Обучающие тесты: Топографическаяанатомиягруди.Операциинагруднойстенкеиорганах груди.

Ситуационная клиническая задача.Обратилась больная 22 лет, кормящая грудью. Беспокоят боли в области верхнего наружного квадранта левой молочной железы, температура тела 39° С. При осмотре молочная железа увеличена, кожа гиперемирована, блестяща, прощупывается инфильтрат,вцентрекоторогоопределяетсяфлюктуация,изсоскапринадавливаниивыделяется гной. Какое заболевание у больной? Тактика хирурга.

Правильноерешение.Убольнойинтрамаммарныйабсцессмолочнойжелезы.Больнойпоказано вскрытие гнойника. Вскрытие осуществляется под общим наркозом радиальным разрезом (не доводя его до ареолы соска) с обязательным наложением контраппертуры на внешней поверхности железы. Полость дренируется силиконовой трубкой.

Неправильное решение.У больнойретромамарный абсцесс молочной железы. Больной показановскрытиегнойника.Вскрытиеосуществляетсяподобщимнаркозомразрезомпо нижнему краю молочной железы.Полостьдренируетсясиликоновойтрубкой.

Ситуационная клиническая задача.Молодая кормящая грудью женщина, 21 года, диагностирован мастит с интрамаммарным расположением гнойника молочной железы. Под общимобезболиваниемхирургвскрылегорадиальнымразрезомдлиной6см.Разрезнедоходит до ареолы соска на 1,5 – 2 см. Пальцем, введенным в полость гнойника, разделил тяжи и перемычки, все некротизированные ткани удалены. Достаточно ли этих действий хирурга для создания оптимальных условий для опорожнения гнойника? Какие топографо-анатомические особенности строения молочной железы должны определятьтактику хирурга?

Правильное решение.Молочная железа фиксирована к ключице подвешивающей связкой, поэтому для улучшения оттока гной из абсцесса, локализующегося на переднебоковой поверхности железы, показано наложение контраппертуры на нижней поверхности с дренированиемгнойникасиликоновойтрубкой.Разрезнедолжендостигатьареолысоска,чтобы не вызвать повреждение млечного синуса, что может привести к образованию свища.

Неправильноерешение.Молочнаяжелезаимеетдостаточнохорошуюсистемукровоснабжения и лимфооттока, поэтому наложение дополнительного разреза длядренажа гнойника не имеет необходимости. Достаточно для дренажа из гнойника силиконовой трубки, вставленной в разрез при вскрытии.

Ситуационнаяклиническаязадача.Лимфогенноеметастазированиеприракемолочнойжелезы может идти в 7—8 направлениях. В силу этого правильному и полноценному обследованию регионарных лимфатических узлов придается немаловажное значение. Назовите топографо- анатомические области и группы лимфатических узлов, в которых производится их пальцевое обследование при подозрении на рак молочной железы. Назовите пути возможного метастазирование опухоли в зависимости от локализации опухоли в различных квадрантах молочной железы. Где определяется «сигнальный» лимфатический узел? Назовите наиболее частую локализацию опухолевого процесса.

Неправильное решение.Прираке молочной железы достаточно обследовать подмышечныеи подключичныелимфатические узлы, таккаконивпервуюочередьвоспринимаютопухолевые клеткипри метастазированиииявляются«сигнальными».

Правильное решение.При раке молочной железы необходимо обследовать подмышечные, надключичные, подключичные, парастернальные лимфоузлы, а также лимфатические узлы передней брюшной стенки. При локализации рака в латеральных отделах молочной железы распространение ракового процесса происходит в направлении расположения подмышечных лимфоузлов;вмедиальныхотделах-впарастернальные;вверхнихотделах-внадключичныеи подключичные; в нижних отделах - в поддиафрагмальные и лимфоузлы предбрюшиннойклетчатки.

Ситуационнаяклиническаязадача.РадикальнаямастэктомияпоХолстеду-Майеру-наиболее распространенное вмешательство при раке молочной железы. Идея операции заключается в одновременном удалении «единым блоком» молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, фасциями, подкожной клетчаткой и пакетом лимфатических узлов в подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Чем обусловлена необходимость удаления каждого из этих анатомических образований?

Правильное решение.Необходимость удаления молочной железы "единым блоком" (одновременное удаление с грудной железой большой и малой грудных мышц, фасций, подкожной клетчатки, подключичных, подмышечных, подлопаточныхлимфоузлов) связана с особенностями метастазирования. Раньше всего метастазы появляются в т.н. «сигнальных лимфоузлах»- узлыЗоргиуса,Роттера,атакжелимфатических узлахвтолщебольшойималой грудных мышц.

Неправильное решение.Необходимость удаления молочной железы "единым блоком" (одновременное удаление с грудной железой большой и малой грудных мышц, фасций, подкожной клетчатки, подключичных, подмышечных, подлопаточныхлимфоузлов) связана с особенностямикровоснабженияиспособностьюлимфатическойсистемыдренироватьраневую область после мастэктомии.

Ситуационнаяклиническаязадача.Лимфогенноеметастазированиеприракемолочнойжелезы наиболее часто (60—70% случаев) идет через грудной путь - к парамаммарным узлам и далее к лимфатическим узлам подмышечной впадины. При какой локализации рака в молочной железе чаще наблюдается такой путь метастазирования? По какому направлению возможно попадание опухолевых клеток в подмышечный пакет лимфоузлов?

Правильное решение.В лимфатические узлы подмышечной области метастазирование происходитпреимущественноотлатеральныхотделовмолочнойжелезы.Распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит по тремнаправлениям:

• черезпередниегрудныелимфатическиеузлы(узлыЗоргиуса),расположенныеподнижним краем большой грудной мышцы на уровне III ребра;

• интрапекторально-черезлимфатическиеузлыРоттера,расположенныемеждубольшойи малой грудными мышцами;

• транспекторально - по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудныхмышцчерезлимфатическиеузлы,расположенныевнутримышцмеждуихволокнами.Неправильное решение.В лимфатические узлы подмышечной области метастазирование происходит преимущественно отмедиальных отделов молочной железы. Распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит по тремнаправлениям:

• черезповерхностныегрудныелимфатические узлы(узлыЗоргиуса),расположенныепод кожей на уровне большой грудной мышцыпо краюIII ребра;

• интрафациольно-черезлимфатическиеузлыРоттера,расположенныемеждуфасциями грудной клетки;

• трансфациально - по лимфатическим сосудам, пронизывающим фасции грудной клетки черезлимфатические узлы, расположенные внутрифасциймежду их волокнами.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больной,сопухолевымузломвмолочнойжелезе,хирургом произведена секторальная резекция молочной железы. Назовите основные показания к данной операции. Перечислите основные этапы секторальной (экономной) резекции молочной железы.

Неправильное решение.Показаниями к секторальной резекции являютсязлокачественные опухолииосложненныекистымолочнойжелезы.Основныеэтапыоперации:разрезпроизводится в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Отпрепаровывают в обе стороны кожус подкожной клетчаткой и производят иссечение уплотненных тканей одной или нескольких долек в виде клина в пределах здоровых тканей по междольковым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовавшейся полости соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1 -2 суток.

Правильное решение.Показаниями к секторальной резекции являются доброкачественные опухоли и ретенционные кисты молочной железы. Основные этапы операции: разрез производится ввиде удлиненного эллипсанад пальпируемым уплотнением.Отпрепаровывают в обе стороны кожу с подкожной клетчаткой и производят иссечение уплотненных тканей одной илинесколькихдолекввидеклинавпределахздоровыхтканейпомеждольковымпромежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовавшейся полости соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1 -2суток.

Ситуационная клиническая задача.У молодой, кормящей грудью женщины диагностирован маститсретромаммарнымрасположениемабсцесса.Хирургдлявскрытиягнойникаограничился производством двух глубоких радиальных разрезов на молочной железе (апертура и контрапертура) и дренировал рану силиконовой трубочкой. Оправдана ли выбранная хирургом тактика? Какие хирургические разрезы используются в гнойной хирургии для вскрытия ретромаммарных абсцессов молочной железы?

Правильноерешение.Хирургпоступилнеправильно.Оптимальнымдоступомдлявскрытияи дренирования ретромаммарного абсцесса является разрез Барденгейтера - дугообразный разрез под молочной железой по ходу кожной складки. Этот доступ позволяет легко проникнуть в ретромаммарное клетчаточное протсранство.

Неправильноерешение.Хирургпоступилправильно.Оптимальнымдоступомдлявскрытияи дренирования ретромаммарного абсцесса являетсядва глубоких радиальных разрезов на молочной железе (апертура и контрапертура) и дренирование раны силиконовой трубочкой.

Ситуационная клиническая задача.В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной с колото-резаной раной грудной клетки. При осмотре обнаружена колото- резаная рана в IV межреберье слева по передней подмышечной линии, размером 1,0 х 1,5 см. Состояние больного тяжелое, дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы бледные. Пульс слабый.Артериальноедавлениенизкое.Оранении,какихоргановможнодумать?Хирургическая тактика. Какой оперативный доступ более предпочтителен в данном случае? В чем будет заключаться оперативный прием?

Правильное решение.Учитывая тяжелое состояние больного, поверхностное дыхание, локализацию ранения в "опасной зоне", можно предположить ранение сердца и ранение легкого. ОптимальнымдоступомявляетсяпереднебоковаяторакотомиявIVилиVмежреберьесревизией органов грудной полости. При ранении легкого рану зашивают П-образными швами шелковыми лигатурами № 3. При ранении сердца перикард рассекают вдоль и кпереди диафрагмального нерва. Рану сердца зашивают узловыми шелковыми швами через все слои. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После зашивания раны сердца полость перикарда освобождают от сгустков крови. Рану в перикарде ушивают редкими шелковыми швами. В задней стенке перикарда делают "окно". Рану грудной клетки зашивают послойно наглухо.

Неправильное решение.Учитывая тяжелое состояние больного, поверхностное дыхание, локализацию ранения в "опасной зоне", можно предположить ранение сердца и ранение легкого. Оптимальным доступом является переднебоковая торакотомия в VI или VII межреберье с ревизией органов грудной полости. При ранении легкого рану зашиваютузловыми швами шелковыми лигатурами № 3. При ранении сердца перикард рассекают вдоль и кпереди диафрагмальногонерва.Ранусердцазашивают узловымишелковыми швамичерезвсеслои. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После зашивания раны сердца полость перикарда освобождают от сгустков крови. Рану в перикарде ушивают редкими шелковыми швами. В задней стенке перикарда делают "окно". Рану грудной клетки зашивают послойно наглухо.

Ситуационная клиническая задача.В поликлинику обратился больной с ушибом переднебоковойгруднойстенкисправа.Приосмотрехирургобнаружилрезкуюболезненностьв месте ушиба, подвижность V ребра по средней подмышечной линии, крепитация, ограничение (щажение) дыхательных движений. Что, вероятнее всего, у больного в месте ушиба грудной стенки? Чем опасны эти ранения?Что необходимо предпринять для облегчения состояния больного? Тактика хирурга.

Неправильное решение.В месте ушиба переднебоковой грудной стенки, скорее всеготравма или трещинаребра.Впользуэтогопредположенияговорятболезненностьребравместетравмы. Подвижность и иногда крепитация у ребер присутствуетв норме. Опасность такой травмы заключается в возможном воспаленииребра и окружающих тканей. Для уменьшения болевого синдромабольномустравмой ребрапоказано проведение межребернойновокаиновой блокады. Больномутребуется покой и амбулаторное наблюдениене менее чем на неделю.

Правильное решение.В месте ушиба переднебоковой грудной стенки, скорее всего перелом ребра. В пользу этого предположения говорят болезненность в месте травмы, подвижность и крепитацияребра.Опасностьтакойтравмызаключаетсяввозможнойперфорациивнутригрудной фасции и париетальной плевры острыми концами сломанного ребра и развитии пневмоторакса.

Для уменьшения болевого синдрома больному с изолированным переломом ребра показано проведениемежребернойновокаиновойблокады.Скореевсего,хирургограничитсяналожением широкой сдавливающей грудную клетку повязки (полотенце, простынь). Фиксирующая повязка накладывается на грудную клетку на выдохе.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногосзакрытымпереломомребрапопередней подмышечной линии со смешением костных отломков возникло сильное кровотечение с

образованиеммежмышечнойгематомывтолщегруднойстенки игемотораксом.Какие кровеносные сосуды и слои грудной стенки оказались при этом повреждены?

Правильное решение.У больного с тупой травмой груди и переломами ребер со смещением отломков в области передней подмышечной линии произошло ранение межреберных сосудов и боковойартериигрудисобразованиеммежмышечнойгематомывгруднойстенкеигемотораксом. Возникновение гемоторакса по всей видимости связано с повреждением париетальной плевры.

Неправильное решение.У больного с тупой травмой груди и переломами ребер со смещением отломков в области передней подмышечной линии произошло ранение межреберных сосудов и верхнейартериигрудисобразованиеммежмышечнойгематомывгруднойстенкеигемотораксом. Возникновение гемоторакса по всей видимости связано с повреждением париетальной плевры.

Ситуационнаяклиническаязадача.Привыполненииподнадкостничнойрезекцииребрау больного по поводу остеомиелита возник пневмоторакс. Какую ошибку допустил хирург?

Правильноерешение.Приотделениинадкостницысзаднейповерхностиребрараспатором Дуайена или при введении реберных кусачек была повреждена внутригрудная фасция и париетальная плевра.

Неправильноерешение.Хирургнеобратилвниманиенаучастоквоспаления,наместекоторого может бытьповреждена внутригрудная фасция и париетальная плевра.Поэтому при вскрытии участка воспаленияхирург автоматически вскрыл плевральную полостьс возникновениемпневмоторакса.

Ситуационнаяклиническаязадача.Торакотомияпомежреберьювыполняетсяразрезом, проводимым вдоль середины межреберного промежутка. Дайте анатомо-хирургическое обоснование целесообразности такого рассечения межреберного промежутка.

Правильноерешение.Торакотомиявыполняетсяпосерединемежреберногопромежутка,таккак по нижней поверхности ребра проходит сосудисто-нервный пучок (межреберные артерия, вена инерв).

Неправильноерешение.Торакотомиявыполняетсяпосерединемежреберногопромежутка,так как поверхнейповерхности ребра проходит сосудисто-нервный пучок (межреберные артерия, вена и нерв).

Ситуационная клиническая задача.Существенным этапом операции при проникающих ранениях груди является ликвидация открытого пневмоторакса наложением трехрядного шва. Какиеслоигруднойстенкипоследовательносшиваютсяприналожениипервого,второгоитреть- его рядов швов?

Неправильноерешение.Приликвидацииоткрытогопневмотораксаприпроникающихранениях груди накладывается трехрядный шов. Первым рядом швов ушиваются париетальная плевра, внутригрудная фасция. Вторым рядом швов ушиваются надкостница и межреберные мышцы, а также большая и малая грудные мышцысобственная фасция груди и поверхностные мышцы.

Третийрядшвовнакладывается накожуиподкожнуюклетчатку.

Правильноерешение.Приликвидацииоткрытогопневмотораксаприпроникающихранениях груди накладывается трехрядный шов. Первым рядом швов ушиваются париетальная плевра, внутригрудная фасция, надкостница и межреберные мышцы, атакже большая и малаягрудные мышцы. Вторым рядом швов ушиваются собственная фасция груди и поверхностные мышцы. Третий ряд швов накладывается на кожу и подкожную клетчатку.

Ситуационная клиническая задача.Больному по поводу экссудативного плеврита справа была проведена в IX межреберье диагностическая пункция плевры, а затем лечебная пункция с целью промыванияполостиплеврыивведенияантибиотиков.Впослеоперационномпериодеубольного развилось осложнение - правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Можно ли связать образование абсцесса с техническими ошибками при проведении пункции плевры?

Правильное решение.Образование поддиафрагмального абсцесса справа при пункции плевральнойполостивIXмежреберьетолстой иглой вероятнеевсегосвязаноспроколом диафрагмыиповреждениемпечени ипоследующимкровотечениемижелчеистечениемв поддиафрагмальное пространство.

Неправильноерешение.Образованиеподдиафрагмальногоабсцессасправаприпункции плевральной полости в IX межреберье толстой иглой вероятнее всего связано с проколом диафрагмыипроникновениемсодержимогоплевральнойполостивподдиафрагмальноепространство.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногопослепункцииправойплевральнойполости возникли сильные опоясывающие боли в VIII межреберье справа. Можно ли связать данное осложнение с техническими ошибками при проведении пункции полости плевры?

Правильноерешение.Припроведенииплевральнойпункциивозникновениесильнейших опоясывающих болей связано с ранением межреберного нерва.

Неправильноерешение.Припроведенииплевральнойпункциивозникновениесильнейших опоясывающих болей связано с ранениемподкожногонерва.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногопоповодугнойногоплевритабылопроизведено дренирование полости плевры через ложе резецированного ребра. Через некоторое время уровень экссудата значительно понизился, однако возник пиопневмоторакс. С чемсвязано проникновение воздуха в полость плевры?

Правильноерешение.Возникновениепиопневмотораксапоследренированияплевральной полости по поводу гнойного плеврита связано с повреждением легкого троакаром.

Неправильное решение.Возникновение пиопневмоторакса после дренирования плевральной полости поповодугнойногоплевритасвязаноспроникновениемвоздухавместепроколаиво время аспирации содержимого.

Ситуационная клиническая задача.Больному производят пункцию полости плевры. Шприцем удалось удалить небольшое количество гнойного экссудата, после чего жидкость перестала поступатьчерезиглу.Дайтеобъяснениесложившейсяситуации.Чтоможнопредпринятьдляпро- должения пункции?

Неправильноерешение.Гнойныйэкссудатпересталпоступатьчерезиглувследствиеследующих возможных причин:

• иглапогнулась;

• недостаточное отрицательноедавлениевшприце.

Дляпродолженияплевральнойпункции необходимоподобратьнеобходимуюиглуишприци вновьпровести пункцию.

Правильноерешение.Гнойныйэкссудатпересталпоступатьчерезиглувследствиеследующих возможных причин:

• иглавышла изплевральнойполости вмягкие тканигруднойстенки;

• игла забилась фибриномили некротическимитканями.

Дляпродолженияплевральнойпункциинеобходимовновьввестииглувплевральнуюполостьи промыть ее раствором антисептиков.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больнаялечитсяпоповодупневмонии,однакоеесостояние стало ухудшаться. На контрольной рентгенограмме определяется горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости. Какое осложнение можно предполагать у больной, какова лечебная тактика?

Правильноерешение.Убольнойпневмонияосложниласьпостпневмоническимабсцессом легкого, дренировавшегося в плевральную полость и приведшего к возникновению пиопневмоторакса.Больнойнеобходимаплевральнаяпункцияидренированиеплевральнойполости.

Неправильноерешение.Убольнойпневмонияосложниласьпостпневмоническаясерознаякиста легкого, дренировшаяся в плевральную полость и приведшая к возникновениюгидроторакса.

Больнойнеобходимаплевральнаяпункция идренированиеплевральнойполости.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольнойсэмфиземойлегких послефизическойнагрузки появилисьострыеболивгруднойклеткеслева.Нарентгенограммегруднойклеткилегкоеподжа- то, определяется пневмоторакс. В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильное решение.Больной показано дренирование плевральной полости. При сохраняющемсялегочно-плевральномсообщениивтечение7-8днейпоказанооперативное лечение - зашивание фистулы.

Неправильноерешение.Больнойпоказанапункцияплевральнойполости.Присохраняющемся легочно-плевральномсообщении втечение7-8днейпоказанооперативноелечение-зашиваниефистулы.

Ситуационная клиническая задача.У больного после лечения по поводу эмпиемы плевры имеетсяостаточнаяплевральнаяполость.Какиеоперацииможнопредпринятьдляееликвидации?Неправильное решение.Для ликвидации остаточной плевральной полости больному можно выполнить два варианта оперативных вмешательств: пневмоэктомия легкого илилобэктомияв пределах анатомических границ с пересечением долевых сосудов и бронха.

Правильное решение.Для ликвидации остаточной плевральной полости больному можно выполнить два варианта оперативных вмешательств: декортикацию легкого по Делорму с плеврэктомиейилиограниченнуюторакопластикувпроекцииостаточнойплевральнойполостина грудную стенку.

Ситуационная клиническая задача.У больного рак легкого. Опухоль локализована в корневой зоне левого легкого. По мере ухудшения состояния здоровья у больного появилась охриплость голоса.Дайтеанатомическоеобоснованиепоявлениюданногосимптома.Окакойстадиипроцесса свидетельствует появление этого симптома?

Правильноерешение.Охриплостьголосасвидетельствуетопрорастанииопухольювозвратного нерва,вовлечении вопухолевыйконгломераторгановсредостенияинеоперабельностипроцесса.Неправильное решение.Охриплость голоса свидетельствует о прорастании опухолью диафрагмального нерва, вовлечении в опухолевый конгломерат органов средостения и неоперабельности процесса.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногопослеоперацииналегкомгруднаяполость ушита наглухо. На второй день после операции появились признаки пневмоторакса. Какую манипуляцию можно предпринять?

Правильноерешение.БольномунеобходимодренированиеплевральнойполостивоII межреберье по средней ключичной линии.

Неправильноерешение.БольномунеобходимапункцияплевральнойполостивоVII межреберье по средней ключичной линии.

Ситуационнаяклиническаязадача.Ребенок3летстрадаетдеструктивнойстафилококковой пневмонией, состояние резко ухудшилось, на контрольной рентгенограмме определяется горизонтальный уровень жидкости, при пункции получен гной. Какую операцию необходимопредпринять?

Неправильноерешение.Убольногоребенкаабсцесслегкоговскрывшегосявплевральную полость. Необходимо произвести удаление абсцесса оперативным путем.

Правильноерешение.Больномуребенкунеобходимопроизвестидренированиеплевральнойполости.

Ситуационная клиническая задача.Доставлен больной с ножевым ранением, проникающим в плевральную полость слева в III межреберье по среднеключичной линии, имеются признаки массивногогемоторакса,раневойканалнаправленсперединазад,сверхувнизинесколькокнутри. О ранении какого анатомического образования можно подумать? Какой будет тактика хирурга в этом случае?

Неправильное решение.Убольногоможнопредполагатьранениесердца.Больномупоказана торакотомия по V межреберью,сревизиейсердцаиушиваниераны сердца.Правильноерешение.Убольногоможнопредполагатьранениемежребернойартерии.Больному показана торакотомия по III межреберью, с прошиванием обоих концов межреберной артерии.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больномувыполняетсяпункцияплевральнойполости.Игла проводится в VII межреберье по передней подмышечной линии по нижнему краю ребра.

Предварительныйдиагноз,связанныйсподозрениемнаэмпиемуплевры,хирургпослеполучения в шприцекровиизменил на окончательный - гемоторакс. Правильно ли поставлендиагноз? Вчем ошибка хирурга?

Неправильноерешение.Вероятнеевсего указанныйдиагнозточный,таккакхирургпри пункции плевральной полостиобнаружилв шприцекровь.

Правильное решение.Вероятнее всего указанный диагноз не точный, так как хирург допустил ошибкуввыбореместавколаиглыдляпункции плевральнойполости.При этомонмогповредить межреберные сосуды. Прокол необходимо проводить по верхнему краю нижележащего ребра.

Ситуационная клиническая задача.Больному с эмпиемой плевры выполняется пункция плевральнойполоститолстойиглойсширокимпросветомбезиспользованияшприца.Приее выполнении убольного участилосьдыхание,возник коллапс.Чемможно объяснить развитие этого состояния?

Правильное решение.Можно думать, что через просвет пункционной иглы в плевральную полостьпопалвоздухивозникпиопневмоторакс,послужившийпричинойучащениядыханияиобморока.

Неправильноерешение.Можнодумать,чтопункционнаяигла,проникнуввплевральную полость,произвела раздражениевисцеральной плевре, что послужилопричиной учащения дыхания и обморока.

Ситуационная клиническая задача.Продольнаястернотомия, как один из оперативных доступовдлявскрытиягруднойполости,выполняетсявнеплеврально,т.е.безвскрытияобоих плевральных мешков. Для каких оперативных вмешательств используется этот доступ?

Правильноерешение.Доступвыполняетсяприоперативныхвмешательствахнавилочковой железе, сердце, а также для выполнения двусторонних атипичных резекций легких.

Неправильноерешение.Доступвыполняетсяприоперативныхвмешательствахнавилочковой железе, сердце, пищеводе, а также для выполнения двусторонних атипичных резекций легких.

Ситуационная клиническая задача.У больного с проникающим ранением грудной клетки без повреждения легкого быстро нарастает сдавливание легкого накапливающимся в плевральной полости воздухом. Определите характер ранения грудной стенки и объясните механизм накоплениявоздухавплевральнойполости.Какназываетсяподобныйпневмоторакс? Вчембудет заключаться хирургическая тактика при этом виде пневмоторакса?

Неправильноерешение.Убольногозакрытыйпневмоторакс.Накоплениевоздухасвязанос отрицательным давлением в плевральной полости.

Правильноерешение.Убольногооткрытыйпневмоторакс.Накоплениевоздухасвязанос отрицательным давлением в плевральной полости.

Ситуационная клиническая задача.В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной с тупой травмой груди. У больного наблюдаютсясимптомысдавливания правого легкого. При перкуссии правой половины грудной клетки определяется тимпанит.

Кожные покровы в области груди, шеи, лица растянуты. При надавливании на кожу в этих областяхопределяетсякрепитация.Установитехарактерповреждения.Объяснитенаблюдаемые симптомы. Что необходимо, прежде всего, предпринять хирургу, чтобы устранить непосредственную опасность для жизни больного?

Правильное решение.У больного закрытый пневмоторакс, повреждение париетальной и висцеральнойплевры, наличие подкожной эмфиземы. Для устранения причины нарастающей эмфиземыбольномупоказанапункцияидренированиеплевральнойполостивоIIмежреберьепо среднеключичной линии.

Неправильное решение.У больногооткрытый пневмоторакс, повреждение париетальной и висцеральнойплевры, наличие подкожной эмфиземы. Для устранения причины нарастающей эмфиземыбольномупоказанапункцияидренированиеплевральнойполостивоIIмежреберьепо среднеключичной линии.

Ситуационная клиническая задача.Пункция плевральной полости выполняется в VII - VIII межреберьяхпозаднейподмышечнойлиниинепосредственноповерхнемукраюнижележащего ребра. Дайте топографо-анатомическое обоснование указанного места плевральной пункции, исходя из топографии грудной стенки, плевры и легких.

Правильное решение.VII - VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии являетсяпроекциейзаднегореберно-диафрагмальногосинуса,гденаиболеечастоскапливается жидкость. По нижнему краю проходят межреберные артерия, вена и нерв, поэтому пункция плевральной полости осуществляется по верхнему краю нижележащего ребра.

Неправильноерешение.VII-VIIIмежреберьепозаднейподмышечнойилилопаточнойлинии является проекцией заднего реберно-средостенного синуса, где наиболее часто скапливается жидкость. По нижнему краю проходят межреберные артерия, вена и нерв, поэтому пункция плевральной полости осуществляется по верхнему краю нижележащего ребра.

Ситуационная клиническая задача.После неправильно произведенной диагностической пункцииправойплевральнойполостивIXмежреберьевшприцеоказаласьтемнаякровь.Вчем состоялаошибкапривыполнениипункцииплевральнойполости?Опишитепутьиглыприэтом осложнении. Как избежать развития подобного осложнения?

Правильноерешение.Ошибкаприпроведениипункцииплевральнойполостизаключаетсявтом, что она выполнена низко в проекции реберно-диафрагмального синуса. Игла прошла реберно- диафрагмальный синус, диафрагму и вошла в печень. Типичными точками для проведения плевральной пункции являются места в VII - VIII межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям.

Неправильноерешение.Ошибкаприпроведениипункцииплевральнойполостизаключаетсяв том, что она выполнена низко в проекции реберно-диафрагмального синуса. Игла прошла реберно-диафрагмальный синус, диафрагму и вошла в селезенку. Типичными точками для проведения плевральной пункции являются места в VII - VIII межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям.

Ситуационнаяклиническаязадача.Послевведениявоздухавклетчаткузабрюшинного пространства отмечено проникновение его в клетчатку заднего средостения. Укажите анатомический путь проникновения воздуха в заднее средостение при введении его в забрюшинное пространство.

Правильное решение.Забрюшинная клетчатка связана с околоплевральной клетчаткой и клетчаткой заднего средостения черезщелевидные пространства между мышечными пучками диафрагмыпоходувосходящихпоясничныхвенивобласти щелейБохдалека,атакжепоходу пищевода и аорты.

Неправильное решение.Забрюшинная клетчатка связана с околоплевральной клетчаткой и клетчаткойзаднегосредостениявслабыхместахдиафрагмы –щельЛарреяищельМорганьи.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больномустуберкулезомверхушечногосегментаверхней доли правого легкоговыполнена правосторонняя пульмонэктомия. Оправдан ли радикализм операции, выполненной хирургом?

Неправильноерешение.Радикализмвданномслучаеоправдан.Притуберкулезелегких принятымаксимальныерезекции,в данном случае правосторонняяпульмонэктомия.

Правильное решение.Радикализм в данном случае не оправдан. При туберкулезе легких принятыэкономныерезекции.Больномупоказанаатипичнаярезекцияверхнейдолиправого легкого или сегментэктомия.

Ситуационная клиническая задача.В клинической картине пневмонии, локализующейся в задненижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и мышечное напряжение переднейбрюшнойстенки.Дайтетопографо-анатомическоеобоснованиемеханизмаразвития этого симптома.

Правильное решение.Топографо-анатомически болезненность и напряжение мышц передне- боковой брюшной стенки при базальных пневмониях связано с вовлечением в патологический процессдиафрагмальнойплевры,иннервируемойшестьюнижнимипарамимежреберныхнервов.

Неправильноерешение.Топографо-анатомическиболезненностьинапряжениемышцпередне- боковой брюшной стенки при базальных пневмониях связано с вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры, иннервируемойдиафрагмальным нервом.

Ситуационная клиническая задача.У больного с прикорневым раком правого легкого развилисьсимптомывенозногозастоявпределахсосудовголовы,шеи иверхнихконечностей.На сдавливание или прорастание опухолью какого кровеносного сосуда указывают эти симптомы?

Показанали операцияэтомубольному?

Правильное решение.Симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей указывают на прорастание опухолью верхней полой вены. Больному в связи с прорастанием магистрального сосуда в средостении хирургическая операция не показана.Неправильное решение.Симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей указывают на прорастание опухолью верхней полой вены. Больному в связи с прорастаниеммагистральногососудавсредостениипоказанасрочнаяхирургическаяоперация.

Ситуационная клиническая задача.У ребенка 4 лет во время игры инородное тело попало в дыхательные пути. Воспитатель детского садика отмечает внезапный приступ сильного судорожногокашля,кратковременнуюостановкудыхания,цианоз,слезотечение.Онахождении инородного тела в какой части дыхательных путей можно подумать?

Правильное решение.Инородное тело находится в трахеи. Вероятнее всего в верхних отделах трахеи. При локализации в подскладочном пространстве трахеи инородные тела вызывают осиплостьголосаилиафонию.Ведущееместовдиагностикеинородныхтелдыхательныхпутей занимаетэндоскопическоеисследование.Прямаяларингоскопияпозволяетосмотреть нетолько гортань. Но и верхний отдел трахеи. В случае необходимости детального осмотра дистальной части трахеи вводят тубус бронхоскопа и дальнейшее исследование проводят с его помощью.

Эндоскопическоеисследованиепроводятподобщейанестезиейсприменениеммышечныхрелаксантов.

Неправильное решение.Инородное тело находится вгортани. Вероятнее всегона уровне голосовых связок,о чемсвидетельствует остановка дыхания. Ведущее место в диагностике инородных тел дыхательных путей занимает эндоскопическое исследование. Прямая ларингоскопия позволяет осмотретьгортаньи верхний отдел трахеи. В случае необходимости детальногоосмотратрахеивводяттубусбронхоскопаидальнейшееисследованиепроводят сего помощью. Эндоскопическое исследование проводят под общей анестезией с применением мышечных релаксантов.

Ситуационная клиническая задача.В кровоснабжении легкого участвуют легочные и бронхиальныеартерии.Вчемсостоятанатомическиеифункциональныеразличиямеждуэтими двумя видами артериальных сосудов?

Неправильное решение.В кровоснабжении легкого участвуют системы легочных и бронхиальных артерий.Первые осуществляют, восновном, функцию питания легочной ткани, вторые-дыхательнуюфункцию.Легочныеартериивколичествеотдвухдочетырехявляются ветвями грудной части аорты и образуют сеть, вытянутую по поверхности бронхов.

Бронхиальныеартерииобеспечивает транспорт венозной крови для последующей оксигенации. Онначинаетсяотартериальногоконусаправогожелудочкана уровнеIIмежреберьяилиIIIребраслева.

Правильноерешение.Вкровоснабжениилегкогоучаствуютсистемылегочныхибронхиальных артерий. Первые осуществляют, в основном, дыхательную функцию, вторые - функцию питания легочной ткани. Бронхиальные артерии в количестве от двух до четырех являются ветвями грудной части аорты и образуют сеть, вытянутую по поверхности бронхов. Легочной ствол обеспечивает транспорт венозной крови для последующей оксигенации. Он начинается от артериального конуса правого желудочка на уровне II межреберья или IIIребра слева.

Ситуационнаяклиническаязадача.Всовременнойпульмонологиииспользуетсяприжизненное селективное ангиографическое исследование бронхиальных артерий. От какого кровеносного сосуда начинаются бронхиальные артерии, и каким путем может быть подведен зонд к началу этих сосудов?

Правильное решение.Бронхиальные артерии начинаются непосредственно от грудной части аорты.Рентгеноконтрастныйзондподводитсякначалуэтихартерийотбедреннойартериипод контролем рентгеноскопии.

Неправильное решение.Бронхиальныеартерии начинаются непосредственно отвосходящей аорты.Рентгеноконтрастныйзондподводитсякначалуэтихартерийотбедреннойартериипод контролем рентгеноскопии.

Ситуационная клиническая задача.Хирург выполняет операцию пневмонэктомию из переднебоковойторакотомии.Вкакомпорядкехирургобязанвыделитьипоследовательно обработать элементы корня легкого?

Правильное решение.Из передне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: артерия, вена, бронх.Неправильноерешение.Изпередне-боковогодоступапривыполнениипневмонэктомиихирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: бронх, вена, артерия.

Ситуационная клиническая задача.Хирург выполняет операцию пневмонэктомию из заднебоковойторакотомии.Вкакомпорядкехирургобязанвыделитьипоследовательно обработать элементы корня легкого?

Неправильноерешение.Иззадне-боковогодоступапривыполнениипневмонэктомиихирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: вена, артерия, бронх.Правильное решение.Из задне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: бронх, артерия, вена.

Ситуационная клиническая задача.У больного с тромбофлебитом вен нижних конечностей внезапноразвилисьсимптомыэмболиисосудовлегкого.Укажитепричиныэмболииипроследите анатомический путь проникновения эмбола в сосуды легкого.

Неправильное решение.Причиной эмболии сосудов легкого является тромбоз вен нижних конечностей при тромбофлебите.Из поверхностных и глубоких вен нижних конечностей тромбы поступают в бедренную вену, затем через внутреннюю и наружную подвздошные вены в общую подвздошнуювену.Изобщейподвздошнойвенытромбыпоступаютчерезнижнююполуювенув левые отделы сердца и отсюда в легочные сосуды.

Правильное решение.Причиной эмболии сосудов легкого является тромбоз вен нижних конечностей при тромбофлебите.Из поверхностных и глубоких вен нижних конечностей тромбы поступают в бедренную вену, затем через внутреннюю и наружную подвздошные вены в общую подвздошнуювену.Изобщейподвздошнойвенытромбыпоступаютчерезнижнююполуювенув правые отделы сердца и отсюда в легочные сосуды.

Ситуационная клиническая задача.Основными видами оперативных доступов к легкому при егосегментарнойрезекцииявляютсяпереднебоковаяизаднебоковаяторакотомии,выборкоторых определяется расположением сегмента. Укажите раздельно сегменты, удаление которых целесообразно выполнить из переднебокового и заднебокового доступов.

Правильное решение.Из задне-бокового доступа целесообразно удалять задние сегменты, к которымотносятсяS2,S6,S10,из передне-боковогодоступа-передниесегментыS3,S4,S5,S7, S8R,S9R.

Неправильноерешение.Иззадне-боковогодоступацелесообразно удалятьзадниеS3,S4,S5,S7, S8R,S9R сегменты,из передне-бокового доступа-передние S2, S6,S10, сегменты.

Ситуационная клиническая задача.Основными путями метастазирования рака легкого являютсялимфатическиесосуды.Назовитегруппылимфатическихузлов,которыемогут поражаться ближайшими метастазами рака легкого.

Неправильноерешение.Приракелегкогопоражаетсятолькогруппалимфоузловукорнялегкого.

Правильное решение.При раке легкого поражаются следующие группы лимфоузлов средостения: корня легкого, перибронхиальные, верхние и нижние трахеобронхиальные, паратрахеальные,подключичные,надключичные,лимфоузлы,расположенныепоходусосудисто- нервного пучка на шее, задние шейные.

Ситуационнаяклиническаязадача.Дляопределенияпроекционнойточкидляпункцииполости перикарда по способу Ларрея врачу не удалось прощупать мечевидный отросток. Каким образом можно определить точкуЛарреядля пункции полости перикарда? Какие проекционные точкидля пункции перикарда, кроме точки Ларрея, могут быть использованы еще?

Правильноерешение.Припункции полости перикарда поспособуЛарреяиглувводятслева у основания мечевидного отростка в углу между грудиной и реберной дугой. При трудностях в пальпации мечевидного отростка ориентиром может служить угол пересечения реберной дуги слеваигрудины.КрометочкиЛарреяможновоспользоватьсяточкойМарфана,расположенной под мечевидным отростком строго по средней линии.

Неправильноерешение.Припункцииполости перикардапоспособуЛарреяиглувводятсправа у основания мечевидного отростка в углу между грудиной и реберной дугой. При трудностях в пальпации мечевидного отростка ориентиром может служить угол пересечения реберной дуги справа и грудины. Кроме точки Ларрея можно воспользоваться точкой Марфана, расположенной под мечевидным отростком строго по средней линии.

Ситуационная клиническая задача.При проведении пункции перикарда по способу Ларрея в положении больного лежа удалось эвакуировать лишь небольшое количество экссудата. При переводе больного вположение «полусидя»шприц стал быстро наполняться жидкостью. Вкаких отделахперикардачащевсегоскапливаетсяжидкость?Какназываютсяэтиотделы?Возможноли перемещение жидкости в зависимости от изменения положения тела больного?

Правильноерешение.Приположениибольноголежажидкостьрастекаетсявполостиперикарда и скапливается в пазухах перикардиальной сумки (косой, передне-нижней). При способе Ларрея пунктируется передне-нижний синус, поэтому целесообразно перевести больного в положение

«полусидя»,чтобывся жидкостьпереместиласьвниз.

Неправильное решение.При положении больного лежа жидкость растекается в полости перикардаискапливаетсявпазухахперикардиальнойсумки(косой,передне-нижней).При способе Ларрея пунктируетсякосой синус, поэтому целесообразно перевести больного в положение «полусидя», чтобы вся жидкость переместилась вниз.

Ситуационная клиническая задача.При проведении пункции полости перикарда и удаления экссудатаотмеченопрекращениепоступленияжидкостившприц.Чемможнообъяснитьданное осложнение и как его устранить?

Неправильное решение.Жидкость перестала поступать в шприцтак как она вся удалена из полости перикарда.В этом случае пункция перикардапрекращается,а игла быстро вынимается.Правильное решение.Жидкость перестала поступать в шприц при пункции перикарда при попаданиивмышцусердцаилирасположенияиглывнеполостиперикарда.Припопаданиииглыв мышцусердца игла начинает совершать колебательные движения в такт сердечным сокращениям. В этом случае иглу следует подтянуть. При расположении иглы вне полости перикарда иглу следует продвинуть вглубь.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вовремяпункции полостиперикардаприпроведениииглы через диафрагму и нижнюю стенку перикарда игла начала колебаться в такт сокращения сердца. Жидкостьвшприцне поступает.Укажите причинуданногоосложнения испособыееустранения.Правильноерешение.Иглаприпроведениипункцииполостиперикардапопалавмышцусердца. Иглу необходимо подтянуть. Одной из вероятных причин попадания иглы в мышцу сердца является проведение пункции по способу Ларрея в положении больного лежана спине.

Неправильное решение.Игла при проведении пункции полости перикарда попала в мышцу диафрагмы.Иглунеобходимопродвинутьдалее.Однойизвероятныхпричинпопаданияиглыв мышцудиафрагмыявляется неправильное направление иглы при проведение пункции по способу Ларрея в положении больногосидя.

Ситуационная клиническая задача.У больного после операции по поводу ранения сердца появилисьпризнакисердечнойнедостаточности,нарентгенограммегруднойклеткитеньсердца расширена. Какое осложнение можно предполагать, какова лечебная тактика? В чем ошибкахирурга?

Правильное решение.У больного после операции по поводу ранения сердца возник "альтернативный" экссудативный перикардит. При зашивании перикарда хирург должен был наложитьредкиешвынаперикардиальнуюсорочку,нанижнейповерхностиперикардаоставляют "окно" ниже диафрагмального нерва для оттока экссудата.

Неправильное решение.У больного после операции по поводу ранения сердца возник "альтернативный" экссудативныйэндокардит. При зашивании перикарда хирург должен был наложитьредкиешвынаперикардиальнуюсорочку,нанижнейповерхностиперикардаоставляют "окно" ниже диафрагмального нерва для оттока экссудата.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногонаэлектрокардиограммедиагностирован инфаркт передней стенки левого желудочка сердца. Дайте анатомическое обоснование возможного уровня нарушения кровотока по коронарным сосудам сердца.

Правильноерешение.Убольногосинфарктомпереднейстенкилевогожелудочканарушен кровоток в бассейне левой венечной артерии или ее конечных ветвей - передней межжелудочковой и левой огибающей артериям.

Неправильноерешение.Убольногосинфарктомпереднейстенкилевогожелудочканарушен кровоток в бассейне правой венечной артерии.

Ситуационная клиническая задача.У больного, поступившего в хирургическое отделение больницы,диагностированпереднийгнойныймедиастинит.Какиеосложнениявозможныпри этом заболевании?

Неправильное решение.При переднем медиастините гнойный процесс может расплавить париетальнуюплевруиперикард,вызываяэмпиемуплеврыилигнойныйперикардит,может также разрушить стенку парной и непарной вены.

Правильное решение.При переднем медиастините гнойный процесс может расплавить париетальнуюплевруиперикард,вызываяэмпиемуплеврыилигнойныйперикардит,реже разрушает мягкие ткани межреберных промежутков с прорывом гноя наружу.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больномувторакальномотделениибольницыпроизведена операция по поводу заболевания вилочковой железы. На 15 день после операции у больного появилась одутловатость в области лица и шеи, затрудненное дыхание, возникла тупая боль за грудиной.Припальпации надвырезкойгрудиныопределяетсяболезненность.Какоеосложнение возникло убольного в послеоперационном периоде? Какова дальнейшая хирургическая тактика?Правильное решение.Послеоперационный период у больного осложнился передним острым медиастинитом. Больному необходимо выполнить переднюю верхнюю медиастинотомию, ревизию и при необходимости дренировать клетчатку переднего средостения.

Неправильноерешение.Послеоперационныйпериодубольногоосложнилсяпереднимострым медиастинитом. Больному необходимоконсервативное усиленное лечение.

Ситуационная клиническая задача.В хирургическое отделение поступил больной с про- никающим ранением грудной клетки. При объективном исследовании выявлено ножевое ранение размером 2,5х1,0 см в IV межреберье слева по парастернальной линии. Больной жалуется на сжимающие боли за грудиной, несколько заторможен, бледный, пульс 115 ударов в минуту, артериальное давление 85/60 мм рт. ст., дыхание — 42 в минуту. Аускультативно справа везикулярноедыхание,слевадыханиенепрослушивается,тонысердцаприглушены,ритмичны.О ранении каких органов можно думать? Какие слои прошел ранящий предмет при повреждении грудной клетки?

Неправильное решение.У больного имеется проникающее ранение грудной клетки, пневмоторакс,повреждениелегкогоисосудовсердца–легочногостволаилиаорты,внутреннее кровотечение. Ранящий предмет прошел следующие слои грудной стенки и органы грудной полости: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, мышечные слои, внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку, париетальную плевру, легкое,сосуды.

Правильноерешение.Убольногоимеетсяпроникающееранениегруднойклетки,пневмоторакс, повреждение легкого и сердца, внутреннее кровотечение. Ранящий предмет прошел следующие слои грудной стенки и органы грудной полости: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и

собственнуюфасции,мышечныеслои,внутригруднуюфасцию,предплевральнуюклетчатку, париетальную плевру, легкое, перикард, сердце.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вторакальноеотделениебольницыпоступилбольнойс огнестрельным ранением грудной клетки. Жалобы на тупые, сжимающие боли за грудиной.

Объективно: кожные покровы бледные, в V межреберье по левой окологрудинной линии имеется входноеотверстиеразмерами1,3х1,3см,пульс117удароввминуту,артериальноедавление85/75 мм Hg столба, дыхание — 20 в минуту. Аускультативно: справа и слева прослушивается ве- зикулярное дыхание, тоны сердца глухие, ритмичные, слева в IV—VI межреберьях от окологрудинной до среднеключичной линии обнаружено притупление перкуторного звука. О повреждении каких органов грудной полости можно думать?

Правильное решение.У больного сранениемв "опасную зону" имеетсяприникающее огнестрельноеранениегруднойклеткисповреждениемперикардаисердца,внутреннее кровотечение в перикардиальную сорочку, тампонада сердца.

Неправильное решение.У больного с ранением в "опасную зону" имеется приникающее огнестрельноеранениегруднойклеткисповреждениемперикардаивнутригруднойартерии, внутреннее кровотечениеизартериив перикардиальную сорочку, тампонада сердца.

Ситуационная клиническая задача.При перкуссии сердца определяются границы отно- сительнойиабсолютнойтупостисердца.Какиеособенноститопографиисердцаобуславливают наличие относительной и абсолютной тупости?

Правильное решение.Относительная тупость сердца является проекцией контуров на поверхность грудной клетки и соответствует истинным границам сердца. Абсолютная тупость сердцасоответствуетучасткугрудино-ребернойповерхностисердцанеприкрытойплевральнымимешками.

Неправильное решение.Относительная тупость сердца является проекцией контуров на поверхностьгруднойклеткиисоответствуетистиннымграницамсердца.Абсолютнаятупость сердца соответствуетграницамперикардасердца.

Ситуационная клиническая задача.При выполнении внутрисердечных операций после подключенияаппаратаискусственногокровообращенияпережимаетсяодновременновосходящая часть аорты и легочный ствол. Какие особенности топографии перикарда позволяют выполнить этот прием достаточно просто и эффективно?

Правильное решение.В местах перехода одной части серозной оболочки перикарда в другую образуются пазухи. Одной из таких пазух перикарда является поперечная пазуха. Спереди она ограничена "артериальной складкой" - частью перикарда, окружающего начальные отделы легочного ствола и восходящей части грудной аорты; сзади - правым и левым предсердиями, ушками сердца и верхней полой веной; сверху - правой легочной артерией; снизу - складкой междулевымжелудочкомипредсердиями.Поперечнаяпазухахорошовыявляется,еслилегочной ствол и аорту сместить кпереди, а верхнюю полую вену - кзади. При подключении трубок аппарата искусственного кровообращения через поперечную пазуху можно провести эластическую трубку - турникет.

Неправильноерешение.Вместахпереходаоднойчастисерознойоболочкиперикардавдругую образуются пазухи. Одной из таких пазух перикарда являетсяпродольная пазуха. Спереди она ограничена "артериальной складкой" - частью перикарда, окружающего начальные отделы легочного ствола и восходящей части грудной аорты; сзади - правым и левым предсердиями, ушками сердца и верхней полой веной; сверху - правой легочной артерией; снизу - складкой между левым желудочком и предсердиями.Продольнаяпазуха хорошо выявляется, если легочной ствол и аорту сместить кпереди, а верхнюю полую вену - кзади. При подключении трубок аппарата искусственного кровообращения черезпродольнуюпазуху можно провести эластическую трубку - турникет.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больнойсмитральнымстенозомсердцаобратилсякврачус жалобами на затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Укажите наиболее вероятную причину и дайте топографо-анатомическое обоснование этого симптома.

Правильноерешение.Убольныхсмитральнымстенозомвыявляетсяхарактерноедляэтого порока увеличение левого предсердия. Левое предсердие формирует диафрагмальную поверхность сердца. При значительном увеличении левого предсердия вполне вероятно возможность сдавления пищевода и затруднения при прохождении по нему пищи.

Неправильноерешение.Убольныхсмитральнымстенозомвыявляетсяхарактерноедляэтого порока увеличение правого предсердия. Правое предсердие формирует диафрагмальную поверхность сердца. При значительном увеличении правого предсердия вполне вероятно возможность сдавления пищевода и затруднения при прохождении по нему пищи.

Ситуационная клиническая задача.В больницу доставлен больной с острыми, внезапно возникшимиболямивэпигастральнойобласти.Определяетсярезкоенапряжениемышцбрюшной стенки в эпигастрии. Хирургом заподозрена прободная язва желудка. Однако при электрокардиографическом исследовании выявлен инфаркт миокарда. Инфаркты какой локализации могут давать подобную симптоматику?

Правильноерешение.Инфарктымиокарда,локализующиесяназадней(диафрагмальной)стенке, могут симулировать клинику прободной язвы желудка.

Неправильноерешение.Инфарктымиокарда,локализующиесянапереднейстенке,могут симулировать клинику прободной язвы желудка.

Ситуационная клиническая задача.У детей инородные тела пищевода могут быть локализованывлюбомегоотделе,ноболеечастымиявляютсятри уровняпищевода.Назовитеэти уровни и объясните причину более частой задержки инородных тел в одном из этих мест пи- щевода. Каким методам удаления инородных тел из пищевода в настоящее время отдаютпредпочтение?

Неправильное решение.Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональныхсуженийпищевода.ПервоесужениенаходитсявшейномотделенауровнеотII грудного позвонка до III, второе сужение находится в грудном отделе на уровне IV грудного позвонка (соответственно дуге аорты) и третье сужение - на уровне XI грудного позвонка (место расположения пищевода в одноименном отверстии диафрагмы). Наиболее часто (64,2 %) инородные тела задерживаются на уровнетретьего физиологического сужения. Реже всего – на уровнепервогофизиологического сужения.

Правильное решение.Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональныхсуженийпищевода.ПервоесужениенаходитсявшейномотделенауровнеотII грудного позвонка до III, второе сужение находится в грудном отделе на уровне IV грудного позвонка (соответственно дуге аорты) и третье сужение - на уровне XI грудного позвонка (место расположения пищевода в одноименном отверстии диафрагмы). Наиболее часто (64,2 %) инородные тела задерживаются на уровне первого физиологического сужения. Реже всего – на уровне третьего физиологического сужения.

Ситуационнаяклиническаязадача.Хирургупредстоитвыполнитьоперациювсреднейчасти грудного отдела пищевода чресплевральным доступом. С какой стороны, левой или правой, следует подходить к пищеводу? Какие особенности топографии грудного отдела пищевода следует при этом учитывать?

Правильное решение.Плоскость перехода шейного отдела пищевода в грудной чаще всего совпадает с расположением срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости. Напротив, в грудном отделе на уровне III - V грудных позвонков пищевод, смещенный дугой аорты,расположенсправаотсрединнойсагиттальнойплоскости.Нижеэтогоместапищеводснова пересекает срединную сагиттальную плоскость и на уровне X грудного позвонка, проникает через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость и располагается левее срединной сагиттальной плоскости на 2 - 2,5 см. Эти особенности топографии пищевода необходимо учитывать при оперативных вмешательствах в средней части грудного отдела пищевода.

Оперативныйдоступвэтомслучаенеобходимовыполнятьсиспользованиемправосторонней чрезплевральной переднебоковой торакотомии.

Неправильное решение.Плоскость перехода шейного отдела пищевода в грудной чаще всего совпадает с расположением срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяетсявправо от срединной сагиттальной плоскости. Напротив, в грудном отделе на уровне III - V грудных позвонков пищевод, смещенный дугой аорты,расположенслеваотсрединнойсагиттальнойплоскости.Нижеэтогоместапищеводснова пересекаетсрединнуюсагиттальнуюплоскостьина уровнеXгрудногопозвонка,проникаетчерез пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость и располагается правее срединной сагиттальной плоскости на 2 - 2,5 см. Эти особенности топографии пищевода необходимо учитывать при оперативных вмешательствах в средней части грудного отдела пищевода.

Оперативныйдоступвэтомслучаенеобходимовыполнять сиспользованиемлевосторонней чрезплевральной переднебоковой торакотомии.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногоракомгрудногоотделапищеводавнезапно возникла рвота свежей алой кровью. Определите причинуи источники кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого осложнения.

Неправильноерешение.Убольногоракомгрудногоотделапищеводавозниклокровотечениеза счет аррозии опухолью сосудов, питающих грудной отдел пищевода. Грудной отдел пищевода получает кровь из ветвейпередней грудной артерии,а также из 5 - 7 пар верхних задних грудныхартерий.

Правильноерешение.Убольногоракомгрудногоотделапищеводавозниклокровотечениеза счет аррозии опухолью сосудов, питающих грудной отделпищевода. Грудной отдел пищевода получает кровь из ветвей бронхиальных артерий, а также из 5 - 7 пар верхних задних межреберных артерий.

Ситуационнаяклиническаязадача.Привыделениигрудногоотделапищеводавовремя операции былповрежденгруднойлимфатическийпроток.Какиеособенности топографии грудного протока следует учитывать, чтобы избежать такого осложнения?

Правильное решение.В грудной клетке грудной лимфатический проток располагается позади пищевода справа от аорты и слева от непарной вены. Необходимо учитывать, что грудной лимфатическийпротокможетбытьпредставлендвумяилитремянезначительнымиподиаметрустволами.

Неправильноерешение.Вгруднойклеткегруднойлимфатическийпротокрасполагаетсяпозади пищевода слева от аорты и справа от непарной вены. Необходимо учитывать, что грудной лимфатический проток может быть представлен двумя или тремя незначительными по диаметрустволами.

Ситуационная клиническая задача.Хирургу предстоит выполнить операцию в верхней части грудного отдела пищевода чресплевральным доступом. С какой стороны, левой или правой, следуетобнажитьпищевод?Какиеособенноститопографиигрудногоотделапищеводаисосудов средостения следует при этом учитывать?

Неправильное решение.Для доступа к грудному отделу пищевода рекомендована чресплевральнаяпереднебоковаялевосторонняяторакотомия,таккаксправарасположеныдуга аорты и начальный отдел нисходящей части аорты. Для хорошего доступа и ревизии грудного отдела пищевода в его верхней части, как правило, возникает необходимость в пересечении непарной вены.

Правильноерешение.Длядоступакгрудномуотделупищеводарекомендованачресплевральная переднебоковаяправосторонняяторакотомия,таккакслеварасположеныдуга аортыиначальный отдел нисходящей части аорты. Для хорошего доступа и ревизии грудного отдела пищевода в его верхней части, как правило, возникает необходимость в пересечении непарной вены.

Ситуационная клиническая задача.Венозный отток от грудного отдела пищевода происходит как в систему верхней полой, так и воротной вен, благодаря чему вены пищевода; являются частьюодногоизпортокавальныханастомозов.Опишитеанатомическийпуть,покоторомукровь из воротной вены через вены пищевода может поступить в верхнюю полую вену.

Правильное решение.При затруднении кровотока по воротной вене дренаж будет происходить преимущественноповенамжелудка,венамбрюшногоотделапищевода,полунепарную,непарную и верхнюю полую вены.

Неправильное решение.При затруднении кровотока по воротной вене дренаж будет происходитьпреимущественноповенамдиафрагмы,венамбрюшногоотделапищевода, полунепарную,непарную и верхнюю полую вены.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногообнаруженраквнижнейчастигрудногоотдела пищевода. При дополнительном исследовании выявлены метастазы в печень. Определите возможные анатомические пути метастазирования раковых клеток в печень.

Неправильноерешение.Приракенижнейчастигрудногоотделапищеводапроисходит лимфогенное метастазированиев печеньпо лимфогеннымпутям через чревные, паракардиальные лимфоузлыилимфоузлы малого сальника.

Правильное решение.Лимфогенное метастазирование при раке нижней части грудного отдела пищеводапроисходитвчревные,паракардиальныелимфоузлыилимфоузлымалогосальника.В печень рак нижней части грудного отдела пищевода дает гематогенные метастазы.

Ситуационнаяклиническаязадача.Перечислитеосновныеэтапырадикальноймастэктомиипри раке молочной железы.

Правильноерешение.Радикальнаямастэктомия,выполняемаяприракемолочнойжелезыс поражением подмышечных лимфатических узлов, состоит из 4-х этапов:

• хирургический доступ(дваполуовальныхразреза);

• удалениеопухолимолочной железысгруднымимышцами;

• удалениерегионарныхлимфатическихузлов;

• ушиваниераны.

Неправильноерешение.Радикальнаямастэктомия,выполняемаяприракемолочнойжелезыс поражением подмышечных лимфатических узлов, состоит из 4-х этапов:

• хирургическийдоступ(полуовальныйразрез);

• удалениеопухолимолочной железыдогрудноймышцы;

• удалениеподключичныхлимфатическихузлов;

• ушиваниераны.

Ситуационная клиническая задача.Больному, страдающему туберкулемой верхних долей обоихлегких,показанооперативноелечение.Можноливыполнитьтакуюоперациюпациенту одномоментно на правом и левом легком? Какой хирургический доступ выбрать? Вчембудет заключаться оперативный прием?

Правильное решение.Больномувозможновыполнить одномоментнуюрезекцию верхних долейобоихлегких.Предполагаемыйдоступ-продольнаястернотомия.Оперативныйприем- атипичная резекция верхних долей обоих легких.

Неправильноерешение.Больномуневозможноодномоментновыполнитьрезекциюверхних долей обоих легких.Резекция верхних долей обоих легких несовместима сжизнью.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольного,поступившеговхирургическоеотделение, диагностирован нижний задний медиастинит. Какими оперативными доступами возможно вскрытие гнойника?

Неправильноерешение.Вскрытиегнойникапринижнемзаднеммедиастинитевозможноодним из следующих доступов:

• лапаротомия,диафрагмотомия,проникаявдольаортыдо гнойникапоСавиных -Розанову;

• задняяилипередне-боковаяторакотомияпоVIмежреберьюсодновременноймедиастинотомией;

• доступпоНасиловусрезекциейодногоребра.

Правильноерешение.Вскрытиегнойникапринижнемзаднеммедиастинитевозможнооднимиз следующих доступов:

• лапаротомия,диафрагмотомия,проникаявдольпищеводадогнойникапоСавиных-Розанову;

• боковаяилипередне-боковаяторакотомияпоVIмежреберьюсодновременноймедиастинотомией;

• доступпоНасиловусрезекциейдвух-четырехребер.

Ситуационная клиническая задача.У новорожденного ребенка при первых глотках материнскогомолокапоявилсякашель,рвота,дыхательныерасстройства.Докормления уребенка наблюдались обильные пенистые выделения изо рта и носа. При зондировании резиновым катетером № 8 через рот на глубину более 20 см (от десен) его конец снова появился во рту.

Наличие какой патологии у новорожденного ребенка можно заподозрить? Какие виды этой патологии встречаются?Вчемзаключаетсятактикахирургаприэтойпатологии?Вчемсостоит основная идея хирургического лечения этой патологии?

Правильноерешение.Уребенкаатрезияпищевода.Впользуэтогоговорятобильныепенистые выделения износаи рта, невозможность проведения катетераболее 20 сми появление его конца снова в ротовой полости. Достаточно часто атрезия пищевода сочетается с трахео-пищеводным свищом. Различают высокие и низкие атрезии. Лечение только хирургическое. Выбор операции зависит от вида атрезии. Цель – наложение анастомоза между концами пищевода и ликвидация трахео-пищеводного свища. При невозможности наложить прямой анастомоз между концами пищевода (диастаз более 1,5 см) выполняет пластическое замещение отсутствующей части пищевода тонкой кишкой или поперечно-ободочной кишкой (Ю.Ф. Исаков, Г.А. Баиров, Ю.В.Тен).

Неправильноерешение.Уребенкагрыжапищевода.Впользуэтогоговорятобильныепенистые выделения износа и рта, невозможность проведения катетера более 20 см и появление его конца снова в ротовой полости. Достаточно частогрыжа пищевода сочетается с трахео-пищеводным свищом. Различают высокие и низкие грыжи. Лечение только хирургическое. Выбор операции зависит от вида грыжи. Цель –удаление грыжи и ликвидация трахео-пищеводного свища. При невозможностиудаления грыжипищеводавыполняет пластическое замещениеущемленной части пищевода(Ю.Ф. Исаков, Г.А. Баиров, Ю.В. Тен).

Ситуационнаяклиническаязадача.Больной,27лет,около2часовназадвнезапнопочувствовал сильные боли в левой половине грудной клетки, нехватку воздуха. Травмы не было, легочные заболевания отрицает. Температура тела нормальная. Дыхание над левым легким не выслушивается. При перкуссии определяется коробочный звук слева и смещение средостения вправо. Развитиекакой патологии можно заподозрить? Вчембудет заключаться тактикахирурга?Правильное решение.У больного спонтанный неспецифический пневмоторакс. Больной подлежит госпитализации в хирургическое отделение.

Неправильноерешение.Убольногоспонтанныйнеспецифическийпневмоторакс.Больной подлежит амбулаторному наблюдениюухирургавполиклинике.

Ситуационнаяклиническаязадача.Умужчины,35лет,охотника-промысловика,считающего себя совершенно здоровым, при профосмотре в верхней доле правого легкого обнаружена гомогенная тень округлой формы с четкими границами диаметром около 6 см. Реакция Манту отрицательная. В анализахкровиэозинофилия.Какое заболевание можно заподозрить?

Тактикахирурга.

Неправильноерешение.Убольноготуберкулез.Дляэхинококкхарактернывкрапленияизвести на фоне округлого образования, мелкие очаговые тени в его окружности, дорожка, ведущая к корню легкого, подплевральная локализация. Для периферического рака легких характерны полициклические края и негомогенная структура. При абсцессе, скорее всего, будет выявлена полость с уровнем жидкости и характерные клинические проявления. В пользутуберкулеза говоритгомогенное образование с четкими границами, эозинофилия.

Правильноерешение.Убольногоэхинококк.Длятуберкулезахарактернывкрапленияизвестина фоне округлого образования, мелкие очаговые тени в его окружности, дорожка, ведущая к корню легкого, подплевральная локализация. Для периферического рака легких характерны полициклические края и негомогенная структура. При абсцессе, скорее всего, будет выявлена полость с уровнем жидкости и характерные клинические проявления. В пользу эхинококка говорит гомогенное образование с четкими границами, эозинофилия.

Ситуационная клиническая задача.У мальчика, 10 лет, в околососковой области справа обнаруженомягкоебезболезненноеобразование.Оналичие,какогосостоянияможноподумать? Оправданали будет тактика детского хирурга, решившего вскрыть и дренировать этообразование?

Правильноерешение.Умальчикагинекомастия.Возникаетиз-запролиферациитканимолочной железы в результате гормональных сдвигов в период полового созревания. Для детей характерна диффузная гипертрофия одной или обеих молочных желез. К периоду полового созревания наблюдается обратное развитие желез. Хирургического лечения не требуется.

Неправильное решение.У мальчика гинекомастия. Возникает из-за пролиферации ткани молочнойжелезыврезультатегормональныхсдвиговвпериодполовогосозревания.Длядетей характерна диффузная гипертрофия одной или обеих молочных желез. Тактикахирургаправильная.

Ситуационная клиническая задача.У девочки, 12 лет, возникло асимметричное набухание молочных желез. При пальпации железы плотные, безболезненные. Какие-либо образования в железенепальпируются.Оналичие,какогосостоянияможноподумать?Вчембудетзаключаться рекомендации детского хирурга.

Неправильное решение.У девочкиретенционнаякиста молочнойжелезы. Требуется хирургическоелечение-сегментарнаярезекциямолочнойжелезыДетскийхирургможет рекомендоватьгоспитализациювх.о.

Правильное решение.У девочки пубертатная гипертрофия молочных желез. Хирургического лечениянетребуется.ДетскийхирургможетрекомендоватьЛФКиместноиспользоватьхолод.

Ситуационная клиническая задача.Подросток, 15 лет, жалуется на сильный кашель с небольшим количеством гнойной мокроты с прожилками крови. Около 2 месяцев назад ел кедровые орешки, при этом во время смеха появился приступ кашля. Спустя 3 дня после этого температура тела повысилась до 38 град. При рентгенографии грудной клетки, сделанной после обращения к врачу, изменений в легких не обнаружено. В дальнейшем, практически все время, продолжал беспокоить кашель со скудным отделением мокроты. Отмечалось повышение температурытелаповечерам.Приповторнойрентгенографии выявленанижнедолеваяпневмония справа, уменьшениеобъеманижнейдоли справа.Что привелок развитию этогосостояния?Какой диагноз наиболее вероятен?

Правильное решение.Рентгенологическое исследование не выявило ни абсцесса легких, ни плеврита, равно как и изменений, позволяющих заподозрить опухоль. Для бронхоэктатической болезни не типичен короткий анамнез. Данные анамнеза, напротив, указывают на связь между аспирациейинородноготела(кедровыеорешки)иначаломзаболевания.Нарушениевентиляции нижней доли правого легкого послужило причиной развитияателектаза с присоединением в дальнейшем пневмонии.

Неправильное решение.Рентгенологическое исследование не выявило ни абсцесса легких, ни плеврита. Для бронхоэктатической болезни не типичен короткий анамнез. Данные анамнеза указываютнастремительноразвивающуюсядиффузнуюопухольбронхаоднойинижнихдолей справа,возникшую2месяца назад.Нарушение вентиляции нижней доли правого легкого послужило причиной развитияателектаза с присоединением в дальнейшем пневмонии.

Ситуационная клиническая задача.У больной, 35 лет, в ткани правой молочной железы появилисьболезненныеучастки уплотнения,спаянныескожей,дающиетяжистыеобразованияпо направлению к лимфатическим узлам. Из анамнеза известно, что никто из родственников заболеваниями молочной железы не страдал. Какое заболевание у больной можно заподозрить?

Тактикахирурга.

Правильноерешение.Убольнойтуберкулезмолочнойжелезы.Этозаболеваниехарактеризуется наличием болезненных участков уплотнения в железе, спаянных с кожей и дающих тяжистые образования по направлению к лимфатическим узлам. В дальнейшем эти участки склонны к изъязвлению и образованию свищей.

Неправильное решение.У больной рак молочной железы. Это заболевание характеризуется наличиемболезненныхучастков уплотнениявжелезе,спаянныхскожейидающихтяжистые образования по направлению к лимфатическим узлам.Требуется радикальная мастэктомия.

Ситуационная клиническая задача.Одним из ведущих и ранних признаков возможной патологиипищеводаявляютсяпенистыевыделения изортаиноса.Окакой патологиивправе думатьврач?Чтонеобходимосделатьребенкупослеих отсасыванияиповторногоскопленияслизи?

Неправильное решение.Пенистые выделения изо рта иноса уноворожденныххарактерныпри сужении пищевода. Ребенку необходимо для подтверждения подозрения провести зондирование пищевода резиновым катетером № 8 через рот или нос на глубинуболее 20 см. Другим методом диагностикиявляетсявведениевоздухачерезкатетерпризондированиипищевода.Присужении пищевода воздух с шумом выходит через рот и нос.

Правильное решение.Пенистые выделения изо рта и носа у новорожденных характерны для атрезии пищевода. Ребенкунеобходимо для подтверждения подозрения провести зондирование пищеводарезиновымкатетером№8 черезрот илиноснаглубинуболее20см. Другимметодом диагностикиявляетсявведениевоздухачерезкатетерпризондированиипищевода.Приатрезии пищевода воздух с шумом выходит через рот и нос.

Ситуационнаяклиническаязадача.Сцельюэффективногоудаленияоколоплодныхводислизи из желудкановорожденномуребенкудляпредотвращения их возможной аспирациипроизводится зондирование пищевода катетером № 8-10 по шкале Шарьера. Катетер задержался на отметке 14 см.Оналичиикакойпатологии можноподумать? Какуюпробудляподтверждениясвоих догадок необходимо провести ребенку? В случае подтверждениядиагноза, какая операция предстоит ребенку в хирургическом плане?

Правильноерешение.Невозможностьпроведениякатетерапризондированиипищеводаболее14 см говорит о наличии атрезии пищевода. Для подтверждения можно через катетер ввести воздух. Шумное его выделение через рот и нос говорит в пользу атрезии пищевода. В случае подтверждения диагноза атрезии пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое лечение.

Цель операции – создание анастомоза междуконцами пищевода. При невозможности наложения прямогоанастомоза,показанопластическоезамещениедефектапищеводатонкойилипоперечно- ободочной кишкой в несколько этапов.

Неправильноерешение.Невозможностьпроведениякатетерапризондированиипищеводаболее 14 см говорит о наличии патологическогосуженияпищевода. Для подтверждения можно через катетер ввести воздух. Шумное его выделение через рот и нос говорит в пользусужения пищевода. В случае подтверждения диагнозасужения пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое лечение. Цель операции –расширениесуженного участкапищевода. При невозможностирасширения, показано пластическое замещение дефекта пищевода тонкой или поперечно-ободочной кишкой в несколько этапов.

Ситуационнаяклиническаязадача.Сцельюэффективногоудаленияоколоплодныхводислизи из желудкановорожденномуребенкудляпредотвращения их возможной аспирациипроизводится зондирование пищевода катетером № 8-10 по шкале Шарьера. Слепой конец катетера при зондировании пищевода снова оказался в ротовой полости. О наличии какой патологии можно подумать? Какую пробу для подтверждения своих догадок необходимо провести ребенку? Какие морфологические варианты этой патологии выделяют? В случае подтверждениядиагноза какая операция предстоит ребенку в хирургическом плане?

Неправильное решение.Появление катетера в ротовой полости при зондировании пищевода говорит о наличиипатологического расширения пищевода. Конец катетера доходит до расширения, заворачивается и идет в обратном направлении.Для подтверждениярасширения можнопризондированиипищеводачерезкатетерввестивоздух.Шумноееговыделениечерезрот и нос также будет говорить в пользу атрезии пищевода. Контрастное рентгенологическое исследование позволит точно определить патологическое расширениеи местолокализации. При подтверждении диагнозарасширения пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое вмешательство. Выбор операции зависитобъемов и местарасширения. Цель –сузить расширенный участок до необходимого размера.

Правильное решение.Появление катетера в ротовой полости при зондировании пищевода говорит о наличии атрезии пищевода. Конец катетера доходит до слепого конца пищевода, заворачивается и идет в обратном направлении.Для подтверждения атрезии можнопри зондированиипищеводачерезкатетерввестивоздух.Шумноееговыделениечерезротинос

также будет говорить в пользу атрезии пищевода. Контрастное рентгенологическое исследование позволитточноопределитьвариантатрезиииместоеелокализации.Приподтверждениидиагноза атрезии пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое вмешательство. Выбор операции зависит от вида атрезии. Цель – наложение анастомоза между концами пищевода.

Ситуационнаяклиническаязадача.Приконстатации уребенкаатрезиипищеводасналичием сопутствующего трахео-пищеводного свища показана экстреннаяхирургическая операция.При невозможности наложения прямого анастомоза между сегментами пищевода проксимальный отрезок пищевода мобилизуют, выводят на шею и формируют эзофагостому. Обязательными является перевязка и пересечение трахео-пищеводного свища. Каким образом хирург должен поступить с дистальным отрезком пищевода? В чем состоит идея Г.А. Баирова при создании двойной эзофагостомы?

Правильное решение.Дистальный сегмент пищевода можно ушить наглухо и наложить гастростому для кормления ребенка. Г.А. Баиров предложил другой вариант – операцию наложениядвойнойэзофагостомы.Идеяоперациизаключаетсявликвидациитрахео-пищеводного свища, выведение орального конца пищевода на шею и создание из дистального конца пищевода второй эзофагостомы для кормления ребенка. Поступающее через нижнее эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. На 2 этапе осуществляется пластика пищевода из толстой кишки.

Неправильное решение.Дистальный сегмент пищевода можно ушить наглухо и наложить гастростому для кормления ребенка. Г.А. Баиров предложил другой вариант – операцию наложениятройнойэзофагостомы. Идея операции заключается – 1. в ликвидации трахео- пищеводногосвища;2.выведениеоральногоконцапищеводанашею;3.созданиеиздистального конца пищеводатретьей эзофагостомы для кормления ребенка. Поступающее черезтретье эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. В дальнейшем, на 2 этапе осуществляется пластикапищевода.

Ситуационная клиническая задача.Различают несколько морфологических вариантов врожденныхтрахео-пищеводныхсвищей.Назовитеихидайтеиханатомическуюхарактеристику. С хирургической точки зрения какой вариант предпочтительней?

Правильное решение.Различают несколько морфологических вариантов трахео-пищеводных свищей: свищевой ход в виде узкого длинного канала (1), свищевой ход в виде короткого широкогоканала(2),пищеводитрахеянадостаточнобольшомпротяжении имеютобщуюстенку

(3). Наиболее часто встречается второй вариант. С хирургической точки зрения первые два варианта представляются более удобными для выполнения операции. В этих случаях свищевые ходы иссекаются с последующим ушиванием ран трахеи и пищевода. Более сложным в плане хирургическойтехникиявляетсявариант,когдапищеводитрахеянабольшомпротяженииимеют общую стенку. В этом случае необходимо пластическое замещение стенок органов на некоторомпротяжении.

Неправильное решение.Различают несколько морфологических вариантов трахео-пищеводных свищей: свищевой ход в виде узкого длинного канала (1), свищевой ход в виде короткого широкогоканала(2),пищеводитрахеянадостаточнобольшомпротяжении имеютобщуюстенку

(3)по местулокализации свищрасположенвышебифуркации трахеи(4)инижебифуркации (5). Наиболеечастовстречаетсяпервый,второйичетвертыйвариант.С хирургическойточки зрения этивариантыпредставляются более удобными для выполнения операции. В этих случаях свищевые ходы иссекаются с последующим ушиванием ран трахеи и пищевода. Более сложным в плане хирургической техники является третий и пятый вариант.

Ситуационнаяклиническаязадача.Уребенкадиагностированврожденныйтрахео-пищеводный свищ. Рентгенологическое исследование позволило установить его морфологический вариант в виде длиннойи узкой фистулы. Место локализациигрудной отдел пищевода. Какой оперативный доступ выберет хирург при таком варианте трахео-пищеводного свища и указанной локализации? Какие морфологические варианты трахео-пищеводных свищей могут еще встретиться?

Неправильноерешение.Ликвидацияврожденногопищеводно-трахеальногосвищавозможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением

диагноза.Операцияосуществляетсясприменениемместнойанастезии.Положениеребенкана левом боку. При наличии узкого и длинного свищевого хода уровень его локализации соответствует Т1-Т2. В этом случаенаиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки (при более высоком расположении свищевого хода рекомендован доступ разрезом на шее).Пищевод мобилизуют напротяжении 1,5-2,0смкверхуи книзуотместа его сообщения с трахеей. Над пересеченным свищевым ходомна пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов атравматической иглой.

Правильное решение.Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза.Операцияосуществляетсяподэндотрахеальнымнаркозом.Положениеребенканалевом боку. При наличии узкого и длинного свищевого хода уровень его локализации соответствует Т1- Т2. В этом случаенаиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки (при более высоком расположении свищевого хода рекомендован доступ разрезом на шее). Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Над пересеченным свищевым ходомна пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов атравматической иглой.

Ситуационнаяклиническаязадача.Уребенкадиагностированврожденныйтрахео-пищеводный свищ. Рентгенологическое исследование позволило установить его морфологический вариант в виде короткого и широкого сообщения. Место локализациивысокое на уровне перехода шейного отдела пищевода в грудной. Какой оперативный доступ выберет хирург при таком варианте трахео-пищеводного свища и указанной локализации? Какие морфологические варианты трахео- пищеводных свищей могут еще встретиться?

Правильное решение.Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза.Операция осуществляетсяподэндотрахеальнымнаркозом.Положениеребенканалевом боку. При наличии короткого и широкого свищевого хода, встречающегося чаще, наиболее удобнымявляетсяэкстраплевральныйправостороннийразрезпо IVмежреберномупромежуткуот среднеключичной линии до угла лопатки. Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзуот места его сообщения с трахеей. Пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи, и образовавшиесяотверстиязакрываютдвухряднымнепрерывнымшвоматравматическимииглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевод сшивают в поперечном направлении над введенным до операции катетером.

Неправильное решение.Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза.Операцияосуществляетсясприменениемместногообезболивания.Положениеребенка на левом боку. При наличии короткого и широкого свищевого хода, встречающегося чаще, наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки. Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи, и образовавшиеся отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматическими иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевод сшивают в поперечном направлении над введенным до операции катетером.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольного,18лет,выявленгангренозныйабсцесслегкого, осложненный профузным легочным кровотечением. Консервативная гемостатическая терапия эффектане дает. Тампонададренирующего бронхаи наложение искусственного пневмотораксаи пневмоперитонеум представляются хирургу малоперспективными. В сложившейся ситуации какой хирургический метод лечения даст наибольший эффект?

Неправильноерешение.Больномунеобходимовскрытьабсцесслегкогосустановлением дренажаплевральнойполости.Выполнениеэтогохирургическоговмешательстваявляется единственным средством, позволяющим остановить кровотечение и излечить больного.

Правильное решение.Больному необходимо выполнить резекцию легкого с удалением основногоочага(гангренозныйабсцесс),авозможно, ипневмонэктомию.Выполнениеэтого

хирургическоговмешательстваявляетсяединственнымсредством,позволяющимостановить кровотечение и излечить больного.