Учебник (Лисицын) - общественное здоровье и здравоохранение

- о приостановлении финансирования (кредитования) работ по проектированию, строительству, а также хозяйственной деятельности предприятий, организаций и граждан в случае невыполнения ими санитарных правил, постановлений органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы о приостановлении или прекращении этой деятельности;

8) принимать решения:

-о временном отстранении от работы граждан, являющихся носителями возбудителей инфекционных болезней и могущих быть источниками их распространения

всвязи с особенностями выполняемой работы или производства, в котором они заняты;

-о проведении лабораторного обследования и медицинского наблюдения за гражданами, контактировавшими с больными инфекционными заболеваниями;

-об обязательной госпитализации инфекционных больных и граждан с подозрением на инфекционное заболевание, представляющих опасность для окружающих;

-о проведении дезинфекции, дезинсекции и дератизации в очагах инфекционных заболеваний, а также в помещениях и на территории, где сохраняются условия для возникновения или распространения инфекционных заболеваний;

-о проведении профилактических прививок населению или отдельным группам граждан по эпидемиологическим показаниям;

9)вызывать в учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы должностных лиц и граждан для рассмотрения материалов по фактам нарушений санитарного законодательства и санитарных правил;

10)рассматривать дела о санитарном правонарушении, налагать административные взыскания, передавать материалы в следственные органы для возбуждения уголовных дел, представлять вышестоящим должностным лицам или органам управления предложения о применении мер дисциплинарного воздействия;

11)предъявлять требования:

-о возмещении ущерба от вреда, причиненного здоровью граждан;

-о возмещении расходов лечебно-профилактических и санитарно-профилактических учреждений на проведение ими гигиенических, противоэпидемических и медицинских мероприятий при возникновении массовых заболеваний и отравлений людей;

-об уплате штрафов;

12)получать без каких-либо ограничений от предприятий, организаций и граждан сведения и документы, необходимые для выполнения возложенных на органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы задач;

13)изымать образцы (пробы) материалов, веществ, изделий, пищевых продуктов, воздуха, воды и почвы для лабораторных исследований и проведения гигиенической экспертизы.

Органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы составляют единую систему 3 уровней.

К учреждениям 1-го уровня относятся центры Госсанэпиднадзора в сельских районах, межрайонные (зональные) центры Госсанэпиднадзора; центры Госсанэпиднадзора в городских районах (округах) и межрайонные (зональные) центры Госсанэпиднадзора в городах с районным делением; центры Госсанэпиднадзора в городах без районного деления; центры Госсанэпиднадзора в городах с районным делением, не имеющих районных центров Госсанэпиднадзора; зональные центры Госсанэпиднадзора на транспорте. Объединяющей функцией учреждений первого уровня является непосредственное осуществление госсанэпиднадзора на территории своей деятельности.

С учетом содержания госсанэпиднадзора как деятельности органов и санитарнопрофилактических учреждений, направленной на профилактику заболеваний населения путем предупреждения, обнаружения и пресечения нарушений санитарного законодательства России, учреждения 1-го уровня выполняют следующие основные функции:

-сбор, обработка и анализ информации о состоянии здоровья населения и уровне воздействия неблагоприятных факторов среды обитания;

-контроль за проведением гигиенических и противоэпидемических мероприятий, соблюдением действующих санитарных правил предприятиями, организациями и гражданами;

-административно-хозяйственное обеспечение деятельности центров Госсанэпиднадзора.

К учреждениям 2-го уровня относятся центры Госсанэпиднадзора, находящиеся в республиках, краях, областях, городах федерального подчинения, автономной области, автономных округах, регионах на транспорте (водном и воздушном). Ведущей функцией учреждений 2-го уровня является организация госсанэпиднадзора на территории республики, края, области, округа, региона на транспорте. В их задачу входят организация санитарно-эпидемиологической службы на территории своей деятельности, обеспечение единообразия в ведении госсанэпиднадзора, обеспечение хозяйственнофинансовой деятельности, контроль за эффективностью и качеством работы подчиненных учреждений. Кроме того, учреждения данного уровня управления могут

выполнять ряд функций учреждений 1-го уровня - лабораторные и инструментальные исследования, отдельные виды надзора или его элементы - контроль за источниками ионизирующего излучения, отдельные виды предупредительного санитарного надзора и т.п.

Центры Госсанэпиднадзора 2-го уровня выполняют функции госсанэпиднадзора более высокого порядка, анализируя информацию о состоянии здоровья, среде обитания, выявляя влияние отдельных факторов и их комплексов на здоровье, обеспечивая социально-гигиенический мониторинг, лабораторный контроль, организацию и поддержание в рабочем состоянии информационных систем и сетей, организацию и ведение систем аккредитации, лицензирования и т.д. Для всех указанных видов деятельности ведущим является организация и контроль за единым и эффективным функционированием имеющихся систем и подсистем.

На 3-м уровне осуществляется руководство государственной санитарноэпидемиологической службой Российской Федерации, организация госсанэпиднадзора в стране. С августа 1996 г. эти задачи возложены на Минздравсоцразвития Российской Федерации и его подразделение - Департамент госсанэпиднадзора.

Основными функциями Минздравсоцразвития Российской Федерации в области управления государственной санитарно-эпидемиологической службой являются:

-организация и осуществление госсанэпиднадзора;

-управление деятельностью государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации;

-координация деятельности санитарно-эпидемиологических служб министерств и ведомств, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, хозяйствующих субъектов по вопросам обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

-санитарно-эпидемиологическое нормирование;

-определение приоритетных направлений деятельности, организация научноисследовательских работ, связанных с обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия населения, и др.

Таким образом, государственная санитарно-эпидемиологическая служба на современном этапе имеет трехуровневую систему управления. Каждый уровень представлен центрами Госсанэпиднадзора, выполняющими однородные функции на территории своей деятельности, повторяющей административное деление (федеральный

- региональный - местный уровень), либо на экстерриториальном уровне - центры Госсанэпиднадзора на транспорте. Управление по вертикали обеспечивается единой

системой финансирования, назначения и освобождения руководителей, определения объема и характера выполняемой работы, контроля за деятельностью.

Вцентрах Госсанэпиднадзора, расположенных в сельских районах с численностью населения до 60 000, имеющих в своем составе 1-2 врачей и 6-8 помощников, наиболее целесообразным является иметь отделение Госсанэпиднадзора; отделение лабораторного контроля. Указанные подразделения должны выполнять функции, предусмотренные Положением о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации применительно к конкретному учреждению данного уровня управления.

Вцентрах Госсанэпиднадзора, расположенных в сельских районах с населением более 60 000, в районах городов, в городах без районного деления, в городах с районным делением, не имеющих таких центров в районах и в структуре межрайонных (зональных) центров Госсанэпиднадзора, целесообразно иметь отдел (отделение) социальногигиенического мониторинга; отдел (отделение) Госсанэпиднадзора, который при наличии достаточного количества специалистов может включать подразделения: эпидемиологическое, гигиены питания, гигиены труда, гигиены детей и подростков, коммунальной гигиены, санитарно-контрольное, другие подразделения; отдел лабораторного контроля с санитарно-химическим и микробиологическим отделениями.

Вструктуре учреждений 2-го уровня необходимо предусмотреть следующие блоки (направления) деятельности:

Информационно-аналитический блок, включающий в себя:

-социально-гигиенический отдел с отделениями изучения здоровья населения, программно-аппаратного обеспечения;

-отдел организации госсанэпидслужбы с отделениями организации и планирования деятельности службы, подготовки и использования кадров, метрологии и стандартизации, гигиенического образования с пресс-центром;

блок организации госсанэпиднадзора, состоящий из:

-отдела организации госсанэпиднадзора с отделениями:

-эпидемиологическим, гигиены питания, гигиены труда, гигиены детей и подростков, коммунальной гигиены, санитарно-карантинным, радиационной гигиены, другими подразделениями;

-отдел организации лабораторного контроля с лабораториями санитарно-химической, микробиологической, физических факторов.

В состав учреждений данного уровня управления должны быть также включены подразделения, непосредственно обеспечивающие деятельность учреждений: общий

отдел, бухгалтерия, планово-экономический отдел, транспортный отдел, отдел материально-технического обеспечения и строительства и др.

Если центр Госсанэпиднадзора 2-го уровня управления выполняет непосредственно функции госсанэпиднадзора по каким-либо из его разделов (т.е. функции 1-го уровня), в его структуре следует создавать соответствующие подразделения - отдел радиационной гигиены, отдел предупредительного санитарного надзора и пр.

Одними из важнейших направлений деятельности госсанэпидслужбы являются организация, проведение и контроль за осуществлением текущей и профилактической

дезинфекции.

Дезинфекцию проводят учреждения дезинфекционного профиля - дезинфекционные станции и государственные унитарные предприятия дезинфекционного профиля. С 1991 по 2005 г. их число изменилось незначительно - с 80 до 70. Большинство дезинфекционных станций преобразовано в государственные унитарные предприятия дезинфекционного профиля. Это самостоятельные коммерческие организации, учреждаемые центрами Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации и работающие под их руководством и контролем. Эти учреждения проводят профилактические дезинфекционные мероприятия - дезинфекцию, дезинсекцию, дератизацию как по заявкам предприятий, так и для населения.

Предупреждением возникновения и распространения особо опасных инфекционных заболеваний - чумы, холеры, сибирской язвы занимаются противочумные станции. Их число и дислокация соответствуют в основном ареалам наиболее вероятного возникновения особо опасных инфекционных заболеваний. Противочумные станции наблюдают за циркуляцией возбудителей особо опасных инфекционных заболеваний в природных очагах, участвуют в неотложных мероприятиях при появлении случаев особо опасных заболеваний людей, проводят специальные противоэпидемические мероприятия в зонах чрезвычайных ситуаций, готовят специалистов по вопросам эпидемиологии и лабораторной диагностики особо опасных инфекционных заболеваний и др.

Под системой информационного обеспечения в государственной санитарно-

эпидемиологической службе подразумевается разветвленная, многоуровневая автоматизированная информационная система «Санэпид» (АИС Санэпид), созданная и функционирующая с целью:

-сбора, обработки, анализа информации о состоянии здоровья населения и среды его обитания; прогнозирования и моделирования ситуаций, связанных с изменением в показателях здоровья в зависимости от изменения факторов среды обитания;

-сбора, обработки, анализа информации о деятельности учреждений службы.

Информационно-аналитические центры госсанэпиднадзора обеспечивают сбор, обработку и анализ информации, поступающей из подчиненных центров, а также от

других организаций, располагающих данными, необходимыми для анализа состояния здоровья населения и среды его обитания. На этом уровне осуществляются сбор и хранение данных из многих источников информации, создание и ведение баз данных, решение функциональных задач. Основной целью деятельности информационноаналитических центров являются анализ информации, обеспечение санитарноэпидемиологического благополучия, предоставление информации вышестоящему уровню управления.

Абонентские пункты в центрах Госсанэпиднадзора 1-го уровня осуществляют сбор, статистическую обработку информации для последующего ее использования при организации и проведении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий и передачи обобщенных данных на более высокий уровень управления.

В настоящее время разработаны специализированные прикладные программы для информационно-аналитических центров в центрах Госсанэпиднадзора 2-го уровня. Это программы анализа неинфекционной заболеваемости, состояния среды обитания (воздуха, питьевой воды, физических факторов и др.), поиска и расчета связи отдельных факторов среды обитания, а также их комплекса и состояния здоровья населения. Организована также разработка геоинформационных систем.

РАЗДЕЛ 10.

КОНТРОЛЬ КАЧЕТСВА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

При ответе на вопрос о контроле качества в здравоохранении нужно знать: что такое качество, что такое контроль, качество чего мы собираемся контролировать, какой должна быть методика и технология контроля качества в здравоохранении, какой должна быть система контроля качества и управления качеством в здравоохранении.

Качество в общем понимании рассматривается как «свойство товара (или услуги) удовлетворять спрос потребителя».

Оценка качества - определение фактического уровня качества обслуживания.

Обеспечение качества - на основе оценки фактического уровня качества обслуживания принятие мер по изменению обслуживания в соответствии с результатами этой оценки.

Контроль качества - синоним - обеспечения качества (обеспечение качества считается специалистами более точным, так как термин «контроль» трактуется неоднозначно).

В соответствии с международными стандартами качество определяется как «совокупность свойств и характеристик продукта или услуг, которая придает ему способность удовлетворять установленные или подразумеваемые потребности».

Федеральный фонд ОМС дает следующее определение: «Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения».

1 В разделе использованы материалы, подготовленные Е.Н. Савельевой из учебного руководства под ред. Ю.П. Лисицына «Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения», 1998.

Качество - свойство товара (услуги), необходимое для успешного маркетинга, а значит для успешной работы учреждений системы здравоохранения в условиях рыночных отношений. Необходимо контролировать качество:

-услуг (деятельность профилактическая, диагностическая, лечебная, реабилитационная, удовлетворяющая потребности населения в различных видах медицинской помощи);

-предметов медицинского назначения (лекарства, перевязочные средства, оборудование, различные приспособления и т.д.);

-медицинской информации (медицинская литература, различные информационнопоисковые системы с использованием ЭВМ, новые методы, методики, идеи и т.д.);

-специалистов;

-медицинских учреждений и др.

Вбольшинстве стран контроль качества медицинских учреждений обеспечивается их лицензированием. Система лицензирования медицинских учреждений введена и в России. Обязательное лицензирование медицинских учреждений связано с введением медицинского страхования. Сущность лицензирования заключается в выдаче медицинскому учреждению государственного разрешения - лицензии, дающей право на определенные виды деятельности в системе медицинского страхования. Процедура лицензирования основана на всестороннем анализе состояния учреждения, его кадров, оснащения, работы. Лицензия подтверждает определенный минимально необходимый стандарт качества учреждения для его участия в медицинском страховании как исполнителя медицинских услуг. В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», помимо лицензирования, проводится аккредитация медицинских учреждений. Аккредитация медицинских учреждений требует тщательной подготовки. Для аккредитации необходимы стандарты качества. В будущем при развитии конкуренции медицинских учреждений и их товаров роль аккредитации, вероятно, существенно возрастает.

ВЗаконе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» лицензированию и аккредитации медицинских учреждений посвящена ст. 21, относящаяся к разд. 4 «Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования».

Качество специалистов определяется системой медицинского образования, аттестации и сертификации специалистов, созданием экономических стимулов высококвалифицированного и качественного труда. В соответствии с Основами законодательства «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» рыночные отношения позволят специалистам иметь частную медицинскую практику, быть самостоятельными юридическими лицами и хозяйствующими субъектами. Для контроля качества их деятельности как и деятельности медицинских учреждений вводится лицензирование, а для специалистов - аттестация и сертификация.

При помощи лицензирования, аккредитации и сертификации государство при участии профессиональных ассоциаций и представителей заинтересованных организаций может в определенной степени организовать управление качеством в здравоохранении.

Наиболее актуальной и трудной проблемой остается контроль качества медицинской помощи (или обслуживания). Медицинские услуги - различные виды деятельности в области здравоохранения, удовлетворяющие потребности в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации; это особый вид товара. Медицинские услуги как товар обладают рядом свойств, крайне затрудняющих контроль их качества. Это неосязаемость

услуг до момента приобретения (их нельзя заранее оценить при помощи органов чувств или технических устройств), неотделяемость от источника, будь то человек или машина (услуга реально существует только во время ее оказания специалистами, без исполнителя нет услуги), несохраняемость (услуга существует только при взаимодействии производителя и потребителя, сохранить ее после окончания этого взаимодействия нельзя). Непостоянство качества связано с тремя предыдущими свойствами.

В отношении качества медицинской помощи используются термины: оценка, контроль, обеспечение, управление.

Чтобы быть конкурентоспособным в условиях мировой экономики, здравоохранение, как и другие отрасли, должно войти в единую систему контроля качества.

Отечественный и зарубежный опыт позволяет выделить 3 подхода к контролю качества в здравоохранении: структурный; процессуальный; по конечному результату.

Структурный подход реализуется в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сертификации специалистов. Сущность этого подхода в том, что учреждение, медикаменты, материалы и оборудование, специалисты обеспечивают высококачественные медицинские услуги. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений регламентируются Основами законодательства «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и пакетом документов, определяющих технологию лицензирования и аккредитирования медицинских учреждений.

Особое значение для структурного подхода к контролю качества в учреждениях здравоохранения имеет управление кадрами, т.е. их отбор, подготовка, организация труда и его стимулирование. Управление должно тесно коррелировать со всем циклом процессов, определяющих это понятие (рис. 12). Этот замкнутый цикл соответствует японскому опыту управления качеством (рис. 13).

Рис. 12. Замкнутый цикл управления качеством.

Рис. 13. Японская система управления качеством.

Процессуальный подход должен дополнять структурный подход к контролю качества и требует участия экспертов.

Контроль качества по конечному результату точнее было бы назвать контролем эффективности как элемента качества. Оценивая возможности контроля качества в здравоохранении по конечному результату, необходимо ответить на вопрос, каким должен быть результат. Планирование конечного результата деятельности требует