Учебник (Лисицын) - общественное здоровье и здравоохранение

превращения денег в товар (услугу). Кроме того, рынок рассматривается как совокупность взаимосвязанных актов купли-продажи массы товаров и услуг, произведенных в разных областях экономики. Рынок не следует путать с торговлей. Поскольку формирующаяся в России экономика должна быть рыночной, для успешного решения в новых условиях проблем здравоохранения необходимо изучение рыночных механизмов в здравоохранении, рыночных отношений здравоохранения с другими отраслями экономики.

Маркетинг - предпринимательская деятельность, которая управляет продвижением товаров (услуг) от производителя к потребителю (пользователю) или социальный процесс, посредством которого прогнозируется, расширяется и удовлетворяется спрос на товары, услуги, идеи и т.д.

Основное содержание маркетинга - изучение спроса на товары и услуги, т.е. его удовлетворение. Изучение спроса на товары и услуги системы здравоохранения рассматривается как начальный этап предпринимательской деятельности, а в рыночной экономике медицинские учреждения различных форм собственности выступают как предприниматели.

Маркетинг не только предполагает учет условий рынка, но и является инструментом формирования спроса, что для здравоохранения особенно важно, так как умелое использование возможностей маркетинга может способствовать формированию здорового образа жизни, охране здоровья.

Медицинский маркетинг определяют как процесс, посредством которого управляется и реализуется рынок медицинской помощи (медицинских услуг). Маркетинг в здравоохранении (или маркетинг здравоохранения) - более широкое понятие, частью которого является медицинский маркетинг. В сферу маркетинга здравоохранения входят все виды товаров и услуг, информация, идеи, события, специалисты, учреждения, организации и т.д., имеющие отношение к сохранению и укреплению здоровья населения. Маркетинг здравоохранения относят к социальному маркетингу, а все виды товаров и услуг, связанные со здоровьем, - к социальным (общественным) товарам.

Маркетинг в современной экономике основан на научных исследованиях. При проведении маркетинговых исследований изучаются основные элементы маркетинга, к которым относятся: нужды, мотивы, потребности, запросы, спрос, товары, услуги, обмен, сделки потребителя, покупателя, продавца, производителя, рынок.

В приведенном рис. 18 представлены основные элементы маркетинга.

Нужда - это ощущаемая человеком нехватка чего-либо. Нужды являются исходными составляющими природы человека. Нужды могут подразделяться на биогенные, психогенные, социальные. Нужды человека во многом определяют состояние здоровья. Нужды здорового и больного различны. Нужда, достигшая высокой интенсивности, становится мотивом поведения человека.

Мотив (или побуждение) - это нужда, ставшая столь настоятельной, что заставляет человека искать пути и способы ее удовлетворения. Нужды и мотивы формируют потребности.

Потребность - это нужда, принявшая специфическую форму в соответствии с культурным уровнем и личностью человека. Потребность - осознанная нужда, требующая действия. Существуют определенные потребности, связанные со здоровьем, в частности, потребности в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации, в здоровом образе жизни, в медицинском обслуживании и медицинской информации. Определенные потребности медицинских работников связаны с их профессиональной деятельностью. Удовлетворение потребностей, связанных со здоровьем, осуществляется системой здравоохранения. Для функционирования системы здравоохранения необходимы изучение существующих и потенциальных потребностей, возможностей их удовлетворения, формирование и удовлетворение рациональных потребностей в сфере здравоохранения.

Рис. 18. Основные элементы маркетинга.

Потребности людей практически безграничны, имеют тенденцию к росту в процессе социального развития, а ресурсы для удовлетворения потребностей ограничены. Это, по мнению экономистов, является основной причиной всех проблем и мире, в том числе и проблем здравоохранения. Как правило, люди удовлетворяют приоритетные потребности в соответствии со своими финансовыми возможностями. Однако удовлетворение потребностей, связанных с сохранением и укреплением здоровья, не только личное дело, но забота общества и государства, создающие такие системы здравоохранения, которые позволяют удовлетворить основные потребности всех граждан в охране здоровья.

Запрос - это потребность, подкрепленная покупательной способностью. Для частнопредпринимательской системы здравоохранения речь идет о платежеспособности человека или группы людей, а для общественных систем здравоохранения, государственной системы и страховой медицины это покупательная способность общества, которая отражена в источниках финансирования здравоохранения. На основе запросов формируется платежеспособный спрос на товары и услуги, в том числе и в сфере здравоохранения.

Товар (или услуга) - предмет или деятельность (работа), которая может удовлетворить ту или иную потребность и предлагается рынку с целью привлечения внимания, использования и приобретения.

Совокупность товаров (услуг), способных удовлетворить ту или иную потребность, называют товарным ассортиментом.

Человечеству известны 4 способа получения желаемого объекта: самообеспечение, попрошайничество, отъем, обмен.

Маркетинг задействован тогда, когда люди решают удовлетворить свои запросы с помощью обмена.

Обмен - получение какого-либо желаемого объекта (товара, услуги) с предоставлением чего-либо взамен. Обмен - основное понятие маркетинга. Без обмена нет рынка (рис. 19).

Рис. 19. Основные виды товаров и услуг в здравоохранении

Потенциальную возможность обмена создают 5 условий:

-обменивающихся сторон должно быть как минимум две;

-каждая сторона должна обладать тем, что представляет интерес для другой стороны;

-каждая сторона должна быть способна осуществлять коммуникацию и доставку своего товара или выполнять услугу;

-каждая сторона должна быть свободна в принятии или отклонении предложения другой стороны;

-каждая сторона должна быть уверена в целесообразности и желательности иметь дело с другой стороной.

Состоится ли потенциально возможный обмен, зависит от соглашения между сторонами о его условиях. Обмен с соблюдением определенных условий позволяет заключить сделку.

Сделка - это обмен ценностями на договорной основе между субъектами рыночных отношений, выступающих в качестве производителя и потребителя, продавца и покупателя. Сделка является основной единицей измерения в сфере маркетинга. По числу и финансовому объему совершенных сделок судят о его эффективности. Сделки совершаются с соблюдением нескольких условий, к которым относятся:

-существование по меньшей мере двух ценностно значимых объектов;

-согласование условий осуществления обмена;

-согласование времени осуществления обмена;

-согласование места проведения обмена.

Условия сделки поддерживаются и охраняются государством.

Предметом сделок могут быть различные товары и услуги, существуют коммерческие и некоммерческие сделки.

Коммерческие сделки предусматривают возмездный обмен, куплю-продажу товаров и услуг (финансово-коммерческая сделка) либо обмен на другой товар (бартерная сделка).

К некоммерческим сделкам относятся дарение и безвозмездная (благотворительная) помощь.

Кроме названных выше видов сделок, существуют сделки на срок (фьючерсные), внешнеторговые (экспортные и импортные) сделки.

Рынок, который на практике рассматривается как совокупность существующих и потенциальных продавцов и покупателей, может строиться на децентрализованной и централизованной основе. Самообеспечение иногда рассматривают как его третью разновидность, но оно рынком не является, так как не предоставляет возможности удовлетворения потребностей путем обмена. Децентрализованный рынок (рынок без купца) строится как обмен между множеством производителей (продавцов) и потребителей (покупателей) товаров и услуг. Централизованный рынок строится как централизованный обмен с участием купца (посредника, дилера, страховщика). Рынок предоставляет возможность обмена ценностями (товарами или услугами).

К товарам в здравоохранении относятся предметы медицинского назначения (все, что необходимо для профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, включая оборудование, медицинскую технику, лекарственные средства, перевязочные материалы, приборы, реактивы, предметы хозяйственного назначения и т.д.). Кроме того, в роли товара выступают медицинская информация и медицинские услуги. Последние являются столь специфической формой товара, что обычно принято говорить о товарах и услугах, выделяя услуги как самостоятельную ценность.

Услуга - деятельность, необходимая потребителю, представляющая для него определенную ценность. В монографии А.А. Лебедева, посвященной маркетингу в здравоохранении (1996), дается следующее определение услуги: «Услуга - любое мероприятие или выгода, которые одна сторона может предложить другой и которые в основном неосязаемы и не приводят к завладению чем-либо».

Услугам присущи 4 характеристики: неосязаемость, неотделяемость от источника, непостоянство качества, несохраняемость.

Стоимостная значимость услуги существует в момент ее оказания. Услуга оказывается конкретному потребителю и направлена на решение его проблем, в медицинской практике - проблем, связанных со здоровьем.

Партнерами во взаимоотношениях, возникающих при оказании услуг, являются пациенты и представители системы здравоохранения. При оказании услуг партнерами могут выступать не только люди, но и коллективные субъекты (учреждения, институты, сообщества, кооперативы и т.д.), которые оказывают друг другу услуги через собственных представителей, конкретных лиц, владеющих определенными социальными и профессиональными навыками.

Анализ услуг в здравоохранении требует рассмотрения двух сторон (партнеров). Одна сторона выступает как потребитель услуги, другая - как ее исполнитель (создатель). Медицинская услуга должна быть предоставлена потребителю таким образом, чтобы была достигнута цель - сохранить, поддержать, повысить уровень здоровья конкретного человека или группы людей.

Медицинское обслуживание - процесс производства и предоставления медицинских услуг. Медицинское обслуживание формирует определенные отношения между его субъектами. Отношения обслуживания характеризуются работой на потребителя, удовлетворением его запросов. Эти отношения регулируются медицинской этикой и правом.

Медицинское обслуживание требует материального и финансового обеспечения, ресурсов. Услуги должны оплачиваться по ценам, соответствующим их ресурсному обеспечению, качеству и затратам труда, а также специфике рыночных отношений в здравоохранении и источникам финансирования. Перечисленные характеристики отличают понятие «медицинские услуги» от понятия «медицинская помощь». Само понятие «помощь» имеет принципиально иную специфику. Помощь может быть основана не на рыночных отношениях, а на отношениях дружбы, сочувствия, сострадания, симпатии. Помощь оказывается кому-либо по мере сил и возможностей без расчета на воздаяние, поэтому для государственной системы здравоохранения использовали термин «медицинская помощь». Она оказывалась бесплатно по мере сил и возможностей государства медицинскими учреждениями, находившимися в его собственности, работниками, являвшимися его служащими, труд которых оплачивался в соответствии с возможностями государства, неадекватно реальным затратам. В рыночной экономике термин «помощь» имеет ограниченное применение, используется в сфере благотворительности, а наиболее употребительным является термин «медицинское обслуживание». Тем не менее в процессе оказания услуги морально-нравственные нормы требуют только таких отношений медицинских работников (производителей услуг) и пациентов (потребителей медицинских услуг), которые основаны на приоритете пациента, на защите его прав, на информированном сотрудничестве в интересах физического, психического и социального благополучия пациента, т.е. здоровья, рассматриваемого с широких социальных позиций. Такие отношения отражают специфику маркетинга в странах с развитой рыночной экономикой, хотя, безусловно, в этих странах также встречаются случаи нарушения не только принципов этики и деонтологии, но и законов, что становится предметом судебного рассмотрения. Судебная защита - широко распространенное в рыночной экономике явление, с которым достаточно часто сталкиваются исполнители медицинских услуг, вынужденные по суду нести материальную ответственность и выплачивать пациентам достаточно большие суммы в качестве компенсации морального и физического ущерба.

Государство стремится преодолеть стремление производителей (продавцов) к монополизации рынка с помощью принятия антимонопольных законов, позволяющих сохранить конкуренцию, сделать товары и услуги более доступными для потребителей. В ряде случаев, особенно в сфере производства и реализации социально значимых товаров и услуг, государство прибегает к регулированию цен или устанавливает государственные цены.

Одна из разновидностей рынка - рынок продавца (монополия или олигархический рынок). Такой рынок позволяет одному или нескольким крупнейшим производителям (продавцам) однородных товаров и услуг диктовать условия сделки и цены в своих

интересах, лишая рыночные отношения их главного преимущества - свободной конкуренции для удовлетворения потребностей и развития общества.

Не меньшие искажения вносит в рыночные отношения и господство на рынке единственного платежеспособного покупателя отдельных видов товаров и услуг. Такой рынок называется рынком покупателя. Покупатель определяет уровни сделок и цены в своих интересах, что снижает эффективность производства и продажи товаров и услуг и может вызвать экономический застой и спад из-за незаинтересованности предпринимателей. Господство на рынке единственного покупателя носит название «монопсония». В условиях монопсонии невозможно сохранить нормальные рыночные механизмы.

Распределительная экономика в СССР сочетала отдельные черты монополии и монопсонии. Государство выступало в здравоохранении как единственный хозяин (собственник) почти всех учреждений здравоохранения. Монополист, одновременно государственный бюджет, являлся единственным источником финансирования (покупателем) медицинских услуг, предоставляемых населению бесплатно. В таких экономических отношениях нет стимулов для развития, совершенствования, повышения эффективности, но могут обеспечиваться минимальные потребности населения.

Для социальной сферы в рыночной экономике характерен социальный (некоммерческий) маркетинг.

Некоммерческий маркетинг осуществляется организациями и отдельными лицами, которые действуют в общественных интересах и не стремятся к получению финансовых прибылей.

Некоммерческие организации могут не получать доходов от повседневной деятельности, а опираться на периодически поступающие средства путем сборов взносов и пожертвований. Такие поступления могут быть как обязательными (как правило, регулярными), так и необязательными (нерегулярными). Примером этих организаций являются больничные кассы, фонды ОМС, общества взаимного страхования здоровья и жизни, организации поддержания здоровья, благотворительные организации и фонды, в определенной степени медицинские учреждения, связанные с общественными источниками финансирования.

Маркетинг услуг (в том числе в здравоохранении) может быть как коммерческим, тик и некоммерческим, т.е. ориентироваться или не ориентироваться на прибыль. Маркетинг услуг может осуществляться правительством, государственными организациями, общественными и частными организациями.

Маркетинг в здравоохранении - социальный маркетинг. В нем население выступает как ассоциированный потребитель товаров и услуг, органы и учреждения здравоохранения различных форм собственности - как ассоциированный производитель медицинских услуг, органы исполнительной власти - как ассоциированный покупатель медицинских услуг (посредник или спонсор). Указанная концепция отражает ситуацию

сегодняшнего дня и, вероятно, самого ближайшего будущего. Неплатежеспособное население не может быть реальным покупателем всех необходимых ему товаров и услуг, и государство в экономике переходного периода во многом сохраняет свои прежние функции в социальной сфере, т.е. элементы монополии и монопсонии.

13.5. Формы собственности, новый хозяйственный механизм, предпринимательство в здравоохранении

Собственность - система экономических и юридических отношений между людьми по поводу имущества, условий и результатов производства. В системе правоотношений можно выделить право собственности, ответственность собственника, защиту прав собственности.

По Закону «О собственности в Российской Федерации» право собственности определяется как право по своему усмотрению осуществлять владение, пользование и распоряжение имуществом. Владение означает фактическое обладание имуществом, без чего невозможно реализовать все другие права собственности, пользование - это потребление имущества в соответствии с теми свойствами, которыми оно обладает. Распоряжение означает определение юридической судьбы имущества, которое можно продать, обменять, подарить, отдать в залог, аренду и т.д. Ответственность собственника выражается в том, что он несет все издержки, связанные с содержанием собственного имущества, а также в том, что имущество собственника может быть использовано для компенсации потерь, нанесенных собственником третьему лицу. Защита прав собственности предполагает наличие норм права, исключающих нарушение прав собственности со стороны какого-либо иного субъекта права. Наряду с правом собственности существует право полного хозяйственного ведения, когда собственник передает свои полномочия другому субъекту. Государственные предприятия и многие учреждения функционируют на правах полного хозяйственного ведения, носителем которого является руководитель соответствующего предприятия (учреждения), переданного государством в полное хозяйственное ведение. Если деятельность этого предприятия (учреждения) финансируется за счет собственника, то возникает право оперативного управления. Учреждения в Российской Федерации в основном обладают правом оперативного управления. Это относится и к государственным (муниципальным) медицинским учреждениям. Отношениям собственности в основном посвящена часть вторая Гражданского кодекса Российской Федерации.

Современные формы рыночного хозяйствования основываются на разделении не столько собственности, сколько правомочий собственника между экономическими субъектами. Предприниматель, являясь главным действующим лицом на рынке, может не быть собственником применяемого им имущества.

К основным видам собственности в России относятся;

- государственная собственность;

-собственность граждан;

-муниципальная собственность;

-общая (коллективная) собственность;

-собственность общественных объединений (организаций);

-частная собственность;

-собственность юридического лица.

В здравоохранении приходится иметь дело с различными формами собственности. В ст. 41 Конституции Российской Федерации говорится о трех формах собственности в здравоохранении: государственной, муниципальной, частной. В основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан Российской Федерации» содержатся ст. 12 - «Государственная система здравоохранения», ст. 13 - «Муниципальная система здравоохранения», ст. 14 - «Частная система здравоохранения».

Государственная собственность - имущество, право на которое находится у органов государственной власти. К государственной собственности относятся федеральная собственность и собственность субъектов в составе Российской Федерации. Государственная система здравоохранения включает:

-Министерство здравсоцразвития Российской Федерации;

-министерства здравоохранения республик в составе Российской Федерации;

-органы управления здравоохранением автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и СанктПетербурга;

-Российскую академию медицинских наук;

-находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения ЛПУ, научно-исследовательские, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации.

В государственную систему здравоохранения входят ЛПУ, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, создаваемые министерствами, ведомствами, государственными предприятиями, учреждениями и организациями Российской Федерации помимо Минздравсоцразвития РФ и министерств здравоохранения республик в составе РФ. Предприятия, учреждения и организации

государственной системы здравоохранения являются юридическими лицами. Их имущество соответственно можно отнести к собственности юридического лица, переданной ему в оперативное управление или полное хозяйственное ведение, что должно быть отражено в соответствующем договоре и уставе учреждения или предприятия в системе государственного здравоохранения. К государственной собственности относятся учреждения ОМС.

Муниципальная собственность - имущество, право собственности на которое принадлежит органам местного самоуправления. В Российской Федерации к муниципальной собственности относится имущество, находящееся в собственности органов власти районов, городов и территориальных образований в их составе, а также средства их бюджетов. Муниципальная собственность здравоохранения включает: муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности ЛПУ и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические организации и предприятия, аптечные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, образовательные учреждения. Они так же, как и государственные, являются юридическими лицами, их собственность - собственность юридического лица, переданная ему собственником в ответственное управление или полное хозяйственное ведение по соответствующему договору, что должно быть отражено в уставе предприятия или учреждения. Финансирование деятельности предприятий, учреждений и организаций муниципальной системы здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Частная собственность - имущество, право собственности на которое регулируется частным правом. Частной может быть собственность как физических лиц - граждан, так и юридических лиц, если юридическое лицо не является субъектом государственной или муниципальной собственности. К частной системе здравоохранения относятся:

-ЛПУ и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности;

-лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью;

-ЛПУ, аптечные, образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями, организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

Экономические преобразования в государственной системе здравоохранения нашей страны начались с введения нового хозяйственного механизма. Положение о новом хозяйственном механизме в здравоохранении было одобрено Комиссией по совершенствованию хозяйственного механизма при Совете Министров СССР 23.06.89. Этому предшествовали экономические эксперименты в здравоохранении, направленные на введение элементов предпринимательства, хозрасчета, экономических методов управления. Новый хозяйственный механизм (НХМ) в здравоохранении