Обучающие тесты: Топографическаяанатомияпозвоночника.Операциинапозвоночнике.

Ситуационная клиническая задача.Спинномозговую пункцию у взрослых осуществляют между остистыми отростками III—IV или IV—V поясничных позвонков. Иглу, снабженную мандреном, при пункции направляют строго в срединной сагиттальной плоскости. В момент прокола твердой мозговой оболочки у врача создается своеобразное ощущение «проваливания» иглы.Послеэтогоиглупродвигаютвпередещена1—2ммиизвлекаютмандрен.Приправильно выполненнойпункцииизпросветаиглывытекаетликвор.Какиеслоипоследовательнопроходит конец иглы при выполнении спинномозговой пункции?

Правильноерешение.Конециглыпоследовательнопроходитчерезкожу,подкожнуюжировую клетчатку, надостистые и межостистые связки, желтую связку, твердую иНеправильное решение.паутинную оболочки спинного мозга.

Конециглыпоследовательнопроходитчерезкожу,подкожнуюжировуюклетчатку,надостистые и межостистые связки, желтую связку, заднюю продольную связку, твердую и паутинную оболочки спинного мозга.

Ситуационная клиническая задача.При несоблюдении правил проведения спинномозговой пункциивозможныошибкиисвязанныеснимиосложнения.Перечислитевозможныеошибкии осложнения. Укажите причины их возникновения и приемы, направленные на их устранение.

Неправильное решение.Наличие крови в вытекающей спинномозговой жидкости может свидетельствоватьоповреждениимелкихподкожныхсосудов.Вслучаепоявлениятолькокрови необходимопродвинуть иглудалее до ее прекращения.Быстроеистечение спинномозговой жидкости может привести кнарушению мозгового кровообращения. Не соблюдениеправил асептики и антисептики может привести к инфицированию спинномозгового канала.

Правильное решение.Наличие крови в вытекающей спинномозговой жидкости может свидетельствовать о повреждении мелких сосудов твердой мозговой оболочки или субарахноидальном кровоизлиянии. Появление при пункции в просвете иглы чистой крови свидетельствует о том, что игла попала в венозное сплетение позвоночного канала. В таких случаях иглунадоизвлечьи сделатьпроколвдругомместеили прекратитьпункцию.Быстрое истечение спинномозговой жидкости может привести крезкому снижению давления в подпаутинном пространствеспинного мозга.Не соблюдениеправил асептики и антисептики может привести к инфицированию спинномозгового канала.

Ситуационная клиническая задача.Больному произведена люмбальная пункция. После извлечениямандренаизпросветапункционнойиглыпоявиласькровь.Какоеосложнениевозникло у больного? Каковы дальнейшие действия хирурга?

Правильноерешение.Пункционнаяиглапопалавкрупныйсосуд.Необходимоиглуизвлечьи сделать повторный прокол на один позвонок выше или ниже.

Неправильноерешение.Пункционнаяиглапопалавподкожныйсосуд.Необходимопродолжить продвижение иглыдо появления ликвора.

Ситуационная клиническая задача.Определение уровня расположения остистых отростков позвонков весьма затруднительно у людей повышенного питания. В этих случаях приходится воспользоватьсяопределеннымиориентирами.Какиеанатомическиеобразованияиспользуются дляэтихцелей? Назовитеориентирыдляопределения уровнярасположенияостистогоотростка VII грудного и IV поясничного позвонков.

Неправильное решение.Горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток соответствует расположению остистогоотросткаVгрудногопозвонка,агоризонтальнаялиния,проведеннаяпо верхнемукраю подвздошных костей, соответствует промежуткумеждуостистымиотростками II- IIIпоясничных позвонков.

Правильное решение.Горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток соответствует расположению остистогоотросткаVIIгрудногопозвонка,агоризонтальнаялиния,проведенная

поверхнемукраюподвздошных костей,соответствуетпромежуткумеждуостистымиотростками IV - V поясничных позвонков.

Ситуационнаяклиническаязадача.Взависимостиотместаоперациивыбираютуровень спинномозговой анестезии. Назовите уровень введения анестезирующего раствора в субарахноидальное пространство спинного мозга при операциях на нижних конечностях и гинекологических вмешательствах.

Неправильное решение.Игла длиной 8 – 10 см вводится с двумя провалами между I-II поясничнымипозвонкамивсубарахноидальноепространствоспинногомозга.Раствор5% новокаина в количестве 3 мл вводится в спинномозговой канал медленно.

Правильное решение.Игла длиной 8 – 10 см вводится с двумя провалами между IV - V поясничнымипозвонкамивсубарахноидальноепространствоспинногомозга.Раствор5% новокаина в количестве 3 мл вводится в спинномозговой канал медленно.

Ситуационная клиническая задача.При выполнении субокципитальной пункции вкол иглы производят точно посередине расстояния между наружным затылочным бугром и остистым отросткомIIшейногопозвонка.Иглувводятстрогопосреднейлинии дотех пор,покаееконецне коснется нижнего отдела чешуи затылочной кости, затем иглу слегка извлекают и, несколько поднимая вверх наружный конец иглы, направляют ее передний конец к большой цистерне головного мозга. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении субокципитальной пункции? Перечислите возможные ошибки и осложнения при проведении данной пункции.

Неправильное решение.Конец иглы проходит кожу, подкожную клетчатку,висцеральную фасцию,собственнуюфасцию,переднююатлантозатылочнуюмембрану,твердуюипаутинную оболочки спинного мозга. Возможные ошибки: смещение иглы при насаживании ее на канюлю шприца и появлениев шприце крови;травма иглой участков мозжечка, находящихся в непосредственной близости к дыхательному и сосудисто-двигательному центрам.

Правильное решение.Конец иглы проходит кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, атлантозатылочную мембрану, твердую и паутинную оболочки спинногомозга.Возможныеошибки:смещениеиглыпринасаживании еенаканюлюшприцаи появлениев шприце крови. При нарушении техники пункции повышается вероятность травмирования мозжечка или продолговатого мозга, ранения задней нижней мозжечковойартерии.

Ситуационнаяклиническаязадача.Поражениебоковогоканатикаспинногомозгадаеткнизуот уровня повреждения центральный паралич на своей стороне и утрату болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Поражение, каких проводящих путей бокового канатика приводит к данным неврологическим расстройствам?

Правильное решение.При поражении бокового кортико-спинального пути развивается центральныйпараличнасвоейстороненижеуровняпоражения.Утратаболевойитемпературной чувствительности на противоположной стороне наблюдается при поражении бокового спинно- таламического пути на противоположной стороне ниже уровня поражения.

Неправильное решение.При поражении бокового кортико-спинального пути развивается центральныйпараличнасвоейстороневыше уровняпоражения.Утратаболевойитемпературной чувствительности на противоположной стороне наблюдается при поражении бокового спинно- таламического пути на противоположной стороне вышеуровня поражения.

Ситуационнаяклиническаязадача.Изменениеизгибовпозвоночникавсагиттальнойплоскости приводит к нарушению осанки.Как называются физиологические и патологические изгибыпозвоночника?

Правильноерешение.Кривизнавшейномипоясничномотделенаправленнаякпереди–лордоз; в грудном и крестцово-копчиковом отделенаправленная кзади – кифоз;патологические искривления во фронтальной плоскости – сколиоз.

Неправильное решение.Кривизна в шейном и поясничном отделе направленнаякпереди - кифоз;вгрудномикрестцово-копчиковомотделенаправленнаякзади–лордоз;патологические искривления во фронтальной плоскости – сколиоз.

Ситуационная клиническая задача.Чем можно объяснить развитие у больного воздушной эмболиипривыполненииоперацииламинэктомии,когдаприудалениидужекнаправойстороне позвоночника в пределах от III до V грудных позвонков были повреждены вены позвоночного канала, располагающиеся в области межпозвоночных отверстий?

Неправильное решение.Это обусловлено тем, что на уровнегрудных позвонков с правой сторонымежреберныевенывливаютсявконечныйотделнепарнойвены,вкоторомотмечается положительное давление, что и может при ранении вен на этом уровне привести к развитию воздушной эмболии.

Правильноерешение.Этообусловленотем,чтонауровнегрудныхпозвонковсправойстороны межреберные вены вливаются в конечный отдел непарной вены, в котором отмечается отрицательное давление, что и может при ранении вен на этом уровне привести к развитию воздушной эмболии.

Ситуационная клиническая задача.После ламинэктомии и вскрытия оболочек спинного мозга удаленакиста.Послойноушитымышцы,фасции,кожа.Вчёмошибкахирурга? Какоеосложнение возникнет по окончании операции?

Правильное решение.Хирург должен был сначала ушить твердую мозговую оболочку с использованием непрерывного обвивного шва или частых узловых швов тонким шелком. Это необходимо было сделать для предупреждения истечения спинномозговой жидкости и образованиюликворныхсвищей.Толькопослеэтогоранапослойнозашивается(мышцы,фасции,кожа).

Неправильное решение.Хирург должен был сначала ушитьпаутиннуюмозговую оболочку с использованием непрерывного обвивного шва или частых узловых швов тонким шелком. Это необходимо было сделать для предупреждения истечения спинномозговой жидкости и образованиюликворныхсвищей.Толькопослеэтогоранапослойнозашивается(мышцы,фасции,кожа).

Ситуационная клиническая задача.При выполнении перидуральной анестезии вкол пункционнойиглыпроизводятмеждуостистымиотросткамипозвонковипродвигаютеестрогов сагиттальной плоскости до перидурального пространства спинного мозга. Перечислите слои, которые последовательно проходит конец иглы при выполнении пункции перидурального пространства спинного мозга.

Правильное решение.При выполнении перидуральной анестезии игла проходит кожу с подкожной жировой клетчаткой, надостную и межостную связки, желтую связку, наружный листок твердой мозговой оболочки. После проникновения иглы через наружный листок твердой мозговойоболочкифизиологическийрастворсвободнопроходитвперидуральноепространство.Неправильное решение.При выполнении перидуральной анестезии игла проходит кожу с подкожной жировой клетчаткой, желтую связку, межостную и надостную связки, наружный листок твердой мозговой оболочки. После проникновения иглы через наружный листок твердой мозговойоболочкифизиологическийрастворсвободнопроходитвперидуральноепространство.

Ситуационная клиническая задача.При проекции сегментов спинного мозга на позвонки приходится учитывать несоответствие длины спинного мозга и позвоночного столба. Так, у взрослогочеловекапоясничныесегментырасполагаютсянауровнеThX-XIичастичноThXII,а крестцовые сегменты – Th XII – L I. Определите проекцию шейных, верхнегрудных и нижнегрудных сегментов спинного мозга.

Правильноерешение.Приопределениипроекциисегментовспинногомозгаследуетучитывать, что первые четыре шейные позвонка соответствуют одноименным спинномозговым сегментам.

Начинаяс пятого шейного позвонка и в верхне-грудномотделе (спервого грудного позвонкапо четвертый)спинномозговыесегментырасполагаютсянаодинпозвоноквышесоответствующего по счету позвонка, в средне-грудном отделе (пятого грудного позвонка по восьмой) – на два позвонка, в нижне-грудном отделе (с девятого грудного позвонка по двенадцатый) – на три позвонка выше.

Неправильное решение.При определении проекции сегментов спинного мозга следует учитывать,чтопервыечетырешейныепозвонкасоответствуютодноименнымспинномозговым сегментам. Начинаяс пятого шейного позвонка и в верхне-грудном отделе (спервого грудного

позвонка по четвертый) спинномозговые сегменты располагаются на один позвонокниже соответствующегопосчетупозвонка,всредне-грудномотделе(пятогогрудногопозвонкапо восьмой) – на два позвонка, в нижне-грудном отделе (с девятого грудного позвонка по двенадцатый) – на три позвонканиже.

Ситуационнаяклиническаязадача.Чтотакоесакральнаяанестезия?

Правильноерешение.Введениеанестетикачерезвыходноеотверстиекрестцовогоканалав эпидуральное пространство крестцового каналас целью блокады крестцово-копчиковыхсплетений.

Неправильноерешение.Введениеанестетикачерезвходноеотверстиекопчиковогоканалав эпидуральное пространствокопчиковогоканалас целью блокадыкопчиковых сплетений.

Ситуационнаяклиническаязадача.Чтотакоеперидуральнаяанестезия?Кудавводитсяанастетик?

Правильноерешение.Ведениеанестетикавэпидуральноепространствомеждунаружным и внутренним листками твердоймозговой оболочки.

Неправильноерешение.Ведениеанестетикавэпидуральноепространствоподтвердую мозговую оболочку.