Учебник (Лисицын) - общественное здоровье и здравоохранение

реальной оценки факторов, на него влияющих. На конечный результат в здравоохранении влияет огромное число неуправляемых факторов (не поддающихся воздействию работников системы здравоохранения). В сочетании со множеством факторов, определяющих непостоянство качества медицинских услуг, это весьма затрудняет контроль качества по конечному результату. В настоящее время, к сожалению, планирование результата и его оценка несовершенны и основаны скорее на профессиональной интуиции, а не на объективных методах.

Большое место в оценке качества принадлежит стандартам и особенно медикоэкономическим стандартам, которые имеют непосредственное отношение и к структурному, и к процессуальному подходу, и к контролю качества медицинского обслуживания по конечному результату. Выросшая на основе диагностически родственных групп (клинико-статистических групп) система медико-экономических стандартов используется не столько в контроле качества, сколько в ценообразовании, хотя в контроле качества эта система также может быть использована достаточно эффективно.

Среди таких стандартов - стандарты ресурсов здравоохранения, стандарты медицинских служб и учреждений, технологические стандарты, стандарты программ медицинской помощи, медико-экономические стандарты, комплексные стандарты (табл.

45).

Таблица 45. Виды медицинских стандартов

Стандарты могут быть рекомендательными и законодательными. Задачи стандартов: повысить качество медицинской помощи, уменьшить дублирование работы, сократить длительность лечения, повысить безопасность больных и защиту медицинских работников от необоснованных обвинений, обеспечить возможность оценки необходимых ресурсов.

Существуют международные, государственные, территориальные медицинские стандарты, стандарты медицинских учреждений, медицинских программ, медицинских технологий (для медицинских услуг и пролеченных больных), научно-медицинские стандарты, профессиональные стандарты медицинских знаний и навыков.

Стандарты медицинских технологий развивались под названием диагностическисвязанных групп (ДСГ). Аналогичные методики были использованы в Кемеровской области и других регионах при введении нового хозяйственного механизма под названием «клинико-статистические группы» (КСГ) для оценки качества и взаиморасчетов. При подготовке к введению медицинского страхования в документах Минздрава по отношению к технологическим стандартам, дополненным для использования в формировании цен, стали использовать термин «медико-экономические стандарты» (МЭС).

МЭС оценивают медицинские технологии, результаты их выполнения и стоимость реализации.

МЭС медицинских учреждений разрабатываются учреждениями и являются их собственностью.

В 1992 г. были утверждены «Методические рекомендации по порядку создания стандартов (нормативов) диагностики, лечения и стандартов качества лечения для лицензирования и аккредитации лечебных учреждений». Разработаны и разосланы руководителям органов здравоохранения федеральные медицинские стандарты, включающие 218 групп с кодовыми обозначениями в терминах МКБ. Схема представления федеральных медицинских стандартов включает класс МКБ, наименование заболевания (групп заболеваний), шифр МКБ, диагностические процедуры, лечебные процедуры, требования к результатам лечения.

Минздрав РФ предложил Программу работ по стандартизации на 1998-2002 гг. Программой предусмотрена разработка 85 нормативных документов по стандартизации в здравоохранении. Проблема стандартизации непосредственно связана с созданием и применением отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования». С 1999 г. началось создание протоколов ведения больных. Уже созданы десятки таких протоколов из 5000-6000 протоколов, учитывающих различные заболевания, синдромы и клинические ситуации. Протоколы как развитие стандартизации способствуют улучшению качества медицинской помощи и снижению расходов на лечение больных.

Предложено несколько критериев оценки качества медицинского обслуживания. Региональное бюро ВОЗ для Европы предложило следующие критерии.

Эффективность - соотношение между фактическим действием службы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях.

Экономичность - соотношение между фактическим воздействием службы или программы и ее стоимостью.

Адекватность - соответствие фактического обслуживания его целям и методам реализации.

Научно-технический уровень - применение имеющихся медицинских знаний и техники при оказании медицинской помощи.

В условиях переходного периода рекомендуется использовать и такие компоненты качества, как своевременность, доступность - достаточность, репрезентативность критериев качества.

Своевременность определяется как соотношение между временем получения адекватной помощи от момента возникновения потребности и минимальным временем, которое понадобилось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в идеальных условиях.

Доступность - соотношение между числом пациентов, своевременно получающих адекватную помощь, и общим числом нуждающихся.

Достаточность - минимальный набор лечебно-профилактических мероприятий, необходимых для оказания адекватного объема медицинской помощи и наибольшей ее эффективности.

Репрезентативность критериев качества - соотношение реально полученных величин принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной, наиболее полно отражающей свойства изучаемого объекта.

В НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко (ныне ВНИИ общественного здоровья) был разработан интегральный показатель для оценки эффективности медицинского обслуживания, включающий 3 компонента: медицинский, социальный и экономический.

При наличии медико-экономических стандартов можно предложить соответствующий расчет экономической эффективности:

Интегрированный коэффициент эффективности медицинского обслуживания равен произведению коэффициентов медицинской, социальной и экономической эффективности.

Помимо коэффициента эффективности, вычисляется коэффициент качества (который оценивает соблюдение оптимальной технологии обслуживания):

Возможна оценка технологии обслуживания по ее медико-экономическим стандартам. Существовали и иные экспертные методики оценки технологии обслуживания, использованные до разработки стандартов.

Интегрированный показатель эффективности и коэффициент качества, характеризующий технологию обслуживания, можно объединить, рассчитав комплексный коэффициент (показатель) качества медицинского обслуживания.

Комплексный показатель качества медицинского обслуживания:

где КП - комплексный показатель качества; Км - коэффициент медицинской эффективности; Кс - коэффициент социальной эффективности; Кз (или Кэ) - коэффициент экономической эффективности; Кк - коэффициент качества, рассчитанный на основании процессуального (технологического) подхода.

Контроль качества предполагает 5 уровней организации, которые осуществляются:

-заведующим структурным подразделением;

-заместителем главного врача ЛПУ по лечебным вопросам;

-экспертной комиссией ЛПУ по контролю качества;

-экспертной комиссией при городском отделе здравоохранения по контролю качества;

-экспертной комиссией при областном отделе здравоохранения по контролю качества.

Приводим схему контроля качества (рис. 14).

организовать ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС. Система контроля качества в ОМС создается на основе единых методических подходов, в разработке которых ведущая роль принадлежит Федеральному фонду ОМС. В добровольном медицинском страховании система контроля качества определяется страховой медицинской организацией и закрепляется ее договорами с медицинскими

учреждениями. Вневедомственный контроль качества при медицинском страховании не исключает, а дополняет внутриведомственный контроль качества медицинской помощи в системе здравоохранения (рис. 15).

Рис. 15. Ступени контроля качества медицинского обслуживания

В странах с классической моделью страховой медицины, например в Германии, для обеспечения качества используется контроль по отклонению от среднего уровня (в основном по числу определенных услуг и их стоимости) в сочетании с экспертной оценкой.

Помимо названных подходов к оценке и контролю качества, в том числе международными организациями, предложены простые оценки, основанные на практическом, клиническом опыте и обобщенные в работах кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения РГМУ (Ю.П. Лисицын, К.А. Отдельнова). Были предложены критерии качества и факторы, на него влияющие, представленные ниже (см.

табл. 46).

Критерии качества медицинской помощи. Конечный результат деятельности в здравоохранении и факторы, на него влияющие

I. Субъективный критерий - удовлетворенность медицинской помощью:

- населения;

-медицинских работников;

-руководства медицинских учреждений.

II. Объективный критерий - показатели здоровья человека (населения).

III. Объективный критерий - качество медицинской помощи:

-своевременность;

-квалификация персонала;

-экономическая эффективность;

-деонтологические критерии.

IV. Факторы, влияющие на качество медицинской помощи:

-общеэкономические и качества состояния медицинского учреждения;

-зависящие от врача, медицинского персонала;

-зависящие от больного, условий и образа его жизни.

Как отмечалось, оценка качества медицинской помощи концентрируется и при проведении лицензирования, а особенно присертификации, т.е. подтверждении соответствия услуг установленным требованиям. В основу сертификации, как отмечают составители цитированной книги «Качество медицинской помощи» (Саратов, 1997), положены:

-оценка структуры медицинского учреждения;

-оценка квалификации медицинского персонала;

-оценка материально-технической базы учреждения и его оснащенности его оборудованием, инвентарем и т.д.;

-определение соответствия объемов оказываемой медицинской помощи материально-техническим, кадровым ресурсам и фактическим возможностям лечебных, параклинических и вспомогательных учреждений;

-определение соответствия фактически выполненных услуг заявляемой номенклатуре;

-определение соответствия технологии оказания медицинской помощи утвержденным территориальным медико-экономическим стандартам;

- комплексная оценка деятельности медицинского учреждения;

Таблица 46. Критерии качества медицинской помощи

- оценка научной и педагогической деятельности сотрудников медицинского учреждения.

Как отмечалось, оценка, контроль качества медицинской помощи и особенно управление качеством являются наименее разработанной проблемой ввиду ее сложности и зависимости от многих условий - организации, финансирования, информационного обеспечения и др. На основе специальных исследований и изучения опыта медицинских учреждений разрабатываются и успешно испытываются модели

управления качеством. Одна из наиболее эффективных моделей предложена В.П. Зиминым (Тамбов, 1997). В основе этой модели, как и других (учрежденческих, территориальных и пр.), лежат: система сбора информации о контроле качества; принятие решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания медицинской помощи; контроль за реализацией принятых решений. Как и в других моделях, у В.П. Зимина оценка-анализ и контроль качества медицинских услуг реализуются на 3 уровнях: заведующий подразделением, экспертно-аналитическая группа, возглавляемая заместителем главного врача по медико-экспертной работе, главный врач, возглавляющий комиссию по подведению итогов деятельности учреждения. При оценке, контроле качества медицинской помощи, т.е. основы использования всех организационных, экономических, кадровых, материальнотехнических, юридических, морально-нравственных и других ресурсов, выявляемых при изучении информации о работе учреждения с целью повышения показателей качества его деятельности, использования только (или исключительно) стандартов в экспертной работе недостаточно. Эксперту (группе экспертов) необходимо анализировать весь лечебно-диагностический процесс, в соответствии с программой (алгоритмом) управления качеством. В такой алгоритм входят все составляющие оценки и контроля качества. Можно сказать, что все элементы процесса контроля и оценки служат созданию технологии, более того, системы управления качеством.

Пока же общегосударственной системы управления качеством не создано. Действует, как отмечено, механизм контроля, а точнее говоря, обеспечения качества, который предусматривает улучшение медицинского обслуживания на основе рационального использования ресурсов1.

1 См. докторскую диссертацию Г.И. Галановой «Методологические основы системы обеспечения качества медицинской помощи населения». - М., 2000.

РАЗДЕЛ 11. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Экспертиза трудоспособности заключается в определении длительности и степени нетрудоспособности человека в связи с заболеванием или увечьем, в выявлении причин утраты трудоспособности, установлении инвалидности.

Нетрудоспособность - это невозможность вследствие медицинских или социальных противопоказаний продолжать привычную профессиональную деятельность.

Установление нетрудоспособности имеет юридическое значение, так как оно освобождает от работы, обеспечивает бесплатное лечение по программе ОМС с выплатой пособий за счет средств социального страхования.

При проведении экспертизы трудоспособности выделяют медицинские и социальные критерии.

Медицинские критерии включают своевременно установленный, правильный и полный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, степени функциональных нарушений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений. Большое значение имеет клинический диагноз, основанный на анализе результатов лечения, обратимости морфологических и функциональных изменений, характере течения заболевания и ликвидации осложнений.

В случае инвалидности врачу очень важно уметь правильно определять, какая профессия больного (увечного) является основной, поскольку по отношению к ней должна быть установлена стойкая нетрудоспособность. Под основной профессией следует понимать наиболее квалифицированную из всех профессий, выполняемых

1 В разделе использовались материалы, подготовленные Е.И. Нестеренко из учебного руководства под ред. Ю.П. Лисицына «Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения». 1998.

больным (увечным), или это может быть профессия, приобретенная в результате специального образования и обучения. Если больной в течение своей трудовой деятельности имел несколько равнозначных по квалификации профессий, то стойкая нетрудоспособность может устанавливаться по отношению к последней либо наиболее длительно выполняемой работе.

Особое значение при решении вопросов трудоспособности имеет клинический и трудовой прогноз. В экспертизе трудоспособности эти два понятия взаимозависимы.

11.1. Экспертиза временной нетрудоспособности

Временная нетрудоспособность - состояние организма человека, обусловленное заболеванием или травмой, при котором невозможно выполнение профессионального