В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост частоты встречаемости врастания плаценты, начиная от1 на 4000 родов в 1970 году до 1 на 533 в наши дни, что обусловлено увеличением частоты оперативных родоразрешений.
Частота предлежания плаценты с кровотечением / без кровотечения по данным за 2020 год – составила 1,66 и 4,33 соответственно (на 1000 родов).
Распространенность врастания плаценты в Канаде составляет 14,1 на 10 000 родов, в Великобритании 1,7 на 10 000 родов, в Гонконге 4,8 на 10 000 родов.
На сегодняшний день врастание плаценты является ведущей в мире причиной акушерских гистерэктомий 38%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. На уровне губчатого слоя децидуальной оболочки происходит отделение плаценты от стенки матки в III периоде родов.
При воспалительных заболеваниях или дистрофических
изменениях эндометрия функциональный слой рубцово перерождается, возникает плотное прикрепление.
При атрофии не только функционального, но и базального слоя ,один или несколько котиледонов формирующейся плаценты непосредственно доходят до мышечного слоя (placenta accreta) или врастает в него (placenta increta), или прорастает его (placenta percreta) (истинное врастание).
Варианты приращения плаценты.
А - increta;
Б - percreta.
1 - наружный зев шейки матки;
2 - внутренний зев шейки матки;
3 - мышечная стенка матки;
4 - серозная оболочка матки;
5 - плацента
Аномалии и особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют
нарушению ее отделения и выделения.
Аномалии строения плаценты.
А - двухдолевая плацента; Б - плацента с добавочной долькой;
В - удвоение плаценты
Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура менее полноценна, поэтому не может развиться достаточной силы сократительная деятельность матки, необходимая для отделения плаценты.
Ущемление плаценты в правом трубном углу
Ущемление последа в
одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, возникающее чаще при дискоординированных схватках в последовом периоде, либо вследствие гипотонии.
Как правило, данная патология наблюдается при неправильном ведении последового периода.
ДИАГНОСТИКА.
Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты возможно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного допплерометрического цветного картирования. Нередко врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией ее и массивным
Инструментальные диагностические исследования
При проведении 1-го пренатального скрининга (11 - 13+6 недель), 2-го пренатального скрининга (18 – 20+6 недель) всем женщинам с рубцом на матке и/или клиническими факторами риска врастания плаценты рекомендовано определять ультразвуковые маркеры врастания плаценты (низкая имплантация плодного яйца вблизи рубца после предыдущего кесарева сечения, уменьшение толщины подлежащего плодному яйцу миометрия (менее 5-6 мм) и внутриплацентарные лакуны).
Рекомендовано использовать трансвагинальный доступ при ультразвуковом исследовании для повышения эффективности диагностики врастания плаценты.
При подозрении/уточнении диагноза врастания плаценты рекомендуется использовать цветное допплеровское картирование (потеря гипоэхогенной ретроплацентарной зоны и субплацентарная гиперваскуляризация более характерны для placenta increta, в то время как сосудистые лакуны и «маточная грыжа» ассоциируется с placenta percreta).
МРТ – является более точным методом диагностики для оценки глубины и топографии инвазии. Специфичность МРТ составляет 96%-98,8%. Сроки проведения МТР -24-32 недели беременности.
Для подтверждения врастания плаценты показано патолого- анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала плаценты.
Клиника нарушения отделения плаценты и выделения последа определяется наличием или отсутствием участков отделившейся плаценты.
Симптомы при полном прикреплении плаценты:
-отсутствие признаков отделения плаценты;
-отсутствие кровотечения.
Симптомы при неполном прикреплении:
-отсутствие признаков отделения плаценты;
-кровотечение.
Частичное
плотное
прикрепление
плаценты