Обучающие тесты: Топографическаяанатомияпромежностиималоготаза.Операциина органах промежности и малого таза

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногоостеомиелитподвздошнойкостиосложнился развитием гнойного псоита - гнойным воспалением большой поясничной мышцы. В передней области бедра у малого вертела бедренной кости, в ягодичной области под большой ягодичной мышцей и в седалищно-прямокишечной ямке обнаружены гнойные затеки. Опишите анатомические пути распространения гноя, приведшие к развитию гнойных затеков.

Правильное решение.На переднюю поверхность гнойный затек распространился по ходу фасциального футляра подвздошно-поясничной мышцы, в поверхностное клетчаточное пространство ягодичной области через подгрушевидное отверстие, в седалищно-прямокишечную ямкучерезмалоеседалищноеотверстиепоходувнутреннегополовогососудисто-нервногопучка.Неправильное решение.На переднюю поверхность гнойный затек распространился через подгрушевидное отверстие, в поверхностное клетчаточное пространство ягодичной области по ходуфасциального футляра подвздошно-поясничной мышцы, в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие по ходу внутреннего полового сосудисто-нервного пучка.

Ситуационная клиническая задача.При гнойном параметрите возможно распространение гнойныхзатековвсоседниеклетчаточныепространстваиобласти.Опишитевсевозможныепути распространения гнойных затеков из околоматочного клетчаточного пространства.

Неправильное решение.При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в пристеночное клетчаточное пространство малого таза, собственно забрюшинную клетчатку подвздошной ямки, череззапирательное отверстие в клетчаточное пространство под большой ягодичноймышцей,вдольширокойсвязкиматкиквнутреннемуотверстию паховогоканалаина клетчатку переднебоковой брюшной стенки.

Правильноерешение.Пригнойномпараметритевозможнораспространениегнойныхзатековв пристеночное клетчаточное пространство малого таза, собственно забрюшинную клетчатку подвздошной ямки, через большое седалищное отверстие в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей, вдоль круглой связки матки к внутреннему отверстию пахового канала и на клетчатку переднебоковой брюшной стенки.

Ситуационная клиническая задача.Окончательно диагноз разрыва трубы при внематочной беременностиможетбытьпоставлентолькопослепроведенияпункциизаднегосводавлагалищаи обнаружения в пунктате свежей крови. Дайте топографо-анатомическое обоснование этой диагностической операции.

Правильное решение.При внематочной трубной беременности накопление крови идет в прямокишечно-маточномуглублении,дномкоторогоявляетсязаднийсводвлагалища.Всвязис этим пункция заднего свода будет диагностической.

Неправильное решение.При внематочной трубной беременности накопление крови идет в маточно-пузырном углублении,дномкоторогоявляетсяпередний сводвлагалища.Всвязи сэтим пункция переднего свода будет диагностической.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольнойтромбофлебитомматочноговенозногосплетения внезапно появились боли в грудной клетке, расстройство дыхания, цианоз. О возможности развития, какого осложнения можно подумать? Опишите вероятные пути развития этогоосложнения.

Неправильное решение.Данные симптомы характерны для тромбоэмболии передней коронарной артерии.Тромбпо ходувенозныхсосудовот маткии еепридатковпопалвсистему нижней полой вены, далее в правое предсердие, в правый желудочек сердца, в легочной ствол, легкие, легочные вены,левое предсердие,левый желудочек,аорта и коронарные сосуды.

Правильное решение.Данные симптомы характерны для тромбоэмболии легочной артерии. Тромбпоходувенозныхсосудовотматки иеепридатковпопалвсистемунижнейполойвены, далее в правое предсердие,вправыйжелудочексердцаивлегочной ствол.

Ситуационнаяклиническаязадача.Приостройзадержкемочииневозможностикатетеризации мочевогопузыря возможныегонадлобковаяпункцияилиоперация наложения временногосвища на мочевой пузырь. Дайте топографо-анатомическое обоснование техники и возможности внебрюшинного выполнения этих оперативных вмешательств.

Правильное решение.При наполненном мочевом пузыре поперечная складка брюшины смещаетсякверху,чтоипозволяетвыполнитьнадлобковуюпункциюиоперациюналожения временного свища без повреждения брюшины.

Неправильное решение.При наполненном мочевом пузырепродольная складка брюшины смещаетсявправо,чтоипозволяетвыполнитьнадлобковуюпункциюиоперациюналожения временного свища без повреждения брюшины.

Ситуационная клиническая задача.Диагностика аденомы предстательной железы возможна припальцевомисследованиипрямойкишки.Каковотопографо-анатомическоеобоснованиеэтого метода? Какие органы половой системы еще могут быть при этом исследованы?

Неправильное решение.К задней стенке прямой кишки прилежитпередняя поверхность предстательной железы, выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков. Следовательно, череззаднююстенкупрямойкишки можнопропальпироватьпростатуисеменныепузырьки, исследовать пузырно-прямокишечное углубление и вскрывать тазовые абсцессы.

Правильное решение.К передней стенке прямой кишки прилежит задняя поверхность предстательной железы, выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков. Следовательно, черезпереднюю стенкупрямойкишкиможнопропальпироватьпростатуисеменныепузырьки, исследовать пузырно-прямокишечное углубление и вскрывать тазовые абсцессы.

Ситуационная клиническая задача.Одним из противопоказаний для прямокишечного хлоралгидратногонаркозаявляютсязаболеванияпечени.Дайтетопографо-анатомическое объяснение этому противопоказанию.

Правильноерешение.Венозныйоттокотпрямойкишкиидетнетолько всистемунижнейполой вены, но и по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены. В связи с этим прямокишечный хлоралгидратный наркоз противопоказан при заболеваниях печени, когда страдает ее дезинтоксикационная функция.

Неправильноерешение.Впрямойкишкеитолстомкишечникевцеломпроисходитвсасывание в кровь воды и низкомолекулярных соединений.Попав в кровеносное русло,хлоргидратпроходитчерез сердце во все органы и в том числе в печень.Если имеютсязаболевания печени, то могутпоявиться симптомы обострения заболевания.

Ситуационная клиническая задача.При экстирпации прямой кишки по поводу рака, как правило,вместесорганомудаляетсявсяпозадипрямокишечнаяклетчатка.Дайтетопографо- анатомическое объяснение этому оперативному приему.

Неправильноерешение.Необходимостьудаленияпозадипрямокишечнойклетчаткисвязанас профилактикой послеоперационноговозникновениявоспалительных процессов.

Правильное решение.Вся позадипрямокишечная клетчатка удаляется вместе с прямой кишкой. Необходимостьудаленияпозадипрямокишечныхузловсвязанасвозможностьюметастазирование процесса в нее при раке прямой кишки.

Ситуационнаяклиническаязадача.Метастазированиеракапрямойкишкипроисходитпо лимфатическим сосудам в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Назовите эти основные группы лимфатических узлов.

Правильноерешение.Метастазированиеракапрямойкишкипроисходитполимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы в позадипрямокишечной клетчатке, а также в отдаленные лимфатические узлы паховой области, по ходу прямокишечных артерий.

Неправильноерешение.Метастазированиеракапрямойкишкипроисходитполимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлыпоясничной области, а также в отдаленные лимфатические узлы – в средостение.

Ситуационнаяклиническаязадача.Послевнебрюшинногоразрывамочевогопузыря убольного возник двусторонний мочевой затек в околопузырную клетчатку, переходящий на промежность.

КакойоперативныйдоступВывыберетедляхирургическоголечения?

Неправильноерешение.Вданномслучаеболеепредпочтительнымявляетсяметоддренирования клетчаточного пространства по Куприянову через подлобковый разрезс выведением дренажной трубки на промежность.

Правильноерешение.Вданномслучаеболеепредпочтительнымявляетсяметоддренирования клетчаточного пространства по Куприяновучерез надлобковый разрезпо белой линии живота с выведением дренажной трубки на промежность.

Ситуационная клиническая задача.При вскрытии глубокого парапроктита во избежание повреждениянаружногосфинктерапрямойкишки,хирурграссеккожу,подкожнуюклетчаткуи клетчатку в области седалищно-прямокишечной ямки полулунным разрезом в области седалищного бугра. Правильно ли поступил хирург?

Правильное решение.Нет, неправильно. При тазово-прямокишечных парапроктитах вообще нецелесообразно вскрывать гнойник кожным разрезом. Этим путем инструмент хирурга должен пройти через большую толщу здоровых, неинфицированных тканей (до 8—10 см) прежде, чем будет обнаруженгной. Вто же время от просвета прямой кишки гнойник отделен только стенкой прямой кишки,т.е.толщейтканей,непревышающей0,5—1см.Крометого, уседалищногобугра по внутренней запирательной мышце проходит внутренний половой сосудисто-нервный пучок, элементы которого могут быть повреждены при выбранном хирургом разрезе.

Неправильное решение.Правильно. В тех случаях, когда гной из седалищно-прямокишечной ямкираспространилсянаподкожнуюклетчатку,имеетсявыпячиваниевнутреннейповерхности соответствующей ягодичной области, инфильтрация тканей, сглаживание кожных складок, флюктуация, — вопрос ясен. Следует вскрыть гнойник широким дугообразным разрезом на высоте инфильтрата, отступя 3—4 см от заднепроходного отверстия.

Ситуационная клиническая задача.У больного во время дренирования седалищно- прямокишечнойямкипоявилосьсильноекровотечение.Назовитевозможныеисточникикровотечения.

Неправильноерешение.Наиболеевероятнойпричинойкровотеченияявляетсяповреждение запирательной аретерии, проходящей вблизи седалищного бугра.

Правильноерешение.Наиболеевероятнойпричинойкровотеченияявляетсяповреждение внутренних половых сосудов, проходящих вблизи седалищного бугра.

Ситуационная клиническая задача.Больному произведена блокада таза по способу Школьникова-Селиванова.Назовитезонураспространенияанестетика.Какиенервныеэлементы блокируются при этом?

Правильноерешение.Припроведенииблокадыновокаинраспространяетсявдольвнутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом подвержены блокаде ветви поясничного и крестцового сплетений.

Неправильноерешение.Припроведенииблокадыновокаинраспространяетсявдольнаружной поверхности крыла подвздошной кости. При этом подвержены блокаде ветвиягодичного и бедренногосплетений.

Ситуационнаяклиническаязадача.Приперевязкегеморроидальныхузловвозможно соскальзывание лигатуры. Какого характера кровотечение будетпри этом?

Неправильное решение.В основе патогенеза возникновения геморроя лежит по разным причинамкровь,котораяможетзастаиваться вмаломтазуисобиратьсявкавернозныхтелах.При ихпереполнениистенкавенрастягиваетсяинаотдельных участкахвыпячивается.Такобразуется наружный или внутренний геморроидальный узел. При кровотечении из узла вытекает венознаякровь.

Правильное решение.В основе патогенеза возникновения геморроя лежит гиперплазия кавернозных телец подслизистого слоя прямой кишки. Тельца отличаются наличием большого числа прямых артерио-венозных анастомозов. Под влиянием различных факторов усиливается притокартериальнойкровивкавернозныетельца.Всилуэтогокровотечениеизгеморроидальных узлов будет артериальным.

Ситуационнаяклиническаязадача.Послепресакральнойблокадыубольноговозникзадний парапрактит. В чем опасность его развития с топографо-анатомической точки зрения?

Перечислитеместавозможныхгнойныхзатеков,еслисвоевременнонебудетпроизведено вскрытие гнойника и его дренирование.

Правильноерешение.Опасностьзаднегопарапроктитазаключаетсяввозможности распространения гнойного процесса на забрюшинную клетчатку.

Неправильноерешение.Опасностьзаднегопарапроктитазаключаетсяввозможности распространения гнойного процесса назаднемедиальную поверхность бедра.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольнойрепродуктивноговозраста,живущейрегулярной половой жизнью, появились острые боли внизу живота. В анамнезе есть указание на задержку месячных. При объективном обследовании обнаружены положительные симптомы раздражения брюшины. Какое острое заболевание органов малого таза можно заподозрить уженщины? Какую диагностическую манипуляцию необходимо произвести женщине для подтверждения Вашего предположения? Что Вы ожидаете получить после проведенной диагностической манипуляции?Неправильное решение.Учитывая анамнез и клинику, у больной можно заподозрить аппендицит. С диагностической целью для подтверждения диагноза необходимо провести лапароскопию – это инструментальное исследование брюшной полости, когда через маленький надрез вводится устройство визуализации и врач на мониторе видит, что происходит с внутренними органами пациента.

Правильноерешение.Учитываяанамнезиклинику,убольнойможнозаподозритьвнематочную беременность. С диагностической целью для подтверждения внутреннего кровотечения следует произвести пункцию брюшной полости (маточно-прямокишечное углубление) через задний свод влагалища. При пункции в шприце будет гемолизированная кровь.

Ситуационная клиническая задача.Во время выполнения операции по поводу гнойного парапроктита при ревизии гнойной полости обнаружено, что ее дно образует мышца поднимающаязаднийпроход.Вкакомэтажемалоготазалокализуетсягнойныйпроцесс? Как называется это скопление рыхлой жировой клетчатки?

Правильноерешение.Междумышцейподнимающейзаднийпроходибрюшинойрасположен подбрюшинный этаж малого таза, где находятся внебрюшинные отделы прямой кишки, окруженные рыхлой жировой клетчаткой, называемой пельвеоректальной.

Неправильноерешение.Междумышцейподнимающейзаднийпроходибрюшинойрасположен забрюшинный этажмалоготаза,гденаходятсязабрюшинныеотделыпрямой кишки,окруженные рыхлой жировой клетчаткой, называемойзабрюшинной.

Ситуационная клиническая задача.У больной с боковым гнойным параметритом над крылом подвздошнойкости появилсяинфильтрат,лучшевсегопальпируемый послеподтягивания бедрак животу. О каком заболевании можно подумать? О развитии какого осложнения, вероятнее всего, идетречь?Каковывозможныепутиегораспространения?Вчембудетзаключатьсяхирургическоелечение?

Правильное решение.У больной пельвиоцеллюлит. Воспалительный процесс может распространятьсянаоколопочечнуюипредбрюшиннуюклетчатку.Еслигнойниксвоевременноне вскрыть, происходит прорыв гноя в соседние органы - во влагалище, в прямую кишку, мочевой пузырь, в область пупартовой связки, реже — через седалищное отверстие, очень редко — в область пупка. В отдельных случаях гной может прорваться в брюшную полость и вызвать диффузный перитонит. В редких случаях гнойник разрушает кости и сочленения таза, вызываяостеомиелит.

Неправильное решение.У больнойэндометрит - воспаление слизистой оболочки матки. Инфекцияможет распространяется через кровь, лимфу, маточные трубы, шейку матки, влагалище.Вэтомслучаевозникаетзаражениекрови–сепсис.Другиевозможныеосложнения– формирование пиометры (скопления внутри матки гноя в результате окклюзии), оофорит и сальпингит, пельвиоперитонит (развивается, если гной попадает в полость малого таза).

Ситуационнаяклиническаязадача.Умужчины,пострадавшеговавтомобильнойкатастрофе,на рентгенограммах таза обнаружен перелом лобковых костей. Есть клинические признаки разрыва мочевого пузыря. В каких клетчаточных пространствах возможно образование мочевых затеков у таких больных?

Правильное решение.Мочевой пузырь в наполненном состоянии покрыт брюшиной мезоперитониально, в опорожненном - ретроперитонеально. Мочевые затеки могут развиваться в предпузырномклетчаточномпространстве,атакжевпредбрюшиннойклетчаткепередне-боковой брюшной стенки, так как при травмах может нарушаться и целостность предпузырной фасции.

Неправильное решение.Мочевой пузырь в наполненном состоянии покрыт брюшиной интраперитониально,вопорожненном–мезоперитониально.Мочевыезатекимогутразвиватьсяв предпузырномклетчаточномпространстве,атакжевпредбрюшиннойклетчаткепередне-боковой брюшной стенки, так как при травмах может нарушаться и целостность предпузырной фасции.

Ситуационная клиническая задача.Во время экстирпации матки хирург неосторожно повредил мочеточник.Какимобразомэтомоглопроизойти?Естьлитопографо-анатомическиепредпосылки вероятности повреждения мочеточника при операциях на яичнике?

Неправильное решение.Тазовый отдел мочеточника дважды пересекает маточную артерию - проходя сначала по боковой стенке таза, мочеточник располагается на передней поверхности наружной подвздошной артерии, чаще в том месте, где от нее отходит a. uterina; при этом мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверхностнее ее. Затем мочеточник проникает в толщу широкой маточной связки, ближе к ее основанию. Далее он направляется к шейке матки и на пути к ней пересекает маточную артерию, располагаясь глубже нее. Затем он проходит на небольшом протяжении по передней стенке влагалища и впадает косо (кнутри) в мочевойпузырь.Такимобразом,прихирургическихоперациях,сопровождающихсяперевязкой маточной артерии, существует реальная возможность повреждения мочеточника.

Правильное решение.Тазовый отдел мочеточника дважды пересекает маточную артерию - проходя сначала по боковой стенке таза, мочеточник располагается на передней поверхности внутренней подвздошной артерии, чаще в том месте, где от нее отходит a. uterina; при этом мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверхностнее ее. Затем мочеточник проникает в толщу широкой маточной связки, ближе к ее основанию. Далее он направляется к шейке матки и на пути к ней пересекает маточную артерию, располагаясь глубже нее. Затем он проходит на небольшом протяжении по передней стенке влагалища и впадает косо (кнутри) в мочевойпузырь.Такимобразом,прихирургическихоперациях,сопровождающихсяперевязкой маточной артерии, существует реальная возможность повреждения мочеточника.

Ситуационная клиническая задача.Известны два метода дренирования предпузырного клетчаточногопространства:поБуяльскому-МакУортеру-черезразрезвобластибедраичерез обнажение передне-боковой стенки полости таза. Какой из этих методов в топографо- анатомическом плане более безопасен?

Неправильноерешение.Болеебезопасенспособдренированиячерезпередне-боковуюбрюшную стенку живота, так как при дренировании в области бедра существует опасность повреждения сосудисто-нервного пучка в областибольшогоседалищногоотверстия.

Правильноерешение.Болеебезопасенспособдренированиячерезпередне-боковуюбрюшную стенку живота, так как при дренировании в области бедра существует опасность повреждения сосудисто-нервного пучка в области запирательного отверстия.

Ситуационнаяклиническаязадача.Дренированиепредпузырногоклетчаточногопространства осуществляют двумя разрезами:по передней брюшной стенке и промежности.Какой метод дренированиякогда применяется?

Правильное решение.Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используютпоперечныйили нижний срединный разрез брюшной стенкинадлобком.При поражениизаднебоковыхотделоввобластизапирательногоканала,возможно,использование внебрюшинного доступа по Пирогову.

Неправильноерешение.Еслигнойникрасполагаетсявпереднемедиальномотделепространства, используютвнебрюшинныйдоступ по Пирогову.Припоражениизаднебоковыхотделовв областизапирательногоканала,возможно,использованиепоперечногоилинижнегосрединного разреза брюшной стенкинадлобком.

Ситуационная клиническая задача.У больного через 12 часов после надлобковой пункции мочевогопузыряпоявилисьпризнакираздражениябрюшины.Оразвитиикакогоосложненияу больного можно подумать? Проведите его топографо-анатомическое объяснение.

Неправильное решение.Симптомы раздражения брюшины указывают на ее повреждение в моментпункции.Пункциюмочевогопузырянеобходимопроводитьприпустоммочевомпузыре. Брюшина, переходящая с передне-боковой брюшной стенки на мочевой пузырь, припустом мочевом пузыресмещается кверху, благодаря чему не повреждается.

Правильноерешение.Симптомыраздражениябрюшины указывают наееповреждениевмомент пункции. Пункцию мочевого пузыря необходимо проводить при наполненном мочевом пузыре.

Брюшина,переходящаяспередне-боковойбрюшнойстенкинамочевойпузырь,принаполнении мочевого пузыря смещается кверху, благодаря чему не повреждается.

Ситуационная клиническая задача.Грудной ребенок, 6 месяцев, во время мочеиспускания проявляет беспокойство, плачет. Со слов родителей, во время мочеиспускания препуциальный мешок раздувается скапливающейся мочой, которая струдом выделяетсяиз точечного отверстия препуциальногомешка.Попыткивывестиголовкуизпрепуциальногомешка успеханепринесли. Что, по вашему мнению, развилось у ребенка? При сохранении подобного состояния и безуспешности консервативного лечения, какая операция показана ребенку в возрасте 2-3 лет?

Правильное решение.У ребенка фимоз. До 2лет таким детям показано неоперативноелечение физиологическогофимоза,заключающеесявконсервативномоткрытииголовкиполовогочлена. Кольцо крайней плоти растягивают брамшами анатомического пинцета и, оттянув наружный листок кзади, обнажают отверстие уретры. Между головкой полового члена и препуциальным мешком вводят пуговчатый зонд и разделяют сращения, постепенно тупо продвигаясь кзади до коронарной борозды, выводят головку наружу. Марлевыми тампонами удаляют скопления смегмы. После полного обнажения головку обильно смазывают вазелиновым маслом и прикрывают крайней плотью. Эту процедуру повторяют несколько раз в течение недели до полного излечения. У детей старше 2 лет подобное лечение эффекта не дает. Наилучшие результаты дает операция кругового сечения крайней плоти.

Неправильное решение.У ребенка парафимоз. До 2 лет таким детям показано неоперативное лечение физиологического парафимоза, заключающееся в консервативном открытии головки половогочлена.Кольцокрайнейплотирастягиваютбрамшамианатомическогопинцетаи,оттянув наружный листок кзади, обнажают отверстие уретры. Между головкой полового члена и препуциальным мешком вводят пуговчатый зонд и разделяют сращения, постепенно тупо

продвигаясь кзади до коронарной борозды, выводят головку наружу. Марлевыми тампонами удаляют скопления смегмы. После полного обнажения головку обильно смазывают вазелиновым масломи прикрывают крайнейплотью.Этупроцедуруповторяют несколькоразвтечениенедели до полного излечения. У детей старше 2 лет подобное лечение эффекта не дает. Наилучшие результаты дает операция кругового сечения крайней плоти.

Ситуационная клиническая задача.Мальчик, 2 лет, жалуется на боли и жжение в области полового члена. При осмотре в области полового члена резкий отек и гиперемия. Из отверстия препуциальногомешка постоянновыделяетсягной.Ребенкутрудномочиться.Оналичиекакого заболевания можно подумать? При безуспешности консервативного лечения после снятия воспалительных явлений какая хирургическая операция показана ребенку?

Неправильноерешение.Уребенкаостраязадержкамочи, вызваннаяпарафимозом.Необходимо выпустить мочу мягким катетером.Парафимозтребует консервативного лечения в виде туалета половогочленаиместныхванночексдезинфицирующимвеществом(риванол,фурацилин).Сразу же после ликвидации острых явлений ребенку необходимо произвести операцию для хирургической ликвидации фимоза.

Правильное решение.У ребенка острая задержка мочи, вызванная баланопоститом. Необходимо выпуститьмочумягкимкатетером.Острыйбаланопоститтребуетконсервативноголеченияввиде туалета полового члена и местных ванночек с дезинфицирующим веществом (риванол, фурацилин). Сразу же после ликвидации острых явлений ребенку необходимо произвести операцию для хирургической ликвидации фимоза.

Ситуационнаяклиническаязадача.Мальчик,3лет,жалуетсянаболивобластиполовогочлена. Ребенку трудно мочиться. При осмотре ребенок беспокоен, плачет. Головка полового члена находится вне препуциального мешка, отечна, гиперемирована. Попытки вправить ребенку головку в препуциальный мешок безуспешны. Что у ребенка? Какие действия должен предпринять детский хирург? Какие осложнения они должные предотвратить?

Правильноерешение.Уребенкапарафимоз–ущемлениеголовкиполовогочленавсуженном отверстии крайней плоти. Является частым осложнением фимоза и связано с насильственным выведением головки полового члена наружу. Парафимоз является срочным показанием к вправлению головки из-за угрожающего некроза и острой задержки мочи. При небольшой давности ущемления можно попытаться вправить головку некровавым методом. При безуспешности консервативного вправления головки следует прибегнуть к рассечению ущемляющего кольца крайней плоти.

Неправильное решение.У ребенка фимоз – ущемление головки полового члена в суженном отверстии крайней плоти.Заболевание связано с насильственным выведением головки полового члена наружу. Фимоз является срочным показанием к вправлению головки из-за угрожающего некроза и острой задержки мочи. При небольшой давности ущемления можно попытаться вправитьголовкунекровавымметодом.Прибезуспешностиконсервативноговправленияголовки следует прибегнуть к рассечению ущемляющего кольца крайней плоти.

Обучающие тесты:Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача.Больной выполняется операция субтотальной субфасциальнойрезекциищитовиднойжелезыпоНиколаеву.Примобилизациидолищитовидной железы хирург полностью отделил ее заднюю поверхность от трахеи. Почти сразу же у больной наступило нарушение дыхания, появилась осиплость голоса. Дайте анатомическое обоснование развившегося осложнения.

Правильное решение.Болеечем вероятно, что нарушение дыхания и осиплость голоса связаны с повреждением нижних гортанных (возвратных) нервов при мобилизации долей щитовидной железы. «Вывихивание»железыначинаетсясправойдолисверхнегоилинижнегополюсов.Затем по зонду или под контролем пальца пересекается перешеек щитовидной железы. "Ладьевидное" иссечение щитовидной железы сопровождается наложением большого количества кровеостанавливающих зажимов типа "москит". Именно такая техника позволяет оставить не удаленной только узкую пластинку ткани щитовидной железы (не более 1 - 3 граммов) именно в той области, которая считается "опасной зоной", так как к этому оставленному участку железы прилежат нижние щитовидные артерии, возвратные нервы и паращитовидные железы.

Неправильноерешение.Болеечемвероятно,чтонарушениедыханияиосиплостьголосасвязаны с повреждениемгортанныххрящей и колец трахеи при мобилизации долей щитовидной железы.

«Вывихивание» железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов. Затем по зонду или под контролем пальца пересекается перешеек щитовидной железы. "Ладьевидное" иссечение щитовидной железы сопровождается наложением большого количества кровеостанавливающих зажимов типа "москит". Именно такая техника позволяет оставить не удаленнойтолькоузкуюпластинкутканищитовиднойжелезы(неболее1-3граммов)именнов той области, которая считается "опасной зоной", так какэтот оставленный участок железы прилежит близкоктрахее и гортани.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вреанимационноеотделениепереведенребенок1,5летс острым отеком слизистойгортани, развившимся после инъекции антибиотиков по поводу пневмонии. Консервативные мероприятия успеха не имеют. Дайте анатомическое обоснование данного осложнения. Какой будет тактика хирурга с учетом возрастных анатомических особенностей строения шеи ребенка?

Неправильное решение.Аллергический отек гортани является одним из показаний для проведения трахеостомии при безуспешности консервативных мероприятий. При выполнении трахеостомииудетейнеобходимоучитыватьцелыйрядтопографо-анатомическихособенностей:

• шеяудетей относительно короткая иширокая;

• гортаньрасположенавысокоиобладаетзначительнойподвижностью;

• в нижнем отделектрахееприлежитвилочковаяжелеза;

• трахеянапоперечномсрезеимеетэллипсоидную форму,хрящиеемягкие,тонкиеиобладают малой упругостью;

• щитовиднаяжелезабольшого размераирасположенаотносительновысоко;

• висцеральныйлистоквнутришейнойфасцииразвитсильноипрочнофиксируетперешеекк трахее на большой площади.

Сучетомвозрастаребенкаитопографо-анатомическихособенностейпоказанаверхняятрахеостомия.

Правильное решение.Аллергический отек гортани является однимиз показаний для проведения трахеостомииприбезуспешностиконсервативныхмероприятий.Привыполнениитрахеостомииу детей необходимо учитывать целый ряд топографо-анатомических особенностей:

• шеяудетей относительно короткая иширокая;

• гортаньрасположенавысокоиобладаетзначительнойподвижностью;

• в нижнем отделектрахееприлежитвилочковаяжелеза;

• трахеянапоперечномсрезеимеетэллипсоидную форму,хрящиеемягкие,тонкиеиобладают малой упругостью;

• щитовиднаяжелезабольшого размераирасположенаотносительновысоко;

• висцеральныйлистоквнутришейнойфасцииразвитсильноипрочнофиксируетперешеекк трахее на большой площади.

Сучетомвозрастаребенкаитопографо-анатомическихособенностейпоказананижняятрахеостомия.

Ситуационная клиническая задача.У больного с хроническим мастоидитом справа появилась припухлость, боли, покраснение в области правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дайте анатомическоеобъяснениеразвившегосяосложнения.Какойоперативныйдоступследуетвыбрать при хирургическом лечении этого осложнения?

Правильное решение.Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован за счет расщепленияIIшейнойфасции.Флегмоны,распространяющиесявпределахэтогофутляра,имеют следующие характеристики:

• образовавшаясяприпухлостьвточностиповторяетформувлагалищагрудино-ключично- сосцевидной мышцы;

• развитиефлегмоны сопровождаетсяригидностьюмышцы,проявляющейсякривошеей;

• вследствиесдавленияпитающихгрудино-ключично-сосцевиднуюмышцусосудистыхножек возможен быстрый переход процесса в некротическую фазу;

• наиболеечастопроникновениеинфекциивфутляргрудино-ключично-сосцевидноймышцы происходит из конечной клетки сосцевидного отростка при Бецольдовской форме гнойногомастоидита.

Флегмонывлагалищагрудино-ключично-сосцевидноймышцывскрываютконтрапертурными разрезами по переднему или заднему краям мышцы с последующим дренированием.

Неправильное решение.Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован за счет расщепленияпервойшейнойфасции.Флегмоны,распространяющиесявпределахэтогофутляра, имеют следующие характеристики:

• образовавшаясяприпухлость расположенаподкожейввидебугристости походугрудино- ключично-сосцевидной мышцы;

• развитиефлегмонысопровождаетсяатониеймышцы, проявляющейсякривошеей;

• вследствиесдавленияпитающихгрудино-ключично-сосцевиднуюмышцусосудистыхножек возможен быстрый переход процесса в некротическую фазу;

• наиболеечастопроникновениеинфекциивфутляргрудино-ключично-сосцевидноймышцы происходит из конечной клетки сосцевидного отростка при Бецольдовской форме гнойногомастоидита.

Флегмонывлагалищагрудино-ключично-сосцевидноймышцывскрываютразрезаминад наиболее выступающими участкамимышцы с последующим дренированием.

Ситуационная клиническая задача.У ребенка, перенесшего флегмонозную ангину, в подчелюстной области появились припухлость, краснота, боли. При пальпации определяется флюктуация.Дайтеанатомическоеобъяснениеразвившегосяосложнения.Какойбудеттактикахирурга?

Правильное решение.Футляр поднижнечелюстной железы образован расщепленим II шейной фасции. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, другой - к челюстно-подъязычнойлинии.Глубокаяпластинкаоченьтонка.Этопредопределяетвозможность прорыва гноя из парафарингиальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена только рыхлой соединительной тканью. При флегмоне поднижнечелюстной железы разрез ведется по краю нижней челюсти на 3 - 4 смниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и Iшейной фасции проникновение вглубь футляра железы осуществляется тупым способом.

Неправильноерешение.Футлярподнижнечелюстнойжелезыобразованрасщепленим IIIшейной фасции. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, другой - к челюстно-подъязычнойлинии. Глубокаяпластинкаочень тонка.Этопредопределяетвозможность прорыва гноя из парафарингиальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена только рыхлой соединительной тканью. При флегмоне поднижнечелюстной железы разрез ведется по краю нижней челюсти на 3 - 4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и Iшейной фасции проникновение вглубь футляра железы осуществляется тупым способом.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногодиагностированракшейногоотделапищевода. Имеются симптомы дисфагии. Больной отмечает появившуюся несколько дней назад гиперемия левой половины лица, затруднение глотания, нарастающую осиплость голоса. Дайте анатомическое объяснение описанным симптомам. Каково прогностическое значение появление этих симптомов?

Неправильное решение.К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюса долей щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода. Кроме того в нижне-шейном отделе пищевод отклоняется влево от срединной сагиттальной плоскости. Кнаружи от пищевода располагаются общие сонные артерии. Явления дисфагии, гиперемию левой половины лица и появившуюся осиплость голоса более чем вероятно можно объяснитьсдавлениемопухольюпищевода,сосудовисдавлениемлевогонисходящегогортанного нерва, находящегося в пределах "опасной зоны" щитовидной железы.

Правильное решение.К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюса долей щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода. Кроме того в нижне-шейном отделе пищевод отклоняется влево от срединной сагиттальной плоскости. Кнаружиотпищеводарасполагаютсяобщиесонныеартерии.Явлениядисфагии,гиперемиюлевой

половины лица и появившуюся осиплость голоса более чем вероятно можно объяснить сдавлениемопухолью пищевода,сосудовисдавлениемлевоговозвратногогортанногонерва, находящегося в пределах "опасной зоны" щитовидной железы.

Ситуационная клиническая задача.Больному после улучшения хирург удалил трахеостомическую канюлю и наложил швы на мягкие ткани в области свищевого отверстия. Черезнекотороевремясостояниебольногорезко ухудшилось,вобластишеипоявиласьразлитая припухлость, стали нарастать признаки удушья. Назовите возможную причину развития этого состояния. Какой должна быть тактика дежурного врача?

Правильноерешение.Повсейвидимостипослеудалениятрахеостомическойканюлихирургом была допущена погрешность при ушивании мягких тканей в области свищевого отверстия. Эта погрешность заключается в негерметичном ушиваниии раны. Необходимо экстренная ревизия раны и повторное герметичное ее ушивание.

Неправильное решение.По всей видимости после удаления трахеостомической канюли хирургом была допущенаошибка при ушивании мягких тканей в области свищевого отверстия. Эта ошибка заключается в травмировании иглой щитовидной железы и возникновения в ней воспалительногопроцесса,приводящегоксдавлениютрахеи.Необходимоэкстренноевскрытие ложа щитовидной железы и дренирования ее паренхимы.

Ситуационная клиническая задача.В отделение челюстно-лицевой хирургии доставлен больной с тяжелой челюстно-лицевой травмой. В области нижней челюсти в правой половине лицаимеетсяразмозженнаярана,котораясильнокровоточит;Какойсосуднадоперевязать,чтобы уменьшить кровотечение? Каковы особенности его топографии на шее и отличительныепризнаки?

Правильное решение.Тяжелая челюстно-лицевая травма, наличие размозженной и обильно кровоточащейраныявляетсяпоказаниемкперевязкенаружнойсоннойартерии.Наружнаясонная артерия от внутренней сонной может быть дифференцирована по следующим признакам:

• поположению-наружнаясоннаяартериярасполагаетсякнутри,внутренняясоннаяартерия-кнаружи;

• по наличию отходящих ветвей - от наружной сонной артерии отходят верхняя щитовидная, язычная,лицевая,затылочные,задняяушная,восходящаяглоточная).Внутренняясоннаяартерия на внечерепном участке ветвей не дает.

• по определению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии послевременного пережатия одной из сонных артерий выше места бифуркации. Если пережата наружная сонная артерия, пульсация указанных сосудов исчезнет, если внутренняя сонная пульсация сосудов сохраняется.Присохранении ухирургасомнений вопределениинаружнойивнутреннейсонной артерий следует воспользоваться этим приемом.

Неправильное решение.Тяжелая челюстно-лицевая травма, наличие размозженной и обильно кровоточащей раны является показанием к перевязкевнутренней сонной артерии. Наружная соннаяартерияотвнутреннейсоннойможетбытьдифференцированапоследующимпризнакам:

• поположению-наружнаясоннаяартериярасполагаетсякнутри,внутренняясоннаяартерия-кнаружи;

• поналичиюотходящихветвей-отвнутреннейсоннойартерииотходятверхняящитовидная, язычная, лицевая, затылочные, задняя ушная, восходящая глоточная).Наружная соннаяартерия на внечерепном участке ветвей не дает.

• по определению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии послевременного пережатияоднойизсонныхартерийвышеместабифуркации.Еслипережатавнутреннаясонная артерия, пульсация указанных сосудов исчезнет, еслинаружная сонная пульсация сосудов сохраняется.Присохранении ухирургасомнений вопределениинаружнойивнутреннейсонной артерий следует воспользоваться этим приемом.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вдетскоехирургическоеотделениедоставленребенок3лет с жалобами на кашель, затруднение при дыхании, обильное слюнотечение, затруднение при глотании, рвоту. Ребенок беспокоен. Мать ребенка отмечает, что это состояние развилосьвнезапно во время кормления ребенка картофельным пюре с кусочками отварной речной рыбы.

Что,скореевсего,послужилопричинойразвитияэтогосостояния? Какойбудеттактикахирурга?

Неправильное решение.Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (рыбная косточка).Инородныетелапищеводачащевсегозастреваютна уровнеизгибовифункциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в грудном отделе на уровне от II грудногопозвонка до III. Переход шейного отдела пищевода в грудной чаще всего располагаетсяв проекции срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этомместе пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости.Наиболее часто инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев).

Этомуспособствуетправыйбоковойизгибпищевода.Ребенкупоказано удалениеинородноготела с помощью эзофагоскопа. В случае невозможности эндоскопического удаления инородного телаиз пищевода показано оперативное вмешательство. Исходя из топографо-анатомических особенностей расположения шейного отдела пищевода, хирургический доступ к нему, как правило, осуществляется слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезом от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. При доступе следует помнить о топографии левой нижней щитовидной артерии, идущей горизонтально к передне- боковой стенки пищевода, и о нижнем гортанном возвратном нерве, расположенном вертикальнов пищеводно-трахеальной борозде. Нерв может быть пересечен. Артерия должны быть сохранена. Пищевод имеет темно-красную окраску, мышечные волокна ориентированы продольно и циркулярно. Ушивать рану пищевода нужно вподольном направлении.

Правильное решение.Вероятнее всего уребенка инородное тело в пищеводе(рыбная косточка). Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится вначале пищевода, второе – на уровнебифуркации трахеи итретье – вместеперехода через диафрагму.Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков, которыйпроецируется на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев), и где наиболее часто в пищеводе задерживаются инородные тела.Этому также способствует далее расположенный правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела с помощью эзофагоскопа.Вслучае невозможности эндоскопического удаления инородноготелаиз пищевода показано оперативное вмешательство. Исходя из топографо-анатомических особенностей расположения шейного отдела пищевода, хирургический доступ к нему, как правило, осуществляется слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезом от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. При доступе следует помнить о топографиилевойнижнейщитовиднойартерии,идущейгоризонтальнокпередне-боковойстенки пищевода, и о нижнем гортанном возвратном нерве, расположенном вертикально в пищеводно- трахеальной борозде. Нерв необходимо сохранить. Артерия, при необходимости, может быть перевязана и пересечена. Пищевод имеет темно-красную окраску, мышечные волокна ориентированы продольно и циркулярно. Ушивать рану пищевода нужно в поперечномнаправлении.

Ситуационная клиническая задача.У больного с глубокой флегмоной шеи после удаления тампона из раны появилось сильное кровотечение пульсирующей струёй. Хирург закрыл рану пальцем.Больнойвзятвоперационную,ранарасшита,приревизииобнаруженааррозияобщей сонной артерии. Какой будет тактика хирурга? По каким сосудам будет осуществляться коллатеральный путь кровообращения, если хирург остановится на перевязке сосуда?

Правильное решение.Аррозия сосуда является одним из показаний к перевязке его на протяжении. По всей видимости хирург остановится на перевязке общей сонной артерии. Расстройство мозгового кровообращения будет зависеть главным образом от недостаточности коллатералей в системе Виллизиева круга и их компенсаторных возможностей. Кровообращение мозганасторонеперевязкиобщейсоннойартериибудетосуществлятьсяпопозвоночнойартерии, задней мозговой артерии, задним соединительным ветвям и на противоположной стороне по передним и средним мозговым артериям (система внутренней сонной артерии) и задней мозговой артерии (системаподключичной артерии). Следуетпомнить, что перевязка общей сонной артерии по данным ВОВ и локальных конфликтов последних лет в 30 % случаев приводит к смерти от размягчения мозга.

Неправильное решение.Аррозия сосуда не являетсяпоказаниемк перевязке его на протяжении. Следуетпомнить,чтоперевязкаобщейсоннойартерииподаннымВОВилокальных

конфликтовпоследнихлетв30%случаевприводит ксмертиотразмягчениямозга.Хирургу необходимо принять меры по восстановлению общей сонной артерии. Возникновение расстройства мозгового кровообращениязависит главным образом от недостаточности коллатералей в системе Виллизиева круга и их компенсаторных возможностей.

Ситуационная клиническая задача.Больная после неудачной пункции подключичной вены отмечаетболивместепункции,иррадиирущиевобластьплеча,предплечьяикисти,гиперестезию и слабость в руке. Дайте анатомическое обоснование данному осложнению.

Правильное решение.Более чем вероятно, что после неудачной пункции подключичной вены былповрежденодинизстволовплечевогосплетения.Сосудисто-нервныйпучок-подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение проецируются в пределах лопаточно- ключичного треугольника. Подключичная артерия и плечевое сплетение проходят в этом треугольнике через межлестничный промежуток между передней и средней лестничными мышцами, подключичная вена лежит в предлестничном промежутке.

Неправильное решение.Более чем вероятно, что после неудачной пункции подключичной вены была поврежденаподключичная артерия, в которой образовался тромб и наступило нарушение кровоснабжения руки. Подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение проецируютсявпределахлопаточно-ключичноготреугольника.Подключичнаяартерияпроходит в этом треугольнике через межлестничный промежуток между передней и средней лестничными мышцами, подключичная вена лежит в предлестничном промежутке.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногововремяоперации нижнейтрахеотомии,при создании оперативного доступа началось сильное кровотечение темной кровью. Что является источником кровотечения? Какова тактика хирурга?

Неправильное решение.Хирург при выполнении оперативного доступа при нижней трахеостомии в надгрудинном межапоневротическом пространстве должен выделить непарную щитовиднуювенуиее притоки,отодвинуть ихвверх иливниз,апринеобходимостиперевязать и пересечь. Скорее всегохирург повредил этот сосуд. На это указывает сильное кровотечение темной кровью. Необходимо перевязать центральный и периферический концы поврежденной веныи продолжить операцию.

Правильноерешение.Хирургпривыполненииоперативногодоступапринижнейтрахеостомии внадгрудинноммежапоневротическомпространстведолженвыделить венознуюяремнуюдугуи ее притоки, отодвинуть их вверх или вниз, а при необходимости перевязать и пересечь. Скорее всего при выделении венозной яремной дуги хирург повредил этот сосуд. На это указывает сильное кровотечение темной кровью. Необходимо перевязать центральный и периферический концы поврежденной яремной венозной дуги и продолжить операцию.

Ситуационная клиническая задача.При выделении язычных сосудов в поднижнечелюстном треугольнике, студент определил треугольник Н. И. Пирогова, в котором четко видна только язычная вена. Попытки отыскать язычную артерию успеха не принесли. Опишите топографию треугольникаН.И.Пироговаиукажитевозможныевариантырасположенияязычнойартерии. Опишите предложенный вариант расположения язычной артерии.

Правильноерешение.Перевязкаязычнойартериивыполняетсядляостановкикровотеченияпри ранениях языка или как превентивный этап при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Язычная артерия расположена в поднижнечелюстном треугольнике надподъязычной области шеи. Доступ к язычной артерии осуществляется в пределах треугольника Пирогова, который образован подъязычным нервом, промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы и задним краем челюстно-подъязычной мышцы.ТреугольникПироговаиспользуетсявкачествеориентирадлядальнейшихдействийпри отведении поднижнечелюстной железы. Треугольник Пирогова находят после разъединения тупым способом задней стенки фасциального футляра поднижнечелюстной железы. При низком расположении подъязычного нерва площадь треугольника Пирогова приходится расширять искусственно, оттягивая двубрюшную мышцу книзу, а подьязычный нерв кверху. Далее тупым способом, разъединив в пределах треугольника Пирогова волокна подъязычно-язычной мышцы, выделяют и перевязывают язычную артерию, подводя иглу Дешана сверху вниз со стороны

подъязычногонерва.Следуетпомнить,чтоподъязычно-язычнаямышцаоченьтонка,легко травмируется, при неосторожных манипуляциях можно повредить стенку глотки.

Неправильное решение.Перевязка язычной артерии выполняется для остановки кровотечения при ранениях языка или как превентивный этап при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Язычная артерия расположена всонном треугольникевнутреннегошейноготреугольникашеи.Доступкязычнойартерии осуществляется в пределах треугольника Пирогова, который образован подъязычным нервом, промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы и задним краем челюстно-подъязычной мышцы. Треугольник Пирогова используется в качестве ориентира для дальнейших действий при отведении поднижнечелюстнойжелезы.ТреугольникПирогованаходятпослеразъединениятупымспособом задней стенки фасциального футляра поднижнечелюстной железы. При низком расположении подъязычного нерва площадь треугольника Пирогова приходится расширять искусственно, оттягивая двубрюшную мышцу книзу, а подьязычный нерв кверху. Далее тупым способом, разъединив впределах треугольника Пирогова волокна подъязычно-язычной мышцы, выделяют и перевязывают язычную артерию, подводя иглу Дешана сверху вниз со стороны подъязычного нерва. Следует помнить, что подъязычно-язычная мышца очень тонка, легко травмируется, при неосторожных манипуляциях можно повредить стенку глотки.

Ситуационная клиническая задача.Во время препаровки на практическом занятии по топографиишеистудентутверждал,чтовсонномтреугольникенаходятсяпятьфасций.Является ливернымутверждениестудента?Сколькофасций впределахсонноготреугольникашеи? Какие фасциивобластишеивыделяютсяпоконцепцииВ.Н.Шевкуненко?Какиефасциивобластишеи выделяются согласно Римской анатомической номенклатуре?

Правильное решение.Утверждение ошибочно. В пределах сонного треугольника определяются только четыре фасции: поверхностная фасция шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи,внутришейнаяфасцияипредпозвоночнаяфасция.Глубокийлистоксобственнойфасциишеи

- 3 фасция по В.Н. Шевкуненко в пределах сонного треугольника отсутствует. Наружными границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы, верхние края которых являются одновременно и границами сонных треугольников. Согласно Римской анатомической номенклатуре(1998)вобластишеивыделяеттрифасции:поверхностнаяфасция,претрахеальная фасция, предпозвоночная фасция.

Неправильноерешение.Утверждениесовершенноправильно.Впределахсонноготреугольника определяютсяпятьфасций: поверхностная фасция шеи, поверхностный и глубокий листки собственной фасции шеи, внутришейная фасция и предпозвоночная фасция. Согласно Римской анатомической номенклатуре (1998) в области шеи выделяет три фасции: поверхностная фасция, претрахеальная фасция, предпозвоночная фасция.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вовремяоперациихирургпересекнаружнуюяремную вену. Пытаясь остановить кровотечение, он захватил кровоостанавливающим зажимом периферический конец вены. Правильно ли выполнена остановка кровотечения?

Неправильное решение.Остановкакровотечения из поврежденной наружной яремной вены проводитсяхирургомправильно. Следует помнить, что магистральные вены шеи тесно связаны с фасциями и при повреждении не спадаются - отсюда высокая вероятность развития воздушной эмболии. При повреждении венозных сосудов на шее сначала захватывается кровеостанавливающим зажимом и перевязываетсяпереферический конец поврежденной вены.Правильное решение.Остановка кровотечения из поврежденной наружной яремной вены проводитсяхирургомнеправильно.Следуетпомнить,чтомагистральныевенышеитесносвязаны с фасциями и при повреждении не спадаются - отсюда высокая вероятность развития воздушной эмболии. При повреждении венозных сосудов на шее сначала захватывается кровеостанавливающим зажимом и перевязывается центральный конец поврежденной вены.

Ситуационнаяклиническаязадача.Дляперевязкинаружнойсоннойартериихирургобнажилее участок от бифуркации общей сонной артерии до начала верхней щитовидной артерии и произвел перевязку сосуда на протяжении. Правильно ли выбрано хирургом место перевязки наружной сонной артерии? Чего следует опасаться при перевязке на протяжении наружной сонной артерии?

Опишитепутиразвитияколлатеральногокровообращенияприперевязкенаружнойсоннойартерии.

Правильное решение.Место перевязки наружной сонной артерии хирургом выбрано не правильно. Во-первых, в зоне бифуркации общей сонной артерии находится синокаротидная рефлексогенная зона, играющая важную роль в регуляции общего и мозгового кровообращения. Во-вторых,приперевязкенаружнойсоннойартерииввыбранномхирургомместеостаетсяочень высокой угроза образования внутрисосудистого "тромба-наездника" в ее культе, отрыва его и закупорка внутренней сонной артерии. В-третьих, в силу большой вариабельности не следует использоватьвкачествеориентирадляперевязкинаружной соннойартерии уровень отхождения верхней щитовидной артерии. Место перевязки наружной сонной артерии должно находиться в начальном отделе сосуда на расстоянии не менее 1,5 - 2,0 см от бифуркации. Перевязка проводится по общим правилам наложения лигатур и пересечения артерии.

Неправильное решение.Место перевязки наружной сонной артерии хирургом выбрано правильно. Во-первых, в зоне бифуркации общей сонной артерии находится синокаротидная рефлексогенная зона, играющая важную роль в регуляции общего и мозгового кровообращения. Во-вторых, при перевязке наружной сонной артерии в выбранном хирургом месте остается очень высокой угроза образования внутрисосудистого "тромба-наездника" в ее культе, отрыва его и закупоркавнутреннейсоннойартерии,ачемменьшекультятемменьшевероятностиобразования тромба. В-третьих, в силу большой вариабельностиследует использовать в качестве ориентира для перевязки наружной сонной артерии уровень отхождения верхней щитовидной артерии.

Местоперевязкинаружнойсоннойартериидолжнонаходитьсявсамомначальномотделесосуда на минимальном расстоянииот бифуркации. Перевязка проводится по общим правилам наложения лигатур и пересечения артерии.

Ситуационная клиническая задача.Во время выполнения вагосимпатической блокады по ВишневскомуА.В. убольногопоявиласьгиперемиялица.Достаточнолиэтогосимптомадля оценки правильности проведенной блокады? Какие симптомы еще могут подтверждать правильность проведения вагосимпатической блокады?

Неправильное решение.Для оценки правильности выполнения и эффективности ваго- симпатической блокадыпоявление гиперемии лицадостаточно. О блокаде симпатического ствола на шее свидетельствует синдром Клода Бернара - Горнера,который характерен гиперемией лица.Следует, однако, помнить, что синдром Клода Бернара - Горнера может свидетельствовать и о некоторых патологических процессах, локализующихся в области шеи.Правильное решение.Для оценки правильности выполнения и эффективности ваго- симпатическойблокадыгиперемиилицанедостаточно.Облокадесимпатическогостволанашее свидетельствует синдром Клода Бернара - Горнера, клиническими проявлениями которого будут птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение зрачка), энофтальм (западение глазного яблока).

Следует,однако,помнить,чтосиндромКлодаБернара-Горнераможетсвидетельствоватьио некоторых патологических процессах, локализующихся в области шеи.

Ситуационная клиническая задача.К хирургу обратился больной с жалобами на пуль- сирующую припухлость вобласти шеи, ухудшение зрения.Упереднегокраягрудино-ключично- сосцевидной мышцы, несколько выше ключицы, пальпируется пульсирующее опухолевидное образование. Над ним выслушивается систолический шум. Кожа лица на стороне локализации опухоли гиперемирована.Отмеченосужениезрачковиглазнойщели,западениеглазногояблока. Окакомзаболевании,вероятнеевсего,подумаетхирург? Какаясвязьмеждуэтимзаболеваниеми синдромом Клода Бернара - Горнера?

Правильное решение.Шейный отдел симпатического ствола участвует в иннервации гладкой мускулатурыглазногояблока,векиглазницы.Онрасположеннадлинныхмышцахголовыишеи, позади или втолщепредпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных сним ветвей позволяет легко разпознать симпатический ствол. От каждого из узлов симпатического ствола идут нервы к сердцуи к шее, а также соединительные ветви к блуждающему нерву. Непостоянные соединительные ветви имеются с языкоглоточным и диафрагмальным нервами. Появление синдрома Клода Бернара - Горнера при аневризме общей сонной артерии, наличие которой у больного беспорно, привело к сдавлению шейного отдела симпатического ствола. Следует помнить, что на ранних стадиях патологического процесса (в данном случае сдавления

аневризмой)происходитне"выключение"функциисимпатическогоствола,аегораздражение, что приводит к развитию синдрома Пурфюр дю Пти, клинические проявления которого прямо противоположны синдрому Клода Бернара - Горнера (мидриаз, экзофтальм, широкая глазнаящель).

Неправильное решение.Шейный отдел симпатического ствола не участвует в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока, век и глазницы. Он расположен на длинных мышцах головыишеи,позадиили втолщепредпозвоночнойфасции.Наличиеузловисвязанныхсним ветвей позволяет легко разпознать симпатический ствол. Откаждого из узлов симпатического ствола идут нервы к сердцуи к шее, а также соединительные ветви к блуждающему нерву.

Непостоянныесоединительныеветвиимеютсясязыкоглоточнымидиафрагмальнымнервами. Появление синдрома Клода Бернара - Горнера при аневризме общей сонной артерии, наличие которой у больного беспорно, привело к сдавлению шейного отдела симпатического ствола.

Следуетпомнить,чтонараннихстадияхпатологическогопроцесса(вданномслучаесдавления аневризмой) происходит не "выключение"функции симпатического ствола, аего раздражение, что приводит к развитию синдрома Пурфюр дю Пти, клинические проявления которого прямо противоположны синдрому Клода Бернара - Горнера (мидриаз, экзофтальм, широкая глазнаящель).

Ситуационнаяклиническаязадача.Вхирургическоеотделениебольницы доставленбольной с травматическим разрывом гортани. В порядке оказания неотложной помощи больному была выполнена трахеотомия. Наложена трахеостома. При осмотре обнаружены признаки нарастающегоудушья,мягкиетканишеиотечны,припальпацииопределяетсякрепитация.Какая ошибка была допущена хирургом при наложении трахеостомы? Как можно исправить допущенную ошибку?

Правильное решение.Нарастающее удушье, отечность мягких тканей и крепитация в области шеиговоряторазвитииубольногоосложненияввидеподкожнойэмфиземы.Этоосложнение,как правило,развиваетсявпервыечасыпослетрахеостомиииможетбытьобъясненонесоответствием трахеи и канюли (разрез больше, чем диаметр канюли). Для предупреждения подкожной эмфиземы после введения в трахею канюли Льюера следует герметизировать просвет трахеи узловыми швами. Обычно подкожная эмфизема рассасывается в течение недели и не требует какого-либо лечения. Следует помнить, что при повреждении фасциальной перегородки, отграничивающей предтрахеальную клетчатку от средостения, возникает реальная угрозаразвития эмфиземы средостения, иногда с летальным исходом.

Неправильное решение.Нарастающее удушье, отечность мягких тканей и крепитация в области шеиговоряторазвитииубольногоосложненияввидеподкожнойэмфиземы.Этоосложнение,как правило,развиваетсявпервыечасыпослетрахеостомиииможетбытьобъясненонесоответствием трахеи и канюли (разрезменьше, чем диаметр канюли). Для предупреждения подкожной эмфиземы после введения в трахею канюли Льюера следует герметизировать просвет трахеи тампонами. Обычно подкожная эмфизема рассасывается в течение недели и не требует какого- либо лечения. Следует помнить, что при повреждении фасциальной перегородки, отграничивающей предтрахеальную клетчатку от средостения, возникает реальная угрозаразвития эмфиземы средостения, иногда с летальным исходом.

Ситуационная клиническая задача.После рассечения колец трахеи и введения в разрез трахеотомической канюли у больного не исчезли признаки удушья. Состояние больного прогрессивноухудшаетсяВчемзаключаетсяошибкаоператора?Каковыкритерииправильного введения канюли в дыхательное горло?

Неправильное решение.Отсутствие эффекта и продолжающееся усиление удушья может быть объясненоследующейпричиной:прирассечении стенкитрахеивскрытазадняястенкатрахеии передняяпищевода,а канюля Льюера введена в него. Отсутствие прохождения воздухачерез канюлюсвидетельствуето неправильных действиях хирурга.Операцию следуетпровестизаново.

Правильноерешение.Отсутствиеэффектаипродолжающеесяусилениеудушьяможетбыть объяснено следующими причинами:

- при рассечении стенки трахеи не вскрыта слизистая оболочка и канюля Льюера введена в подслизистыйслой.Вэтомслучаенужно убедитьсявтом,чтостенкатрахеивскрытаполностью. Обычно послевскрытия трахеинаступаетрефлекторный спазм дыхания , а затем- резкий выдох; послевведенияканюливтрахеюпросветеевнутреннейтрубкимогбытьзакрытсгусткамикрови или слизью. В этом случае необходимо прочистить внутреннюю трубку канюли.

Ситуационная клиническая задача.При проведении трахеотомии при послойном, строго по средней линии шеи, рассечении мягких тканей, хирургом непосредственно на трахее был поврежден сосуд. Открывшееся обильное артериальное кровотечение затруднило выполнение последующих этапов операции. Какой сосуд мог повредить хирург? Как следует поступить хирургу:пренебрегаякровотечением,вскрытьтрахеюилижеостановитькровотечение,азатем произвести рассечение трахеи?

Правильное решение.Близко к нижнему отделу трахеи прилегают общие сонные артерии, плечеголовной ствол и дуга аорты. Эти сосуды, особенно в тех случаях, когда они прикрывают спередишейнуючастьтрахеи,могутбытьповрежденыприпроизводственижнейтрахеостомии или стать причиной опасного кровотечения после ее производства вследствие пролежня, образовавшегося на стенке сосуда в результате давления на нее трахеостомической канюлей.

Повреждение этих сосудов даст более сильное кровотечение, чем это предполагается по условию. Вероятнее всего, речь идет о повреждении самой низкой шитовидной артерии, которая в 10% случаев располагается на передней поверхности трахеи строго по средней линии. При повреждении этого сосуда хирург сначала должен остановить кровотечение и перевязать поврежденныйсосуд,алишьзатемпродолжитьтрахеостомию.Попаданиекровивпросветтрахеи и бронхов может привести к развитию в раннем послеоперационном периоде аспирационнойпневмонии.

Неправильное решение.Близко к нижнему отделу трахеи прилегают общие сонные артерии, плечеголовной ствол и дуга аорты. Эти сосуды, особенно в тех случаях, когда они прикрывают спередишейнуючастьтрахеи,могутбытьповрежденыприпроизводствеверхнейтрахеостомии или стать причиной опасного кровотечения после ее производства вследствие пролежня, образовавшегося на стенке сосуда в результате давления на нее трахеостомической канюлей.

Повреждение этих сосудов даст более сильное кровотечение, чем это предполагается по условию. Вероятнее всего, речь идет о повреждении самой низкой шитовидной артерии, которая в 10% случаев располагается на передней поверхности трахеи строго по средней линии. При повреждении этого сосуда хирург сначала должен остановить кровотечение и перевязать поврежденныйсосуд,алишьзатемпродолжитьтрахеостомию.Попаданиекровивпросветтрахеи и бронхов может привести к развитию в раннем послеоперационном периоде аспирационнойпневмонии.

Ситуационная клиническая задача.Для обнажения шейного отдела пищевода хирург выполняет правосторонний доступ по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Правильнылидействияхирурга?Вчемзаключаютсяособенноститопографии шейногоотделапищевода?

Правильное решение.Выбранный хирургом оперативный доступ к шейному отделу пищевода справа по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы является ошибочным. Начало шейного отдела пищевода скелетотопически соответствует VI шейному позвонку. Длина его от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки равна 4 - 4,5 см. Шейный отдел пищевода смещен относительно срединной линии влево и выступает из-под края находящейся кпереди трахеи.Доступк шейномуотделупищеводаосуществляется,как правило,слевавдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща.

Неправильноерешение.Выбранныйхирургомоперативныйдоступ кшейномуотделупищевода справа по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы являетсяправильным. Начало шейного отдела пищевода скелетотопически соответствует VI шейному позвонку. Длина его от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки равна 4 - 4,5 см. Шейный отдел пищевода смещен относительно срединной линии вправо и выступает из-под края находящейся кпереди трахеи. Доступ к шейному отделу пищевода осуществляется, как правило, слева вдоль переднего

краягрудино-ключично-сосцевидноймышцыотяремнойвырезкигрудиныдоверхнегокрая щитовидного хряща.

Ситуационнаяклиническаязадача.Привыполнениитрахеотомиихирургпослерассеченияко- лец трахеи и введения расширителя Труссо обнаружил на задней стенке трахеи резаную рану.

Какаяошибкадопущенахирургом,приведшаякрассечениюзаднейстенки?Чтонеобходимо сделать хирургу, чтобы избежать этого?

Неправильноерешение.Наличиезияющейраныназаднейстенкетрахеиявляетсяследствием поспешного и не аккуратноговведения в трахею канюли и травматизацией ею задней стенки. Привведенииканюлидолжныбыть соблюденывсеправилавведенияификсацииканюли.При обнаружении травмированной задней стенки трахеи необходимо приступить к устранению дефекта и восстановлении целостности трахеи.

Правильное решение.Наличие зияющей раны на задней стенке трахеи является следствием грубогоипоспешноговскрытияхирургомтрахеи.Прирассечениитрахеи,дляпредупреждения поврежденияеезадней стенки,скальпельдолжен бытьзафиксировантакимобразом,чтобыего режущаячасть быладлинойне более1 см. Допускается ограничение режущей части скальпеля марлевой салфеткой, пальцем руки, резиновой полоской и пр. Скальпель держат под острым углом к продольной оси шеи, брюшком кверху (обушком к перешейку). Этот прием позволяет пересекать кольца трахеи "на себя", т.е. сзади на перед, что наиболее безопасно.

Ситуационная клиническая задача.При выполнении субтотальной субфасциальной резекции щитовиднойжелезыпоНиколаевухирурготделилдолюжелезынавсемпротяжении оттрахеи.У больной появилась осиплость голоса. В чем причина появления осиплости голоса у больной?

Какая ошибкадопущенахирургом?

Правильное решение.Хирургом допущена ошибка при выделении долей щитовидной железы. Привыполненииструмэктомиипримобилизациидолейщитовиднойжелезыхирургунужнобыть предельно осторожным в пределах так называемой "опасной зоны", которую составляет участок на задней поверхности ее долей. Здесь проходят ветви нижней щитовидной артерии, которая в этом месте перекрещивается с нижним гортанным нервом. Выше и ниже этого уровня находятся паращитовидные железы.Для профилактики повреждения перечисленных анатомических образований все манипуляции должны производиться в пределах границ внутришейной фасции, что позволяет избежать повреждения указанных образований, проходящих позади доли железы. Особая осторожность необходима при перевязке нижних щитовидных артерий.

Неправильноерешение.Хирургомдопущенаошибкапри выделении долейщитовидной железы. При выполнении струмэктомии при мобилизации долей щитовиднойжелезы хирургунужно быть предельно осторожным в пределах так называемой "опасной зоны", которую составляет участок на передней поверхности ее долей. Здесь проходят ветвиверхней щитовидной артерии,которая в этом месте перекрещивается сверхним гортанным нервом. Выше и ниже этого уровня находятся паращитовидные железы.Для профилактики повреждения перечисленных анатомических образований все манипуляции должны производиться в пределах границ внутришейной фасции, чтопозволяетизбежатьповреждения указанныхобразований,проходящихвпередидолижелезы. Особая осторожность необходима при перевязкеверхнихщитовидных артерий.

Ситуационнаяклиническаязадача.Приналожениитрахеостомынаэтапевыделенияколец трахеи ниже перешейка щитовидной железы изпретрахеальной клетчатки внезапно возникло сильное артериальное кровотечение, которое с трудом было остановлено наложением кровоостанавливающих зажимов. Укажите, какой, вероятнее всего, сосуд был поврежден?

Правильное решение.При выделении колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы хирургомповрежденаa.thyreoideaima.Сповреждениемэтогососуда,какправило,исвязаны тяжелые кровотечения.

Неправильноерешение.Привыделении колецтрахеинижеперешейкащитовиднойжелезы хирургом поврежденаa.thyreoidea communis. С повреждениемэтого сосуда, как правило, и связаны тяжелые кровотечения.

Ситуационная клиническая задача.Больному производят верхнюю трахеотомию. После рассеченияфасцийпобелойлиниишеивместесприлежащимпариетальнымлистком4-йфасции хирург обнаружил, что перешеек щитовидной железы расположен на уровне верхних 3-х колец трахеи и очень плотно фиксирован к ним. Укажите, какой способ мобилизации перешейка без повреждения паренхимы щитовидной железы для обнажения верхних колец трахеи следуетизбрать?

Правильное решение.При выполнении верхней и средней трахеостомии для более свободного смещенияперешейкащитовиднойжелезывнизхирургунеобходимопересечьпередниеибоковые связки, идущие к трахее, перстневидному и щитовидному хрящам. Это позволит обнажить верхние кольца трахеи. Возможно и другое решение. Неподвижный, хорошо выраженный перешеек целесообразно пережать зажимами и пересечь. При этом нужно быть предельно осторожным, так как снизу к перешейку подходит самая нижняя щитовидная артерия, повреждение которой, как правило, связано с тяжелым кровотечением.

Неправильноерешение.Привыполненииверхнейисреднейтрахеостомиидляболеесвободного смещения перешейка щитовидной железы вниз хирургу необходимо пересечь связки между щитовидной железой и подъязычной костью. Это позволит обнажить верхние кольца трахеи.

Возможно и другое решение. Неподвижный, хорошо выраженный перешеек целесообразно пересечьпо желобоватому зонду. При этом нужно быть предельно осторожным, так как снизу к перешейкуподходитнепарнаящитовиднаяартерия,повреждениекоторой,какправило,связанос тяжелым кровотечением.

Ситуационная клиническая задача.Во время операции нижней трахеотомии рассечение глубокоголисткасобственнойфасциишеи(3-яфасция)былопроведеноошибочнонепосредней линии шеи,аотступая отнеена 0,5смвлево. При этомвместесфасциейбыларассеченамышца, возникло кровотечение. Какая мышца была повреждена?

Правильное решение.Глубокий листок собственной фасции шеи имеет форму трапеции и натянут между подъязычной костью и задней поверхностью ключицы и грудины. По краям эта фасция ограничена лопаточно-подъязычными мышцами. Вблизи средней линии расположены длинные мышцы шеи - грудино-подъязычная, грудино-щитовидная и подъязычно-щитовидная. При вскрытии этой фасции по условию задачи хирург отступил от средней линии и повредил мышцу. Некорректность действий хирурга связана с повреждением указанных длинных мышц, вероятнеевсегоподъязычно-щитовидной,какрасположеннойболеемедиальноиповерхностнее.Неправильное решение.Глубокий листок собственной фасции шеи имеет формуквадрата и натянут между подъязычной костью и задней поверхностью ключицы и грудины. По краям эта фасция ограничена лопаточно-подъязычными мышцами. Вблизи средней линии расположены длинные мышцы шеи -реберно-подъязычная, реберно-щитовидная и подъязычно-щитовидная.

При вскрытии этой фасции по условию задачи хирург отступил от средней линии и повредил мышцу.Некорректностьдействийхирургасвязанасповреждениемуказанныхдлинныхмышц, вероятнее всего реберно-щитовидной, как расположеннойболее медиально и поверхностнее.

Ситуационная клиническая задача.Больному была произведена нижняя трахеотомия. После закрытиямягкимитканямиразрезавышеинижетрахеостомическойканюли убольногопоявилась припухлость, быстро распространившаяся на передней поверхности шеи и передней грудной стенки. Какое осложнение развилось у больного? Какие ошибки в технике операции могли быть причиной данного осложнения?

Неправильное решение.Вероятнее всего хирургом приушиваниимягких тканей слишком туго затянута нитьвыше и ниже введенной в трахею трахеостомической канюлии она пережата. При дыхательных движениях воздухпроходит мимо канюли в подкожную клетчатку и надгрудинное межапоневротическоеклетчаточноепространство,чтоипривелокразвитиюданногоосложнения.Правильное решение.Вероятнее всего хирургом не герметично ушиты мягкие ткани выше и ниже введенной в трахею трахеостомической канюли. При дыхательных движениях воздух "подсасывается" в подкожную клетчатку и надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, что и привело к развитию данного осложнения.

Ситуационная клиническая задача.Больному произведена операция нижней трахеотомии по поводуостройасфиксии.Однако,послерассечениятрахеиивведениятрахеостомическойканюли воздух в трахею не поступал, в связи с чем хирург извлек канюлю и произвел дополнительное рассечение тканей в глубине раны, после чего дыхание через канюлю было налажено. Какая ошибка в технике операции была допущена хирургом?Каким образом по ходу операции былаисправлена?

Правильное решение.При первом вскрытии трахеи хирург допустил ошибку, ограничившись только рассечением колец трахеи. Подслизистая основа и слизистая оболочка остались не вскрытыми. Трахеостомическая канюля была ошибочно введена в подслизистый слой, что естественно не принесло никакого эффекта. Дополнительные разрезы, сделанные хирургом повторновглубинераныпозволилиисправитьдопущеннуюошибку.Необходимопомнить,что после вскрытия трахеи, если оно было сделано правильно и рассечены все слои, наступает секундная рефлекторная задержка дыхания, а затем резкий выдох.

Неправильное решение.При первом вскрытии трахеи хирурграссеккольца трахеи, подслизистуюосновуи слизистуюоболочку.Трахеостомическаяканюлябылавведена,ноне проверена напрохождение воздуха,что естественно не принесло никакого эффекта.

Дополнительныедействия,сделанныехирургомповторнопопроверкекачествапрохождения воздуха по канюле,позволили исправить допущенную ошибку.

Ситуационная клиническая задача.Больному произведена операция верхней трахеотомии. ПослевведениявполостьтрахеитрахеотомическойканюлиЛюэраеепросветзаполнилсявязкой слизью, что вновь привело к усилению асфиксии. Каким образом следует произвести очистку канюли от слизи?

Правильноерешение.Получившаяраспространениевнашейстранетрахеостомическаяканюля Люэра состоит из двух "Г-образно" изогнутых трубок вставленных друг в друга. Для очистки канюли от вязкого трахеального секрета достаточно извлечь внутреннюю трубку, прочистить, промыть и установить на прежнее место.

Неправильное решение.Получившая распространение в нашей стране трахеостомическая канюля Люэра состоит из двух "Г-образно" изогнутых трубок вставленных друг в друга. Однако дляочисткиканюлиотвязкоготрахеальногосекретавовремяоперациипринахождениибольного на операционном столе очищение канюли проводится специальным компрессором, который позволяетеекачественно и быстроочиститьто вязкого секрета.

Ситуационная клиническая задача.Больному с травмой груди была произведена вагосимпатическая блокада. Состояние больного улучшилось. Хирург обратил внимание студентов на покраснение лица на стороне блокады, а также западание глазного яблока, сужение зрачка и опущение верхнего века. Укажите, можно ли связывать эти явления с проведенной вагосимпатической блокадой? Дайте анатомо-физиологическое обоснование данным явлениям.Правильное решение.Птоз, миоз, энофтальм свидетельствуют о блокаде симпатического ствола на шее. Синдром Клода Бернара - Горнера, равно как и гиперемия лица и белочной оболочки, являются критерием правильности выполнения ваго-симпатической блокады. Шейный отдел симпатического ствола участвует в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока, век, глазницы и лежит на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. На уровне III шейного позвонка фасциальная перегородка междусимпатическим стволом и блуждающим нервом отстутствует. Благодаря этому анастетик, введенный в футляр основного сосудисто-нервногопучкашеи,распространяетсяпоклетчатке,окружающейузлышейногоотдела симпатического ствола.

Неправильное решение.Птоз, миоз, энофтальм не свидетельствуют о блокаде симпатического ствола на шее. Синдром Клода Бернара – Горнерасвидетельствует толькоогиперемиилица и белочной оболочкииявляется критерием правильности выполнения ваго-симпатической блокады.Шейныйотделсимпатическогостволанеучаствуетвиннервациигладкоймускулатуры глазного яблока, век, глазницы. Симпатический ствол лежит на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногофлегмонойшеиразвилсягнойныймедиастинит (воспаление клетчатки средостения). Флегмоны, каких межфасциальных клетчаточных пространств шеи опасны развитием этого осложнения? Опишите анатомические пути распространения инфекции при таком развитии заболевания.

Неправильное решение.Клетчаткамежду поверхностной и собственной фасцией непосредственнопереходитвклетчаткупереднегоизаднегосредостения.Развитиепереднихи задних гнойных медиастинитов как осложнения флегмон шеи - анатомически обусловлено.

Правильноерешение.Клетчаткапревисцеральногопространстванепосредственнопереходитв клетчатку переднего средостения, а клетчатка ретровисцерального пространства - в клетчатку заднего средостения. Развитие передних и задних гнойных медиастинитов как осложнения флегмон шеи - анатомически обусловлено.

Ситуационная клиническая задача.При субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железыпоНиколаевуостаютсянеудаленнымизадниевнутренниеотделыбоковыхдолейжелезы. На сохранение каких анатомических образований и предотвращение каких осложнений направлена такая методика операции?

Правильное решение.Задне-внутренние отделы боковых долей щитовидной железы, которые остаются не удаленными при субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву соответствуют месту расположения "опасной зоны": перекресту нижней щитовидной артерии с нижним гортанным нервом и расположенным на этом уровне выше и ниже паращитовиднымжелезам.Сохранениеэтогоучастка(3-5г)связаносопасностьюповреждения именно этих анатомических структур.

Неправильноерешение.Задне-внутренниеотделыбоковыхдолейщитовиднойжелезы,которые остаются не удаленными при субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву соответствуют месту расположения "опасной зоны": перекресту нижней щитовидной артерии с нижним гортанным нервом и расположенным на этом уровне выше и ниже паращитовидным железам. Сохранение этогоучастка (3- 5 г) связано с опасностью повреждения именно этих анатомических структур.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вовремяоперациисубтотальнойсубфасциальнойрезекции щитовидной железы по Николаеву, выполняемой под местной анестезией, при наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы и выделении нижнего полюса ее боковых долей у больного возникла осиплость голоса. На что указывает этот симптом? Какие анатомические образования могли быть повреждены на этом этапе? Какие особенности топографии нерва следует учитывать, чтобы избежать этого осложнения?

Правильноерешение.Возникшаяосиплостьголосапривыполненииоперацииструмэктомиипри мобилизации нижнего полюса указывает на возникшее при этом сдавление или повреждение возвратного гортанного нерва. Вероятнее всего при перевязке сосуда в зажим захваченэтот нерв. Хирургу нужно быть предельно внимательным при лигировании сосудов в пределах IV фасции вблизи "опасной зоны" щитовидной железы.

Неправильноерешение.Возникшаяосиплостьголосапри выполнении операции струмэктомии примобилизациинижнегополюсауказываетнавозникшееприэтомсдавлениеилиповреждение верхнего гортанного нерва. Вероятнее всего при перевязке сосуда в зажим захваченэтот нерв.

Хирургунужнобытьпредельновнимательнымприлигированиисосудоввпределах IVфасции вблизи "опасной зоны" щитовидной железы.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вдетскоехирургическоеотделение поступил ребенок5лет с жалобами на боли в области передней поверхности шеи. Родители отмечают со слов воспитательницыв детском садике,что ребенок игралс конструкторомЛего. Ребенок беспокоен, плачет.Приосмотревслюнеотмечаетсяпримеськрови.Очем,вероятнеевсего,нужноподумать? Назовите наиболее типичные места локализации инородных тел в пищеводе.

Каковатактикахирурга?Какимметодамудаленияинородныхтелизпищевода удетейв настоящее время отдают предпочтение?

Неправильное решение.Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (элемент конструктора).Ребенок синороднымтеломпищеводанеподлежит немедленнойгоспитализации, таккак наличиеинородного телав пищеводенеугрожаетего жизни.Инородные телапищевода

чащевсегозастреваютнауровнеизгибовифункциональныхсуженийпищевода.Первоесужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III. Переход шейного отдела пищевода в грудной чаще всего располагаетсяв проекции срединной сагиттальной плоскости.

Верхнийфронтальныйизгибрасполагаетсявшейномотделенауровнедвухпоследнихшейныхи двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости.Наиболее часто инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев). Этому способствует правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела эндоскопическим способом в амбулаторных условиях. В настоящее время отдают проедпочтение двум методам удаления инородных тел – прямойгипофарингоскопиииэзофагоскопии,которыеиспользуют взависимостиотлокализации предмета. Извлечение инородных тел вслепую руками, с помощью корнцанга или монетоизвлекателя недопустимо из-за возможного возникновения осложнений.

Правильное решение.Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (элемент конструктора).Ребенок синороднымтеломпищеводаподлежитнемедленнойгоспитализации,так как наличие любого инородного тела в пищеводе угрожает его жизни.Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III. Переход шейного отдела пищевода в грудной чаще всего располагаетсяв проекции срединной сагиттальной плоскости.

Верхнийфронтальныйизгибрасполагаетсяв шейномотделена уровнедвух последних шейныхи двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости.Наиболее часто инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев). Этому способствует правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела эндоскопическим способом. В настоящее время отдают проедпочтение двум методам удаления инородных тел – прямой гипофарингоскопии и эзофагоскопии, которые используют в зависимости от локализации предмета. Извлечение инородныхтелвслепуюруками,спомощьюкорнцангаилимонетоизвлекателянедопустимоиз-за возможного возникновения осложнений.

Ситуационная клиническая задача.При определении достоверных признаков идентификации наружной сонной артерии хирург руководствовался медиальным положением сосуда и наличием колбообразногорасширениясосудана уровнеотхожденияегоотобщейсоннойартерии.Оцените действия хирурга. Если действия хирурга не верны, что, по вашему мнению, является достоверным признаком идентификации наружной сонной артерии?

Правильноерешение.Достовернымпризнакомидентификациинаружнойсоннойартерии является отхождение боковых ветвей от этого сосуда.

Неправильное решение.Достоверным признаком идентификации наружной сонной артерии являетсягоризонтальнаялинияпроведеннаяпоподъязычнойкостииналичиебифуркации общей сонной артерии..

Ситуационная клиническая задача.При ранении корня языка для остановки кровотечения хирургрешаетперевязатьнаружнуюсоннуюартериюнапротяжениисостороныповреждения. Является ли правильным решение хирурга?

Правильное решение.Решение хирурга является не верным. Более грамотным является перевязкаязычнойартериинасторонеповреждения.Ориентиромдлянахожденияязычной артерии является треугольник Пирогова.

Неправильноерешение.Решениехирургаявляетсяверным.Перевязкаязычнойартериина стороне поврежденияне остановит полностью кровотечение.Полностьюостановит кровотечение перевязка наружной соннойартерии.

Ситуационнаяклиническаязадача.Смоментаранениястенкипищеводапрошло36часов. Будет ли верным решение хирурга решившего ушить рану пищевода?

Правильное решение.Выраженность и характер клинических проявлений ранений пищевода зависят от уровня перфорации, размеров и сроков, прошедших с момента травмы. В сроки до 1 сутокпоказаноэкстренноехирургическоевмешательствосушиваниемраныпищевода.Всроки после 1 суток (а это срок определен условием задачи – 36 часов) тактика определяется выраженностью и формой гнойных осложнений.

Неправильноерешение.Выраженностьихарактерклиническихпроявленийраненийпищевода зависят от уровня перфорации, размеров и сроков, прошедших с момента травмы. В сроки до 3 суток показаноэкстренноехирургическоевмешательствос ушиваниемраныпищевода.Всроки после 3 сутоктактика определяется выраженностью и формой гнойных осложнений.

Ситуационнаяклиническаязадача.Дляобнаженияосновногососудисто-нервногопучкахирург решил сделать разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Является ли этот доступ оптимальным?

Неправильноерешение.Доступк вертикальномусосудисто-нервномупучкушеинаиболее оптимальныйпри разрезепозаднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Правильноерешение.Оптимальнымдоступомк вертикальномусосудисто-нервномупучкушеи является доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Ситуационная клиническая задача.При ушивании раны трахеи хирург захватил в шов слизистуюоболочкутрахеиипровелнити черезрядомрасположенныеполукольцатрахеи.Верны ли действия хирурга?

Правильноерешение.Действияхирурганеправильны.При ушиванииранытрахейне рекомендуется захватывать в шов слизистую оболочку органа.

Неправильноерешение.Действияхирургаправильны.При ушиванииранытрахейзахватывать в шов слизистую оболочку можно.

Ситуационнаяклиническаязадача.ДоставленбольнойспереломомпоперечныхотростковVIи VII шейных позвонков, нарастающей гематомой в надключичной области. Ранение какого сосуда могло произойти при повреждении костей? Укажите ориентиры для его нахождения илигирования.

Неправильное решение.При данной патологии признано повреждение позвоночной артерии. ОриентирамиявляютсяIVшейныйпозвонок,вотверстиекотороговходитартерия.Позвоночная артерия начинается от первого отдела подключичной артерии.

Правильное решение.При данной патологии признано повреждение позвоночной артерии. ОриентирамиявляютсяVIшейныйпозвонок,вотверстиекотороговходит артерия.Позвоночная артерия начинается от первого отдела подключичной артерии.

Ситуационная клиническая задача.У ребёнка 8 лет при компьютерной томографии была найдена опухоль височной доли мозга слева. Решено произвести перевязку внутренней сонной артерии слева для лишения кровоснабжения опухоли. Назовите доступы к внутренней сонной артерииивозможныепутиколлатеральногокровообращения.Избассейнакакойартериибудет осуществляться кровоснабжение?

Неправильное решение.Доступ через подчелюстнойтреугольник в области синокаротидной зоны, вдоль внутреннего края кивательной мышцы. Кровоснабжение будет осуществляться из бассейна подключичной артерии ( по позвоночным сосудам), а также из бассейна внутренней сонной артерии с противоположной стороны. Правильноерешение.Доступ через сонныйтреугольник вобласти синокаротиднойзоны,вдольвнутреннего края кивательной мышцы. Кровоснабжение будет осуществляться из бассейна подключичной артерии ( по позвоночным сосудам), а также из бассейна внутренней сонной артерии с противоположной стороны.

Ситуационная клиническая задача.В хирургическое отделение поступил больной со злокачественнойопухольюоколоушнойслюннойжелезы,котораявызвалакровотечение. Укажите,какойсосудповрежденикакимиориентирамидолженпользоватьсяхирургдля обнажения этого сосуда на шее?

Правильноерешение.Призлокачественномперерожденииоколоушнойслюннойжелезыможет наступить повреждение стенки наружной сонной артерии. Проекционная ее линия соответствует биссектрисе угла, образованного кивательной и лопаточно-подъязычной мышцами.

Неправильное решение.При злокачественном перерождении околоушной слюнной железы может наступить повреждение стенкивнутренней сонной артерии. Проекционная ее линия соответствуетбиссектрисеугла,образованногокивательнойилопаточно-подъязычноймышцами.

Ситуационная клиническая задача.У больного рак корня языка. Во время радикальной операцииначалосьсильноекровотечениевране,котороебылорешеноостановитьперевязкой язычной артерии на протяжении. Укажите, в каких треугольниках шеи можно обнажить и перевязать язычную артерию. Какие ткани необходимо раздвинуть?

Правильное решение.Перевязка язычной артерии производится в пределах треугольника Пирогова, образованного сухожилиями двубрюшной мышцы и подъязычным нервом. После рассечениямягкихтканейразъединяютволокнаподъязычно-язычноймышцы,обнажаютязычнуюартерию. Неправильное решение.

ПеревязкаязычнойартериипроизводитсявпределахтреугольникаШевкуненко,образованного сухожилиями двубрюшной мышцы и подъязычным нервом. После рассечения мягких тканей разъединяют волокна подъязычно-язычной мышцы, обнажают язычную артерию.

Ситуационная клиническая задача.В больницу скорой помощи доставлен больной с острым отравлением. Для детоксикации было решено провести дренирование грудного лимфатического протока.Укажитеориентиры,которымидолженпользоватьсяхирургдляобнаружениягрудного лимфатического протока на шее. Правильное

решение.Грудной лимфатический проток впадает в левый венозный угол Пирогова (слияние левой подключичной и внутренней яремной вены). Левый венозный угол и грудной лимфатическийпротокрасполагаютсякзадиоткивательноймышцывлестнично-позвоночном треугольнике.Разрез делается на 1 см выше и параллельно ключице слева.

Неправильное решение.Грудной лимфатический проток впадает в правый венозный угол Пирогова(слияниелевойподключичнойивнутреннейяремнойвены).Правыйвенозныйуголи грудной лимфатический проток располагаются кзади от кивательной мышцы в лестнично- позвоночном треугольнике.Разрез делается на 1 см выше и параллельно ключице слева.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вхирургическоеотделениепоступилбольнойсдиагнозом: "Флегмона подчелюстной области справа". Хирург решил вскрыть флегмону. Укажите, повреждение каких образований может произойти в области подчелюстной железы и нижнего края нижней челюсти.

Правильноерешение.Привскрытииподчелюстнойфлегмонынеобходимонеповредитьлицевые артерию и вену. Вена располагается на передней, артерия -на задней поверхности подчелюстнойжелезы.

Неправильноерешение.Привскрытииподчелюстнойфлегмонынеобходимонеповредить язычную артерию и вену. Вена располагается на передней, артерия -на задней поверхности подчелюстной железы..

Ситуационная клиническая задача.У больного диагностировано инородное тело в шейном отделепищевода,котороенеудалосьудалитьприпроведенииэзофагоскопии.Укажитеориентиры для определения оперативного доступа к шейному отделу пищевода.

Неправильноерешение.Оперативнымдоступомкшейномуотделупищеводаявляетсяразрезпо передней поверхностиправой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так как пищевод отклоняется вправо от срединной линии шеи.

Правильноерешение.Оперативнымдоступомкшейномуотделупищеводаявляетсяразрезпо передней поверхности левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы,так как пищевод отклоняется влево от срединной линии шеи.

Ситуационнаяклиническаязадача.Инородноетелопищеводавызвалоперфорациюзаднейего стенки на уровне VII шейного позвонка, в результате чего образовалась флегмона околопищеводной клетчатки. Укажите возможные пути распространения гнойного затека и определите оперативный доступ для вскрытия флегмоны этого пространства.

Правильное решение.Гнойный затек при повреждении пищевода может распространиться в заднеесредостение.Длявскрытияретровисцеральногоклетчаточногопространствапроводится разрез по заднему краю кивательной мышцы.

Неправильное решение.Гнойный затек при повреждении пищевода может распространиться в переднеесредостение.Длявскрытияретровисцеральногоклетчаточногопространствапроводится разрез по переднемукраю кивательной мышцы.

Ситуационная клиническая задача.Бригадой скорой помощи в операционную доставлен больной в состоянии асфиксии. Хирург решил выполнить верхнюю трахеотомию. Во время операциибылообнаружено,чтоверхнийкрайперешейкащитовиднойжелезырасположенна уровне нижнего края щитовидного хряща. Укажите, как должен поступить хирург, какуютрахеотомию выполнить и этапы этой операции?

Правильноерешение.Приданномрасположенииперешейкащитовиднойжелезывыполняется нижняя трахеостомия. Этапы: рассечение мягких тканей до трахеи, вскрытие трахеи,

введение трахеостомической трубки с помощью трахеорасширителя Труссо, фиксациятрахеостомической трубки, ушивание раны.

Неправильноерешение.Приданномрасположенииперешейкащитовиднойжелезывыполняется верхняятрахеостомия. Этапы: рассечение мягких тканей (включая рассечение перешейка щитовидной железы)до трахеи, вскрытие трахеи,введение трахеостомическойтрубки с помощью трахеорасширителя Труссо, фиксация трахеостомической трубки, ушивание раны.

Ситуационнаяклиническаязадача.Послеоперациинижнейтрахеотомии убольноговозникла флегмона клетчатки переднего средостения. По каким фасциально-клетчаточнымпространствам может распространиться гной и куда?

Правильноерешение.Изпревисцеральногомежфасциальногоклетчаточногопространствагной может распространиться в переднее средостение.

Неправильноерешение.Изпревисцеральногомежфасциальногоклетчаточногопространства гной может распространиться в переднееизаднеесредостение.

Ситуационная клиническая задача.У ребёнка с истинным крупом комплекс проводимых консервативныхмероприятийоказалсянеэффективным.Приасфиксиибылорешенопроизвести срочную трахеостомию. Укажите способы трахеостомий, какой способ предпочтительней произвести в данной ситуации, почему? Назовите основные моменты операции.

Правильноерешение.Существуетверхняя,средняя,нижняятрахеостомии.Предпочтительнееу детей–нижняятрахеостомия,таккактрахея удетей имеет воронкообразнуюформуинужно дать доступ воздуха ниже места сужения. Кроме этого, перешеек щитовидной железы скелетотопически стоит высоко, на уровне перстневидного хряща, свободные кольца трахеи находятся ниже перешейка. Этапы трахеостомии: 1. – разрез кожи – от верхнего края перстневидного хряща до яремной вырезки строго по средней линии шеи, послойно рассечение всех слоев шеи до трахеи, гемостаз, отведение вверх перешейка щитовидной железы; 2. – фиксация трахеи однозубым крючком, рассечение 2-3 хрящей трахеи; 3. – введение трахеорасширителя Труссо в трахею, затем по инструменту проведение трахеостомической канюли Люэра; 4. –ушивание раны введенной канюли.

Неправильное решение.Существует верхняя,средняя, нижняя трахеостомии.Предпочтительнее у детей – верхняятрахеостомия, так как трахея у детей имеет воронкообразную форму и нужно дать доступ воздуха выше места сужения.Кроме этого, перешеек щитовидной железы скелетотопически стоитнизко,свободные кольца трахеи находятсявыше перешейка. Этапы трахеостомии: 1. – разрез кожи – от верхнего края перстневидного хряща до яремной вырезки строго по средней линии шеи, послойно рассечение всехслоевшеидотрахеи,гемостаз,отведение внизперешейкащитовиднойжелезы;2.–фиксация трахеи однозубым крючком, рассечение2-3 хрящей трахеи; 3. – введение трахеорасширителя Труссо в трахею,затем по инструменту проведение трахеостомической канюли Люэра; 4. – ушивание раны введенной канюли.

Ситуационнаяклиническаязадача.После удалениялевойдолищитовиднойжелезыубольного резко изменился тембр голоса. Укажите повреждение какого образования

ина какомэтапе операциимогловызватьподобноесостояние.

Неправильноерешение.Приудалениищитовиднойжелезыбылповрежденверхнийглоточный нервна этапе выделения задней и медиальной поверхностей железы.

Правильноерешение.Приудалениищитовиднойжелезыбылповрежденвозвратныйнервна этапе выделения задней и медиальной поверхностей железы.

Ситуационная клиническая задача.После ранения рыбьей костью пищевода у больного возниклаглубокаяфлегмонашеи,локализующаясявпретрахеальномклетчаточномпространстве. Назовите возможные пути распространения гноя при отсутствии помощи. Какое грозное осложнение может развиться в данной ситуации?

Правильное решение.В клетчатку переднего средостения. Осложнение – медиастенит.Наличие прямойсвязиклетчаткипретрахеальногоипереднегомедиастенальногопространствобеспечивает распространение экссудата в область груди с образованием переднего медиастенита.

Неправильноерешение.Вклетчаткузаднегосредостения.Осложнение–медиастенит.Наличие прямой связи клетчатки претрахеального изаднего медиастенального пространств обеспечивает распространение экссудата в область груди с образованиемзаднегомедиастенита.