Обучающие тесты: Топографическаяанатомияиоперативнаяхирургиямозгового отдела головы

Ситуационная клиническая задача.В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен 12-летний ребенок сжалобами на головную боль, припухлость в области свода черепа. Со слов больного, двачаса тому назад он оступился, упал и ударился головой. При осмотре определяется флюктуирующая припухлость, ограниченнаяспередикраемглазницы, сзади – верхнейвыйнойлинией,сбоков-верхнейвисочнойлинией.Поставленпредварительныйдиагноз

-гематома свода черепа.Вкакомслоеклетчаткинаходитсягематома?

Неправильное решение.Гематоманаходятся в подкожнойклетчатке.

Правильноерешение.Гематоманаходятсявподапоневротическойклетчатке.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольного,взрослогомужчины,изранытеменнойобласти отмечено сильное артериальное кровотечение. Обработка раны раствором перекиси водорода и давящаяповязка кровотечение не остановили. Чем можно объяснить сильное кровотечение? Что необходимо предпринять хирургу для остановки кровотечения?

Правильноерешение.Насводечерепастенки кровеносныхсосудовувзрослыхпрочносвязаны с многочисленными фиброзными перемычками, фиксирующие кожу к мышечно- апоневротическому шлему. При ранениях эти сосудызияют. Кровотечение из этих сосудов останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов,скобок Мишеля, прошиванием краев раны.

Неправильное решение.На своде черепакровоснабжение областейосуществляется и различных артерий, сюда приходящих.Кровотечениеиз сосудов мышечно-апоневротического шлемаостанавливаютблагодаряперевязкесосудов,кровоснабжающихповрежденнуюобласть.

Ситуационнаяклиническаязадача.Прикостно-пластическойтрепанациичерепахирургсделал пропилы между трепанационными отверстиями с помощью проволочной пилы. После окончания операции при закрытии дефекта костно-надкостничный лоскут свободно провалился в отверстие черепа илежитнатвердой мозговой оболочке. В чем ошибка хирурга?

Неправильное решение.При соединении трепанационных отверстий проволочными пилами ДжильиилиОливекронараспилкостиследуетделатьвстрогоперпендикулярномнаправлении, чтоспособствуетв дальнейшемхорошо сопоставить и выровнятькостно-надкостничныйлоскут.

Правильноерешение.Присоединениитрепанационныхотверстийпроволочнымипилами Джильи илиОливекрона распил кости следует делать в косом направлении кнаружи, что предупреждает в дальнейшем проваливаниекостно-надкостничного лоскута.

Ситуационная клиническая задача.При производстве декомпрессивной трепанации черепа по Кушингупослерассечениятвердоймозговойоболочкипроизошловыпячивание-пролабирование мозга. Что привело к развитию этого осложнения?

Правильное решение.К развитию этого осложнения при трепанации черепа привело повышенноевнутричерепноедавление.Дляпредупреждениеэтогоосложнениянеобходимо провести мероприятия по снижению внутричерепного давления.

Неправильное решение.К развитию этого осложнения при трепанации черепа привело повышенноевнутричерепноедавление.Дляпредупреждениеэтогоосложнениянеобходимо максимально снизитьобщееартериальноедавления.

Ситуационнаяклиническаязадача.Дляснижениявнутричерепногодавлениявэкстренных случаях, что может быть использовано?

Правильное решение.Спинномозговаяпункция.

Неправильноерешение.Средствасниженияобщего давлениякрови.

Ситуационная клиническая задача.Во время трепанации черепа хирург обнаружил повреждениесредней оболочечной артерии. Для остановкикровотеченияонпрошил центральныйконецартерии. Хирургнамерензашить ранунаглухо.Найдитеошибкувдействиях или намерениях хирурга?

Правильное решение.При повреждении средней оболочечнойартерии обязательно перевязываюткакпериферический,такицентральныйконцысосуда.Следовательно,хирургу необходимо дополнительно прошить ипериферическийконецповрежденной средней оболочечной артерии. Только после этого можно зашить рану.

Неправильноерешение.Послеперевязкиартериихирургобязательнодолжензатомпонировать подэпидуральноепространство,и только после этого можно наглухозашитьрану.

Ситуационная клиническая задача.Больной в результате автодорожной аварии получил ушибленнуюранулевойвисочнойобласти.Прирентгенографииопределяетсяпереломчешуи височной области. Неврологическое обследование позволило выявить симптомы сдавления головного мозга. Укажите возможную причину появление этой симптоматики. Какая операция должнабыть срочно произведена?

Правильное решение.Сдавление головного мозга может быть вызвано образовавшейся эпидуральнойгематомой из-за повреждения передней или задней ветвей илиже основного стволасреднейоболочечнойартерии.Показанадекомпрессивнаятрепанациячерепаиперевязка поврежденных совудов.

Неправильное решение.Сдавление головного мозга может быть вызвано образовавшейся эпидуральнойгематомойиз-заповрежденияпереднейилизаднейветвейилижеосновного стволасредней оболочечной артерии. Показана декомпрессивная трепанация черепаи тампонадаповрежденныхсосудов.

Ситуационная клиническая задача.В травматологическое отделение поступил больной со скальпированнойранойвграницахлобно–теменно–затылочнойобласти.Лоскутмягкихтканейс неровнымиразмозженнымикраямиразмером 8 на 6 см. Основание лоскута шириной в 3,5 см расположено на уровне надбровной дуги. Укажите, следует ли при первичнойхирургической обработке раны удалить лоскут или он может оказатьсяжизнеспособным?

Правильное решение.Лоскут может оказатьсяжизнеспособным, таккакегооснование расположеновзонепроекциинадглазничныхилобныхсосудов,ветвикоторыхразветвляютсяв подкожно-жировой клетчаткелоскута, образуя многочисленные анастомозы, которые кровоснабжают лоскут.

Неправильноерешение.Лоскут можетоказатьсяскореевсегонежизнеспособный,таккакрана размозжена, а лоскут с рваными краями.Такой лоскут следует удалить и подумать о пластике раневой поверхности.

Ситуационная клиническая задача.В хирургическое отделение поступил больной с повреждениеммягких тканей правой височной области. При проведениипервичной хирургической обработки была обнаружена рваная ранамягкихтканей размером 3 на 2 см, оскольчатый вдавленный переломчешуи височнойкости, эпидуральная гематома. Твердая мозговаяоболочканеповреждена.Являетсялиданнаяранапроникающей? Укажитенаиболее вероятный источниквозникновенияэпидуральных гематом.

Неправильное решение.Ранаявляется проникающей, так как обнаружен оскольчатый вдавленныйпереломчешуивисочнойкости,дажеприсохранениицелостноститвердоймозговой оболочки. Эпидуральная гематома могла возникнуть из-за ранения острыми краями костных осколков стекловидной пластинки ветвей средней оболочечной артерии. Эпидуральная гематома не могла возникнуть из-за повреждения диплоэтических вен. Диплоэтических вен в чешуе височной кости нет.

Правильное решение.Рана не является проникающей, так как сохранена целостность твердой мозговой оболочки. Эпидуральная гематома могла возникнуть из-за ранения острыми краями костныхосколковстекловиднойпластинкиветвейсреднейоболочечнойартерии.Эпидуральная гематома не могла возникнуть из-за повреждения диплоэтических вен. Диплоэтических вен в чешуе височной кости нет.

Ситуационная клиническая задача.У больного с переломом основания черепа наблюдается пульсирующеепучеглазие.Повреждениекакойартерииикакогоееотделаобусловилопоявление этого симптома? Чем объясняется пульсация и выпячивание глазного яблока?

Правильное решение.Вероятнее всего у больного повреждена внутренняя сонная артерия в областитурецкогоседла,гдеонапроходит внутрикавернозногосинуса.Изливающаясякровь обуславливает пульсацию. Затруднение венозного оттока кровиприводит к выпячиванию глазного яблока (экзофтальм).

Неправильное решение.Вероятнее всего убольного поврежденанаружная сонная артерия в областитурецкогоседла,гдеонапроходит внутрикавернозногосинуса.Изливающаясякровь обуславливает пульсацию. Затруднение венозного оттока кровиприводит к выпячиванию глазного яблока (экзофтальм).

Ситуационная клиническая задача.Трепанацию сосцевидного отростка по поводу гнойного мастоидита следует выполнять в пределах треугольникаШипо. Стамеска Воячека устанавливаетсяпараллельнозаднейстенкенаружногослуховогопрохода.Ячейкисосцевидного отростка вскрываются осторожнодообразования общей костной полости. При нарушении техники операции возможны осложнения в виде поражения соседних с сосцевидным отростком анатомических образований. Назовите возможные осложненияприизлишнем продвижении инструмента в следующихнаправлениях: вперед, вверх, кзади и вглубь.

Правильное решение.Стамеска Воячека устанавливается параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ячейки сосцевидного отростка вскрываются осторожнодообразованияобщей костной полости. При трепанации сосцевидного отростка возможныосложненияпри неосторожном и излишнем продвижении инструмента (стамескиВоячека): кзади - повреждение сигмовиднойпазухи,вверх-верхнейстенкибарабаннойполости,вглубь-полукружныхканалов, кпереди - нижнего отдела каналалицевого нерва.

Неправильное решение.Стамеска Воячека устанавливается параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ячейки сосцевидного отростка вскрываются осторожнодо образования общей костной полости. При трепанации сосцевидного отростка возможны осложненияпринеосторожномиизлишнемпродвиженииинструмента(стамескиВоячека):кзади

- повреждениепоперечной венозной пазухи, вверх - верхней стенкинаружного слухового прохода,вглубь-проникновениевзаднюю черепнуюямку,кпереди-проникновениевсреднюю черепную ямку.

Ситуационная клиническая задача.Первым этапом костно-пластическойтрепанациичерепа являетсявыкраиваниекожно-апоневротическоголоскутанаширокойножке.Вкакуюсторонуи почему должно быть обращено основание выкраиваемого лоскута?

Неправильноерешение.Основаниевыкраиваемогокожно-апоневротическоголоскутадолжно бытьшироким и направлено в сторонутеменной области из соображений косметическойхирургии.

Правильноерешение.Основаниевыкраиваемогокожно-апоневротическоголоскутадолжнобыть широким и направлено в сторону магистральных сосудовк основанию черепа.

Ситуационная клиническая задача.При выполнении антротомиихирург, осторожно работая стамеской Воячека, вышелза пределы задней границы треугольника Шипо. Возникло массивное венозноекровотечение.Назовитеисточниккровотечения? Вчемошибкахирурга? Какостановитькровотечение?

Неправильное решение.При манипуляциях стамеской Воячека за пределами проекции задней границытрепанационного треугольникаШипо высока опасность повреждениясагитального венозногосинуса. Возникшее в ходе выполнения операции кровотечение связано скорее всего с повреждениемсагиттальногосинуса. Из всех существующих способов остановки кровотечения изсагиттальногосинуса более предпочтительной является биологическая тампонада. У детей антротомиюпредпочтительнейвыполнятьнестамескойВоячека,аостройложечкойФолькмана.Правильное решение.При манипуляциях стамеской Воячека за пределами проекции задней границытрепанационного треугольникаШипо высока опасность повреждения сигмовидного венозногосинуса. Возникшее в ходе выполнения операции кровотечение связано скорее всего с повреждениемсигмовидногосинуса.Извсехсуществующихспособовостановкикровотеченияиз

сигмовидного синуса более предпочтительной является биологическая тампонада. У детей антротомиюпредпочтительнейвыполнятьнестамескойВоячека,аостройложечкойФолькмана.

Ситуационная клиническая задача.В послеоперационном периоде после вскрытии ячеек сосцевидного отростка у больного появилась асимметрия лица, потеря вкусовых ощущений в пределахпередних2/3языка,нарушениеслюноотделениянастороневмешательства.Назовите причину развившегося осложнения?

Неправильное решение.Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за пределамипроекциипереднейграницытрепанационноготреугольникаШипоскореевсегои привели к повреждению яремного отверстияиветвей тройничного нерва.

Правильноерешение.МанипуляциихирургасиспользованиемстамескиВоячеказапределами проекции переднейграницы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и привели к повреждению лицевого нерва в его костном канале.

Ситуационнаяклиническаязадача.Мальчик12летвовремяигрывфутболполучил удар по голове мячом. Жалуется на боли в области ушиба. При осмотре в правой теменной области ограниченная припухлость. При пальпации определяется болезненность, целостность мягких тканей не нарушена, припухлость ограничена правой теменной областью, теменную кость прощупать не удается. Определите, в каком слое рыхлой жировой клетчатки локализована гематома.Гдеещемогутбыть локализованыгематомымягких тканейсводаголовы? Какойвид они будут иметь?

Неправильное решение.Ограниченная припухлость в пределах проекции кости и положительный симптом «проваливания кости» - ощущение отсутствия кости в месте пальпаторногоисследованиясвидетельствуютотравмекостейчерепапошовнымкраям.Такие травмы приводят к диплоетическимкровотечениям, имеющим разлитой характер.

Правильное решение.Гематомарасположена в поднадкостничной клетчатке. Наэто указывают ограниченнаяприпухлостьвпределахпроекциикостииположительныйсимптом«проваливания кости» - ощущение отсутствия кости в месте пальпаторного исследования.

Ситуационная клиническая задача.Пострадавшего в автомобильной катастрофе мужчинус черепно-мозговымиповреждениямипривезливхирургическоеотделение.Вкакиесрокиследует делать первичную хирургическую обработкуповрежденныхучастковчерепа у пострадавшего?Правильное решение.В возможно ранние сроки после ранения если нет тяжелого расстройства дыхания и глотания,выраженнойригидностимышц конечностей.

Неправильноерешение.Есликлиникаспокойная,неттяжелыхсимптомов,топервичная хирургическая обработка может быть произведена позднее или вообще не проводиться.

Ситуационнаяклиническаязадача.Припервичнойхирургическойобработкечерепно-мозговых повреждений,при оскольчатыхи раздробленных переломах осторожно удаляют свободно лежащие костные осколки костей свода черепа. Дефект кости с помощью кусачек расширяют до нужных размеров, края его выравнивают.Следуетудалять фрагменты кости, связанные с надкостницейилине следует?

Правильноерешение.Фрагменты кости,связанные снадкостницейудалятьнеследует.

Неправильноерешение.Фрагменты кости,связанные снадкостницейудалятьследует.

Ситуационная клиническая задача.При проведении трепанациичерепаперед тем как проводитьсоединениеотверстий проволочнойпилойхирургунеобходиморассечьнадкостницу.Какой по форме разрез надкостницыпредпочтительновыполнитьхирургу,учитывая, что наклон проволочной пилы должен быть наружу.

Неправильноерешение.Дугообразнымразрезомвнутрь.

Правильноерешение.Дугообразнымразрезомнаружу.

Ситуационная клиническая задача.Молодой начинающий хирург при проведении экстренной трепанации свода черепа, используя трепан-коловорот длятого чтобы просверлить отверстия использовалвначалекопьевиднуюфрезу, затемсменилее на конусовидную и закончил образованиеотверстияшаровиднойфрезой.Правильнолихирургприменялпоследовательностьфрез?

Неправильноерешение.Неправильно. Необходимо начинать сконусовидной.

Правильноерешение.Правильно.

Ситуационнаяклиническаязадача.Молодойначинающийхирургприпроведенииэкстренной трепанации свода черепа одно из отверстийсвода черепа выполнилпо срединной линии.

Правильнолисделалхирург?

Неправильноерешение.Вэкстренныхслучаяхтрепанационныеотверстиявыполняютсяв любомместе.

Правильноерешение.Приобразованииотверстиявблизисрединнойлиниинужноотступитьв сторону от проекции стреловидного шва не менее чем на 1—2 см, чтобы не повредить верхний сагиттальный синус или пахионовы грануляции.

Ситуационная клиническая задача.Молодой начинающий хирург при проведении экстренной трепанации свода черепапомнил,что участки кости между отверстиями пропиливают проволочной пилой Оливеркрона. Применение ее предпочтительнее, так как она образует наиболее узкую щель в кости. С целью предупреждения ранения мягких тканей пилу проводят, поместив на специальный проводник, который проталкивают между костью и твердой мозговой оболочкойизодногоотверстиявдругое.Присоединивкобоимконцампилыручки,пропиливают кость изнутри кнаружи, скашивая поверхность, пропила под углом 45°.Но хирург забыл: – В какую сторонунеобходимо скашивать пилу-в сторону косной пластинки;или наружу от косной пластинки?

Неправильноерешение.Всторонукоснойпластинки.

Правильноерешение.Наружуоткоснойпластинки.

Ситуационная клиническая задача.При трепанации черепа,проводимого резекционным способом,костныефрагменты,извлеченныеиз участкасводачерепаукладываютсянаместо в конце операции или онипосле извлечения выбрасываются?

Правильноерешение.Выбрасываются.

Неправильноерешение.Укладываются наместо.

Ситуационная клиническая задача.При трепанации черепа,проводимогокостно- пластическимспособом,костныефрагменты,извлеченныеиз участкасводачерепаукладываются на место в конце операции или онипосле извлечения выбрасываются?

Неправильное решение.Выбрасываются.

Правильноерешение.Укладываются наместо.

НОГА

Ситуационнаяклиническаязадача.Вхирургическоеотделениедоставленбольнойсножевым ранением в областипереднемедиальной поверхности бедра в верхней трети. Рана с пульсирующим кровотечением алой кровью.О повреждении, какого сосуда вероятнее всего можно думать? Тактика хирурга при подобных ранениях этого сосуда.

Правильноерешение.Повсейвероятности,раненабедреннаяартерия.Необходиморасширить рану, наложить на поврежденный сосуд боковой или циркулярный сосудистый шов (по обстоятельствам), предварительно остановив кровотечение из сосуда наложением специальных сосудистых зажимов или турникетов.

Неправильное решение.По всей вероятности, ранена глубокая бедренная артерия. Необходимо расширитьрану,наложитьнаповрежденныйсосудбоковойилициркулярныйсосудистыйшов(по обстоятельствам), предварительно остановив кровотечение из сосуда наложением специальных сосудистых зажимов или турникетов.

Ситуационная клиническая задача.При выделении сосудисто-нервного пучка в пределах каналаприводящихмышцхирургповредилнервныйстволик,лежащийповерноснонабедренных сосудах. Какой нерв был пересечен?

Правильноерешение.Пересеченподкожнаяветвьбедренногонерва.

Неправильноерешение.Пересеченподкожныйнервзапирательногонерва.

Ситуационная клиническая задача.У больного с ушибом области коленного сустава при осмотреотмеченаприпухлость.Ямкипообеимсторонамнадколенникасглажены.Оразвитии, какого осложнения можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильноерешение.Убольногопослетравмывозниктравматическийгонит.Необходимо провести пункцию коленного сустава.

Неправильноерешение.Убольногопослетравмывозниктравматическийгонит.Необходимо провестиартротомиюколенного сустава.

Ситуационная клиническая задача.У больного в нижней трети голени,в области ее переднелатеральнойповерхностиимеетсярана.Приопределениизонкожнойчувствительности констатировано отсутствие последней на тыле стопы. О повреждении, какого нерва можнодумать?

Правильноерешение.Вероятноранениеповерхностногомалоберцовогонерва.

Неправильноерешение.Вероятно ранениеповерхностногобольшеберцовогонерва.

Ситуационнаяклиническаязадача.Упострадавшеговавтомобильнойавариивнижнейтрети передней области голени имеется размозженная кровоточащаярана. Остановить кровотечение в ране не представляется возможным. Какую артерию и на каком ее уровне целесообразно перевязать в этом случае для остановки кровотечения? Как называется этот способ остановкикровотечения?

Правильноерешение.Необходимоперевязатьнапротяжениипереднююбольшеберцовую артерию в средней ее трети.

Неправильное решение.Необходимо перевязатьпереднюю большеберцовую артерию в наиболеедоступномместевнижнемуглуподколеннойямки.Способостановки кровотечения –магистральный.

Ситуационнаяклиническаязадача.Умолодогочеловекавобласти тыластопывдистальномее отделе имеется резаная, сильно кровоточащая рана. При осмотрераны хирургом отмечено ее расположение в поперечной плоскости по отношению к продольной оси конечности. Какую артерию и на каком ееуровне целесообразно перевязатьна протяжении в этом случае?

Правильное решение.Целесообразно перевязать на протяжении тыльную артерию стопы.Неправильноерешение.Целесообразноперевязатьнапротяжениипереднююбольшеберцовую артерию в нижней трети голени.

Ситуационная клиническая задача.У больного после ранения передней области голени в среднейтретиобразоваласьотвисшаястопа.Оповреждении,какогонерваможнодуматьвэтомслучае?

Правильноерешение.Поврежденглубокиймалоберцовыйнерв.

Неправильное решение.Поврежден поверхностныймалоберцовыйнерв.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногопослевнутримышечнойинъекциивягодичной области появились боли. При осмотре хирург обратил внимание на припухлость, покраснение кожи и наличие флюктуации в верхнем латеральном квадранте ягодичной области. О развитии, какого осложнения у больного после внутримышечной инъекции можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильное решение.У больного скорее всего развился постинъекционный абсцесс. Необходимовскрытиегнойногоочагапродольнымразрезомпоходумышечныхволокон.Неправильное решение.У больного скорее всего развился постинъекционный абсцесс. Необходимо вскрытие гнойного очага разрезом поперекмышечных волокон.

Ситуационная клиническая задача.При обследовании больного, в анамнезе у которого было ножевоеранениеобластиподколеннойямки,приаускультациисосудовопределяетсядрожание, отдаленно напоминающее кошачье мурлыканье. О развитии, какого осложнения после травмы подколенной ямки можно думать? В чем будет заключатьсятактика хирурга?

Правильное решение.У больного артериовенозная аневризма подколенной области с нарушениемартериальногокровоснабженияивенозногооттока.Необходимаоперацияпо удалению аневризмы и восстановлению нормального кровотока.

Неправильноерешение.Убольногопослетравмыпроизошлорубцовоесужениеподколенной артерии, чтос периодичностьюзамедляеткровотокиизменяетаускультативныйзвук.

Необходимаоперацияповысвобождениюартерииизрубцовогосуженияивосстановлению нормальногокровотока.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больнаяжалуетсянасильные,распирающегохарактера болиправой голени, отек стопы и голени, повышение температуры до 39 град. С. Больна в течение 3 дней. При осмотре кожа стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится.

Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения голеностопного сустава резко ограничены. При пальпации определяется болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка. О каком,вероятнеевсего,заболевании убольнойможнодумать? Вчембудетзаключатьсятактикахирурга?

Правильноерешение.Убольнойтромбофлебитглубокихвеннижнейконечности.Необходима госпитализация в хирургическое отделение с последующей консультацией ангиолога.

Неправильное решение.Убольногопозвоночнаяпоясничнаяспинномозговаягрыжас защемлениемкорешковиннервирующихмышцголени,ивызывающихболевойсиндром.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольного,страдающегосахарнымдиабетом,отмечается развитие сухой гангрены ногтевых фаланг пальцев стопы. Какая операция может быть рекомендованабольному в этом случае?

Правильноерешение.Необходимаэкзартикуляцияпальцевнауровнеплюсне-фаланговых суставов стопы по Гаранжо.

Неправильноерешение.НеобходимаампутациястопыпоШарпусперепиливаниемплюсневых костей и закрытием их подошвеннымлоскутом.

Ситуационная клиническая задача.При осмотре больного с отморожением нижних конечностейопределенадемаркационнаялиния,проходящаянауровнесерединыплюсневых костей. Перечислите операции, представляющиеся возможными для выполнения больномув данном случае? Какой из них Вы бы отдали предпочтение?

Возможныдваварианта.Первый-ампутациясперепиливаниемплюсневыхкостейпоШарпу. Второй - экзартикуляция в суставе Лисфранка.

Правильноерешение.Болеепредпочтительнойявляетсяперваяоперация.

Неправильноерешение.Болеепредпочтительной являетсявтораяоперация.

Ситуационная клиническая задача.У больного с травмой в области стопы имеется размозженнаярана.Областьпяткивнезоныпоражения.Какуюоперациюследуетвыполнить больному в данном случае?

Приотсутствиипротивопоказанийвозможновыполнениекостно-пластическойампутации голенипо:

Правильноерешение.Пирогову.

Неправильное решение.Неймарку.

Ситуационная клиническая задача.У больного после выполнения костно-пластической ампутации голени поПироговуразвилсяостеомиелит пяточнойкости. Назовитеоднуиз наиболее вероятных причин его возникновения. Какую ампутацию и на каком уровне необходимо сделать больному в этом случае?

Приоперациивероятнеевсегобылиповрежденыпяточныеветвизаднейбольшеберцовойартерии и малоберцовая артерия с занесением в рану инфекции.

Необходимоповозможностипровестилоскутнуюкожно-фасциальнуюампутациюголенив:

Правильноерешение.Нижнейтрети.

Неправильное решение.Среднейтрети.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногоранениеподколеннойартерии.Наконечность наложен жгут. Соединить поврежденный сосуд с помощью сосудистого шва не представляется возможным. Какую операцию необходимо выполнить больному?

Правильноерешение.Следуетучестьфункциональнуюнедостаточностьколлатералейпри перевязке подколенной артерии на этом уровне. Ввиду большого дефекта и невозможности наложения сосудистого шва, дефект нужнозаместить аутотрансплантатом из большой подкожной вены.

Неправильное решение.Область коленного сустава имеет хорошо развитую сеть коллатеральногокровообращения,поэтомуперевязкаподколеннойартериинеприведетк нарушению кровоснабжения голени и стопы.

Ситуационная клиническая задача.Какая ампутация показана,в случае если травма, вначаленедававшаяоснованийдляампутации,вдальнейшем, несмотрянапринятые лечебные меры, осложнилась опасным для жизни больного процессом, например анаэробной инфекцией?

Правильноерешение.Вторичная.

Неправильное решение.Первичная.

Ситуационная клиническая задача.У больного с острой ишемией нижней конечности отсутствует пульсация подколенной артерии и артерий стопы. Пульсация бедренной артерии в бедренном треугольнике усилена. На основании каких признаков хирург исключил предположения о заинтересованности в окклюзии берцовых артерий, подколенной артерии, бедреннойартериинауровняхнижнейисреднейтретей.Ккакомурешению пришелхирург?Что необходимо выполнить больному?

Правильноерешение.Упациентаокклюзиябедреннойартериинауровневерхнейтретибедра. На это указывает усиленная ее пульсациявыше эмбола. Больному показана срочная операциятромбэмболэктомии.

Неправильное решение.У пациента вероятно окклюзиябедренной артерии на уровне верхней третибедра.Наэтоуказываетусиленнаяеепульсациявышеэмбола.Срочнаяоперациябольному не показана в связи с диагностическими трудностями определения места тромба и сложностью проведения оперативнойтромбэмболэктомии.

Ситуационнаяклиническаязадача.Напрактическомзанятии пооперативнойхирургиипотеме

«Операции на сосудах» студент на вопрос преподавателя о сути операции Маделунга при варикозномрасширениивенответил,чтооперациязаключаетсявчрескожномпрошивании варикозных вен кетгутом. Прав ли он?

Правильноерешение.Студентнеправ.ОперацияМаделунгазаключаетсявширокомдоступек большой подкожной вене на всем протяжении участка подлежащего удалению, тщательному выделению и перевязке всех боковых ветвей, перевязке большой подкожной вены и удалению участка вены с варикозными узлами.

Неправильноерешение.Студентправ.ОперацияМаделунгазаключаетсявчрескожном прошивании варикозных вен кетгутом.

Ситуационная клиническая задача.При травматическом повреждении конечности и тяжелом состоянии мальчику, 9 лет выполняется ампутация голени быстрым способом. Кожу с подкожной клетчаткой оттягивают кверху и циркулярно пересекают. Мышцы голени пересекают по высоте оттянутой кожи. Производят опил большеберцовой кости,на этом же уровне пересекают малоберцовуюкость.Раздельнообрабатываютиперевязываютсосудыинервы.Мышцыифасцию сшивают кетгутом. На кожу накладывают редкие швы шелком. Вводят резиновые дренажи.

Найдитевдействияххирургаошибку. Вчемзаключаютсяособенности производствааампутаций у детей?

Правильноерешение.Припроизводствеампутаций удетеймалоберцоваякостьпересекается на3 - 5 смкороче большеберцовой, в видутого, что ееростпроисходит интенсивнее. При

пересечениикостейголенинаодномуровневозможнаперфорациямягкихтканейрастущей малоберцовой костью.

Неправильное решение.При производстве ампутаций у детеймалоберцоваякость пересекается на3 - 5 смдлиннее большеберцовой, в видутого, что ееростпроисходит медленнее.Припересечениикостейголенинаодномуровневозможнаперфорациямягких тканейрастущей большеберцовойкостью.

Ситуационная клиническая задача.Как называется ампутация,в случае еслиона проводитсянемедленнопоследоставкибольноговлечебноеучреждениеиливтечение24 часов после травмы, т.е. еще до развития воспалительных явлений в областиповреждения?

Правильноерешение.Первичная.

Неправильное решение.Срочная.

Ситуационная клиническая задача.У пострадавшего в автомобильной катастрофе тяжелая сочетанная травмас переломом таза и бедра.Наблюдается паралич четырёхглавой и портняжной мышц, невозможно разгибание голени,исчезколенный рефлекс,нарушилась чувствительностьпопереднейповерхностибедраипередневнутреннейповерхностиголени. Какойнервтравмирован?

Правильноерешение.Припереломахтазаибедравозникаютповреждениябедренногонерва.Неправильное решение.При переломах таза и бедра возникают поврежденияседалищногонерва.

Ситуационная клиническая задача.У пострадавшего в автомобильной катастрофе тяжелая сочетаннаятравмаспереломомтазаибедра.Клиническаякартинаповрежденияскладываетсяиз симптомов поражения двигательной функциимышц голени. Какойнервтравмирован?

Правильноерешение.Припереломахтазаибедравозникаютповрежденияседалищногонерва.

Неправильноерешение.Припереломахтаза ибедравозникаютповреждениябедренногонерва.

Ситуационная клиническая задача.Больной не может наступать на пятку, передвигается шаркающей походкой, сильно выбрасывая стопу больной ноги вверх и вперед. Снижается чувствительностьголениивнутреннейповерхностистопы,непосредственносамастопаповисает с поворотом внутрь. Зачастую болезнь появляется,как осложнение после инфекции, но чаще всегопоследствие травмы.Какой нерв поражен?

Правильноерешение.Малоберцовый.

Неправильное решение.Большеберцовый.

Ситуационная клиническая задача.Больной после перелома большой бедренной кости не можетходить наносках,согнуть стопу,согнуть пальцы,повернуть стопувнутрь.Нарушена чувствительностьзадней поверхности голени, подошв, подошвенной поверхности пальцев.

Характерныизменениявпоходке.Больной,неимеявозможностинаступатьнаноски, передвигается на пятках.Отсутствует ахиллов рефлекс.Какой нерв поврежден?

Правильноерешение.Большеберцовый.

Неправильное решение.Малоберцовый.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногосредивсехневрологическихпризнаковна ноге бедро повернуто кнаружи. Какой нерв поражен?{\

Правильноерешение.Седалищный.

Неправильное решение.Бедренный.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногосредивсехневрологическихпризнаковна ноге бедро повернуто кнутри. Какой нерв поражен?

Правильноерешение.Бедренный.

Неправильное решение.Седалищный.

РУКА

Вопрос:Больному по поводу гнойного артрита плечевого сустава произвели заднюю артротомию.Послеоперациинарушиласьфункцияотведенияконечности.Какаяошибкабыла допущена хирургом при выполнении операции?

Решение:Призаднейартротомиибылраненподмышечныйнерв.Артротомиюплечевогосустава необходимо проводить спереди. Линия разреза начинается от клювовидного отростка лопатки и идет вниз по переднему краю дельтовидной мышцы.

Вопрос:В больницу поступил больной с вывихом головки плечевой кости. Дежурный врач не поставил в известность хирурга о поступившем больном и ограничился обезболиванием. На следующий день хирург осмотрел больного и провел вправление вывиха, однако функция конечностиосталосьнарушенной.Какиеанатомическиеобразованиямоглибытьповрежденыпри вывихе в плечевом суставе? В чем ошибка дежурного врача, принимавшего больного?

Решение:Вывих в плечевом суставе относится к ургентной хирургии. Промедление с вправлениемвывихаможетпривестикущемлениюподмышечногонерва,которыйогибаетшейку плеча, проходя в четырехстороннем отверстии. Возможны повреждения других сосудисто- нервных образований подмышечной области, а также сдавление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящей в межбугорковой борозде.

Вопрос:Доставлен больной с ножевым ранением медиальной поверхности верхнейтретиплеча. Кисть на поврежденной руке имеет характерный вид «когтистой лапы». Какой нерв поврежден?

Тактикахирурга.

Решение:Поврежденлоктевойнерв.Нужноналожитьэпиневральныешвынаповрежденныйнерв или направить больного в ближайший центр микрохирургии для наложения периневральных микрошвов на нервные пучки.

Вопрос:В травматологическое отделение поступил больной с ранением в области латеральной поверхности нижней трети левого плеча. В области раны сильноекровотечение. Кисть на поврежденнойконечностисвисает.Оповреждении,какихсосудисто-нервныхобразованийможно предполагать? Тактика хирурга.

Решение:Поврежденлучевойнервиглубокаяартерияплеча,которыепроходятвместевканале ло нерва на плече. Тактика хирурга будет заключаться в остановке кровотечения и наложении эпиневральных швов на лучевой нерв.

Вопрос:Наложениежгутанасреднюю треть плеча для остановки кровотеченияили длительноеопираниесредней трети плеча на операционный стол во время наркозапри положениипациентанаспинеприводит иногдакпарезукисти.Какойнерввэтих случаяхущемляется?

Решение:Лучевойнерв.

Вопрос:Наложениежгутанасреднюютреть плечадляостановки кровотеченияиногдак парезукисти в результатепридавлениярадиального нервак костив виду их близкоговзаиморасположения.Где необходимо накладывать жгут?

Решение:Проксимальнеесерединыплеча.

Вопрос:К хирургу обратился больной с жалобами на затруднение разгибания пальцев кисти в областисросшегосяпереломаверхнейтретиплеча.Какиепричинымоглипривестикпоявлению указанной симптоматики, если в течение 1,5 месяцев после наложения гипсовой повязки таких жалоб не было?

Решение:Формирование костной мозоли в месте перелома, по всей видимости, привело к сдавлениюлучевогонерва,чтоипослужилопричинойуказаннойсимптоматики.Приотсутствии эффекта при консервативном лечении больному показано оперативное лечение (невролиз).

Вопрос:УбольногоссухожильнымпанарициемIпальцапоявиласьприпухлость иотекнижней трети предплечья. Где найти гной? Ваша тактика лечения?

Решение:При гнойном воспалении I пальца кисти (сухожильный панариций) возможно распространениегнойного экссудатав глубокое клетчаточноепространство предплечья(Пирогова

- Парона). Необходимосделать разрез длиной 8 - 10 смна передне-боковой поверхности лучевой стороныпредплечья,на2смвышешиловидногоотросткалучевойкости.Слоктевойстороныв обязательномпорядкесоздаютконтрапертуру.

Вопрос:На ладонной поверхности в области гипотенора, ближе к лучезапястному суставу глубокаярана.Повязкойивранекровотечениеостановитьнеудается.Оповреждении,какого сосуда вероятнее всего нужно думать? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья для остановки кровотечения?

Решение:Ранена поверхностная артериальная дуга, образованная, в основном,локтевой артерией.Необходимоперевязатьлоктевуюартериювышелучезапястногосуставаиналожить тугую повязку на область чуть ниже лучезапястного сустава для пережатия ветви из лучевойартерии.

Вопрос:На ладонной поверхности, ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить кровотечениенеудается.Какойсосуднеобходимоперевязатьнапротяжениивнижнейтрети предплечья для остановки кровотечения?

Решение:При ранении повреждена поверхностная ладонная дуга, образованнаяосновным стволомлоктевойартерии.Этотсосудследуетперевязатьвпервуюочередь.Возможно,возникнет необходимость в перевязке поверхностной ветви лучевой артерии вобласти лучезапястного сустава сразу над тенором.

Вопрос:У больного перелом костей предплечья в нижней трети. Какой нерв может быть поврежденприпереломекостейпредплечьявэтомместеили жевовлеченвсформировавшуюся костную мозоль при сращении отломков костей?

Решение:Приодновременномпереломедвухкостейпредплечьявозможныповреждения локтевого и лучевого нервов.

Вопрос:У больного глубокая рана вобласти срединыладони.Кровотечения большого не было. На протяжении 1 - 3 суток у больного были сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки локализовано только в области раны. Чемможнообъяснитьсильныеболи? Вкакомслоелокализуетсяинфильтрат?Можнолиожидать появление отека на тыльной стороне ладони?

Решение:Инфильтрат вероятнее всего располагается в подапоневротическом клетчаточном пространстве срединного фасциального футляра. В случае дальнейшего развития процесса возможенотектылакисти.Процесснаходитсявзамкнутомпространстве.Инфильтратсдавливает нервные окончания.

Вопрос:У больного диагностирован панариций I пальца. Воспалительный процесс распространилсянавозвышениебольшогопальцаинапредплечье,азатеминамизинец.Как называется этот симптом?

Решение:Убольногоразвилась U-образнаяфлегмона,таккаксиновиальныевлагалища IиV пальцев не ограничиваются пределами пальцев и переходят на ладонную поверхность кисти, достаточно близко располагаясь друг от друга.

Вопрос:При обследовании больного спанарицием V пальца хирург обнаружил резкий отек тканей всего пальца, повышение температуры, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Активные движения пальцем практически отсутствуют. При пассивном разгибании больной отмечает резкую болезненность. Какие анатомические структуры вовлекаютсявгнойныйпроцессприсухожильномпанарицииVпальца? Вчембудетзаключаться тактика хирурга?

Решение:У больного имеется тендовагинит V пальца кисти. Он может осложниться тендобурситомладониспоследующимраспространениемэкссудатанапредплечьевклетчаточное

пространство Пироговаввиду того, что синовиальное влагалище сухожилия сгибателя V пальца сообщаетсяслоктевымсиновиальныммешком.Больномупоказанодренированиелоктевойсумки и клетчаточного пространства Пирогова.

Вопрос:В хирургический кабинет поликлиники за помощью обратился больной с колотой инфицированной раной в области возвышения мышц большого пальца правой кисти. У больного повышенатемпературадо38град.,гиперемияирезкийотеккисти,изранывыделяетсянебольшое количество гноя. О каком заболевании может думать хирург? Какое хирургическое лечение показано больному?

Решение:У больного воспалительный процесс в области латерального мышечно-фасциального ложаладони.Необходимопровестидренированиеочагавоспаленияразрезомна1-2смкнаружи от складки тенора, не заходя в "запретную зону" кисти. Разрез по кожной складке к основанию большого пальца не может быть достаточно широким ввиду опасности повреждения мышечных ветвей срединного нерва в области «запретной зоны» кисти.

Вопрос:Кхирургуполиклиники обратилсябольнойсжалобаминараспирающие,пульсирующие боли в указательном пальце, озноб. Накануне больному в поликлинике хирургом была произведена операция по поводу кожного панариция ногтевой фаланги указательного пальца правойруки.Ночью передповторнымобращениемкхирургубольнойнеспал.Оразвитии,какого осложнения вероятнее всего идет речь? Какая ошибка допущена хирургом при первичном обращении?В чем будет заключаться тактика хирурга при повторном обращении больного запомощью?

Решение:Убольногоскореевсегокожно-подкожный панариций (панарицийвформе"запонки"), который не был своевременно диагностирован хирургом. Необходимо повторное оперативное вмешательство для дренированиянадкостной клетчаткифалангиклюшкообразнымразрезомпоКанавеллу.

Вопрос:Убольногоснагноившейсямозольюпоявилисьприпухлость иотеккисти. Отечность распространилась на тыл кисти, появился озноб, боли в области мозоли резко усилились. О развитии, какого заболевания можно думать? В чем будет состоять тактика хирурга?

Решение:Принагноившейсямозолиэкссудатможетчерезкомиссуральныеотверстияпроникнуть в срединное подапоневротическое пространство с развитием флегмоны кисти. Это объясняется особенностями строения подкожной клетчатки кисти. Вприведенном случае это и имеет место.

Развившуюсяфлегмонунеобходимовскрыть.Этодостигаетсядвумяразрезаминаладонной поверхности кисти по кожным складкам на границе возвышений мышц большого пальца и мизинца. При этом нужно помнить о локализации «запретной зоны» кисти. Оба разреза необходимо тупо соединить под апоневрозом.

Вопрос:Убольногоранавобластимедиальнойповерхностисреднейтретиплечассильным артериальным кровотечением из крупного сосуда. Какой сосуд поврежден? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Решение:В процессе выполнения ПХО необходима остановка кровотечения. Предпочтительна перевязкаартериинапротяжении.Вероятнеевсегоречьидетоплечевойартерии.Проекционная линия этого сосуда проходит по медиальной борозде плеча.

Вопрос:В грудном треугольнике подмышечной области подмышечная вена сохраняет свое переднемедиальноеположение.Кзадиилатеральнееотнеерасполагаетсяподмышечнаяартерия. Что происходит на этом уровне с элементами плечевого сплетения? Как называются эти анатомические образования нервов? Где они располагаются?

Решение:В грудном треугольнике подмышечная вена сохраняет свое переднемедиальное положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делитсяналатеральный,медиальныйизаднийпучки,прилежащиекартерииссоответствующихсторон.

Вопрос:Вподгрудномтреугольникеизпучковплечевогосплетениясформируютсядлинные нервы верхней конечности. Назовите эти нервы.

Решение:Вподгрудномтреугольникеизпучковплечевогосплетенияформируютсядлинные нервы-срединный,мышечно-кожный,локтевой, лучевой.

Вопрос:Одинизнервовплечевогосплетения кососверхувнизи назадпересекаетнеукрепленный участок капсулы плечевого сустава. Этот участок находится между сухожилием трехглавой мышцы (с медиальной стороны) и подлопаточной мышцей (сверху). При вывихах плечатакое расположение этого нерва обеспечивает его компрессию. Назовите этот нерв.

Решение:Подмышечныйнерв.

Вопрос:На уровне средней трети плеча сзади между длинной и медиальной головками трехглавоймышцыибороздкойнаплечевойкостиформируетсяканалдляпрохождениясосудови нервов. Назовите этот канал. Что в нем проходит, если известно, что повреждение сосуда, проходящего в этом канале, вызовет массивное кровотечение, а повреждение нерва проявится развитием симптома «отвисшей кисти» - («тюленья лапа»)?

Решение:В средней трети плечаформируется плечемышечный канал. Содержимым его являются внутренняя (глубокая) артерия плеча и лучевой нерв. Перелом плечевой кости в зоне проекцииэтогоканаласопровождаетсянетолькокровотечениемизвнутреннейплечевойартерии, но и повреждением лучевого нерва, проявляющимся симптомом «отвисшей кисти» (тюленьялапа).

Вопрос:При первом осмотре новорожденного ребенка, родившегося у женщины, 28 лет, с патологическим течением родов, в области ключицы справа обнаружена незначительная припухлостьмягкихтканей.Припальпацииэтойобластиребенокпроявляетбеспокойство.В спокойном состоянии поведение ребенка ничем не отличается от поведения здорового.

Прикладываниепальцевкобластиключицыидвижениярукойпозволяетощутитькрепитацию. Наличиекакой патологии можно подозревать у ребенка? Хирургическая тактика?

Решение:Это перелом ключицы. При патологических родах перелом ключицы – явление достаточно частое. Наиболее постоянным и достоверным признаком перелома ключицы является подвижность в области ключицы и крепитация. Поднадкостничные переломы ключицы нередко диагностируются через 5-7 дней, когда появляется большая костная мозоль в области ключицы. Лечениеконсервативное–достаточноприбинтоватьрукуктуловищуна7дней,подложивватную подушечку в подмышечную впадину.