Методичка (ПГУ) -кариес

Кариес в стадии пятна протекает бессимптомно и выявляется только при профилактическом осмотре врачом или внимательной мамой.

Иногда кариозные пятна у детей обнаруживаются после удаления белого липкого налета с поверхности эмали.

При интенсивном течении кариозные пятна светлые, без четких границ, как бы размытые, склонные к постоянному прогрессированию. Чем больше площадь пятна, тем интенсивнее течение патологического процесса и скорее образуется кариозная полость (поверхностный кариес), поэтому размер кариозного пятна имеет значение для определения степени тяжести процесса.

При медленно протекающей деминерализации, склонной к приостановке патологического процесса, кариозные пятна бывают пигментированными, но они у детей встречаются значительно реже.

Как только при зондировании начинает определяться шероховатость, это значит, что развивается поверхностный кариес и образуется полость в пределах эмали. Для детей характерно образование мелких кариозных полостей на фоне большого кариозного мелового пятна. Не все кариозные пятна можно выявить при осмотре: трудно определить кариозные пятна на апроксимальных поверхностях, особенно при их расположении на смежных зубах. Иногда кариозное пятно закрывает большой слой мягкого налета. Подповерхностные кариозные пятна обнаружить сложно. Это удается только после тщательного высушивания поверхности зуба.

Кариозные пятна постоянных зубов следует отличать от пятнистой формы системной гипоплазии и флюороза. Чаще всего кариозные пятна образуются на шейке зуба. При системной гипоплазии наблюдается поражение зубов одного периода формирования (минерализации) и процесс развивается в одной плоскости. Пятна, четко очерченные, чаще располагаются в середине вестибулярной поверхности или ближе к режущему краю. При флюорозе отмечается поражение зубов разного периода формирования; имеются множественные белые или коричневые пятна разного размера, которые могут располагаться на любой поверхности зуба. Чем выше содержание фтора в воде, тем больше размер пятен и характер изменений эмали. В детском возрасте системная гипоплазия встречается очень часто, особенно у детей, перенесших острые или хронические заболевания (диспепсия, дизентерия, рахит и др.) в период минерализации коронок постоянных зубов. Очаги эндемического

81

флюороза также достаточно распространены. В клинику нередко на консультацию обращаются дети, у которых одновременно могут быть кариес и флюороз, кариес и системная гипоплазия. В некоторых случаях у одного ребенка могут быть и кариозные пятна, и системная гипоплазия, и пятнистая форма флюороза. Это связано с формированием (минерализацией) эмали, которая зависит от возраста ребенка, содержания фторидов в питьевой воде, от перенесенных заболеваний в этот период. Кариозные пятна на молочных зубах иногда дифференцируют от гипоплазии молочных зубов.

Меловые пятна при гипоплазии молочных зубов появляются в тех участках, которые формируются в один период. Гипоплазия молочных зубов выявляется чаще у недоношенных детей.

2.Поверхностный кариес (табл. П.6)

Удетей младшего возраста такая форма кариеса встречается редко, чаще встречается сочетание большого кариозного пятна, на фоне которого определяется размягчение ткани и формируется мелкая кариозная полость в пределах эмали. Размягченная эмаль при небольшом усилии снимается экскаватором. Большинство детей жалоб не предъявляют. Иногда возникают кратковременные боли от сладкого, кислого, соленого. Мелкую кариозную полость при поверхностном кариесе следует дифференцировать от бороздчатой, чашеобразной формы системной гипоплазии, эрозивной формы флюороза, среднего кариеса.

3. Средний кариес (табл. П.7)

При этой форме кариеса ребенок чаще всего жалоб не предъявляет, а кариозную полость врач обнаруживает при профилактическом осмотре. Иногда возникают незначительные боли от сладкого ‒ конфет, варенья. После тщательного прополаскивания рта боли прекращаются. При осмотре обнаруживается неглубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином.

При остром течении кариеса (активная деминерализация) дентин светлый, влажный, легко удаляется экскаватором, после чего остается плотное светлое дно.

Структурные особенности твердых тканей молочных зубов, их слабость, относительно тонкий слой дентина при большой полости пульпы по сравнению с постоянными зубами способствуют быстрому переходу среднего кариеса в глубокий.

82

Дифференциальную диагностику среднего кариеса у детей надо проводить с хроническим и гангренозным пульпитом и хроническим периодонтитом. При всех этих диагнозах жалоб нет или они слабо выражены. Кариозная полость может быть неглубокой.

Для уточнения диагноза врач должен очень внимательно проследить за реакцией ребенка на препарирование кариозной полости. Если при препарировании наиболее чувствительной зоны в области эмалево-дентинного соединения возникает болезненность, то это средний кариес. При диагностике среднего кариеса внимание врача должно привлечь отсутствие болевой реакции при обработке бормашиной. Спокойное поведение ребенка можно объяснить частичной или полной гибелью пульпы. Поскольку дентинные канальцы в молочных зубах широкие и короткие, значительно облегчается доступ инфекции в полость зуба с последующим воспалением или гибелью пульпы.

При гангренозном пульпите (когда пульпа погибла на значительном протяжении) и хроническом периодонтите (пульпа некротизирована полностью) болезненные ощущения во время препарирования отсутствуют. Средний кариес ‒ наиболее частая форма кариеса у детей.

4. Глубокий кариес (табл. П.8)

При этой форме кариеса разрушается основная масса дентина в пределах кариозной полости. Только тонкий слой дентина отделяет кариозную полость от пульпы.

Диагноз глубокого кариеса молочных зубов ставится редко и с большой осторожностью, так как при активном течении кариеса заместительный дентин почти не образуется, особенно у часто болеющих детей раннего возраста.

Ребенок жалуется на боли от холодного и горячего ‒ термических раздражителей. Следовательно, пульпа оказывается уже вовлеченной в патологический процесс. Но у детей раннего возраста поставить диагноз глубокого кариеса бывает очень трудно, так как единственным объективным основанием является глубина кариозной полости. Вместе с тем при такой же глубине кариозной полости у ребенка пульпа может быть интактной, некротизированной или хронически воспаленной. Препарирование и удаление обильно влажного дентина со дна кариозной полости врач должен проводить очень осторожно и не стремиться к максимальному удалению размягченного дентина, иначе можно вскрыть полость зуба.

83

При медленно текущем кариесе (хроническом) удается более тщательно обработать глубокую кариозную полость, так как она заполнена более плотным дентином.

Диагноз глубокого кариеса постоянных зубов чаще ставят у школьников. Эта форма кариеса молочных зубов развивается очень быстро и переходит в пульпит.

Иногда у кариесвосприимчивых детей в постоянных несформированных резцах под толстым слоем мягкого зубного налета обнаруживается болезненная глубокая кариозная полость. Высокая проницаемость эмали, широкие дентинные канальцы постоянного несформированного зуба и плохая гигиена способствуют быстрому развитию кариеса.

Глубокий кариес у старших детей следует дифференцировать от среднего кариеса, острого очагового и хронического фиброзного пульпита. Глубокий кариес от среднего отличают боли от термических и механических раздражителей. При пульпите боли приступообразные, более длительные.

84

Ошибки и осложнения при лечении кариеса

В практике терапевтической стоматологии ошибки и осложнения весьма часты и многообразны. В основном, причина их возникновения – небрежная работа врача-стоматолога, слабая теоретическая подготовка и отсутствие мануальных навыков. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются осложнения, возникающие во время и после лечения зубов.

Ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов возникают на различных этапах лечения.

Осложнения при препарировании кариозной полости

и подготовке полости к пломбированию

Перфорация дна кариозной полости характеризуется резкой болью. На дне полости появляется капля крови. Такое осложнение регистрируется в тех случаях, когда участок дна кариозной полости представлен истонченным слоем дентина, сквозь который просвечивает пульпа. Причина перфорации дна кариозной полости чаще всего связана с оперативной обработкой «вслепую», когда врач не видит операционного поля. Прободение полости может наступить при грубой манипуляции обратноконусным бором по дну кариозной полости, обратноусеченным фиссурным бором. В таких случаях проводят лечение как при травматическом пульпите. Профилактика этих ошибок: острые боры, прерывистые движения, в глубокой кариозной полости не всегда следует формировать дно плоским, оно может быть выпуклым или вогнутым, операционное поле должно быть доступно для визуального осмотра.

Перфорация стенки кариозной полости чаще наблюдается близ шейки зуба. На вестибулярной и оральной поверхностях прободение определяется визуально. На апроксимальных стенках она проявляется нерезко выраженной болью в десне, почти одновременно на десне или в кариозной полости обнаруживается кровь. Прободение стенки кариозной полости происходит из-за того, что предварительно не удалили нависающие края. Для устранения осложнений следует доформировать полость, которая подлежит пломбированию. Необходимые условия профилактики прободения стенки кариозной полости – хорошая видимость и четкая ориентация в отношении каждой ее стенки.

85

Отлом стенки кариозной полости характеризуется дефектом коронковой части зуба. Непосредственной причиной отлома стенки кариозной полости обычно являются рычагообразные движения инструментария: углового зонда, экскаватора. Для устранения дефекта, связанного с отломом стенки кариозной полости, необходимо формирование полости с дополнительной опорной площадкой, восстановление дефекта вкладкой, либо КПМ. Профилактика ошибки заключается в исключении рычагообразных движений инструментами и полное иссечение эмали, не имеющей опоры на дентин.

Повреждение бором смежных зубов наблюдается нечасто. Соседние зубы могут оказаться поврежденными при обработке кариозной полости и ее выведении на жевательную поверхность (небную или язычную). Повреждению смежных зубов способствуют их скученность. Объем вмешательств по устранению этого осложнения зависит от степени повреждения эмали. При повреждении поверхностных слоев эмали, когда образовавшийся дефект не имеет выраженных краев, достаточно ограничиться пришлифовыванием краев эмали и реминерализующей терапией. В таких случаях предпочтительнее покрыть зуб фтористым лаком.

При образовании дефекта в пределах эмали с выраженными краями или, если образовавшийся вследствие травмы дефект достигает дентино-эмалевой границы, формируют полость и пломбируют ее. Для предупреждения повреждения смежных зубов бором необходимо во всех случаях при обработке апроксимальных дефектов выводить полость на жевательную (либо небную, язычную) поверхность. Препарирование начинает с формирования дополнительной площадки после введения в межзубной промежуток металлической матрицы, которая защитит от повреждения эмали соседнего зуба.

Повреждение десневого края может наблюдаться при оперативной обработке кариозных полостей, локализованных на апроксимальных поверхностях и близ шейки зуба. Признаком повреждения является кровотечение, которое особенно выражено при повреждении воспаленной десны. В любом случае его необходимо остановить. Обычно достаточно обработать десну 3 % раствором перекиси водорода и на несколько минут придавить ватным тампоном.

Для предотвращения повреждения десны при оперативной обработке кариозной полости следует до вмешательства «отдавить»

86

тугим ватным тампоном край десны, либо десневой сосочек, соприкасающийся с краем кариозной полости. При «врастании» десны в кариозную полость прибегают к ее диатермокоагуляции. Хорошим кровоостанавливающим действием обладают растворы анестетиков (2 % раствор лидокаина, 2 % раствор тримекаина); 5 % раствор аминокапроновой кислоты; 0,1 % раствор адреналина, капрофер, филмостаз.

Травма окружающих зуб мягких тканей не всегда позволяет запломбировать кариозную полость в первое посещение. При отсутствии полной сухости в полости рта и полной остановки кровотечения желательно отложить пломбирование зуба на второе посещение, чтоб избежать выпадения пломбы.

Осложнения, возникающие после лечения зубов

Воспаление и некроз пульпы зуба могут развиваться после лечения глубокого и среднего кариеса. Причинами хронического воспаления пульпы, либо ее некроза, может быть травматическая обработка дна кариозной полости, особенно глубокой, перегрев значительных слоев дентина при иссечении тканей зуба бором без охлаждения, чрезмерном давлении на дно кариозной полости, обработка кариозной полости сильными антисептиками, раздражающими пульпу зуба, использование пломбировочных материалов без изолирующей прокладки, либо недостаточное (некачественное) перекрытие дна кариозной полости. Все это делает необходимым применить эндодонтическое лечение зуба.

Вторичный кариес (рецидив) возникает как осложнение после пломбирования кариозных полостей. Развитие вторичного кариеса связано с погрешностями при лечении, прежде всего при недостаточном удалении некротических масс со стенок кариозной полости, а также неправильном наложении изолирующей прокладки, выходящей за пределы дентина и эмали. Проявляется рецидив кариеса по истечении некоторого времени неприятными ощущениями от температурных и химических раздражителей. Появление признаков вторичного кариеса в зубе делает необходимым удаление пломбы, препарирование кариозной полости с соблюдением всех принципов и этапов с последующим пломбированием.

Папиллит возникает после неправильного пломбирования апроксимальных кариозных полостей. Проявляется отеком, гиперемией, гипертрофией и кровоточивостью десневого сосочка, чув-

87

ством неловкости в области леченного зуба. В типичных случаях папиллит связан с отсутствием контактного пункта между зубами и попаданием пломбировочного материала под десну и на десну (в межзубной промежуток). Повреждение сосочка может быть вызвано смещением пломбы в сторону межзубного промежутка. Лечение и профилактика папиллита сводится к восстановлению контактного пункта при пломбировании, что требует использование матриц, матрицдержателей и клиньев.

При папиллите достаточно заменить неполноценную пломбу. В запущенных случаях, когда образуется патологический зубодесневой карман и диагностируется хронический локальный пародонтит, необходимо восстановить межзубной контакт, провести терапию, направленную на устранение патологического зубодесневого кармана.

Острый верхушечный периодонтит может развиваться как фактор травмы периодонта. Проявляется болью при накусывании, что подтверждается болевой реакцией на перкуссию. При осмотре в больном зубе обнаруживается пломба, препятствующая полному смыканию зубов, что свидетельствует о завышении прикуса. Профилактика сводится к тщательной отделке поверхности пломбы под контролем копировальной бумаги. Лечение производится традиционными методами.

Изменении цвета коронки зуба, не связанное с некрозом пульпы, наблюдается нечасто. Потемнение коронки зуба может иметь место после пломбирования медной или недостаточно промытой серебряной амальгамой, при использовании прокладок, содержащих серебро и висмут. Отдельные пятна или точечные вкрапления, просвечивающие сквозь эмаль, являются следствием некачественного (неполного) удаления пигментированного дентина. В таких случаях пломбу удаляют бором и устраняют пигментированные участки дентина.

Выпадение пломбы обычно связано с несоблюдением принципов препарирования кариозной полости (остатки размягченного дентина на дне и стенках кариозной полости), пренебрежением финирования эмали и формирования ретенционных пунктов, а также ненадежным изолированием зуба от слюны при постановке прокладки и пломбы. Несоблюдение принципов пломбирования приводит к выпадению пломбы: неправильный выбор пломбировочного материала, использование материалов с истекшим сроком годности, внесение материала в полость несвоевременно.

88

Методы прогнозирования кариеса. Индексы гигиены

С целью повышения эффективности профилактики кариеса разрабатываются мероприятия по выявлению донозологических состояний и ранних признаков кариозного процесса. Возможность прогнозирования кариеса зубов основывается на регистрации тех изменений (показателей), с которыми связывают этиопатогенез кариеса. Эти показатели условно можно разделить на четыре группы.

I группа.

Показатели, отражающие степень обсеменённости полости рта и зубов микроорганизмами. Для этого применяются способы, характеризующие:

‒площадь зубного налёта (гигиенические индексы, компьютерные программы с фотофиксацией налета);

‒скорость его образования;

‒изучение микробного пейзажа зубного налёта и ротовой жидкости.

В стоматологической практике широко используется определение площади зубного налёта с использованием красителей и выражением результатов исследования в баллах (Ю. А. Фёдоров,

В. В. Володкина,1976; Green, Vermillion, 1964; Ambjornsen, Haugejorden, 1984). Высокие значения гигиенического индекса при интенсивном поражении кариесом зубов отмечено многими исследователями (Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев). Определение гигиенического индекса авторы обоснованно считают прогностическим признаком в отношении развития кариозного поражения зубов.

Красители для определения зубного налета

Для объективной оценки гигиенического состояния полости рта производят индикацию (окрашивание) зубного налета с помощью специальных диагностических красителей (индикаторов), которые фиксируются органическим компонентом зубного налета.

В стоматологической практике в качестве диагностических красителей зубного налета применяют 0,75 % и 6 % растворы основного фуксина, 4‒5 % спиртовой раствор эритрозина, эритрозин в таблетках (по 6‒10 мг), раствор Шиллера ‒ Писарева, 2 % водный раствор метиленового синего.

89

Фуксин (Fuchsine) – основной раствор фуксина. Окрашивает зубную бляшку в малиновый цвет. Препарат используют для полосканий.

Эритрозин (Erythrosine) ‒ краситель красного цвета низкой токсичности. Содержит в своем составе йод. Выпускается в виде 4‒5 % спиртового раствора и таблеток (Mentadent, Огаl В, Einfarb,

Plagueindikator, Plague-Farbetabletten и др.).

Флуоресцин (Fluorescein) ‒ краситель зубного налета, не содержащий йода, поэтому он может быть использован у пациентов, имеющих сенсибилизацию к йоду. Окрашенный флюоресцеином налет виден только при ультрафиолетовом освещении. Выпускается под названиями «Plak-Lite» («Blendax»), «Fluorescein» 0,75 %.

Выпускаются индикаторы, содержащие пищевые красители, с дифференцированным окрашиванием зубного налета. Длительно находящиеся на поверхности зубов (зрелые) отложения окрашиваются в темно-синий цвет, свежие – в лилово-красный. Примеры: Curaprox PCA 260 на основе эритрозина, Plaviso (Voco), таблетки Dent, Динал, GC Tri Plaque ID Gel Intro Pack, Mira-2-ton, Plaque agent (Miradent)и др.

Наиболее часто используемыми индексами являются: индекс Федорова-Володкиной у дошкольников, индекс Грина-Вермил- лиона в более старшем возрасте.

Упрощённый индекс гигиены полости рта ‒ (ИГР-У), (OHI-S), J. C. Green, J. R. Vermillion (1964). Индекс позволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня. Для определения индекса обследуется шесть зубов:

16, 11, 26, 31 ‒ вестибулярные поверхности;

36, 46 ‒ язычные поверхности.

Оценка зубного налета проводится визуально или с помощью окрашивающих растворов (Шиллера-Писарева, фуксина, эритрозина). Критерии оценки зубного налёта:

«0» ‒ зубной налет не выявлен;

«1» ‒ мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества окрашенных отложений (зеленых, коричневых и др.);

«2» ‒ мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;

«3» ‒ мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.

90