Родоразрешение при низком расположении плаценты (менее 2 см от внутреннего зева по данным УЗИ) через естественные родовые пути в ряде случая возможно у повторнородящих, при поступлении в стационар в I периоде родов, при отсутствии кровотечения, проведения амниотомии в условиях развернутой операционной.
Родоразрешение у пациенток с предлежанием плаценты рекомендовано планировать в стационаре 3 уровня.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Преждевременной считают отслойку нормально расположенной плаценты до рождения плода: во время беременности, в первом и во втором периодах родов.
В зависимости от площади отслойки выделяют частичную и полную.
При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной - вся плацента. Частичная отслойка нормально расположенной плаценты может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной - соответственно центральная часть
Варианты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
А - частичная отслойка с наружным кровотечением;
Б - центральная отслойка плаценты (ретроплацентарная гематома, внутреннее кровотечение);
В - полная отслойка плаценты с наружным и внутренним кровотечением
Этиология
преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты окончательно не установлена. Отслойку плаценты считают проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных.
Выделяют несколько этиологических факторов:
1)сосудистый. Изменения сосудов при преждевременной отслойке плаценты заключаются в поражении эндотелия развитии васкулитов и васкулопатий с изменением проницаемости сосудов, и в конечном итоге нарушением целостности сосудистой стенки;
2) нарушение гемостаза. Изменения гемостаза может служить и причиной, и следствием преждевременной отслойки плаценты (АФС, тромбофилия, ДВС-синдрома);
3)механический. В результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возможна при резком снижении объема перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках.
Патогенез.
Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает плаценту от мышечного слоя матки.
В дальнейшем возможна непрогрессирующая и прогрессирующая отслойка. Непрогрессирующая - если отслойка плаценты происходит на небольшом участке и далее не распространяется. При прогрессирующей отслойке она может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются и вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту.
Кровь проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, пропитывая его. При кровоизлиянии под серозную оболочку может развиться такое грозное осложнение, как матка Кувелера. Миометрий такой матки после родов не способен адекватно сокращаться, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.
Преждевременная
отслойка
нормально
расположенной
плаценты.
Глубокое вдавление в плацентарной ткани после удаления сгустка крови
Клиническая картина и диагностика.
1)Кровотечение (может быть наружным; внутренним; смешанным );
2)боль в животе (обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением покрывающей ее брюшины);
3)гипертонус матки (обусловлен ретроплацентарной гематомой, в ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается и не расслабляется);
4) острая гипоксия плода (является следствием гипертонуса матки и нарушения маточно-плацентарного кровотока, а также отслойки плаценты).
По клиническому течению :
Для легкой степени характерна отслойка небольшого участка плаценты и незначительные выделения из половых путей. Общее состояние при этом не страдает.
При краевой отслойке 1/3-1/4 поверхности плаценты (средней степени тяжести) из половых путей выделяется значительное количество крови со сгустками. Если отслойка произошла во время родов, то матка между схватками не расслабляется. При большой ретроплацентарной гематоме матка может иметь асимметричную форму и, как правило, резко болезненна при пальпации. Плод испытывает острую гипоксию и без своевременного родоразрешения он погибает.
Одновременно развиваются симптомы шока, который в основе своей содержит симптомы как геморрагического, так и болевого.
Тяжелая степень предусматривает отслойку плаценты 1/2 и более площади. Относительно быстро развиваются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, с выбуханием в области ретроплацентарной гематомы. Отмечаются симптомы острой гипоксии или гибель плода.
Диагностика преждевременной отслойки плаценты основана на клинической картине заболевания; данных УЗИ и изменениях гемостаза.