Учебник (Лисицын) - общественное здоровье и здравоохранение

разрабатывался на основании широкомасштабного эксперимента, проводившегося в четырех регионах страны. К этому эксперименту в дальнейшем добровольно, по собственной инициативе, присоединились другие территории и отдельные медицинские учреждения.

Для полного использования нового хозяйственного механизма, представляющего собой специфическую форму хозяйственного расчета, было необходимо его введение не менее чем на территории области. Наибольшего успеха в эксперименте удалось добиться Кемеровской области, опыт которой и дальнейшем был использован другими территориями.

В положении о новом хозяйственном механизме в здравоохранении сказано: «Основными целями перевода учреждений здравоохранения на новые условия хозяйствования является более полное удовлетворение потребностей населения в квалифицированной медицинской помощи, обеспечение бесплатности, гарантированности и доступности ее всем слоям населения, эффективное использование кадровых, материальных, финансовых ресурсов и научного потенциала общества, направленных на улучшение здоровья населения». Введение нового хозяйственного механизма в 1989 г. происходило в условиях единой государственной системы здравоохранения с финансированием из государственного бюджета. В этот период страна уже приступала к рыночным преобразованиям в экономике, шире стали использоваться экономические методы управления. В 1987 г. был принят правительственный документ под названием «Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года», в котором один из 6 разделов был посвящен совершенствованию управления здравоохранением с использованием экономических методов. Введение нового хозяйственного механизма в здравоохранении было связано с хозрасчетом во всех сферах хозяйствования. Полный хозяйственный расчет, основанный на самоокупаемости и самофинансировании, в здравоохранении был невозможен, единственным реальным источником финансирования в 1989 г. оставался государственный бюджет. Однако необходимость повышения эффективности использования ограниченных ресурсов здравоохранения, включения здравоохранения в комплексное реформирование экономики требовали введения тех элементов хозрасчета, которые были возможны и желательны для решения проблем здравоохранения в новых условиях.

Специфическая форма хозяйственного расчета в государственном здравоохранении

СССР и получила название новый хозяйственный механизм (НХМ) в

здравоохранении.

Основными направлениями НХМ в здравоохранении стали распределение средств по подушевому нормативу, а не на отрасль и ее службы, учреждения; оплата труда с учетом его количества и качества; разрешение платных услуг; предоставление экономической самостоятельности руководителям учреждений. НХМ предусматривал:

-изменение управления здравоохранением (децентрализация, приоритет экономических методов, элементы научного подхода к управлению - менеджмента);

-новая структура управления (создание территориальных медицинских объединений, расширение прав руководителей медицинских учреждений и усиление роли трудовых коллективов в управлении учреждениями - создание советов трудовых коллективов);

-изменение порядка финансирования здравоохранения (выделение средств из бюджета на одного жителя по дифференцированным подушевым нормативам, разрешение использовать в государственных учреждениях здравоохранения дополнительные источники финансирования, оказание платных услуг сверх гарантированных, работы по договорам с предприятиями и т.д.);

-расчет цен на услуги в учреждениях здравоохранения и введение взаиморасчетов внутри учреждения между подразделениями и между учреждениями в соответствии с выполненной работой;

-новые формы организации труда в медицинских учреждениях, бригадный метод, бригадный и арендный подряд, аренда, медицинские кооперативы, дневные стационары при больницах и поликлиниках, стационары на дому и т.д.;

-введение моделей хозрасчета, соответствующих новым формам организации труда: 1-я модель хозрасчета - бригадная форма организации труда, 2-я модель хозрасчета - подрядные формы организации труда (бригадный и арендный подряд), 3-я модель хозрасчета - аренда, 4-я модель хозрасчета - медицинские кооперативы и другие формы частного предпринимательства в здравоохранении;

-попытка создания системы оплаты труда в соответствии с объемом и качеством выполненной работы, введение экономических методов стимулирования интенсивности и качества;

-введение системы внутриведомственного контроля качества медицинского обслуживания на основе разработки медико-экономических стандартов (диагностически связанных, диагностически родственных или клинико-статистических групп) с использованием экспертных оценок различного уровня (ступеней контроля качества медицинского обслуживания).

Являясь специфической формой хозяйственного расчета в государственной системе здравоохранения, НХМ должен был повысить эффективность использования ресурсов и качество медицинского обслуживания путем интенсификации труда и увеличения заинтересованности работников учреждений здравоохранения в его результатах. Это достигалось созданием различных вариантов (моделей) хозяйственного расчета - формирования и распределения хозяйственного дохода.

На основе использования всех разрешенных нормативными документами источников финансирования в соответствии со спецификой организации труда

формировался единый финансовый фонд, который распределялся в зависимости от принятой коллективом модели хозяйственного расчета. Основным источником финансирования учреждения здравоохранения являлись средства бюджета, выделяемые по долговременным экономическим нормативам, устанавливаемым на 5 лет с распределением по годам. Поликлиникам бюджетные средства выделялись по дифференцированным подушевым нормативам, а другим учреждениям поступали как оплата в соответствии с объемом и качеством выполненной работы или по смете расходов. Дополнительные средства зарабатывались коллективом путем оказания сверхнормативных услуг по договорам с различными государственными, кооперативными

иобщественными предприятиями, учреждениями и организациями, оказания сверхнормативных услуг населению на платной основе, выполнения заказов органов управления. Ресурсы на их выполнение поступали как часть взысканных сумм за причиненный ущерб здоровью населения в связи с нарушением санитарно-гигиенических

ипротивоэпидемических норм и правил, средства, полученные по удовлетворенным искам медицинских учреждений к предприятиям и организациям, часть средств, сэкономленных в результате снижения временной нетрудоспособности, добровольные взносы предприятий, учреждений, организаций, благотворительных фондов, кооперативов, граждан, иными путями, не запрещенными законом и разрешенными органами управления здравоохранением.

Средства, полученные из всех источников, и составляли единый фонд финансовых средств учреждения здравоохранения. Средства

этого фонда должны были использоваться для возмещения затрат и создания фонда экономического стимулирования. Поощрялась экономия - снижение затрат, сэкономленные средства направлялись в фонд материального стимулирования. Не допускалась экономия за счет питания, медикаментов, перевязочных средств. Полученные от такой экономии средства должны были изыматься. Учреждения здравоохранения по решению трудового коллектива могли применять один из способов распределения средств единого финансового фонда - модель хозрасчета.

1-я модель хозрасчета соответствовала, как правило, бригадной форме организации труда. При этой модели учреждением здравоохранения выплачивалась заработная плата работникам, возмещались материальные и приравненные к ним затраты, производились расчеты со сторонними организациями, выплачивались проценты за кредит. Оставшиеся после этих расчетов средства поступали в распоряжение трудового коллектива. Из них по установленному нормативу формировался фонд производственного и социального развития и как остаток образовался фонд материального поощрения. В фонд материального поощрения, кроме того, могли перечисляться неиспользованные средства фонда заработной платы, а также средства, переданные на эти цели другими предприятиями и организациями за счет своих фондов оплаты труда.

2-я модель хозрасчета обычно соответствовала подрядным формам организации труда. Из общей суммы поступлений формировался единый фонд финансовых средств учреждения, из которого возмещались материальные и приравненные к ним затраты,

осуществлялся расчет со сторонними организациями, выплачивались проценты за кредит. Из оставшихся средств по установленному нормативу в процентах общей суммы поступлений формировался фонд производственного и социального развития и как остаток - единый фонд оплаты труда.

3-я модель хозрасчета соответствует арендной форме организации труда. Эта модель отличается от предыдущей тем, что в первую очередь при возмещении затрат осуществлялась оплата арендованного имущества, а оставшиеся средства (после возмещения затрат, уплаты налогов и процентов по кредитам) находились в распоряжении трудового коллектива, который по своему усмотрению формировал фонды производственного и социального развития, резервный фонд и фонд оплаты труда.

4-я модель хозрасчета соответствует полному хозяйственному расчету, включающему самоокупаемость и самофинансирование, полную самостоятельность предпринимателя, действующего в соответствии с законами и нормативными документами. Все необходимые фонды формировались в этом случае в зависимости от целей и задач предприятия, условий его деятельности, потребностей и устава по решению предпринимателя, согласованному с коллективом. Как правило, там работали частные медицинские учреждения и кооперативы.

Новый хозяйственный механизм в здравоохранении позволил сформировать механизмы деятельности медицинских учреждений, необходимые для более глубоких экономических преобразований, введения медицинского страхования, формирования частной (приватной) системы здравоохранения, наряду с государственной и муниципальной. Главными элементами нового хозяйственного механизма, необходимыми для последующих преобразований, были ценообразование, взаиморасчеты, контроль качества медицинского обслуживания, заинтересованность в экономии ресурсов - повышении экономической эффективности.

Ниже в описанном виде НХМ не применяется, но он важен в развитии здравоохранения страны.

13.6. Приватизация в здравоохранении

В постановлении по этому вопросу в 1993 г. было сказано о необходимости разработки и принятия законов по приватизации особо социально значимых объектов, в том числе в здравоохранении. В 1991 г. некоторым учреждениям здравоохранения удалось получить разрешение на аренду с правом выкупа по Закону «Об аренде», существовавшему в СССР. В последующем эти учреждения стали акционерными предприятиями, работающими по Закону «О предприятиях и предпринимательской деятельности». В действующем плане государственной программы приватизации государственных и муниципальных предприятий и учреждений также не было специального раздела о приватизации в здравоохранении, хотя имеется ряд ограничений на приватизацию санитарно-эпидемиологических учреждений и учреждений социальной защиты. Была разрешена приватизация аптечных учреждений и предприятий

медицинской промышленности. На территориальном уровне в особых случаях в порядке исключения принимались решения о приватизации отдельных медицинских учреждений.

Переход от государственной формы собственности к негосударственной называется разгосударствлением.

Приватизацией называется переход к частной или максимально приближенной к частной, например, к акционерной форме собственности.

Основными способами приватизации являются: аукционная продажа, конкурсная продажа, прямая продажа, выкуп арендованного имущества.

В качестве источников средств при приватизации государственного имущества могут быть использованы:

-личные сбережения граждан;

-собственные средства юридических лиц (предприятий, учреждений, организаций различных форм собственности, общественных объединений и т.д.);

-заемные средства (кредиты банков и других кредиторов);

-иностранные инвестиции.

На первом этапе приватизации в качестве источника средств для приватизации государственной собственности использовались приватизационные чеки.

Способ приватизации определялся соответствующим учреждением по управлению имуществом в зависимости от численности работающих и стоимости основных фондов. Мелкие предприятия с численностью работающих до 200 человек и стоимостью основных фондов на 01.01.92 менее 1 млн руб. подлежали продаже на аукционе или по конкурсу. Предприятия, имеющие более 1000 работников и основные фонды стоимостью свыше 50 млн руб., преобразовывались в акционерные общества. Остальные предприятия могли быть приватизированы любым из установленных способов.

Наибольшее распространение получила приватизация государственной собственности путем ее акционирования. Акционирование - это преобразование государственных и муниципальных предприятий в акционерные общества. Такая приватизация осуществлялась в соответствии с законом, принятым еще в 1992 г. в несколько этапов.

На 1-м этапе приватизации на предприятии (другом объекте собственности) создавалась комиссия по приватизации при участии членов коллектива с оформлением соответствующих протоколов собраний и других документов, предусмотренных при создании комиссии.

На 2-м этапе комиссия подготавливала предприятие к приватизации путем акционирования.

На 3-м этапе проводилось собрание и учреждалось акционерное общество с оформлением соответствующих документов.

На 4-м этапе осуществлялось распределение акций, оформление их передачи в собственность акционеров.

Учредителем акционерного общества выступал соответствующий комитет по управлению имуществом. Комиссия по приватизации создавалась комитетом и определяла размер уставного фонда акционерного общества на основе оценки объекта приватизации. С момента регистрации акционерного общества прежнее государственное или муниципальное предприятие считалось преобразованным, а его имущество - переданным на баланс акционерного общества.

приватизированного предприятия, каждому акционеру на сумму не более 20 минимальных размеров месячного заработка. Эти акции распределялись между работниками в порядке, принятом общим собранием, они являлись привилегированными, не давали права голоса, но по ним получали дивиденды. Еще 10% акций могли быть проданы коллективу со скидкой 30% их стоимости, причем приобретение акций одним человеком было возможно не более чем на 6 минимальных размеров месячного заработка. Акции покупали в рассрочку на 3 года, первый взнос не мог быть менее 15%. Кроме того, должностным лицам из администрации приватизируемого предприятия предоставлялась возможность приобрести 5% акций, но не более чем на сумму, соответствующую 2 тыс. размеров минимальной заработной платы на каждого. Остальные акции поступали в свободную продажу, 10% выручки поступали на личные приватизационные счета работников предприятий и могли быть использованы для покупки акций своего или любого другого предприятия.

По 2-му варианту акционирования членам трудового коллектива предоставлялось право приобретения 51% обыкновенных, голосующих акций по цене в 1,7 раза выше их номинальной стоимости. Таким образом, в собственность коллектива переходил контрольный пакет акций. Остальные акции продавались.

По 3-му варианту группа работников с согласия трудового коллектива брала на себя ответственность за выполнение плана приватизации и недопущение банкротства предприятия и заключала соответствующий договор на 1 год с фондом имущества, внеся залог в размере 200 минимальных размеров заработной платы на каждого. По истечении срока договора и соблюдении его условий члены группы могли приобрести 20% уставного капитала в виде обыкновенных акций по номинальной стоимости. Всем работникам продавались акции на сумму 20% уставного капитала, но не более 20 размеров

минимального месячного заработка на одного работника, со скидкой 30% номинальной стоимости, оплатой в рассрочку на 3 года при первом взносе не менее 15%. Этот вариант мог применяться на предприятиях с численностью работников более 200 человек и стоимостью основных фондов от 1 млн до 50 млн.руб. на 01.01.92.

2-й и 3-й варианты акционирования допускались только тогда, когда за них проголосовали не менее 2/3 работников предприятия, так как эти варианты давали некоторые преимущества администрации предприятия при проведении приватизации, хотя и связаны с определенным риском.

Приватизация должна была создать условия для активизации предпринимательской деятельности и повышения эффективности производства различных товаров и услуг на основе конкуренции.

Предпринимательство или предпринимательская деятельность - инициативная самостоятельная деятельность граждан и их объединений, направленная на получение прибыли. Определенные элементы предпринимательской деятельности могут быть связаны и с некоммерческой деятельностью, преследующей социально значимые цели, в том числе и в здравоохранении. Предпринимательская деятельность может осуществляться предприятиями и организациями различных форм собственности в зависимости от их организационно-правовой формы. В России определенные виды и элементы предпринимательской деятельности осуществляются государственными, муниципальными, индивидуальными, семейными, частными предприятиями, товариществами (с ограниченной ответственностью, полными, смешанными), акционерными обществами открытого и закрытого типов, объединениями предприятий.

Предпринимательская деятельность без привлечения наемного труда регистрируется как индивидуальная трудовая деятельность, а с привлечением наемного труда - как предприятие. Осуществление предпринимательской деятельности без регистрации запрещается. Статус предпринимателя приобретается путем государственной регистрации. Предпринимательская деятельность может осуществляться собственником или субъектом, управляющим его имуществом на правах хозяйственного ведения с установлением пределов такого ведения собственником имущества. Отношения субъекта, управляющего имуществом, и собственника имущества регламентируются договором (контрактом).

Предпринимательство является наиболее действенным стимулом к высокопроизводительному труду, повышению эффективности, удовлетворению общественных потребностей. Предпринимательская деятельность принципиально возможна в медицинских учреждениях любых форм собственности. От того, сможет ли руководитель медицинского учреждения работать, как современный предприниматель, используя лучшие элементы предпринимательской деятельности для достижения целей своего учреждения в интересах здравоохранения в целом, зависят выживание и перспективы развития как самого учреждения, так и отрасли.

Предпринимательство тесно связано с менеджментом, хотя это далеко не одно и то же. Менеджер - управляющий. Если предприниматель - собственник, сам управляет своим предприятием (или иной собственностью), осуществляя производство товаров и услуг, он работает как менеджер. Если руководитель предприятия (учреждения) - менеджер и работает по контракту, заключенному с собственником (государством, организацией или частным лицом), осуществляя управление от имени собственника на правах полного или ограниченного хозяйственного ведения, он действует в определенной степени как предприниматель.

13.7. Экономические методы управления и менеджмента в здравоохранении

Менеджер (англ. manage - управлять) - лицо, организующее конкретную работу определенного числа сотрудников в условиях рыночного хозяйства на основе современных методов управления. В XIX веке собственник - предприниматель, как правило, сам занимался управлением. В современной рыночной экономике менеджер в основном является наемным управляющим. Продвижение по

служебной лестнице современного менеджера, в отличие от классического предпринимателя - собственника, зависит не от доли капитала, вложенного в акции, а от личной предприимчивости и компетенции. Под словом «менеджмент» понимают несколько различающихся понятий: это и когорта современных управляющих (совокупность менеджеров), и наука управления, и деятельность по управлению. Нам представляется целесообразным рассматривать менеджмент с позиции экономики, в соответствии с определением, данным в словаре «Рыночная экономика» (1993).

Менеджмент - система управления предприятием (учреждением, организацией), ориентированная на удовлетворение общественных потребностей посредством производства товаров и услуг в условиях рыночного хозяйствования.

Цель менеджмента - достижение высокой эффективности производства, качества продукции и услуг при постоянном расширении и обновлении их номенклатуры.

В широком смысле слова менеджмент означает стиль хозяйственной деятельности, поведение с использованием материальных и духовных ресурсов как внутри предприятия, так и в сфере маркетинга. Усложнение экономики ставит перед менеджерами все более сложные задачи, предъявляет высокие требования не только к их квалификации, но и к личности. Авторы книги «Раскрепощенный менеджер» английские консультанты по управлению Майкл Вудкок и Девис Френсис считают, что управление в настоящем и ближайшем будущем требует от менеджера следующих навыков и личных качеств:

-способность управлять собой;

-разумные личные ценности;

Управление - это наука, искусство, профессия и деятельность. Управление как вид деятельности в той или иной мере осуществляется каждым человеком, принимающим решения и реализующим их в отношении себя лично, своей семьи, образования, работы, отдыха и т.д. Для менеджера управление является профессиональной деятельностью. Существуют различные определения управления как вида деятельности. Нам представляется наиболее удачным определение управления с позиций системного и ситуационного подхода.

Управление - это целенаправленный поступательный процесс, обеспечивающий эффективное функционирование системы и ее развитие в определенных условиях при имеющихся ресурсах.

Исходя из этого определения, научное управление на основе системного и ситуационного анализа начинается с определения цели и критериев, позволяющих оценить ее достижение - результат управления, эффективность функционирования системы, являющейся объектом управления (например, системы здравоохранения) и эффективность самого процесса управления. Управление включает анализ объекта управления как системы: составляющих ее подсистемы, элементов их связей и взаимодействия, а также результатов этого взаимодействия - системных качеств, которыми обладает только система в целом и которых нет у отдельно взятых подсистем и их элементов. Ситуационный анализ позволяет проанализировать ситуацию, в которой функционирует и развивается объект управления (система): выявить приоритетные проблемы, ранжировать их по важности для достижения цели, оценить внутренние и внешние ресурсы.

Процесс управления имеет определенную технологию современного менеджмента, основанную на определении целей. В современном менеджменте цели выражают в виде моделей, конечных результатов, допускают и идеальные представления, мечту достижения результатов и т.п. Система или механизм управления основывается также на определении отправных принципов, методов и функций (рис. 20).

В народном хозяйстве, в том числе и в здравоохранении, в нашей стране до перехода на рыночные отношения ведущим методом управления был административнораспорядительный, приказной. Гораздо меньшее значение имел социальнопсихологический и математико-экономический механизмы. Современное управление (менеджмент) требует обратных соотношений - акцента на экономически-математические и социально-психологические методы (рис. 21).