Учебник (Лисицын) - общественное здоровье и здравоохранение

Вобласти здравоохранения это означает, что потребности людей в товарах и услугах для сохранения и укрепления здоровья, для профилактики, диагностики, лечения и реабилитации достаточно велики и продолжают расти, а финансовые и материальнотехнические ресурсы для их удовлетворения недостаточны.

Всоответствии с развернутым определением рыночная экономика - совокупность хозяйственных отношений в обществе, регулируемых рыночным механизмом. В рыночной экономике координация хозяйственной жизни и управление ею осуществляются через систему рынков, цен, прибылей и убытков в условиях конкуренции. Эта система сама определяет, что производить (спрос), как производить (предложение), для кого производить (для тех, кто располагает большим доходом). В результате достигаются эффективное использование ограниченных ресурсов, оптимальные структурные пропорции и объем производства товаров и услуг, выбирается такой способ производства, который обеспечивает минимизацию издержек и максимальные прибыли. Вмешательство государства в экономическую жизнь, в ее регулирование и контроль либо вообще отсутствует, либо чрезвычайно мало. Однако чистой рыночной экономики, где автоматически достигается эффективное решение основных экономических проблем, в принципе не существует. К этой модели приближается экономика свободной конкуренции

ив определенной мере современная либеральная рыночная экономика. В реально существующей рыночной экономике возникает ряд отклонений от абстрактной модели.

Кроме того, ряд проблем «чистая» рыночная экономика в принципе решить не может. Это комплекс социальных проблем (образование, культура, здравоохранение, содержание безработных, поддержка малоимущих и т.п.), охрана природы, развитие фундаментальных наук. Для координации хозяйственной жизни и управления ею используются не только механизмы рынка, но и государственное регулирование через налоги и правительственные расходы (расходная часть бюджета), денежно-кредитная политика, регулирование доходов, социальная, антимонопольная и внешнеэкономическая политика. Эти проблемы наиболее эффективно решаются в странах с социальной (социально-ориентированной) рыночной экономикой. Однако вмешательство государства в экономическую жизнь возможно лишь до определенного предела, за которым экономика перестает быть рыночной. Правительство в условиях рыночной экономики устанавливает правила экономического поведения организаций и отдельных людей, но в собственно экономическую их деятельность не вмешивается, не нарушает звенья рыночного механизма, предоставляя ему возможность в основном определять цены и направления использования ресурсов.

13.2. Финансирование здравоохранения

Государство с помощью законов определяет источники финансирования здравоохранения в зависимости от потребностей общества, типа и реальных возможностей экономики страны. По расчетам специалистов расходы на здравоохранение составляют от 3 до 15% валового национального продукта, или валового внутреннего продукта. Специалисты ВОЗ считают, что для решения основных проблем здравоохранения затраты общества должны быть не менее 6,0% валового

внутреннего продукта, а для удовлетворения потребностей населения в современном медицинском обслуживании с высоким уровнем качества - не менее 12%. Однако уровень затрат общества на охрану здоровья не решает автоматически всех проблем. Для этого необходимо тратить средства с максимальной эффективностью. Высокоразвитые страны с социальной рыночной экономикой, имеющие государственную (страховую и бюджетную) систему здравоохранения, добились больших успехов в обеспечении доступности медицинского обслуживания для населения, тратя при этом на нужды здравоохранения в среднем 6-8% валового внутреннего продукта. Расходы на здравоохранение в нашей стране составляют примерно 4,0% валового внутреннего продукта.

Внастоящее время правовые основы финансирования здравоохранения определены Конституцией Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом «О медицинском страховании граждан

вРоссийской Федерации».

Всоответствии с Конституцией 1993 г. (ст. 41) в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в соответствии с этой статьей должна оказываться гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Источники финансирования охраны здоровья указаны в ст. 10 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; это:

1.Средства бюджетов всех уровней.

2.Средства, направляемые на ОМС и добровольное медицинское страхование в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

3.Средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан.

4.Средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений.

5.Доходы от ценных бумаг.

6.Кредиты банков и других кредиторов.

7.Безвозмездные и/или благотворительные взносы и пожертвования.

8.Иные источники, не запрещенные законом.

В этой же статье указаны источники средств непосредственно для финансирования органов и учреждений системы здравоохранения. Это:

-средства республиканского (Российской Федерации) бюджета, бюджетов республик в составе Российской Федерации и местных бюджетов;

-средства государственных и общественных организацией, объединений, предприятий и других хозяйствующих субъектов;

-личные средства граждан;

-безвозмездные и/или благотворительные взносы и пожертвования;

-доходы от ценных бумаг;

-кредиты банков и других кредиторов;

-иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

Как видно, они составляют часть средств, идущих на охрану и улучшение здоровья населения. Это, по существу, отраслевые ассигнования на деятельность органов и учреждений здравоохранения.

Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и государственной системы ОМС. Финансовые средства используются:

-для финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Советами Министров Российской Федерации и республик в составе РФ, органами государственного управления краев, областей, местной администрацией;

-для обеспечения профессиональной подготовки кадров;

-для финансирования научных исследований;

-для развития материально-технической базы учреждений здравоохранения;

-для субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по

ОМС;

-для оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

-для финансирования медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях;

- для оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на ОМС. Эти средства находятся в государственной собственности и используются для оплаты медицинских услуг в соответствии с программами ОМС.

Так как здравоохранение находится в сфере совместного ведения Российской Федерации и субъектов в ее составе, то субъекты Федерации несут более 2/3 всех расходов на текущие нужды здравоохранения и могут в соответствии с законами РФ и своими правовыми документами использовать различные, в том числе местные, источники финансирования для решения проблем здравоохранения.

По данным Всемирного банка, в среднем в мире тратится на здравоохранение 8% внутреннего валового продукта, причем в странах с развитой рыночной экономикой - 9,5%, в развивающихся странах - 2,5%.

В последние годы ассигнования на здравоохранение значительно увеличились, и, как отмечалось, из всех источников к 2007 г. они составят около 900,0 млрд руб., при этом основная часть расходов уже в 2006 г. увеличится до 665 млрд, чуть более 1% ВВП или 30% - ФМС. Особенно увеличиваются расходы на социальную поддержку, в том числе бесплатную лекарственную помощь 50 млн человек или 208 млрд руб.

Уже к концу ХХ века ассигнования на здравоохранения в большинстве стран мира существенно увеличились в сравнении с1990 г. В целом из всех источников (общественных, государственных, частных и др.) они в США, например, достигли 14% от размера ВВП, или 4500 долл. на душу населения, в Германии - более 15% ВВП, или около 3000 долларов. В целом в экономически развитых странах на человека приходится не менее 1000 долларов на здравоохранение.

В1995 г. расходы на здравоохранение в России составили более 4,0% внутреннего валового продукта.

Всентябре 1998 г. Постановлением Правительства (?1096) утверждена программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, в которую вошла базовая программа ОМС. Программа гарантий, кроме средств ОМС, определяет средства бюджета и других источников для обеспечения бесплатной медицинской, скорой, стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью. В 19981999 гг. расходы бюджета на здравоохранение несколько повысились (до 70 млрд руб. и более), но не превышали 4% внутреннего валового продукта.

С 2001 г. средства на здравоохранение распределялись так: 60% бюджетные из федерального и территориальных бюджетов отдельных странах и регионах.

3% - средства ОМС и 10% добровольного страхования, частные средства.

Таблица 48. Расходы на здравоохранение в нах мира в 1995 г.1

Кричагин В.П. Экономика здравоохранения, 1996, 1, с. 11.

Продолжение табл. 48

13.3. Категории стоимости и ценообразования в здравоохранении

Стоимость определяется как количество общественно необходимого труда, затраченного на производство товара (услуги) и овеществленного в этом товаре.

Денежное выражение стоимости товара - цена. Цены и ценообразование составляют ценовой механизм, который чрезвычайно важен для управления экономикой. Цена есть денежное выражение стоимости предмета, объекта, товара (услуги). Для покупателя цена

-это количество денег, которые приходится платить за товар (услугу).

Вценообразовании наиболее распространено определение цены по затратам производителя (издержкам). Эта модель ценообразования используется и в здравоохранении современной России.

Формула расчета цен по этой модели имеет следующий вид: Цена = Себестоимость продукции (товаров, услуг) + Нормативная или расчетная прибыль + Надбавки (скидки) к цене.

В себестоимость обычно включают различные виды затрат. В сложившейся экономической практике затраты сводят к двум обобщающим позициям: материальные и приравненные к ним затраты и зарплата с начислениями на социальное страхование и накладными расходами (командировки, оплата труда вспомогательного

персонала, расходы по содержанию и оснащению помещений и др.). Состав затрат, включаемых в себестоимость и относимых к прибыли, устанавливается правительством в нормативных документах. Это необходимо, в частности, для функционирования налоговой системы.

Когда цена прогнозируется (до продажи), прибыль еще не известна, так как товар не реализован. В связи с этим для определения нормативно-расчетной прибыли используется категория рентабельности, или относительной прибыли. Основные категории рыночных отношений указаны на рис. 17.

При расчете цен чаще пользуются величиной рентабельности в виде отношения прибыли к себестоимости.

В отечественной экономике рентабельность выражают в процентах.

Рентабельность, равная 10%, считается приемлемой, 20% - удовлетворительной, 30% - высокой.

Цены могут быть предельными, равновесными, свободными, фиксированными, прейскурантными.

При оплате медицинских услуг и для финансирования учреждений здравоохранения в современной России используются бюджетные оценки медицинских работ, прейскурантные (тарифные) цены на платные медицинские услуги, тарифы на медицинские услуги по программам ОМС, договорные цены. Наиболее близки к свободным, рыночным ценам договорные цены в коммерческой медицине и в добровольном медицинском страховании.

До перехода на рыночные отношения финансирование учреждений здравоохранения из государственного бюджета осуществлялось по смете расходов. Смета представляла собой финансовый план учреждения, где были зафиксированы расходы учреждения по утвержденным статьям. Расходы по статьям сметы определялись на основании жестких нормативов, средства использовались исключительно по назначению, неиспользованные в течение года деньги возвращались в бюджет.

Рис. 17. Основные понятия экономики, используемые в здравоохранении

Первоначально в смете было 18 статей, затем отдельные статьи были исключены, и смета медицинских учреждений включала следующие статьи:

Статья 1. Заработная плата.

Статья 2. Начисления на заработную плату (на социальное страхование работающих).

Статья 3. Канцелярские и хозяйственные расходы. Статья 4. Командировки и служебные разъезды. Статья 8. Стипендии. Статья 9. Расходы на питание.

Статья 10. Приобретение медикаментов и перевязочных средств. Статья 12. Приобретение оборудования и инвентаря. Статья 14. Приобретение мягкого инвентаря и оборудования. Статья 15. Капитальные вложения, капитальное строительство. Статья 16. Капитальный ремонт зданий и сооружений. Статья 18. Прочие расходы.

При таком порядке действует распределительная система, финансирование осуществляется не по потребности, а по остаточному принципу. Государство, являясь единственным покупателем и не имея достаточных средств, само назначало и регулировало условную цену работ, товаров и услуг в здравоохранении, обеспечивая населению по возможности бесплатную, доступную, квалифицированную медицинскую помощь в условиях жесткой экономии, устанавливая низкую оплату труда и низкие цены на все товары, необходимые системе здравоохранения.

Истинно рыночной является свободная цена, устанавливаемая и регулируемая спросом и предложением. При переходе к рыночной экономике подходы к ценообразованию меняются и используются различные виды цен. В настоящее время в здравоохранении России используется так называемая затратная модель ценообразования. Зарубежный аналог этого метода носит название «издержки плюс прибыль».

Сформированная с учетом затрат ресурсов (рабочей силы, лекарств, материалов, оборудования и т.д.) цена согласно финансовому законодательству разбивается на не облагаемую налогом прибыль (себестоимость) и облагаемую налогом прибыль (собственно прибыль).

При расчете себестоимости медицинских услуг учитывают структуру затрат, входивших в сохраняющуюся, но сокращенную смету медицинских учреждений, использующих бюджетные цены.

Одним из видов цен на медицинские услуги являются бюджетные. Они использовались в здравоохранении и в условиях нового хозяйственного механизма для обоснования финансирования медицинских учреждений, работающих на принципах коллективного (бригадного) или арендного подряда, для взаиморасчетов между медицинскими учреждениями, для взаиморасчетов между подразделениями внутри одного медицинского учреждения.

Величина бюджетных цен не зависела от реальных издержек медицинского учреждения. Они разрабатывались, исходя из расходов по смете:

Цена единицы продукции = Сумма расходов по смете / Сумма единиц продукции

За единицу продукции могли приниматься отдельные медицинские услуги, законченный случай лечения, койко-день, пролеченный больной, прикрепленный к поликлинике пациент и т.д.

Классическая формула ценообразования по затратной модели при расчете бюджетных цен не использовалась, себестоимость и прибыль не выделялись.

В настоящее время в условиях бюджетно-страховой системы здравоохранения бюджетные цены продолжают использовать при прямом государственном, бюджетном финансировании работ, выполняемых медицинскими учреждениями.

Так как возможности бюджета по финансированию здравоохранения из-за экономических трудностей, переживаемых страной, уменьшились, то бюджетные цены, основанные на смете медицинских учреждений, сейчас включают только часть прежних статей, заработную плату и начисления на заработную плату. При наличии возможностей в бюджетные цены, по которым оплачивается работа медицинских учреждений, включаются расходы на питание больных, приобретение медикаментов и перевязочных средств, а также частично хозяйственные расходы. Критическая ситуация в экономике не позволяла регулярно финансировать оплату медицинских услуг по бюджетным ценам, включавшим даже только две статьи сметы, непосредственно связанные с оплатой труда работников медицинских учреждений. Недостаточность бюджетного финансирования при отсутствии реального рынка медицинских услуг лишала некоторые медицинские учреждения возможности не только развития, но и выживания, а пациентов - доступной и квалифицированной медицинской помощи. Это приводило к росту платных медицинских услуг в системе здравоохранения России при отсутствии достаточных доходов у населения, к социальной и экономической незащищенности пациентов и ухудшению экономического положения учреждений здравоохранения, к снижению доступности и качества медицинской помощи.

Цены на платные медицинские услуги населению в нашей стране привлекли к себе внимание в середине 80-х годов в связи с введением нового хозяйственного механизма и ухудшением бюджетного финансирования здравоохранения из-за экономического спада в начале реформ. В этот период разрабатывались государственные цены на платные медицинские услуги. Они оформлялись территориальными прейскурантами, реже прейскурантами отдельных учреждений.

Цены рассчитывались по классической формуле и представляли собой сумму себестоимости (типичные фактические затраты на производство медицинских услуг, рассчитанные на основе утвержденных трудовых и материальных норм и нормативов) и прибыли в размере отраслевого или территориального коэффициента (процент себестоимости услуги). По разным территориям этот коэффициент колебался от 15 до

30%.

Аналогично формируются цены на платные медицинские услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Прейскурантные цены, т.е. с указанием прейскуранта (списка) цен на медицинские услуги не освобождают исполнителей медицинских услуг (медицинские учреждения) от проведения собственных расчетов. Такие расчеты и их сопоставление с прейскурантными ценами необходимы для коррекции деятельности медицинских учреждений при несоответствии цен учреждения, учитывающих реальные затраты, прейскурантным государственным ценам. Конкретному медицинскому учреждению, как правило, выгоднее работать по собственным ценам за платные медицинские услуги. Это возможно при условии утверждения цен территориальными органами управления. Для управления здравоохранением важно использовать единую методику расчета цен, при этом цены отдельных учреждений могут различаться, как различаются сами учреждения, их ресурсы и используемые методы.

Договорные цены на медицинские услуги являются третьей группой цен, используемых в здравоохранении России. Эти цены утверждаются прямым договором исполнителя медицинских работ (медицинского учреждения) и юридического лица (предприятия, организации, фирмы и т.д.) - заказчика работ. Договорные цены наиболее близки к свободным, они учитывают спрос и предложение, информацию о ценах конкурентов. Эти цены устанавливаются на дополнительные виды работ и стимулируют развитие новых видов обслуживания, создают новые экономические возможности для тех, кто хочет и умеет работать. Предоставляемая государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения возможность оказывать дополнительные платные медицинские услуги по договорным ценам в ряде случаев позволяет поправить их экономическое положение и сохранить для населения необходимое медицинское обслуживание.

Договорные цены включают полные затраты на медицинские услуги и сопутствующие работы, а также прибыль в размере, соответствующем интересам договаривающихся сторон. Договорные цены на медицинские услуги являются на рынке медицинских услуг прообразом равновесных цен, которые определяются соотношением спроса и предложения.

В настоящее время сфера использования договорных цен - добровольное медицинское страхование и частная медицина.

Тарифы на медицинские услуги в ОМС условно можно считать четвертым видом цен в системе современного здравоохранения Российской Федерации. Подробнее вопросы формирования и использования тарифов на медицинские услуги в ОМС рассмотрены в разделе, посвященном медицинскому страхованию.

13.4. Рыночные отношения и маркетинг в здравоохранении

Рынок - это особая экономическая категория, сфера обмена, в которой совершается процесс товарного обращения, превращения товара (услуг) в деньги и обратного