Методичка (ПГУ) -кариес

Компомеры сочетают в себе свойства композитов (удобство применения, эстетичность, цветостойкость) и стеклоиономеров (химическая адгезия к твердым тканям зуба, выделение ионов фтора, хорошая биологическая совместимость). Недостатками компомеров являются меньшая, чем у композитов, прочность, полируемость и износостойкость.

Исходя из положительных и отрицательных свойств компомеров, их целесообразно применять в случаях, когда требуется хорошая адгезия, эстетичность и противокариозное действие, но при этом пломба не будет испытывать значительных жевательных нагрузок.

Показания к применению компомеров:

1)пломбирование кариозных полостей всех классов в молочных зубах;

2)пломбирование кариозных полостей V класса, клиновидных дефектов, эрозий эмали постоянных зубов;

3)пломбирование полостей III класса в постоянных зубах;

4)временное пломбирование полостей при травме зубов;

5)наложение базовой прокладки под композит при пломбировании методом сандвич-техники («открытый» или «закрытый» сандвич).

Жидкие композиты

Жидкие композиты имеют модифицированную полимерную матрицу на основе высокотекучих смол. Степень наполненности у них обычно составляет 55–60 % по весу.

Положительные свойства жидких композитов:

а) обладают достаточной прочностью; б) обладают хорошими эстетическими характеристиками; в) рентгеноконтрастны; г) обладают высокой эластичностью;

д) легко вводятся в кариозную полость из шприца через игольчатый аппликатор.

Отрицательные свойства жидких композитов:

а) значительная полимеризационная усадка (около 5 %). Показания к применению жидких композитов:

1)пломбирование пришеечных полостей, клиновидных дефектов, эрозий эмали и т.д.;

2)реставрация мелких сколов эмали;

71

3)пломбирование небольших полостей на жевательной поверхности;

4)инвазивное и неинвазивное закрытие фиссур;

5)пломбирование полостей III и IV классов по Блэку;

6)пломбирование полостей II класса по Блэку при «туннельном» препарировании;

7)пломбирование зубов «методом слоеной реставрации»;

8)реставрация сколов фарфора и металлокерамики;

9)создание культи зуба под коронку;

10)восстановление краевого прилегания композитных пломб;

11)фиксация фарфоровых вкладок и виниров;

12)фиксация волоконных шинирующих систем («Ribbond», «FiberSplint» и т.д.).

Конденсируемые («packable») композиты

До последнего времени реальной альтернативы амальгамам при пломбировании моляров и премоляров не существовало. Требовались материалы, основным свойством которых были бы высокая прочность и простота применения, и желательно, чтобы они имели цвет естественных зубов. Такие материалы были созданы. Это – конденсируемые («packable») композиты. Эти материалы изготавливаются на основе модифицированной «густой» полимерной матрицы и гибридных наполнителей с размером частиц до 3,5 мкм.

Положительные свойства конденсируемых композитов:

а) очень высокая прочность, близкая к прочности амальгамы; б) высокая устойчивость к стиранию; в) плотная консистенции: материал конденсируется в кариозной

полости, не течет, не прилипает к инструментам, поверхность пломбы может быть смоделированна до фотополимеризации материала;

г) низкая полимеризационная усадка (1,6–1,8 %): не требуется применения «композитных технологий», в первую очередь направленных полимеризации;

д) улучшенные манипуляционные свойства, простота работы.

Отрицательные свойства конденсируемых композитов:

а) недостаточная эстетичность: не могут применяться для эстетических реставраций фронтальных зубов.

Основное преимущество конденсируемых композитов – возможность наложения пломбы, по прочности не уступающего амальгаме, а по эстетическим свойствам близкую к композитам.

72

Показания к применению конденсируемых («packable») композитов:

1.Пломбирование кариозных полостей I и II класса по Блэку.

2.Пломбирование кариозных полостей V класса по Блэку, особенно в области жевательных зубов.

3.Пломбирование зубов методом «слоеной реставрации».

4.Пломбирование молочных зубов.

5.Моделирование культи зуба.

6.Шинирование культи зуба.

7.Изготовление непрямых реставраций: вкладок, накладок

ит.д.

Герметизация фиссур

Сущность метода состоит в том, что непораженные кариесом фиссуры заполняются материалом, устойчивым к действию органических кислот и ротовой жидкости. Герметик препятствует проникновению и фиксации в фиссурах кариесогенных микроорганизмов. Кроме того, наличие герметика обеспечивает лучшую очистку ямок и фиссур при жевании и чистке зубов щеткой.

Герметизацию фиссур следует проводить у детей и у взрослых на протяжении всей жизни, пока не произойдет физиологическое стирание жевательной поверхности зубов (50–55 лет).

Фиссурные герметики (силанты) представляют собой ненаполненные низковязкие композитные смолы химического или светового отверждения. По своей природе они гидрофобны. Иногда для усиления профилактического эффекта в них добавляют соединения фтора.

Фиссурные герметики бывают прозрачные (бесцветные) – для возможности визуального контроля за состоянием фиссуры и опаковые, что облегчает контроль за сохранностью герметика; опаковые герметики имеют молочно-белый цвет, это достигается добавлением в них красителя – диоксида титана. Прозрачные герметики более эстетичны. По профилактическому эффекту эти две группы герметиков не различаются.

Для герметизации фиссур можно также использовать эмалевые бонд-агенты, поверхностные герметики и жидкие композиты.

Различают четыре типа фиссур:

‒воронкообразные;

‒конусообразные;

73

‒каплеобразные;

‒полипообразные;

Показания к герметизации фиссур:

1.Глубокие интактные фиссуры.

2.Первые месяцы после прорезывания на стадии незрелой эмали, желательно постоянных зубов проводить сразу после прорезывания. Для первых постоянных моляров ‒ в 6–7 лет, премоляров ‒

в9–10 лет, моляров ‒ в 9–11 лет.

3.Незаконченная минерализация жевательной поверхности зуба.

Противопоказания к герметизации фиссур:

1.Отсутствие выраженных фиссур, ямок на жевательной по-

верхности зуба.

2.Наличие кариозной полости на контактной или жевательной поверхности зуба.

3.Плохая гигиена полости рта.

4.Неуверенность в интактности фиссуры.

5.Гиперсаливация.

6.Фиссуры открытого типа.

Неинвазивная (простая) герметизация, или герметизация открытых фиссур.

Целью данного метода является полное предотвращение образования кариеса жевательных, щечных и язычных фиссур и его профилактика.

Этапы неинвазивной герметизации:

1.Очищение зуба от налета, изоляция зуба от слюны, высушивание струей воздуха.

2.Нанесение 35 % ортофосфорной кислоты на эмаль зуба. Протравливается в течение 15–20 с. Затем промывают струей воды

втечение 30 с и высушивают. Повторная изоляция зуба от слюны.

3.Нанесение герметика на подготовленную поверхность эмали. Герметик наносят на высушенную эмаль и распределяют тонким слоем по всей поверхности фиссуры без пустот, повторяя контуры фиссуры с помощью зонда или кисточки. Светоотверждается 15–20 с. Проверка окклюзионных контактов с использованием копировальной бумаги. Полирование.

4.Проведение аппликации фторсодержащим лаком или гелем.

Инвазивная герметизация, герметизация закрытых фиссур:

1.Очищение зуба от налета.

2.Раскрытие фиссуры при помощи алмазного бора.

74

3.Промывание струей воды и высушивание, изоляция зуба от

слюны.

4.Нанесение 35 % ортофосфорной кислоты на эмаль зуба. Протравливается в течение 15–20 с.

5.Затем промывают струей воды в течение 30 с и высуши-

вают.

6.Повторная изоляция зуба от слюны. Нанесение герметика на подготовленную поверхность эмали. Герметик наносят на высушенную эмаль и распределяют тонким слоем по всей поверхности фиссуры без пустот, повторяя контуры фиссуры с помощью зонда или кисточки. Светоотверждается 30 с.

Шлифование и полирование.

Проведение аппликации фторсодержащим лаком или гелем.

Метод профилактического пломбирования (МПП) МПП предполагает минимальное иссечение здоровых тканей зуба и пломбирование до «иммунных зон», т.е. сочетает оперативное лечение кариеса, пломбирование полости, профилактическое запечатывание фиссур.

Показания:

1.Начальный кариес без признаков его стабилизации.

2.Прогрессирование кариеса в виде увеличения размеров очага поражения, появление признаков эрозии поверхности или микрополости в эмали (не проникающие в дентин) в сочетании:

‒ с неудовлетворительной гигиеной полости рта; ‒ высокой активностью кариозного процесса и множествен-

ным поражением зубов кариесом; ‒ положением зуба вне окклюзии с антогонистом.

Принцип МПП предусматривает несколько вариантов к препарированию кариозных полостей.

I вариант. ART-методика ‒ атравматичное восстановительное лечение (atraumatic restorative treatment).

Техника. Кариозная полость очищается экскаватором, высушивается и пломбируют СИЦ, если лечение проведено на ранних стадиях кариеса, то оно останавливает прогрессирование процесса разрушения твердых тканей зуба.

II вариант. На жевательной поверхности имеются «непораженные фиссуры» (которые являются «иммунными зонами» и небольшая кариозная полость). Проводится щадящее препарирование, т.е. иссечение только пораженных кариозным процессом ткани зуба

ипломбируют силико-фосфатными пломбами.

75

III вариант. На жевательной поверхности имеются «закрытые» глубокие фиссуры без признаков кариозного поражения.

Вэтом случае проводится МПП с инвазивным закрытием фиссур. Полость формируется до видимо здоровых тканей, протравливается эмаль по краю полости и в области фиссур, затем ставится пломба из композита.

IV вариант. На жевательной поверхности имеются «закрытые» глубокие, труднодоступные, пигментированные фиссуры. МПП проводится с инвазивным закрытием фиссур. Полость формируется до видимо здоровых тканей, а фиссуры раскрываются острым фиссурным или обратноконусным бором в пределах эмали.

V вариант. На жевательной поверхности имеется обширная кариозная полость, со значительным поражением эмали и дентина.

Вэтом случае препарирование и пломбирование проводится в соответствии с классическими принципами «Black».

76

Кариес у детей

Кариес у детей в различные возрастные периоды протекает неодинаково. На течение кариеса молочных зубов влияют анатомические и физиологические особенности, общая сопротивляемость организма ребенка и высокие реактивные свойства детского возраста.

Множественность поражения.

Кариозным процессом охватывается большое количество зубов ‒ 8, 10 и более, иногда отмечается поражение всех 20 зубов. В одном зубе могут быть несколько кариозных полостей, локализующихся на различных поверхностях. Такой кариес называют также острым, острейшим, цветущим, галопирующим. Все это ‒ множественный кариес, разрушающий зубную систему ребенка. Такой кариес часто развивается после перенесенных острых инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, ангина и др.), которые протекали тяжело; иногда после болезни у ребенка появляется множество новых кариозных полостей. Некоторые хронические заболевания (тонзиллит, хронические заболевания бронхолегочной системы и др.) также сопровождаются множественным кариесом.

Множественный кариес поражает все поверхности зубов, за короткий срок коронки полностью разрушаются, пульпа некротизируется и в челюсти остаются только корни; поражение происходит последовательно и распространяется на все зубы вскоре после прорезывания, а к 3‒4 годам ребенок остается без зубов.

Множественный кариес при некоторых заболеваниях.

Актуальной проблемой у детей раннего возраста по-прежнему является рахит, распространенность которого на первом году жизни остается высокой и, по результатам масштабных эпидемиологических исследований, колеблется в пределах 55‒70 %. Основу рахита составляют нарушения фосфорно-кальциевого обмена и системы, регулирующий фосфорно-кальциевый гомеостаз (метаболиты витамина D, паращитовидная и щитовидная железы). После тяжелых форм рахита нередко формируется «гипокальциемический титр» ребенка, характеризующийся клиническими проявлениями гипокальциемии в течение многих лет («ювенильные остеопатии»).

Можно считать, что зубочелюстная система при рахите является органом-мишенью и имеется патогенетическая связь рахита с нарушениями формирования зубочелюстной системы, недостаточной минерализацией зубов и отклонениями в закладке постоян-

77

ных зубов, отставанием роста челюстей и аномалиями прикуса, ранним и множественным кариесом зубов (рис. 5.17).

Болезнь Дауна: характеризуется значительным отставанием ребенка в физическом и умственном развитии, нарушением функции многих желез внутренней секреции. Вид ребенка типичен сразу после рождения. Нарушаются парность и последовательность прорезывания зубов, у некоторых детей молочные зубы прорезываются поздно, иногда к 4‒5 годам, имеется множественное поражение всех зубов, даже самых кариесустойчивых, как молочных, так и постоянных. Отмечается поражение различных поверхностей зуба,

втом числе атипичное течение кариеса на язычных поверхностях,

вобласти режущего края резцов и т.д.

Вразвитии множественного кариеса при болезни Дауна играют определенную роль следующие факторы: высокая восприимчивость к детским инфекциям, заболевания верхних дыхательных путей и очень плохая гигиена полости рта.

Быстрота распространения процесса ‒ одна из главных особенностей кариеса молочных зубов. Кариес молочных зубов развивается быстрее, чем постоянных, быстро достигает эмалеводентинного соединения, внедряется в дентин и распространяется

внем (пенетрирующий кариес). Это связано с тонким эмалевым покровом и особым строением дентина, имеющим маломинерализованные зоны, доходящие до пульпы. Определенную роль играет малая активность пульпы. Поэтому в детском возрасте, особенно у ослабленных детей раннего возраста, кариозный процесс очень быстро развивается от начальных форм до осложнений в виде пульпита и периодонтита, дентин размягчен, светло-желтый, легко снимается экскаватором целыми пластами.

Кариозный процесс как бы пронизывает насквозь твердые ткани (эмаль, дентин) и быстро распространяется на пульпу.

Циркулярный кариес.

Кариес молочных фронтальных зубов, начинаясь на губной поверхности в области шейки, распространяется вокруг всей коронки, захватывая апроксимальные и язычную поверхности. Процесс углубляется, и коронка легко отламывается на уровне циркулярного кариеса, остаются только корни.

Такой кариес встречается часто вскоре после прорезывания зубов и прежде всего поражает верхние фронтальные резцы, реже клыки.

78

Циркулярный кариес молочных зубов очень сходен с так называемым лучевым кариесом, который стремительно развивается пришеечно как осложнение после лучевой терапии по поводу новообразований и приводит к быстрой потере зубов.

Считают, что в развитии циркулярного кариеса молочных зубов имеют значение следующие факторы: коронки молочных зубов минерализуются внутриутробно, и их структура зависит от течения беременности матери. Шейка молочного зуба минерализуется вскоре после рождения ребенка, когда его организм переходит в новые условия существования: меняется характер питания ‒ интраплацентарного на естественное или, к сожалению, чаще на искусственное вскармливание. Условия питания, бытовые условия его жизни, заболевания, которые могут развиться сразу после рождения, ОРЗ, диспепсия и другие заболевания могут неблагоприятно повлиять на минерализирующиеся зубные ткани. Шейка зуба в этот период представляет собой наиболее ослабленный участок зуба, в результате ее минерализация происходит неполноценно, и она впоследствии оказывается восприимчивой к развитию кариеса.

Циркулярный кариес встречается преимущественно у недоношенных детей, при гипотрофии, рахите, туберкулезе, у детей, находящихся на искусственном вскармливании. В этих случаях может произойти выход солей кальция из уже минерализовавшихся тканей.

Для циркулярного кариеса характерно быстрое распространение процесса в направлении пульпы. Следует отметить, что с острым пульпитом вследствие циркулярного кариеса дети почти не обращаются. Здесь возможны два варианта исхода: первый ‒ когда у ребенка с пониженной сопротивляемостью организма гибель пульпы происходит без каких-либо клинических проявлений и постепенно развивается хронический периодонтит; второй ‒ когда при циркулярном кариесе корневая пульпа изолируется от коронковой за счет заместительного дентина, коронка зуба отломилась вместе с коронковой пульпой, а корневая пульпа остается жизнеспособной и сохраняет интактный периодонт. Корневая пульпа плотно «замуровывается» пигментированным дентином, и зуб при наличии такого кариеса и живой пульпе еще некоторое время продолжает «служить» ребенку. Этот вариант у детей встречается реже.

Кариес по плоскости (плоскостной кариес).

При этой форме кариозный процесс распространяется не вглубь, а по поверхности, образует обширную неглубокую кариоз-

79

ную полость. Если процесс развивается быстро, зуб вскоре разрушается. Но иногда кариес по плоскости развивается медленно: дентин коричневого или темно-коричневого цвета, плотный. Это одна из форм хронического кариеса, который еще называется стационарным, или приостановившимся. При плоскостном кариесе может отсутствовать часть эмали и дентина без образования полости как в молярах, так и в резцах. Но медленное течение кариеса у детей встречается редко, гораздо чаще развивается быстротекущая деминерализация.

На основании ведущих проявлений кариеса ‒ количества кариозных зубов и полостей, их локализации, прироста кариеса через год — определяется степень активности процесса. При сопоставлении отдельных клинических признаков у детей с разной степенью активности кариеса выявляются различия в развитии патологического процесса. Основываясь на этом, проф. Т. Ф. Виноградова выделила по степени активности кариеса три группы:

I группа ‒ компенсированное течение кариеса (I степень); II группа ‒ субкомпенсированный кариес (II степень);

III группа ‒ декомпенсированный кариес (III степень).

При декомпенсированной форме кариеса ребенок имеет много пораженных зубов, в том числе депульпированных; у кариозных полостей острые края, обилие влажного дентина; наблюдается поражение почти всех групп зубов; имеется множество меловых пятен. При исследовании ранее поставленных пломб обнаруживаются их дефекты и рецидив кариеса.

Эта классификация широко применяется в детской терапевтической стоматологии.

Клинически у детей, как и у взрослых, выделяют кариес в ста-

дии пятна (macula cariosa), поверхностный (caries superficialis), средний (caries media) и глубокий (caries pro-funda). Две первые формы кариеса объединяются в начальный кариес.

1. Кариес в стадии пятна (табл. П.5)

Может выявляться у детей самого раннего возраста, буквально с 6‒8 месяцев. У малышей чаще бывает поражение верхних резцов, появляются меловидные пятна без естественного блеска у шейки зуба, вначале небольшие, а затем распространяющиеся по всей вестибулярной поверхности коронки.

80