Учебник (Лисицын) - общественное здоровье и здравоохранение

Механизмы управления

Рис. 20. Механизмы воздействия субъекта на объект управления.

Рис. 21. Методы управления.

Объектом управления является система здравоохранения. Система - единство, состоящее из взаимосвязанных частей, каждая из которых приносит что-то конкретное в уникальные характеристики целого. Система здравоохранения считается открытой системой, потому что она динамично взаимодействует с внешней средой. Здравоохранение представляет собой социотехническую систему, является организацией, которая состоит из людей и технологических компонентов.

Управление здравоохранением - это менеджмент, объектом которого является сложная социотехническая открытая динамическая система. Специфика объекта делает управление им чрезвычайно сложным. К основным особенностям управления здравоохранением относят:

-особую ответственность принимаемых решений, от которых зависят жизнь и здоровье людей;

-трудность, а иногда и невозможность предсказания отдаленных последствий принимаемых решений;

-трудность, а иногда и невозможность исправления неверных решений.

Управление здравоохранением в современной России особенно сложно, так как осуществляется в переходный период, в условиях, когда старая система преобразуется постепенно, со сбоями. Для решения этих проблем здравоохранения необходимы ресурсы. В связи с этим особое значение в управлении здравоохранением приобретают экономические методы, экономический анализ ресурсов, затрат, результатов деятельности, прогнозирование и оценка экономической эффективности решения, чтобы сосредоточить силы и средства на решении наиболее важных, перспективных проблем наименее затратным путем.

Экономические методы управления - необходимое условие для обеспечения доступности и высокого качества медицинской помощи, услуг и товаров здравоохранения. Основные понятия экономического анализа: стоимость, цена, себестоимость, рентабельность, прибыль, затраты, результат, эффект, эффективность, ущерб, предотвращенный ущерб рассмотрены в начале настоящего раздела. Важнейшим элементом использования экономических методов в управлении является материальное стимулирование производительного и высококачественного труда. Решение этой задачи особенно сложно в связи с дефицитом финансовых ресурсов в системе здравоохранения.

В основе деятельности профессиональных управляющих-менеджеров лежат разработка, принятие и реализация принятых управленческих решений, оценка их эффективности. Эта работа осуществляется менеджерами непрерывно. Авторы учебных пособий по менеджменту в здравоохранении, в частности А.А. Модестов и др., обобщая данные литературы, выделяют следующие функции управления:

-планирование;

-распорядительство;

-мотивация;

-руководство;

-координация;

-контроль;

-коммуникация;

-исследование;

-оценка;

-принятие решений;

-подбор персонала;

-представительство и ведение переговоров;

-заключение сделок.

Менеджмент включает 6 основных комплексов мероприятий: постановка целей и задач, определение способов достижения целей, обучение и подготовка кадров, реализация управленческих решений, проверка результатов их выполнения, корректировка управляющих воздействий.

Основные функции управления связывают с 3 уровнями управления в здравоохранении.

Стратегический уровень - основные функции управления: прогноз, планирование.

Тактический уровень - проектирование, организация.

Оперативный уровень - регулирование, учет, контроль, анализ (рис. 22).

Указанные уровни управления имеют место в деятельности менеджеров любого уровня (отрасли, службы, учреждения), вместе с тем возможно дифференцировать эти условия в зависимости от масштаба объектов управления.

В здравоохранении России, где вопросы охраны здоровья относятся к совместному ведению Российской Федерации и ее субъектов, можно считать, что стратегический уровень управления соответствует управлению здравоохранением Российской Федерации и субъектов РФ, тактический - территориальному и муниципальному уровню, оперативный - уровню учреждений и предприятий здравоохранения и их подразделений, отдельных специалистов.

Рис. 22. Уровни проблем управления.

Руководителями (менеджерами) высшего звена называют руководителей, отвечающих за решения для организации в целом или для значительной части этой организации (например, здравоохранения РФ или субъекта РФ).

Руководители деятельностью персонала, не являющегося менеджерами, называются линейными руководителями или руководителями (менеджерами) низшего звена (например, заведующие кабинетами или отделениями в медицинских учреждениях).

Для современного менеджмента характерны децентрализация, сосредоточение большей ответственности на низших уровнях управления и прежде всего на рабочих местах. В связи с этим знание основ технологии управления становится необходимым не только профессиональным менеджерам, но и рядовым сотрудникам.

Технология управления представляет собой систему операций и процедур, выполняемых в определенной последовательности. Последовательность действий, приводящих к цели, называют алгоритмом (программой) управления. Эту последовательность можно связать с главными функциями управления - планированием, организацией, руководством и контролем. Цикл управления имеет 3 основные части: информационное обеспечение, разработку и принятие управленческого решения, реализацию управленческого решения. Цикл завершается обратной связью, в результате которой получается информация о реализации принятого решения и новом состоянии объекта управления, после чего начинается новый цикл управления с использованием

системного и ситуационного анализа «нового» объекта в новой ситуации. Смысл управления заключается в достижении целей через преодоление проблем. Проблема рассматривается как препятствие в достижении цели, противоречие желаемого и действительного. Выявление, ранжирование проблем, выделение среди них приоритетных позволяет сформулировать важнейшие задачи, от решения которых зависит достижение поставленной цели, и правильно распределить ограниченные ресурсы здравоохранения. Объектом управления является система здравоохранения (или ее подсистемы, отдельные подразделения и учреждения). Субъект управления - менеджер (заведующий кабинетом, отделением, главный врач, руководитель управления или министерства) в процессе управления выполняет 4 основные функции: планирование, организацию, руководство, контроль.

Планирование включает сбор, хранение, обработку, анализ информации (первая часть управленческого цикла), разработку альтернативных решений, выбор и принятие оптимального решения (вторая часть управленческого цикла). Методы планирования: аналитический, нормативный, бюджетный, метод соотношений и пропорций, эксперимента и моделирования. Особое внимание при планировании уделяется системному и ситуационному подходу и экономическому анализу. Современное планирование называют программно-целевым, так как в его основе должны быть целевая программа, конкретные обоснованные мероприятия, обеспечивающие достижение поставленной цели с минимальными издержками.

Организация - это создание условий для реализации принятых управленческих решений, выполнения планов и программ, обеспечение необходимых финансовых, материально-технических, информационных и других ресурсов.

Руководство - это создание у выполняющих управленческие решения персонала мотивов для реализации этих решений, т.е. целей и задач организации. На этом этапе применяются организационно-распорядительные методы (приказы, рекомендации, указания, разрешения, санкционирование), экономические методы (премирование, экономическое стимулирование), социально-психологические методы, поощрение, наказание и т.д.).

Контроль позволяет осуществлять обратную связь, завершает цикл управления. Текущий контроль позволяет корректировать решения и их реализацию в соответствии с ситуацией.

Планирование и контроль связаны с информацией, ее сбором, хранением, обработкой, анализом. Эту работу можно и целесообразно автоматизировать.

В 70-е годы в здравоохранении России начали внедряться автоматизированные системы управления (АСУ), в настоящее время чаще используются термины «информационные» и «информационно-советующие, экспертные системы», «автоматизированные рабочие места» (АРМ). АРМ руководителей учреждений создаются на базе персональных ЭВМ, объединенных в компьютерные сети. Разработаны АРМ на

основе персональных компьютеров для большинства специалистов системы здравоохранения.

Ответственность за принятие и реализацию управленческих решений несет руководитель. Возможно авторитарное и демократическое руководство, единоличное или опирающееся на мнение большинства; последнее в современном обществе считается предпочтительным. Основные ошибки в управлении связаны с недостаточностью информации, опыта, знаний или личностными особенностями субъектов управления, определяющими недостаточность суждения. Большая часть ошибочных решений (около 70%) связана с информационным обеспечением. Информация считается важнейшим ресурсом управления, а в условиях рыночной экономики она становится дорогим товаром. В управлении информация используется для системного и ситуационного анализа, разработки и принятия управленческих решений, текущего и заключительного контроля и обратной связи. К информации предъявляются определенные требования: адекватность, достоверность, своевременность, достаточность, целенаправленность. Автоматизация информационной деятельности уменьшает риск принятия необоснованных управленческих решений, связанных с дефектами информации, а также увеличивает возможности своевременной коррекции процесса управления.

Управлению отводится особая роль в реформировании здравоохранения России. Разработан и опубликован проект «Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации» (В.И. Стародубов и др.). В соответствии с главными положениями этой концепции следует отказаться от чрезмерной децентрализации управления и финансирования здравоохранения и строить единую систему здравоохранения, повысить роль федеральных органов. В системе управления и финансирования здравоохранения должен утвердиться принцип «нового федерализма», т.е. разделения функций федеральных органов и органов управления субъектов Федерации. Предлагается формировать фонд поддержки здравоохранения субъектов Федерации из средств федерального бюджета и централизуемой части взносов ОМС. Необходимо обеспечить минимум социальных гарантий в здравоохранении для жителей разных территорий путем выравнивания условий их финансирования. Для обеспечения эффективного управления сетью ЛПУ в центр деятельности органов управления в соответствии с проектом необходимо предусмотреть:

-постановку целей для управляемых объектов;

-создание механизмов и условий для достижения поставленных целей;

-мониторинг достижения поставленных целей;

-оценку деятельности ЛПУ, корректировку механизмов и условий, а в некоторых случаях и поставленных ранее целей.

Не имея возможности развивать в равной мере все направления охраны здоровья и виды медицинской помощи, органы управления здравоохранением и структуры ОМС

должны обеспечить преимущественное развитие тех, которые способны обеспечить наибольшее улучшение показателей здоровья населения на единицу ресурсов. Это предполагает четкое определение объема и структуры потребностей населения в медицинской помощи, а также формирование приоритетов развития отрасли. Предполагается ввести меры, обеспечивающие экономное использование ограниченных ресурсов здравоохранения, контроль за использованием ресурсов.

В разделе, посвященном направлениям повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения, констатируется, что, пожалуй, ни в одной стране с развитыми системами общественного здравоохранения нет таких острых проявлений низкой эффективности отрасли и структурных диспропорций.

На долю стационарной помощи приходится примерно 65% общих расходов, выделяемых на здравоохранение, против 35-50% в западных странах. Это означает, что при общем недофинансировании здравоохранения больше страдают поликлиники.

Врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь, составляют 20-25% всех врачей, а в странах с передовыми системами - это больше половины врачей, а в Канаде - 60% (в России это участковые врачи-терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, в западных странах - врачи общей практики).

Уровень госпитализации в России составляет примерно 21-23 на 100 жителей против 12-17 в западных странах, средняя продолжительность стационарного лечения - 14 дней против 8-13 дней в западных странах.

Частота направления пациентов участковыми врачами к специалистам составляет как минимум 30% первичных посещений, в то время как в западных странах - 4-10%.

Из-за высоких цен на лекарства в аптеках неоправданно высока потребность в дорогостоящей стационарной помощи.

Чрезмерно большое число учреждений и больничных коек сегодня практически невозможно содержать.

Предлагаются экономические и организационно-управленческие механизмы повышения структурной эффективности здравоохранения:

-повышение роли амбулаторно-поликлинической помощи;

-оптимизация объемов стационарной помощи;

-интеграция отдельных звеньев и уровней оказания медицинской помощи и подушевое финансирование интегрированной сети ЛПУ.

Для всех направлений предусмотрены экономические рычаги изменений, экономические методы реформирования здравоохранения с целью повышения его

эффективности. Большое внимание уделяется использованию экономических рычагов повышения роли амбулаторно-поликлинической помощи, выбору адекватных методов оплаты стационарной помощи, подушевому финансированию интегрированной сети ЛПУ, совершенствованию их хозяйственной практики, организационно-управленческим механизмам повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов здравоохранения. Как важнейший компонент реформы здравоохранения рассматриваются преобразование первичной медико-санитарной помощи, формирование и развитие института врача общей практики. По мнению авторов этой стратегии, на ее реализацию потребуется 10-15 лет. При реформировании стационарной помощи предусмотрено развитие новых форм стационарного обслуживания, механизмов реализации многоуровневой системы медицинской помощи, развитие дифференцированной по профилям нормативной базы стационарной помощи, по возрастным группам и интенсивности лечебно-диагностического процесса (койки интенсивного лечения, долечивания, реабилитации, для длительного лечения хронически больных, сестринского ухода, медико-социального назначения); уделяется внимание разделению медицинской и социальной госпитализации, реализации прав пациента на выбор больничного учреждения. В связи с новыми формами стационарной помощи предполагается изменение хозяйственно-правового статуса больниц. Авторы концепции считают перспективным применение больницами статуса некоммерческих организаций или больничного траста с целью расширения прав и повышения ответственности больниц за результаты своей деятельности, развития конкуренции между ними за получение заказа на оказание стационарной помощи.

Основные направления концепции и эксперименты по ее реализации в отдельных регионах позволяют сделать вывод о приоритетном значении экономических методов управления на различном уровне, об использовании экономического анализа для определения наименее затратных и наиболее экономически эффективных направлений развития здравоохранения.

Коррективы к управлению здравоохранением внес приказ № 122 Минздравсоцразвития России (2004), направленный на повышение качества услуг в здравоохранении, лекарственного обеспечения, полицевой учет врачебных кадров, единые стандарты медпомощи и многое другое.

13.8. Формы и методы расчета при обеспечении ЛПУ лекарствами и изделиями медицинского назначения

До сих пор более половины медицинского оборудования и медикаментов поступает из-за рубежа в ценах и ассортименте, невыгодных здравоохранению РФ. Рынок отечественных лекарств и медицинских изделий упал до 40-50% потребности. Необходимо восстановить медицинскую и фармацевтическую промышленность, увеличить ее продукцию, необходимую здравоохранению страны. Принято несколько соответствующих законодательных актов и постановлений по этому поводу.

Крайне невыгодной для ЛПУ стала система расчетов за поставки лекарств и медицинского оборудования. По данным специалистов, половина расчетов осуществляется не в деньгах, а в их эквивалентах (векселя, жетоны и т.п.), в бартере, взаимозачетах и других вариантах натуроплаты. В результате такой практики цена необходимой ЛПУ продукции возрастает в 2 раза и более. Однако сразу отказаться от такой практики невозможно, так как рынок лекарств и оборудования окажется пустым. Необходимо упорядочить систему расчетов, усилить государственный контроль, организовать продажу медикаментов и оборудования через конкурсы или по так называемым запросам-котировкам.

В заключении этого раздела и в целом учебника можно отметить, что приведенные выше предложения о реорганизации здравоохранения и его экономической базы в целом соответствуют принятой в ноябре 1997 г. концепции развития здравоохранения и медицинской науки, рассчитанной до 2010 г. Они отвечают также решениям расширенной коллегии Минздрава РФ 6 марта 2001 г., посвященной рассмотрению реализации названной концепции. Коллегия в своем решении подчеркнула необходимость выработки стратегии деятельности Минздрава России, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, всех медицинских учреждений в 2001-2004 гг. и на период до 2010 г. Главной целью стратегии должно быть «обеспечение реальной

доступности медицинской помощи населению, достижение эффективного функционирования единой системы здравоохранения как неотъемлемой части государственной системы жизнеобеспечения, важнейшего фактора государственной безопасности». Для выполнения этой цели предусматривается развивать стратегическое планирование и прогнозирование, отраслевую стандартизацию; особенно отмечалась необходимость развития всех форм и методов медицинской профилактики, которая названа одним из приоритетных направлений деятельности органов и учреждений здравоохранения. В соответствии с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки принято решение завершить структурную перестройку стационарной помощи, распределив сеть стационаров на больницы интенсивного лечения, больницы восстановительного лечения, больницы для лечения больных с хроническими заболеваниями, больницы медико-социальной помощи; активно создавать сеть дневных стационаров; активизировать работу по организации службы врача общей практики; развивать сеть консультативно-диагностических центров. Решение указывает на необходимость развития целевых программ здравоохранения, выполнения федеральных целевых программ «Вакцинопрофилактика», «Сахарный диабет», «Неотложные меры по борьбе с туберкулезом в России в 1998-2004 гг.», «Безопасное материнство», «Анти-ВИЧ (СПИД)», «Совершенствование и развитие Всероссийской службы медицины катастроф». Завершены разработка и представление в Правительство РФ проектов федеральных целевых программ - «Профилактика артериальной гипертонии», «Онкология», «О мерах по предупреждению распространения болезней, передаваемых половым путем». Подчеркнута необходимость разработки и представления в Государственную думу ряда важнейших законопроектов, таких как «О здравоохранении в Российской Федерации», «О регулировании частной медицинской деятельности», «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации, «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и др.

Не приводя других пунктов решения актуальных проблем развития здравоохранения, отметим, что все они, включая новые приказы и распоряжения, решения коллегии Минздравсоцразвития России, в том числе на приказ № 122 и др., сфокусированы на выполнении задачи - прекращение кризиса здоровья и здравоохранения, создание и эффективное развитие общественной системы здравоохранения и ее ядра - бюджетностраховой медицины, охраны и укрепления здоровья населения.