КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ И ВО ВРЕМЯ РОДОВ.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ И ВО ВРЕМЯ РОДОВ

Кровотечение во время беременности и родов, особенно массивное, является одним из серьезных осложнений, которое может быть опасным для жизни матери и плода. Особенно неблагоприятны кровотечения в III триместре беременности.

Наиболее частые причины кровотечения во второй половине беременности и родов:

• предлежание плаценты;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• разрыв сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении.

Кроме этого, причинами кровотечения во второй половине беременности могут быть те, которые по существу, появляются в любом сроке беременности: эрозии и полипы, рак шейки матки и влагалища; разрывы варикозных узлов влагалища.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты (placenta praevia) - расположение плаценты, при котором она полностью или частично покрывает внутренний маточный зев.

До 24 нед. частота предлежание плаценты встречается чаще (до 28%), а после 24 нед. частота снижается, так как плацента перемещается вверх ("миграция плаценты").

Классификация заболевания или состояния

Предлежание плаценты –

расположение плаценты, при котором она полностью или частично покрывает внутренний маточный зев.

Низкое расположение плаценты – расположение плаценты, при котором она располагается ≤ 20 мм от внутреннего маточного зева , но не перекрывают его.

Данная классификация принята всеми ведущими мировыми организациями и основана на определении риска перинатальных осложнений, таких как: кровотечение в антенатальном периоде, массивное послеродовое кровотечение, а также направлено на улучшение акушерской тактики у пациенток с предлежанием плаценты.

Вероятность кровотечения выше, когда край плаценты в третьем триместре располагается в пределах 2-х см от внутреннего маточного зева. Расположение края плаценты ≥ 2 см от внутреннего маточного зева не увеличивает риск антенатального кровотечения и кесарева сечения.

Варианты предлежания плаценты.

А - полное;

Б - боковое (неполное, частичное);

В - краевое (неполное);

Г - низкое прикрепление плаценты

Степени предлежания плаценты по данным трансвагинальной эхографии :

I степень - плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии не менее 3 см от него;

II степень - нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;

III степень - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично;

IV степень - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев своей центральной частью.

Срок постановки диагноза «предлежание плаценты или низкое расположение плаценты» после 16 недель беременности. При расположении края плаценты > 20 мм от внутреннего маточного зева – расположение плаценты считается нормальным.

Факторы риска предлежания плаценты

Кесарево сечение связано с увеличением риска предлежания плаценты при последующих беременностях. Этот риск возрастает с увеличением числа кесарева сечения. Частота ПП увеличивается с 10 на 1000 родов после одной операции КС, до 28 на 1000 родов после 3-х и более операций КС.

Вспомогательные репродуктивные технологии и курение .

Многоплодная беременность, причем монохориальная двойня больше, чем дихориальная двойня.

формируется ветвистый хорион.

Основной причиной предлежания плаценты считают атрофию эндометрия на фоне инвазивных внутриматочных манипуляций и/или на фоне воспалительных процессов эндометрия. Наиболее актуальная теория патогенеза предлежания основана на неполноценности децидуального слоя эндометрия, не способного остановить инвазию плацентарной ткани. Беременность иницирует усиление маточного кровотока, но область рубцовоизмененного миометрия не способна к обеспечению полноценного кровоснабжения. Снижение васкуляризации происходит за счет замены соединительной ткани на фиброзную , что приводит к местной ишемии и дегенерации. Фиброз миометрия инициирует некроз стенок сосудов и приводит к пролапсу ворсин хориона в просвет сосудов и образованию неососудов (врастание плаценты).