 1-й – началу 2-й недели болезни. Прогноз их благоприятный

ОАК: умеренный или высокий нейтрофильный лейкоцитоз (20 – 40 % 109/л и более) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов, анэозинофилия, повышение СОЭ, нередко развивается тромбоцитопения.

ОАМ: изменения, свойственные синдрому инфекционно-токсической почки – протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Менингококкемия может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.

а) Молниеносная менингококкемия

Наиболее тяжелая, прогностически крайне неблагоприятная форма менингококковой инфекции. По существу она представляет собой инфекционно-токсический шок.

Клиника: острейшее, внезапное начало и бурное течение. 40 – 41 °C + озноб, однако через несколько часов она может смениться гипотермией. Обильная геморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию и образованию обширных кровоизлияний, которые могут быстро некротизироваться. На коже багрово-цианотичные пятна, перемещающиеся при перемене положения тела (они получили название «трупные пятна» – livor mortis). Кожа бледная, но с тотальным цианозом, влажные, покрыты холодным липким потом, черты лица заостряются. Больные беспокойны, возбуждены, нередко появляются судороги, особенно у детей. В первые часы болезни сознание сохранено. Сильные мышечные боли, артралгии, боли в животе, гиперестезии. Нередко возникает повторная рвота (часто «кофейной гущей»), кровавый понос. Постепенно нарастает прострация, наступает потеря сознания.

Параллельно катастрофически ослабевает сердечная деятельность. Развивается анурия («шоковая почка»). Гепатоспленомегалия. Менингеальный синдром непостоянен, но может быть и резко выраженным.

ОАК: гиперлейкоцитоз (до 60 % 109/л), нейтрофилез, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, повышение СОЭ (50 – 70 мм/ч). + Метаболический ацидоз, коагулопатия потребления, снижение фибринолитической активности крови и др.

Прогноз: в отсутствие рациональной терапии больные погибают в первые часы и сутки болезни от острой сердечно-сосудистой или острой почечной недостаточности.

б)Менингококкемия хроническая.

Редкая форма. Продолжительность – от нескольких недель до нескольких лет. Лихорадка интермиттирующая, но встречается и постоянная; сопровождается высыпаниями по типу полиморфной экссудативной эритемы. T мб нормальной, сыпь бледнеет и даже исчезает, самочувствие больных заметно улучшается. Возможны артриты и полиартриты, нередко наблюдается гепатоспленомегалия.

ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ.

ОАМ: умеренная или небольшая протеинурия, а при развитии специфического гломерулонефрита – соответствующий мочевой синдром.

Описаны эндокардиты (панкардиты), а также возникновение менингита через несколько недель или месяцев от начала заболевания.

Прогноз: относительно благоприятный, при правильном лечении – хороший.