Тактика ведения при преждевременной отслойки плаценты определяется:
-величиной отслойки;
-степенью кровопотери;
-состоянием беременной и плода;
-сроком беременности;
-состоянием гемостаза.
Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки нормально расположенной плаценты показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока беременности и состояния плода.
При матке Кувелера раньше всегда выполняли экстирпацию матки. В настоящее время применяют консервативные методы гемостаза, используется аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови и сбора крови пациентки, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий.
При отсутствии кровотечения операцию на этом заканчивают, матка сохраняется.
При продолжающемся кровотечении приходится выполнять экстирпацию матки.
Если состояние беременной и плода удовлетворительно, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения, анемии, срок беременности до 34 нед, возможна выжидательная тактика. Терапия предполагает постельный режим и заключается во введении спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов.
В родах при преждевременной отслойке плаценты и выраженной клинической картине заболевания проводится кесарево сечение.
При легкой форме отслойки, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Необходима ранняя амниотомия для уменьшения кровотечения.
При прогрессировании отслойки проводят либо кесарево сечение (плод в широкой части малого таза), либо наложение акушерских щипцов ( в узкой части полости малого таза и ниже).
В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производится ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводят утеротоники в/в капельно 2- 3ч.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода.
Причины кровотечения в третьем периоде родов:
•нарушение отделения плаценты и выделения последа
•травмы мягких тканей родовых путей;
• наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.
НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА
Наблюдается при:
патологическом
прикреплении
плаценты;
аномалиях и особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки.
ущемлении последа в матке
гипотонии матки
Кпатологическому прикреплению плаценты относятся:
• плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки (placenta adhaerens);
• приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);
• врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);
• прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки (placenta percreta)
Классификация placenta accreta (PAS FIGO)
1степень (placenta adgerenta or acreta) – плотное прикрепление или приращение плаценты к мышечному слою. Отделение плаценты не происходит при проведении утеротонической терапии. Попытка ручного отделения плаценты приводит к сильному кровотечению.
2 степень (placenta increta) – ворсины прорастают мышечный слой, поверхностная инвазия. Плацента не проникает через серозную оболочку. Матка над плацентой может иметь синевато-фиолетовый окрас и может определяться «плацентарная грыжа». Тракции за пуповину приводят к втягиванию матки внутрь без отделения плаценты.
3 степень (placenta percreta) – плацента прорастает все слои матки, глубокая инвазия:
Степень 3a – прорастание плаценты до серозного покрова матки.
Степень 3b- с инвазией в мочевой пузырь. Визуализируются ворсины плаценты, которые проникают в мочевой пузырь, но не в другие органы.
Степень 3c – прорастание плаценты других тканей/органов. Визуализируется плацентарная ткань проросшая через серозную оболочку а боковую стенку малого таза или в любой близлежащий орган, вне зависимости от врастания в мочевой пузырь.
Факторы риска врастания плаценты
Рубец на матке. Риск возрастает по мере увеличения количества предшествующих операций кесарева сечения. Частота врастания плаценты у пациенток, перенесших 1,2,3,4 и 5 абдоминальных родоразрешений составляет 3%, 11%, 40%, 60% и 67% соответственно. Не выявлена достоверная связь между глубиной инвазии ворсин хориона и количеством предыдущих операций, а также между временным интервалом абдоминального оперативного родоразрешения и риском развития врастания плаценты в будущем. Плановое кесарево сечение ассоциировано с меньшей вероятностью развития врастания плаценты в будущем по сравнению с экстренным.
Рубец на матке после операции кесарева сечения в сочетании с предлежанием плаценты при данной беременности.
Беременность в рубце на матке после предыдущего кесарева сечения на малых сроках или миомэктомии в анамнезе ассоциирована с врастанием плаценты на более поздних сроках.
Внутриматочные манипуляции (кюретаж, аблация эндометрия, ручное обследование стенок послеродовой матки), воспалительные заболевания органов малого таза, субмукозная лейомиома, синдром Ашермана, врожденные пороки развития матки, химиотерапия и лучевая терапия в анамнезе, хронический эндометрит, старший репродуктивный возраст, курение.