2. Семестр

Обучающие тесты: Топографическаяанатомияживота(передне-боковаябрюшнаястенка, верхний и нижний этажи брюшной полости, поясничная область и забрюшинное пространство). Операции на брюшной стенке, полости живота, органах забрюшинногопространства.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногостипичнойклиникойострогоаппендицитапо ходу операции не удается найтичервеобразный отросток. Что следует предпринять хирургу в данной ситуации? О каком положении червеобразного отростка можно думать?

Правильноерешение.Призатруднении нахождениячервеобразногоотросткапоходуоперации следуетпроверитьподтянутли конечный отрезокподвздошнойкишкиквходувмалыйтаз.Если подтянут, то в 9-ти из 10-ти случаев червеобразный отросток лежит позади слепой кишки и для его обнаружения следует рассечь брюшину снаружи от слепой кишки, после чего повернуть кишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток.

Неправильное решение.При затруднении нахождения червеобразного отростка по ходу операции следуетпроверить-гденаходитсяилеоцикальныйуголислепаякишка.Еслиони расположены высоко- выше гребня подвздошной кости,то в 9-ти из 10-ти случаев червеобразный отросток лежит позади слепой кишки и для его обнаружения следует рассечь брюшину снаружи от слепой кишки, после чего повернуть кишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток.

Ситуационная клиническая задача.В послеоперационномпериодеубольного, прооперированного 5 дней назад по поводу деструктивного аппендицита, появились боли в правойподребернойобласти,усиливающиесянавдохе.Печень выходитна6смиз-подправогокрая реберной дуги. О каком осложнении, вероятнее всего, можно думать? Чтодолжен предпринять хирург в этом случае?

Неправильное решение.Одним из осложнений деструктивного аппендицита может явиться наддиафрагмальныйабсцесс,обуславливающийболивправомподреберье,усиливающиесяна вдохе, выступание печени из-под края правой реберной дуги. Абсцесс следует вскрыть межребернымразрезом (Х - XIправыхребер), удалить его и зашить рану послойно.

Правильное решение.Одним из осложнений деструктивного аппендицита может явиться поддиафрагмальный абсцесс, обуславливающий боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе, выступание печени из-под края правой реберной дуги. Абсцесс следует вскрыть внебрюшиннымразрезомсподнадкостничнойрезекциейXIправого ребрапо А.В.Мельниковуи дренированием полости.

Ситуационная клиническая задача.У больного, 35 лет на вторые сутки после выполнения операцииаппендэктомиипоповодуострогофлегмонозногоаппендицитарезко ухудшилосьобщее состояние. Появился озноб, температура поднялась до 39^ОС, в правом подреберье появились тупые беспокоящие боли. При осмотре печень увеличена, при пальпации болезненна. В течении последующих двух суток озноб сохранялся, появилась желтушность склер. Какое осложнение, вероятнее всего, возникло у больного? Чем обусловлено его развитие?

Правильное решение.Острый флегмонозный аппендицит скорее всего привел к развитию пилефлебита, который клинически проявится ознобом, повышением температуры до 39^оС, острымиболямивправомподреберье,желтухой.Развитиепилефлебитаможетбытьобъяснено распостранением воспалительного процесса гематогенным путем от илеоцекального угла в систему воротной вены. Воспаление паравазальной клетчатки в паренхиме печени привело к сдавлению внутрипеченочных протоков.

Неправильное решение.Острый флегмонозный аппендицит, скорее всего, привел к развитию абсцесса в области нижней поверхности печени, сдавлению желчного пузыря и желчных протоков,чтопривелокпоявлениюозноба,повышениютемпературыдо39^оС,кострымболямив правом подреберье, желтухе.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больной,мужчина48лет,сподозрениемнатромбоэмболию брыжеечных сосудов произведена лапаротомия. Во время операции обнаружена багрово- синюшногоцветавсятонкаякишка,праваяполовинатолстойкишки,часть поперечнойободочной кишки. По каким сосудам нарушен кровоток? В чем будет заключаться тактикахирурга?

Неправильное решение.Багрово-синюшный цвет тонкой кишки, правой половины толстой, части поперечной ободочной позволяет предположить тромбознижней брыжеечной артерии.Приневозможностивосстановлениякровотокапососудамнижнейбрыжеечнойартериибольному необходимо выполнить резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза.

Правильноерешение.Багрово-синюшныйцветтонкойкишки,правойполовинытолстой,части поперечной ободочной позволяет предположить тромбоз верхней брыжеечной артерии.При невозможности восстановления кровотока по сосудам верхней брыжеечной артерии больному необходимо выполнить резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза.

Ситуационная клиническая задача.У больного, 52 лет, находящегося в терапевтическом отделениипоповодуперенесенногоострогоинфарктамиокардапоявилисьострыеболивживоте. Больнойсрочнопереведенвхирургическоеотделение.Состояние больноготяжелое.Внастоящее время убольного имеется клиника разлитого перитонита. При срочной лапаротомии обнаружены гангренозные изменения в левой половине поперечной ободочной кишки и на большем протяжении сигмовидной кишки. Что произошло? По каким сосудам нарушен кровоток? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильноерешение.Тромбоэмболиявбассейненижнейбрыжеечнойартерии.Резекциятолстой кишки. Наложение противоестественного заднего прохода.

Неправильноерешение.Тромбоэмболиявбассейневерхнейбрыжеечнойартерии.Резекция толстой кишки. Наложение противоестественного заднего прохода.

Ситуационнаяклиническаязадача.Хирургвыполняетмобилизациюинизведениесигмовидной кишкинапромежность.Какиеособенностикровоснабжениятерминальногоотделатолстойкишки должен учитывать хирург при выполнении операции? Назовите эту «критическую зону». Где еще локализованы подобные участки?

Неправильноерешение.Принизведении сигмовиднойкишкина промежность важно перевязать верхнююпрямокишечную артерию выше«критическойточки»Зудека,котораянаходитсявместе отхождения последней сигмовидной артерии и верхней прямокишечной, отдающих ветви к нижнему отделу сигмовидной кишки. Перевязка артерий ниже точки Зудека опасна развитием некроза этого отдела кишечника. Подобной критической зоной в плане кровоснабжения является средняя часть поперечно-ободочной кишки (сосуды, отходящие от дуги Риолана).

Правильное решение.При низведении сигмовидной кишки на промежность важно перевязать верхнююпрямокишечнуюартериюниже «критическойточки»Зудека,котораянаходитсявместе отхождения последней сигмовидной артерии и верхней прямокишечной, отдающих ветви к нижнему отделу сигмовидной кишки. Перевязка артерий выше точки Зудека опасна развитием некроза этого отдела кишечника. Подобной критической зоной в плане кровоснабжения является средняя часть поперечно-ободочной кишки (сосуды, отходящие от дуги Риолана).

Ситуационная клиническая задача.В хирургическое отделение поступил больной с тупой травмойживота.Через6часовпослетравмыбольномувыполненадиагностическаялапаротомияс ревизией органов брюшной полости. При ревизии брюшной полости видимых повреждений органовобнаруженоне было.Состояние больногостабильно ухудшалось.Через3суток больной был прооперирован повторно по поводу развившегося перитонита. Причину перитонита установить не удалось. Несмотря на проводимое лечение, больной умер. На секции была обнаружена забрюшинная флегмона и установлен разрыв нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Какие топографо-анатомические особенности двенадцатиперстной кишки затруднили диагностику ее повреждения при первой лапаротомии? Что должен был сделать хирург во время первой операции, чтобы не допустить развившегося осложнения?

Правильное решение.Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена забрюшинно, поэтому при ревизии брюшной полости в данном случае хирург должен был осмотреть заднюю поверхность кишки. Это можно осуществить после рассечения брюшины по латеральному краю нисходящегоотделакишки ипослеэтогоповернуть кишкутак,чтобыеезадняяповерхностьстала доступной осмотру.

Неправильное решение.Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена внутрибрюшинно,поэтомуприревизиибрюшнойполостивданномслучаехирургдолженбыл осмотреть заднюю поверхность кишки. Это можно осуществить подняв кишку к верху,и провести ревизию задней поверхности кишки. Задняя поверхность кишки граничит с забрюшинной клетчаткой, где образовалась забрюшинная флегмона.

Ситуационная клиническая задача.В хирургическоеотделение поступил больной с симптомамивысокойкишечнойнепроходимости,возникшимипослеобильногоприемапищи. Однако через непродолжительное время в процессе обследования и наблюдения больного все явления кишечной непроходимости исчезли. Объясните появлениетакой кишечной непроходимости у больного, имея в виду топографию нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки и соседних кровеносных сосудов.

Неправильноерешение.Непродолжительныеявлениявысокойкишечнойнепроходимостимогут наблюдаться после обильного приема пищи из-за сдавления горизонтального отдела двенадцатиперстной кишкинижней брыжеечной артерией.Нижняябрыжеечная артерия проходит междуподжелудочной железой и горизонтальным отделомдвенадцатиперстной кишки.Правильное решение.Непродолжительные явления высокой кишечной непроходимости могут наблюдаться после обильного приема пищи из-за сдавления горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией. Верхняя брыжеечная артерия проходит междуподжелудочной железой и горизонтальным отделомдвенадцатиперстной кишки.

Ситуационная клиническая задача.У больного в послеоперационном периоде появились симптомы высокой кишечной непроходимости и острого расширения желудка. При ревизии тонкаякишканаходитсявсостояниипареза,провиславмалыйтаз,брыжейки кишкинатянута.

Какназываетсятакаякишечнаянепроходимость?Какиевидыкишечнойнепроходимостиещеразличают?

Правильное решение.Высокая артерио-мезентериальная кишечная непроходимость. Она обусловленанатяжениембрыжейкипаретическоготонкогокишечника.Егопровисаниевмалый таз приводитк сдавлению в брыжейке кишки верхней брыжеечной артерии. В результате нарушается кровоснабжение тонкой кишки.

Неправильноерешение.Средняяартерио-мезентериальнаякишечнаянепроходимость.Она обусловленапереполнением желудка, который сдавливает задней стенкой верхнюю брыжеечную артерию .Нарушениекровоснабжениятонкой кишкиприводит ее парезу и провисанию в малый таз.

Ситуационная клиническая задача.У больного с симптомами острой кишечной непроходимостинаоперациидиагностированаущемленнаявнутрибрюшнаягрыжа.Перечислите наиболее частые места локализации внутренних вентральных грыж.

Неправильноерешение.Местанаиболеечастойлокализациивыходавнутреннихвентральныхгрыж:

• треугольникPetit-междуподвздошнымгребнемикраямиширочайшеймышцыспиныи наружной косой мышцы живота;

• пространствоЛесгафта-Грюнфельда-междунижнимкраемнижнейзаднейзубчатоймышцы, заднимкраемвнутреннейкосой мышцы,латеральнымкраемвыпрямителяспиныиXIIребром;

• связкаТрейтца-награницеперехода двенадцатиперстнойкишкивтощую;

• парныещелиБохдалека-междупоясничнымииребернымичастямидиафрагмы;

• пищеводноеотверстиевдиафрагме;

• щель Ларрея-междуребернойигрудиннойчастямидиафрагмыслева;

• щель Морганьи-Стокса-междуребернойигрудиннойчастямидиафрагмысправа;

• паховыйканал.

Правильноерешение.Местанаиболеечастойлокализациивыходавнутреннихвентральныхгрыж:

• треугольникPetit-междуподвздошнымгребнемикраямиширочайшеймышцыспиныи наружной косой мышцы живота;

• пространствоЛесгафта-Грюнфельда-междунижнимкраемнижнейзаднейзубчатоймышцы, заднимкраемвнутреннейкосой мышцы,латеральнымкраемвыпрямителяспиныиXIIребром;

• связкаТрейтца-награницеперехода двенадцатиперстнойкишкивтощую;

• парныещелиБохдалека-междупоясничнымииребернымичастямидиафрагмы;

• пищеводноеотверстиевдиафрагме;

• щель Ларрея-междуребернойигрудиннойчастямидиафрагмыслева;

• щель Морганьи-Стокса-междуребернойигрудиннойчастямидиафрагмысправа.

Ситуационнаяклиническаязадача.Хирургпривыполненииоперацииудалениячервеобразного отростка по поводу острого аппендицита вскрыл брюшную полость разрезом по Волковичу- Дьяконову. Необходимо найти и вывести в операционную рану слепую кишку. Какие отличительные признаки слепой кишки помогут хирургу принять правильное решение?

Правильное решение.Отличительные особенности слепой кишки: в подавляющем большинстве случаев располагается в правой паховой области (скелетотопия слепой кишки наиболее часто соответствует уровню I крестцового позвонка); более светлая, серовато-голубая окраска (тонкая кишкаимееткрасно-розовыйцвет);наличиепродольныхгладкомышечныхобразованийввиде3-х мышечных лент; отсутствие брыжейки и жировых привесков. При затруднении в отыскании червеобразного отростка следует руководствоваться свободной лентой, которая идет по передней поверхности слепой кишки вниз к основанию отростка.

Неправильное решение.Отличительные особенности слепой кишки: в подавляющем большинстве случаев располагается в правой паховой области (скелетотопия слепой кишки наиболее часто соответствует уровню I крестцового позвонка); более светлая, серовато-голубая окраска (тонкая кишка имеет красно-розовый цвет); наличие продольных гладкомышечных образований в виде 4-х мышечных лент,короткойбрыжейки и жировых привесков. При затруднениивотысканиичервеобразногоотросткаследуетруководствоватьсясвободнойлентой, которая идет по передней поверхности слепой кишки вниз к основанию отростка.

Ситуационнаяклиническаязадача.Положениечервеобразногоотросткавбрюшнойполости отличается значительной вариабельностью. Укажите основные варианты топографии червеобразного отростка и обусловленную каждым из них локализацию местных симптомов острого аппендицита.

Неправильноерешение.Основныевариантыположениячервеобразногоотросткаииррадиация болей при этих положениях:

а)подвздошно-паховоеположение-иррадиациянапереднююбрюшнуюстенку; б) тазовое - в областьбольшой ягодичной мышцы;

в)подпеченочное-вправоеподреберье;

г)ретроцекальное,ретроперитонеальное-разлитаябольпобрюшнойполости; д) медиальное - в пупок.

Правильноерешение.Основныевариантыположениячервеобразногоотросткаииррадиация болей при этих положениях:

а)подвздошно-паховоеположение-иррадиациянабедроивпромежность; б) тазовое - в область малого таза над лонным сочленением;

в)подпеченочное-вправоеподреберье;

г)ретроцекальное,ретроперитонеальное-впоясницу; д) медиальное - в пупок.

Ситуационная клиническая задача.Клиническая картина острого аппендицита может быть оченьпохожанаклиническуюкартинуострогохолецистита,почечнойколики,аденоксита,камня в мочеточнике, что существенным образом затрудняет его диагностику. Укажите, при каких вариантах положения червеобразного отростка клиническая картина острого аппендицита будет напоминать клинику вышеперечисленных заболеваний.

Правильноерешение.Клиникаострогоаппендицитаподобнаклиникеострогохолецистита-при подпеченочном расположении червеобразного отростка, почечной колики - при ретроперитонеальном положении и воспаления яичника - при тазовом.

Неправильноерешение.Клиникаострогоаппендицитаподобнаклиникеострогохолецистита- при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, почечной колики - при подпеченочном положении и воспаления яичника - при тазовом.

Ситуационная клиническая задача.Девочка – подросток, 14 лет, поступилав хирургическое отделениес жалобами на сильные боли в правом подреберье. В результате обследования был поставлен диагноз острый холецистит. После лапаротомии вдоль правого края реберной дуги под печенью обнаруженаслепаякишкасвоспаленнымчервеобразнымотростком.Желчныйпузырьне изменен. Выполнена операция аппендэктомии. Чемобусловлено высокое такое положение слепой кишки и червеобразного отростка? Как оно называется?

Неправильное решение.Высокое подпеченочное положение слепой кишки и червеобразного отросткауподростковможетбытьобусловленоналичиемдополнительнойсвязки(продолжение венечной связки)между печенью и слепой кишкой.

Правильное решение.Высокое подпеченочное положение слепой кишки и червеобразного отростка уподростковможетбытьобусловленомедленнымопусканиемэтих органоввпроцессеонтогенеза.

Ситуационная клиническая задача.Выполняя операцию аппендэктомии, хирургу после вскрытия брюшной полости не удается обнаружить червеобразный отросток. Слепая кишка малоподвижна,несмещается.Какововэтомслучаеположениечервеобразногоотросткаичто нужно сделать, чтобы его обнаружить? Имеет ли такой отросток собственную брыжейку?

Отразитсяливарианттакогорасположениячервеобразногоотростканавыполненииэтапов оперативного приема?

Правильное решение.Если хирургу не удалось обнаружить червеобразного отростка у слепой кишки, вероятнее всего он расположен ретроперитонально. Для того, чтобы обнаружить аппендикс,надорассечьбрюшинуснаружиотслепойкишки,послечегоповернутьслепуюкишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. Брыжейка у червеобразного отростка в

данном случае отсутствует. Хирургическая операция в этом случае должна быть выполнена ретрограднымспособом.Приэтомспособеменяютсяместамиэтапывыполненияоперативного приема – обработка культи червеобразного отростка (1), мобилизация отростка (2).

Неправильноерешение.Еслихирургуне удалосьобнаружить червеобразногоотростка услепой кишки, вероятнее всего он расположен ретроперитонально. Для того, чтобы обнаружить аппендикс,надорассечьбрюшинувнутриотслепой кишки,послечегоповернутьслепуюкишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. Брыжейка учервеобразного отростка в данном случае отсутствует. Хирургическая операция в этом случае должна быть выполнена ретроградным способом. При этом способе меняются местами этапы выполнения оперативного приема – обработка культи червеобразного отростка (1), мобилизация отростка (2).

Ситуационная клиническая задача.Деструктивный аппендицит с тромбофлебитом вен брыжейкичервеобразногоотростка(приеготипичномположении)осложнилсяабсцессомпечени. Опишите наиболее вероятный анатомический путь распространения инфекции в печень.

Неправильноерешение.Абсцесспеченипридеструктивномаппендицитевозникаетврезультате распространения инфекции по правому боковому каналуот червеобразного отросткадо печени.Правильное решение.Абсцесс печени при деструктивном аппендиците возникает в результате распространения инфекции из вен червеобразного отростка по верхней брыжеечной вене в воротную вену.

Ситуационная клиническая задача.При выполнении срочной операции по поводу ущемленной косойпаховойгрыжихирургпослевскрытиягрыжевогомешкаобнаружилизолированнуюпетлю тонкой кишки с признаками некроза. После резекции некротизированного участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета приводящей и отводящей петель, хирург наложил межкишечный анастомоз потипу “бок в бок”. Размер соустья в два раза превысил диаметр приводящей петли. В послеоперационном периоде возникла кишечная непроходимость в области соустья. Какие вероятные причины этого осложнения? Как их можно предупредить?

Правильноерешение.Дляпрофилактикиразвитиякишечнойнепроходимостиприналожении анастомоза «бок в бок» размер соустья должен равняться диаметру кишки в месте соустья с добавлением 1,5 см. При несоблюдении этого правила в месте соустья возможна инвагинация участка кишки, что и приведет к кишечной непроходимости.

Неправильное решение.Для профилактики развития кишечной непроходимостианастомоз междупетлямитонкойкишкипослечастичнойеерезекциинакладываетсятолько потипу«конец в конец».При несоблюдении этого правилаи правильного наложения швов можно избежать кишечной непроходимости.

Ситуационнаяклиническаязадача.Прирезекциитонкойкишкиспоследующимналожением межкишечного соустья по типу “конец в конец”, хирург пересек петлю кишки в поперечной плоскости. Какие ошибки в действиях хирурга вы усматриваете?Развитиекаких осложнений можно ожидать в послеоперационном периоде?

Неправильноерешение.Приналожениинатонкойкишкесоустья потипу«конецвконец» пересекать кишку надо в полукруглом направлении, т.к. кровоснабжение свободного и брыжеечного краев неодинаково, кроме того, просвет анастомоза будет при этом шире и кишечный шов не вызовет сужения. Это позволит избежать возникновения кишечной непроходимости и несостоятельности кишечного шва.

Правильное решение.При наложении на тонкой кишке соустья по типу «конец в конец» пересекатькишкунадовкосомнаправлении,т.к.кровоснабжениесвободногоибрыжеечного краевнеодинаково, кроме того, просвет анастомоза будет при этом ширеи кишечный шов не вызовет сужения. Это позволит избежать возникновения кишечной непроходимости и несостоятельности кишечного шва.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногопривыполненииоперацииаппендэктомиипри мобилизации отростка с культи брыжейки соскользнула лигатура. Открылось кровотечение.

Наложитьзажимнакультю брыжейкинеудается.Чтоследуетпредпринятьхирургудляостановкикровотечения?

Правильное решение.Если не представляется возможным наложить зажим на брыжейку червеобразного отростка, остановить кровотечение можно путем наложения кровеостанавливающегозажимаипережатияподвздошно-ободочнойартерии(ветвьверхней брыжеечной артерии).

Неправильное решение.Если не представляется возможным наложить зажим на брыжейку червеобразного отростка, остановить кровотечение можно путем наложения кровеостанавливающегозажимаипережатияподвздошно-ободочнойартерии(ветвьнижней брыжеечной артерии).

Ситуационная клиническая задача.Мальчик, 14 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобаминаболивправойподвздошнойобласти.Заболелостро,былаоднократнаярвота.При осмотре в правой подвздошной области определяется мышечное напряжение и боли при пальпации. Симптомыраздражения брюшины положительные.Язык обложен незначительным беловатым налетом. Температура субфебрильная. Какое заболевание можно предполагать мальчика? Какую операцию предстоит выполнить ребенку? В чем заключается особенность проведения оперативного приема у детей при этой патологии?

Неправильное решение.Это воспаление червеобразного отростка сне типичныммедиальным расположением.Ребенкупоказанахирургическаяоперация–аппендэктомия.Оперативныйдоступ попо средней линии на два сантиметра ниже пупка,послойное рассечение передней брюшной стенки,ревизия органов брюшной полости, нахождение илеоцекального угла, слепой кишки и червеобразного отростка.Удаление червеобразного отростка у детей целесообразно проводить лигатурным способом.

Правильноерешение.Этовоспалениечервеобразногоотросткасеготипичнымподвздошно- паховым расположением. Ребенку показана хирургическая операция – аппендэктомия.

ОперативныйдоступпоВолковичу-ДьяконовучерезточкуМак-Бурнея-косойпопеременный разрез в правой паховой области. Удаление червеобразного отростка у детей целесообразно проводить лигатурным способом.

Ситуационная клиническая задача.При выполнении операции аппендэктомии по поводу острогоаппендицитапослевыведенияслепойкишкивоперационную ранухирургуне удается отмобилизовать верхушкучервеобразного отростка и вывести ее. Какие действия необходимо предпринять хирургу,чтобы провести оперативный прием и завершить операцию? Как называется такой прием?

Правильноерешение.Вслучае,когдаверхушкачервеобразногоотросткаврануневыводится, хирург обязан применить ретроградный способ удаления отростка. В брыжейке у основания отростка зажимом Бильрота проделывается отверстие и через него червеобразный отросток перевязывается лигатурой. Отросток пересекается. На слепую кишку у основания отростка накладывается кисетный шов. Культя пересеченного отросткапогружается в кисетный шов и фиксируется. Для более надежной перитонизации культи дополнительно накладываетсяZ- образный шов. Только после выполнения этой части операции хирург приступает к выделению червеобразного отростка в направлении от основания к верхушке.

Неправильное решение.Вслучае, когдаверхушка червеобразного отростка в рануне выводится, хирург обязанрасширить доступ путем дополнительного разреза кожи и расслоениямышц передней брюшной стенки.Таким образом увеличивается площадь обзора и хирург беспрепятственноможетпровестиревизиюбрюшнойполости,найтиивывестивнаоперационное поле весь червеобразный отросток. Изменятьпоследовательностьудаления червеобразного отростканедопустимо.Червеобразныйотросток должен быть обязательно выведен на операционное поле полностью.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больномуспризнакамиостройкишечнойнепроходимости выполнена резекция сигмовидной кишки с наложением анастомоза по типу “конец в конец”. В послеоперационном периоде возникла несостоятельность анастомоза и каловый перитонит.

Можнолибылововремяоперациипредупредитьвозникновениеперитонита?

Неправильноерешение.Несостоятельностьанастомозавозникаетиз-запровисанияоставшихся частей сигмовидной кишки. Вместо анастомоза лучше всего наложить искусственный заднийпроход.

Правильноерешение.Несостоятельностьанастомозавозникаетиз-занатяженияоставшихся частей сигмовидной кишки. Вместо анастомозалучше всего наложить искусственный заднийпроход.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больномувыполняетсярезекцияилеоцекальногоугла.Как следует ушить герметично культю восходящей ободочной кишки, чтобы во всех швах была задействована брюшина?

Правильное решение.Производя резекцию илеоцекального угла, необходимо рассечь брюшину справаот слепойкишки,расположеннойинтраперитонеально.Затем,отделивкишкуотбрюшины и резецировав ее, закрыть лоскутом брюшины культю восходящей ободочной кишки с помощью наложения трехрядного кишечного шва.

Неправильное решение.Производя резекцию илеоцекального угла, необходимо рассечь брюшинуслеваот слепойкишки, расположенной экстраперитонеально.Затем,отделивкишкуот брюшиныирезецировавее,закрытьлоскутомбрюшиныкультювосходящейободочнойкишкис помощью наложения трехрядного кишечного шва.

Ситуационная клиническая задача.Больному произведена срединная лапаротомия. После вскрытиябрюшнойполостихирургобнаружилаппендикулярныйабсцесс.Какдолженпоступитьхирург?

Неправильноерешение.Приналичииаппендикулярногоабсцессанеобходимосразужепровести аппендэктомию, т.к. высока вероятность возникновения перитонита.Аппендектомия проводится через существующий разрез. После проведения операциислои брюшной стенки послойнозашиваются.

Правильноерешение.Приналичииаппендикулярногоабсцессааппендэктомиюнепроводят,т.к. высока вероятность возникновения несостоятельности кишечных швов. Нужно дренировать брюшную полость и, дождавшись “холодного периода”, через 4-6 недель удалить червеобразныйотросток.

Ситуационнаяклиническаязадача.Послеоперациипоповодуострогопрободногоаппендицита и дренирования брюшной полости возник правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. В чем ошибка хирурга?

Правильное решение.Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс после операции при остром прободномаппендицитевозникаетиз-занедостаточнойревизииидренированияправогобоковогоканала.

Неправильное решение.Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс после операции при остромпрободномаппендицитевозникаетиз-занедостаточнойревизииидренированиялевого бокового канала.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногоопухольправыхотделовпоперечнойободочной кишки. Какую операцию необходимо ему выполнить?

Правильноерешение.Прилокализацииопухоливправыхотделахпоперечнойободочнойкишки более предпочтительно выполнениеhemicolectomiadextra.

Неправильноерешение.Прилокализацииопухоливправыхотделахпоперечнойободочной кишки более предпочтительно выполнениеhemicolectomiasinistra.

Ситуационная клиническая задача.Больному по поводу ущемленной паховой грыжи произведенарезекциятонкойкишки.Сформируйтенатонкойкишкеанастомоз“конецвконец”, который бы не нарушил кровоснабжение края кишки, был бы герметичным, асептичным и не вызывал бы воспалительного процесса в области соустья (анастомозита).

Неправильное решение.При резекции тонкой кишки для формирования на ней анастомоза “конец в конец”, который бы не нарушал кровоснабжения края кишки, был бы герметичным, асептичныминевызывалбыразвитиеанастомозита,необходимопровестиовальнуюрезекцию тонкой кишки и брыжейки и на сшиваемые концы наложить двухрядный кишечный шов.

Правильное решение.При резекции тонкой кишки для формирования на ней анастомоза “конец вконец”,которыйбыненарушалкровоснабжениякраякишки,былбыгерметичным,асептичным

иневызывалбыразвитиеанастомозита,необходимопровестиклиновиднуюрезекциютонкой кишки и брыжейки и на сшиваемые концы наложить двухрядный кишечный шов.

Ситуационнаяклиническаязадача.Резекциятонкойкишки.Анастомоз“конецвконец”.При наложении второго ряда швов справаи слева были проколоты прямыеартерии кишки. С целью остановки кровотечения хирург прошил кровоточащие артерии справа и слева. В послеоперационном периоде наступила несостоятельность анастомоза. Какова причина несостоятельности? Назовите технические приемы, предупреждающие нарушения кровоснабжения анастомоза.

Правильное решение.В случае прокола прямых кишечных артерий, участки кишки, кровоснабжаемыеэтимисосудами, следуетрезецировать.Впротивномслучаеразвитиенекроза тканей из-за нарушения кровоснабжения приведет к несостоятельности анастомоза. Избежать этогоможнотольковыполнениемклиновидногоиссеченияНеправильноерешение.брыжейки до границ резецируемых участков кишки.

Вслучаепроколапрямыхкишечныхартерий,участкикишки,кровоснабжаемыеэтимисосудами, следует резецировать. В противном случае развитие некроза тканей из-за нарушения кровоснабжения приведет к несостоятельности анастомоза. Избежать этого можно только выполнениемовальногоиссечения брыжейки до границ резецируемых участков кишки.

Ситуационная клиническая задача.У больного выявлен аппендикулярный абсцесс. Каким образомможноосуществитьоперативныйдоступ?Вчембудетзаключатьсяидеяоперативногоприема?

Правильное решение.При наличии аппендикулярного абсцесса последний должен быть вскрыт внебрюшинным доступом по Н.И. Пирогову (разрез 8-10 см параллельно и выше пупартовой связки латеральнее пальпируемой опухоли).Дренажную трубку выводят через рану или через контрапертурупозаднейподмышечнойлиниитакимобразом,чтобыдренажбылустановленв нижнейточкегнойникавположениибольногонаспине.

Неправильное решение.При наличии аппендикулярного абсцесса последний должен быть вскрыт доступом по Н.И. Пирогову (разрез 8-10 см по белой линии 2-3 см от пупка - при необходимости разрез может быть продлен до симфиза). Дренажную трубку выводят через рану иличерезконтрапертуру позаднейподмышечнойлиниитакимобразом,чтобыдренажбыл установленвнижнейточкегнойникавположениибольногонаспине.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больномупроизведенарезекцияпоперечнойободочной кишки. Концы кишки свести не удается. Закончите операцию.

Правильное решение.Если после резекции поперечной ободочной кишки концы свести не удалось,нужноналожитьилио-трансверзо-анастомоз“конецвбок”,предварительнорезецировав слепую и восходящую ободочную кишки.

Неправильноерешение.Еслипослерезекции поперечной ободочной кишкиконцысвести не удалось,нужнопровестирезекциючаститонкойкишкиивыполнитьрезецируемымучастком пластику толстой кишки.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вовремяоперациирезекциижелудкахирургповредил среднюю ободочную артерию. Дайте топографо-анатомическое объяснение особенностей проведения этой операции.

Неправильное решение.Несостоятельность анастомоза поперечной ободочной кишки, наложенного одновременно с выполнением резекции желудка, возникла из-за повреждения средней ободочной артерии. Для того, чтобы избежать данного осложнения, резекцию желудка надопроводитьрассечениемжелудочно-ободочной связкине более10-12смлевеепривратника.Правильное решение.Несостоятельность анастомоза поперечной ободочной кишки, наложенного одновременно с выполнением резекции желудка, возникла из-за повреждения средней ободочной артерии. Для того, чтобы избежать данного осложнения, резекцию желудка надопроводитьрассечениемжелудочно-ободочнойсвязкинеменее10-12смлевеепривратника.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больномурешеноналожитьпротивоестественныйзадний проход. Назовитевиды наложения противоестественного заднего прохода.

Правильное решение.Существует два вида наложения искусственного заднего прохода: двуствольный-периферическийотрезоккишкиоставлен;одноствольный-периферический отрезок резецирован.

Неправильноерешение.Существуеттривиданаложенияискусственногозаднегопрохода: двуствольный - периферический отрезок кишки оставлен; одноствольный - периферический отрезок резецирован;пристеночный – когда в рану выводят участок сигмовидной кишки, подшивают и через несколько суток вскрывают.

Ситуационная клиническая задача.Больному с тромбозом верхней брыжеечной артерии выполненаобширнаярезекциятонкойкишкисналожениемилео-трансверзо-анастомозапотипу

«боквбок».Впослеоперационномпериоденаступиланесостоятельностьмежкишечного анастомоза. Швы разошлись на задней губе анастомоза. Назовите причину развившейся несостоятельности выполненного хирургом межкишечного анастомоза.

Неправильноерешение.Несостоятельность заднейгубыилео-трансверзо-анастомозапотипу

«боквбок»произошлаиз-заповрежденияправойободочнойартерии,котораякровоснабжает большую часть поперечной ободочной кишки.

Правильноерешение.Несостоятельностьзаднейгубыилео-трансверзо-анастомозапотипу«бок в бок» произошла из-за повреждениясредней ободочной артерии, которая кровоснабжает большую часть поперечной ободочной кишки.

Ситуационная клиническая задача.Раны кишки ушиваютв поперечном направлении по отношениюкпродольнойосиоргана.Объяснитенеобходимостьтакойтехникиналоженияшвов.Правильное решение.Раны кишки ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной осидля того чтобы исключитьсужениееепросвета.

Неправильноерешение.Раныкишки ушиваютвпоперечномнаправлениипоотношениюк продольной осидля того чтобы исключитьнарушение кровоснабжения.

Ситуационная клиническая задача.Ребенка 5 лет оперируют с подозрением на острый аппендицит. Воспалительных изменений в червеобразном отростке нет. При ревизии терминальныхотделовподвздошнойкишкихирургобнаружилслепоемешковидноевыпячивание с явными признаками воспаления. Выпячивание располагается на противобрыжеечной стороне подвздошной кишки на расстоянии 25 см от илеоцекального угла. Обнаруженное выпячивание напоминает червеобразный отросток, заканчивается колбовидным утолщением на конце, имеет узкое основание. Что обнаружено хирургом? Какова тактика хирурга? Какая операция должна быть выполнена ребенку?

Неправильное решение.При ревизии подвздошной кишки обнаружен дополнительный червеобразныйотростокрасположенныйнаподвздошнойкишкевстадииостроговоспаления. Егонеобходимоудалить,т.к.онможетвызватьклиникуострогоживота.Взависимостиотего строения выполняется такая же операциякак при аппендэктомии.

Правильное решение.При ревизии подвздошной кишки обнаружен не облитерированный участок желточно-кишечного протока в стадии острого воспаления. Дивертикул Меккеля необходимоудалить,т.к.онможетвызватьклиникуострогоживота.Взависимостиотхарактера основания дивертикула (узкое или широкое) выполняется операция типа аппендэктомии или клиновидно иссекается основание дивертикула с последующим ушиванием раны по обычнойметодике.

Ситуационная клиническая задача.Во всех случаях осложненного течения дивертикула Меккеляпоказанаэкстреннаяоперация.Техникаудалениядивертикулавомногомзависитот характера патологии и ширины его основания. Какой способ резекции дивертикула Меккеля изберет хирург при широкомосновании дивертикула и какой - при узком его основании?

Правильноерешение.Приналичииширокогооснования удивертикулаМеккеляпроизводятего клиновидную резекцию в пределах подвздошной кишки с последующим ушиванием кишечной раны, при узком же его основании показано удаление дивертикула с использованием операции типа аппендэктомии лигатурным способом.

Неправильноерешение.Приналичииширокогооснования удивертикулаМеккеляпроизводят егоовальную резекцию в пределах подвздошной кишки с последующим ушиванием кишечной раны, при узком же его основании показано удаление дивертикула с использованием операции типа аппендэктомии лигатурным способом.

Ситуационная клиническая задача.При выполнении паранефральной блокады вкол иглы производится в углу, образуемом 12 ребром и наружным краем выпрямителя туловища, продвигаютиглуперпендикулярноповерхноститела,растворновокаинавводятвоколопочечную клетчатку. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении паранефральнойблокады?

Неправильноерешение.Иглапроходитследующиеслои:кожу,подкожнуюжировуюклетчатку, поверхностную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудино-поясничной фасции, мышечные слои,продольную фасцию,забрюшинную клетчатку, забрюшинную фасцию или позадипочечную фасцию, второй слой забрюшинной клетчатки, околопочечную клетчатку.

Правильноерешение.Иглапроходитследующиеслои:кожу,подкожнуюжировуюклетчатку, поверхностную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудино-поясничной фасции, мышечные слои, поперечную фасцию, собственно забрюшинную клетчатку, забрюшинную фасцию или позадипочечную фасцию, второй слой забрюшинной клетчатки, околопочечнуюклетчатку.

Ситуационная клиническая задача.В урологическом отделении прооперирован больнойс почечно-каменной болезнью. Операция удаления камней выполнена оперативным доступом по Бергману-Израэлю. Послеоперационный период протекал гладко. В последующем у больного развилась атрофия нижних отделов прямой, внутренней косой и поперечной мышц живота на сторонеоперации.Крометого,приневрологическомобследованииотмеченонарушениекожной чувствительности в паховой области. Объясните с топографо-анатомической точки зрения развившееся у больного осложнение.

Правильноерешение.Входеоперациибылиповрежденыподреберный,подвздошно-паховыйи подвздошно-подчревный нервы.

Неправильноерешение.Входеоперациибылповрежденсимпатическийстволнауровне оперативного доступа по Бергману-Израэлю.

Ситуационнаяклиническаязадача.Входеоперациипоповодузлокачественнойопухолипочки оказалось, что опухоль проросла в печень, 12-перстную кишку и восходящую ободочную. Какая почка пораженаопухолью? Дайтетопографо-анатомическоеобоснование такогораспространения патологического процесса.

Неправильноерешение.Опухольюпораженалеваяпочка,таккаксостороныбрюшнойполости она примыкает своей передней поверхностью кпечени,горизонтальному отделу 12-перстной кишки инисходящейчасти ободочной кишки.

Правильноерешение.Опухольюпораженаправаяпочка,таккаксостороныбрюшнойполости она примыкает своей передней поверхностью к правой доле печени, нисходящему отделу 12- перстной кишки и восходящей части ободочной кишки.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вхирургическоеотделениедоставленбольнойсосквозным пулевым ранением левой половины туловища. Входное отверстие раны расположено на передней брюшной стенке, у левого краярёберной дуги, вблизи хряща X ребра. Выходное отверстие располагается слева и сзади, в XI межреберье, между лопаточной и околопозвоночной линиями.

Раненый в состоянии шока,резко анемичный,АД - 60\10 мм Hg ст., гемопневмоторакс, выраженная гематурия, в области входного отверстия определяется небольшое количество кишечного содержимого. Опишите повреждения, причинённые пулей. С топографо- анатомическихпозицийдайтеобьяснениеповрежденийприэтомранении,исходяиз указанного направления раневого канала и клинических признаков.

Правильное решение.В результате ранения у больного возникла острая кровопотеря из поврежденных сосудов почки, кишечника, лёгкого и плевры, что и привело к развитию шока и падениюартериальногодавления.Ранениеопределенносквозное:сповреждениемплевральной полости - в ней скопились кровь и воздух; с повреждением левой почки и её сосудов - в моче

появиласькровь;повреждениемкишечника-вовходномотверстииимеетсяхарактерные признаки кишечного содержимого.

Неправильное решение.В результате ранения у больного возникла острая кровопотеря из поврежденных сосудов почки, кишечника, лёгкого и плевры, что и привело к развитию шока и падениюартериальногодавления.Ранениеопределенносквозное:сповреждениемплевральной полости -в ней скопились кровьи воздух; с повреждениемправойпочки и её сосудов - в моче появилась кровь; повреждением кишечника - во входном отверстии имеется характерные признаки кишечного содержимого.

Ситуационная клиническая задача.У больного обнаружена флюктуирующая припухлость в поясничной области справа ниже 12-го ребра у наружного края выпрямителя туловища. На операцииобнаруженгнойник,распространяющийсяиззабрюшиннойклетчатки.Дайтетопографо- анатомическое обоснование такому распространению гнойного процесса.

Неправильноерешение.Гнойныйпроцессиззабрюшиннойклетчаткипроникчерезслабоеместо в поясничной области – поясничного треугольникаПети.

Правильноерешение.Гнойныйпроцессиззабрюшиннойклетчаткипроникчерезслабоеместов поясничной области – поясничное пространство Лесгафта-Грюнфельда.

Ситуационная клиническая задача.Выполняя операции аппендэктомии по поводу гнойного прободногоаппендицита,хирургконстатировалретроперитонеальноеположениечервеобразного отростка. Ретроградно удалил червеобразный отросток. При ревизии правого бокового канала и поддиафрагмального пространства обнаружил абсцесс. Объясните с топографо-анатомических позиций развитие этого осложнения. В чем состоят особенности осуществления оперативного приема при деструктивных аппендицитах?

Правильное решение.При перфорации червеобразного отростка, расположенного ретроперитонеально, воспалительный процесс из клетчатки параколон перешел на клетчатку собственнозабрюшинногопространстваи,достигнув,поддиафрагмальногопространствапривелк формированию внебрюшинного поддиафрагмального абсцесса. Абсцесс вскрывают поясничным разрезом. При деструктивных формах течения аппендицита хирург в обязательном порядке должен провести ревизию правого бокового канала и правой половины поддиафрагмальногопространства.

Неправильное решение.При перфорации червеобразного отростка, расположенного ретроперитонеально, воспалительный процесс из клетчатки параколон перешел на клетчатку собственнозабрюшинногопространстваи,достигнув,поддиафрагмальногопространствапривелк формированию внебрюшинного поддиафрагмального абсцесса. Абсцесс вскрывают чрезбрюшиннымразрезом. При деструктивных формах течения аппендицита хирург в обязательном порядке должен провести ревизию правого бокового канала и правой половины поддиафрагмального пространства.

Ситуационная клиническая задача.На почве брюшного тифа с язвенным поражением кишечника у больного образовались спайки между подвздошной кишкойи передней брюшной стенкой,затемсформировалиськишечныесвищи,сообщающиесявподвздошно-паховойобласти с предбрюшинной клетчаткой и далее - с забрюшинной клетчаткой правой половины живота. В последующем в правой половине грудной полости между отслоённой париетальной плеврой и диафрагмой сформировался гнойник с кишечным содержимым. Проведите топографо- анатомический анализ этого наблюдения.

Неправильное решение.Вследствие данного процесса, кишечное содержимое стало проникать в забрюшинную клетчатку и распространяясь кверху, достигло щелиЛаррея и Морганьи в диафрагме,гдеотслаивалопостепеннопариетальнуюплевруотдиафрагмыирёбер,врезультатев правой половине грудной полости образовался обширный мешок, стенками которого были - отслоенная плевра и внутригрудная фасция.

Правильное решение.Вследствие данного процесса, кишечное содержимое стало проникать в забрюшинную клетчатку и распространяясь кверху, достигло щели Бохдалека в диафрагме, где отслаивало постепенно париетальную плевру от диафрагмы и рёбер, в результате в правой половинегруднойполостиобразовалсяобширныймешок,стенкамикоторогобыли-отслоенная плевра и внутригрудная фасция.

Ситуационная клиническая задача.В ходе операции по поводу осложнённого гнойного пиелонефрита обнаружены следующие гнойные скопления и затёки: в фасциальное влагалище подвздошной мышцы, поддиафрагмальное пространство, в паранефральную клетчатку, в фасциальноевлагалищебольшойпоясничноймышцы,взабрюшинноеклетчаточноепространство. Восстановите последовательность и пути распространения гнойного процесса.

Правильноерешение.Сначалагнойныйпроцессраспространилсянапаранефральнуюклетчатку, затем в забрюшинное клетчаточное пространство и в поддиафрагмальное пространство, затем в фасциальное влагалище большой поясничной мышцы и отсюда в фасциальное влагалище подвздошной мышцы.

Неправильное решение.Сначала гнойный процесс распространился на паранефральную клетчатку,затемвзабрюшинноеклетчаточноепространствоивподдиафрагмальноепространство, затемвфасциальноевлагалищеподвздошноймышцыиотсюдавфасциальноевлагалищебольшой поясничной мышцы.

Ситуационная клиническая задача.Больному поставлен диагноз забрюшинной флегмоны. Выяснено,чтопричинойявилсяинфицированныйпанкреонекроз.Назовитеслоиклетчатки,по которым гной проник в собственно забрюшинное клетчаточное пространство.

Неправильноерешение.Позадихвостаподжелудочнойжелезырасполагаетсяселезенка. Именно с этим связано возникновениевоспаления вокруг селезенки, а затем только проникновение гноя в клетчатку собственно забрюшинного пространства.

Правильноерешение.Позадихвостаподжелудочнойжелезырасполагаетсялеваяпочка.Именно с этим связано возникновение сначала паранефрита, а затем только проникновение гноя в клетчатку собственно забрюшинного пространства.

Ситуационная клиническая задача.В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставленбольной,молодойчеловек17лет,сколото-резанойраной.Приосмотревпоясничной области справаобнаружена рана, расположенная подXIIребром унаружного краяразгибателя спины. Состояние больного средней тяжести. Какие органы, вероятнее всего, могут быть повреждены, какие слои пройдет хирург при первичной хирургической обработке раны?

Правильноерешение.Притакойлокализацииранымогутбытьповрежденыправаяпочка,правая доля печени, нисходящая часть 12-перстной кишки и восходящая ободочная кишка. При прогрессивном расширении раны и выполнении первичной хирургической обработки хирург пройдёт слои: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудино-поясничной фасции, мышцы, поперечную фасцию, собственно забрюшинную клетчатку, позадипочечную фасцию, паранефрон.

Неправильное решение.При такой локализации раны могут быть повреждены правая почка, праваядоляпечени, нисходящаячасть 12-перстнойкишкиивосходящаяободочнаякишка.При прогрессивном расширении раны и выполнении первичной хирургической обработки хирург пройдёт слои: кожу, подкожную клетчатку,поперечнуюфасцию, собственную фасцию, поверхностный иглубокийлистки грудино-поясничной фасции,мышцы,продольнуюфасцию, собственно забрюшинную клетчатку, позадипочечную фасцию, паранефрон.

Ситуационная клиническая задача.У больного с хроническим туберкулёзным спондилитом появилась припухлость над крылом подвздошной кости у наружного края широчайшей мышцы спины,припункцииполученказеозногохарактерагной.Какоеосложнениеможнопредполагать, почему оно образовалось именно в этом месте?

Неправильное решение.Это осложнение - натечный абсцесс, который распространился по ходу поясничноймышцыирасполагаетсявповерхностныхслояхпоясничнойобласти,проникнувчерез поясничное пространство Пети и поясничный треугольник Лесгафта – Грюнфельда.

Правильное решение.Это осложнение - натечный абсцесс, который распространился по ходу поясничноймышцыирасполагаетсявповерхностныхслояхпоясничнойобласти,проникнувчерез поясничное пространство Лесгафта – Грюнфельда и поясничный треугольник Пети.

Ситуационная клиническая задача.К хирургув поликлиникеобратилсябольной 37 летс приступамиострыхболейвпоясничной областисправа,иррадиирущих понаружномукраю

прямыхмышцживотавпахивмошонку.Ванамнезеубольногоотмеченоналичие почечнокаменной болезни. Дайте анатомическое обоснование иррадиации болей.

Правильное решение.У больного закупорка камнем мочеточника вероятнее всего вызвала сдавлениеполовойветвибедренно-половогонерва,чтоипривелокпоявлениюболейвпаховой области и мошонке.

Неправильное решение.У больного закупорка камнем мочеточника вероятнее всего вызвала сдавлениезапирательногонерва,чтои привелок появлениюболейвпаховойобласти имошонке.

Ситуационнаяклиническаязадача.Мужчина43летприрезкомторможениитроллейбуса ударился левой поясничной областью опоручень. При обследовании в больнице установлен диагноз подкапсулярного разрыва левой почки. Где будетлокализована гематома?

Правильноерешение.Гематомабудетлокализованавклетчаткесобственнозабрюшинного пространства и в паранефрон.

Неправильноерешение.Гематомабудетлокализованаоколопочечнойклетчаткеив околокишечной клетчатке.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вхирургическоеотделениепоступилабольнаясжалобами на припухлость в поясничной области ниже 12-го ребра. Можно ли предположить наличие у неёгрыжи?

Неправильноерешение.Да,можно.Грыжабудетвыходитьчерезслабоеместопоясничной области - этотреугольник Пети..

Правильноерешение.Да,можно.Грыжабудет выходитьчерезслабое местопоясничнойобласти

-этотреугольникЛесгафта-Грюнфельда.

Ситуационная клиническая задача.В урологическое отделение доставлен больной с острой почечнойколикой.Больнойжалуетсянаболивпоясничнойобласти,иррадиирующиевнижний отдел живота, паховую область, половые органы и передне-медиальную поверхность бедра в месте расположения овальной ямки. Какими топографо-анатомическими взаимоотношениями можно объяснить данную иррадиацию болей?

Правильноерешение.Скореевсегоэтоможнообъяснитьпродвижениемкамняпомочеточникуи сдавлением при его продвижении бедренно-полового нерва.

Неправильноерешение.Скореевсегоэтоможнообъяснитьпродвижениемкамняпо мочеточнику и сдавлением при его продвижениизапирательногонерва.

Ситуационная клиническая задача.В хирургическое отделение доставлен больной с закрытой травмойживотапослеавтодорожнойаварии.Произведеналапаротомия,повреждениявнутренних органов брюшной полости не обнаружено. При ревизии правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи обнаружена обширная забрюшинная гематома. В каких анатомических слоях скопилась кровь, которая просматривается через париетальную брюшину?

Неправильноерешение.Врезультатеповреждениясосудовзабрюшинногопространствакровь будет скапливаться в слоях забрюшинной клетчатки.

Правильноерешение.Врезультатеповреждениясосудовзабрюшинногопространствакровь будет скапливаться в слояхоколокишечнойклетчатки.

Ситуационнаяклиническаязадача.Входенефрэктомиипривыделениипочкиизжировой капсулы и попытки вывести её в рану возникло интенсивное артериальное кровотечение.

Почечнаяартериянеповреждена.Дайтеобъяснениевозникшегокровотечения.Какследует выполнять этот этап операции, чтобы избежать такого осложнения?

Правильное решение.При выделении почки из жировой капсулы необходимо помнить о возможности подхода к нижнему полюсу почки нескольких дополнительных сосудов, повреждениекоторыхможетдатьтрудноостанавливаемоекровотечение.Поэтомуэтисосуды должны быть в обязательном порядке изолированы и перевязаны.

Неправильноерешение.Привыделениипочкиизжировойкапсулынеобходимопомнитьотом, чторядомрасположенааорта,откоторойотходятартерии кровоснабжающиеорганыбрюшной полости, повреждение которых может дать трудно останавливаемое кровотечение. Поэтому эти сосуды должны быть в обязательном порядке бережноотодвинуты тупым способом.

Ситуационная клиническая задача.При выполнении операции нефрэктомии, хирург произвел мобилизацию и вывел в операционную рану почку, выделил почечную ножку. В каком порядке располагаютсяэлементыпочечнойножкиивкакойпоследовательностихирургдолженвыполнять их обработку?

Неправильное решение.В почечной ножке последовательно выделяют – артерию, почечные вену,мочеточник изаднюю стенкулоханки.Сначалаобрабатываютвену,затемартериюитолько в последнюю очередь мочеточник.

Правильноерешение.Впочечнойножкепоследовательновыделяют-почечныевену,артерию, мочеточник и заднюю стенку лоханки. Сначала обрабатывают артерию, затем вену и только в последнюю очередь мочеточник.

Ситуационная клиническая задача.У больной вскрыт правосторонний паранефральный гнойник.Удаленооколо500млгноя,произведенодренирование.Приперекладываниибольнойна каталку, через трубку выделилось дополнительно еще 300 мл гноя. Внесите коррективы в предварительно выставленный диагноз. Какие дополнительные мероприятия нужно провести?

Правильное решение.У больной в результате паранефрита гной проник в собственно забрюшиннуюклетчаткуизатемраспространилсявклетчаткумалоготаза.Необходимо произвести вскрытие и дренирование.

Неправильное решение.У больной в результате паранефрита гной проник воколокишечную клетчаткуизатемраспространилсявподдиафрагмальнопространство.Необходимопроизвести вскрытие и дренирование.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногофлегмоназабрюшиннойклетчаткисправа. Какой оперативный доступ и оперативный прием показан больному?

Правильноерешение.Больномусфлегмонойзабрюшинногопространствапоказана правосторонняя люмботомия с широким вскрытием и дренированием гнойника.

Неправильноерешение.Больномусфлегмонойзабрюшинногопространствапоказана правосторонняя ляпаротомияс широким вскрытием и дренированием гнойника.

Ситуационная клиническая задача.Больному производится диагностический ретропневмоперитонеум.Послевведения100млгазаподачаегопрекратилась.Укажитепричину прекращения поступления газа. Что в этом случае должен предпринять хирург?

Правильноерешение.Вероятнеевсегоиглапопалавспайку.Необходимоизменитьеё положение или провести пункцию повторно.

Неправильноерешение.Вероятнеевсегополостьполностьюзаполненаипоэтомунеобходимо перейти к следующему этапу диагностики

Ситуационная клиническая задача.У больного паранефрит. Произведена люмботомия. Выделилось до 500 мл гноя. При обследовании гнойной полости врач обнаружил плотную шероховатую поверхность. Почки в полости определить неудалось. Гноетечение из раны в течение3недель.Оразвитиикакогоосложненияможнодумать?Чтоследуетпредпринятьврачу?Неправильное решение.Скорее всего, паранефрит осложнился развитиемзлокачественной опухоли. Необходимо провести дополнительное вскрытие инефрэктомию.

Правильноерешение.Скореевсего,паранефритосложнилсяразвитиемпионефроза.Необходимо провести дополнительное вскрытие и дренирование.

Ситуационная клиническая задача.Больному планируется операция по поводу почечно- каменнойболезни.Большойкаменьрасположенвобластилоханки.Какойоперативныйдоступ лучше избрать?

Правильноерешение.Лучшиерезультатыдасткосойпоясничныйвнебрюшинныйдоступпо Бергману - Израэлю.

Неправильноерешение.Лучшиерезультатыдасткосойпоясничныйвнебрюшинныйдоступпо Мак Бурнею.

Ситуационная клиническая задача.Женщине 47 лет поставлен диагноз вазоренальной гипертонии, причиной которой служит атеросклеротическое сужение почечной артерии. Планируетсяпластическаяоперациянапочечнойартерии.Какойоперативныйдоступлучшеизбрать?

Неправильноерешение.Лучшеостановитьсвойвыборнаиспользованиикосогопоясничного внебрюшинного доступа по Бергману - Израэлю.

Правильноерешение.Лучшеостановитьсвойвыборнаиспользованиисрединнойлапаротомии или торакофренолюмботомиипо Хмежреберью.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вовремяпаранефральнойблокадыбольнойпочувствовал распирающую боль в поясничной области. Хирург обратил внимание на затруднение введения новокаина. При обратном движении поршня в шприц начала поступать кровь. Какая ошибка допущена хирургом?

Правильноерешение.Вероятнеевсего,чтохирургпопалиглойподфибрознуюкапсулупочки. Это ошибка.

Неправильноерешение.Вероятнеевсего,чтохирургпопалиглойводнуиз поясничных артерий,отходящих от аорты. Это ошибка.

Ситуационная клиническая задача.Больному производят удаление почки. После перевязки сосудоввобластиворотпочки,наэтапевыделенияпочкиизоколопочечнойклетчатки,возникло сильное кровотечение. Укажите на возможные источники кровотечения.

Неправильное решение.Наиболее вероятнымисточникомкровотечения могло бытьповреждение одной из артерий,отходящих от аортык органам брюшной полости.Правильноерешение.Наиболеевероятнымисточникомкровотечениямоглобытьповреждение добавочных сосудов почки, подходящих к ее нижнему полюсу.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вхирургическоеотделениепоступилбольнойсзакрытой травмой живота. Для ревизии органов брюшной полости больному была выполнена диагностическая лапаротомиясрединным доступом. Укажите ориентиры для производства срединной лапаротомии. Перечислите ткани, послойно рассекаемые хирургом при срединной лапаротомии. С какой стороны следует обходить пупок?

Правильноерешение.Ориентирамиявляются:мечевидныйотросток,пупокилобковыйсимфиз. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (а в нижних отделах и второй -глубокий листок поверхностной фасции -Томпсоновупластинку), белую линию живота, внутрибрюшинную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальную брюшину. Во избежание ранения круглой связки печени пупок обходят слева.

Неправильное решение.Ориентирами являются: мечевидный отросток, пупок и лобковый симфиз. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (а в нижних отделах и второй - глубокий листок поверхностной фасции - Томпсонову пластинку), белую линиюживота,внутрибрюшиннуюфасцию,предбрюшиннуюклетчатку,париетальнуюбрюшину. Во избежание ранения круглой связки печени пупок обходят справа.

Ситуационная клиническая задача.Оперируя 7-летнего ребенка по поводу ущемленной пупочнойгрыжи,хирургпроизвелвертикальныйдоступкгрыжевомумешку,расширивгрыжевые ворота. При этом грыжевой мешок самопроизвольно вправился в брюшную полость. Хирург произвел пластику грыжевых ворот по способу Сапежко и послойно закрыл операционную рану. Есть ли ошибка в действиях хирурга?

Неправильное решение.Хирург все сделал правильно - произвел вертикальный доступ к грыжевому мешку, рассек ущемляющее кольцо, расширив грыжевые воротадля вправления грыжевогосодержимого.Далеехирургпроизвел пластикугрыжевых воротпо способуСапежко и послойно закрыл операционную рану.

Правильное решение.Хирург должен вскрыть грыжевой мешок в области дна, зафиксироватьего грыжевое содержимое, после этого рассечь ущемляющее кольцо, тщательно осмотреть грыжевое содержимое и, лишь убедившись в его жизнеспособности, вправить его в брюшную полость. После этого прошить грыжевой мешок в области шейки и отсечь избыток брюшины. Операциязаканчиваетсяпластикойгрыжевыхворотипослойнымушиваниемоперационнойраны.

Ситуационная клиническая задача.В хирургическую клинику поступил больной с проникающимранениембрюшнойполостивобластипупка.Перечислитеповрежденныеприэтом слои брюшной стенки.

Правильноерешение.Поврежденыследующиеслоибрюшнойстенки:кожа,пупочноекольцо, пупочная фасция, париетальная брюшина.

Неправильное решение.Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка,поверхностнаяфасция,пупочноекольцо,пупочнаяфасция,париетальнаябрюшина.

Ситуационная клиническая задача.В хирургическую клинику поступил больной с проникающимранениембрюшнойполостивлевойпаховойобласти.Перечислитеповрежденные при этом слои брюшной стенки.

Неправильное решение.Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка,наружнаяивнутренняякосыемышцыживота,поперечнаямышца,предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина

Правильное решение.Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка,поверхностнаяфасция,Томпсоновапластинка,наружнаяивнутренняякосыемышцы живота, поперечная мышца, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и париетальнаябрюшина

Ситуационная клиническая задача.В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная 28 лет. Два часа томуназад появились резкие боли в правой паховой области. Больная тучная. Разлитая болезненность брюшной стенки, но больше вокруг пупка и в правой паховой области. Здесь же определяется нерезкое защитное напряжение мышц, слабое раздражениебрюшины.Температура38^оС.Быларвота.Пульсвпределах80-90удароввминуту. При влагалищном исследовании определяется резкая болезненность правых придатков матки. У больной третий месяц задержка менструаций. Какой диагноз должен поставить хирург? Каким разрезом войдет в брюшную полость?

Правильное решение.По всей вероятности у больной разрыв правой трубы, наступивший при внематочнойтрубнойбеременности.Дифференциальнаядиагностикаэтойпатологии,особеннос острым аппендицитом, затруднительна. При возможности необходимо произвести пункцию заднего свода. Для вскрытия брюшной полости более предпочтителен параректальный разрез Ленандера - Добротворского, позволяющий произвести ревизию придатков и червеообразного отростка. Для более широкого обзора брюшной полости слева и справа в необходимых случаях можно использовать срединную лапаротомию.

Неправильноерешение.Повсейвероятности убольнойразрывправойтрубы,наступившийпри внематочной трубной беременности. Дифференциальнаядиагностика этой патологии, особенно с острым аппендицитом, затруднительна. При возможности необходимо произвести пункцию заднего свода. Для вскрытия брюшной полости более предпочтителенразрезпоФедорову, позволяющий произвести ревизию придатков и червеообразного отростка. Для более широкого обзорабрюшной полости слева и справа внеобходимых случаях можно использовать срединнуюлапаротомию.

Ситуационная клиническая задача.Производя оперативное вмешательство по поводу косой паховойгрыжи,хирурграссеккожу,подкожнуюклетчаткуиповерхностнуюфасцию.Какиеслои брюшной стенки необходимо еще рассечь хирургу, чтобы обнажить грыжевой мешок?

Правильноерешение.Грыжевоймешокприкосойпаховойгрыжепокрыткожей,подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, Томпсоновой пластинкой, апоневрозом наружной косой мышцы живота ивлагалищнойоболочкойсеменного канатика.

Неправильноерешение.Грыжевоймешокприкосойпаховойгрыжепокрыткожей,подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией,апоневрозом наружнойи внутреннейкосыми мышцами живота и внутренней семенной фасцией.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногонавторойденьпослеоперации поповоду левосторонней паховой грыжи появились боли по ходу левого семенного канатика. Левая половина мошонки увеличена в размерах, отечна, синюшна. Укажите причину данного осложнения. Дайте свои рекомендации.

Неправильное решение.При завязывании последнего шва на апоневрозе наружной косой мышцыживота унаружного угларанывновь образованноеотверстиедолжно пропускатькончик зажимаКохера.Повсейвидимости,вописанномслучаехирургэтогоправиланепридерживался. Был сдавлен семенной канатик, вследствие чего осложнилось течение послеоперационногопериода.

Правильноерешение.Призавязываниипоследнегошванаапоневрозенаружнойкосоймышцы живота у внутреннего угла раны вновь образованное отверстие должно пропускать кончик мизинца. По всей видимости, в описанном случае хирург этого правила не придерживался. Был сдавлен семенной канатик, вследствие чего осложнилось течение послеоперационного периода.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больномупоказаносрочноеоперативноевмешательствопо поводу ущемленной паховой грыжи. После проведенной премедикации и наркоза хирург послойным рассечением тканей обнажил грыжевой мешок, вскрыл его, но грыжевого содержимого в мешке не обнаружил. Какая грубая ошибка допущена при подготовке больного коперации?

Правильное решение.Чтобы исключить самовправление грыжи операции по поводу ущемленных паховых грыж целесообразнее проводить под местным обезболиванием без предварительной премедикации. При общем наркозе с применением миорелаксантов мышцы брюшной стенки расслабляются, что приводит к самовправлению грыжи и требует от хирурга ревизиибрюшнойполостидлянахожденияущемленногоорганаиоценкистепениущемления. Операции у детей проводятся под общим наркозом.

Неправильное решение.Для исключениясамовправлениягрыжинеобходимов начале операциипальцемпридавитьгрыжевоесодержимоеугрыжевыхворот.Толькопослеэтого осуществлять доступ к грыжевому мешку,рассечь его и изучить грыжевое содержимое.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вовремяоперациигрыжесеченияубольногомальчика12 лет обнаружили, что внутри грыжевого мешка находится яичко. Какая грыжа у ребенка?

Объяснитемеханизмеевозникновения.Вчемзаключаютсяособенностиоперативногоприемав таких случаях?

Неправильное решение.У больного прямая врожденная паховая грыжа. Причина - незаращение влагалищногоотросткабрюшины.Приоперациинеобходимоизолироватьушитыйпаховыйканал от полости мошонки, ушив влагалищний отросток брюшины.

Правильное решение.У больного косая врожденная паховая грыжа. Причина - незаращение влагалищногоотросткабрюшины.Приоперациинеобходимоизолироватьушитыйпаховыйканал от полости мошонки, ушив влагалищний отросток брюшины.

Ситуационная клиническая задача.Во время операции по поводу ущемленной грыжи в грыжевом мешке были обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца и их осмотра они признаны жизнеспособными (розового цвета, просматривается перистальтическаяволна,сосудыбрыжейкипульсируют)ивправленывбрюшнуюполость.Была произведена обработка грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. На следующий день у больного появились признаки перитонита. Какая ошибка была допущена хирургом?

Правильноерешение.Скореевсегохирургимеетделосретрограднымущемлением,прикотором ущемлена брыжейка петли тонкой кишки, находящаяся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Необходимо после фиксации грыжевого содержимого рассечь ущемляющее кольцо, осторожно потягивая за петли, тщательно осмотреть всю петлю кишки по обе стороны от местаущемления.

Неправильное решение.Скорее всего хирург имеет дело со ступенчатымущемлением, при котором ущемлена брыжейка петли тонкой кишки, расположенная дистально или проксимально от зажатых петель.Необходимо после фиксации грыжевого содержимого рассечь ущемляющее кольцо,осторожнопотягиваязапетли,тщательноосмотретьвсюпетлюкишкипообестороныот места ущемления.

Ситуационная клиническая задача.Хирург, оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей,рассеквнутреннеекольцобедренногоканалавверх.Правильнолипоступилхирург?

Правильное решение.Нет, неправильно. При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж,когданеобходиморасширитьвнутреннееотверстиебедренногоканала,следуетпомнить, что снаружи оно отграничено бедренной веной, сверху- паховой связкой и нижнейнадчревной артерией, медиально - лакунарной связкой, которую и рассекают.

Неправильноерешение.Правильно.Приоперацияхпоповодуущемленныхбедренныхгрыж, когда необходимо расширить внутреннее отверстие бедренного канала, следует помнить, что снаружи оно отграничено бедренной веной, медиально -лакунарной связкой, сверху- паховой связкой, которую и рассекают.

Ситуационная клиническая задача.Хирург, оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, рассек внутреннее кольцо бедренного канала с медиальной стороны. После рассечения возникло сильное кровотечение. Какая ошибка допущена хирургом при выполнении операции?Неправильное решение.Иногда запирательная артерия отходит не от внутренней подвздошной артерии,аотнаружнойподвздошнойартерии,располагаясьвэтомслучаесмедиальнойстороны у внутреннего отверстия бедренного канала. Этот вариант назван "короной смерти", так как ранение запирательной артерии в этом случае дает опасное для жизни кровотечение. Хирург должен проверить, нет ли пульсации артерии у медиального края внутреннего отверстия бедренного канала. При ееналичии необходимопережать сосуд междузажимами, перевязать его и пересечь.

Правильное решение.Иногда запирательная артерия отходит не от внутренней подвздошной артерии, а от нижней надчревной артерии, располагаясь в этом случае с медиальной стороны у внутреннегоотверстиябедренногоканала.Этотвариантназван"коронойсмерти",таккакранение запирательной артерии в этом случае дает опасное для жизни кровотечение. Хирург должен проверить, нет ли пульсации артерии у медиального края внутреннего отверстия бедренного канала. При ее наличии необходимо пережать сосуд между зажимами, перевязать его и пересечь.

Ситуационная клиническая задача.У больной 48 лет во время операции по поводу внутрибрюшинного кровотечения при ревизии на диафрагмальной поверхности правой доли печениобнаруженакровоточащаярана.Какой приемдолжениспользоватьхирургдлявременной остановки кровотечения? Какие особенности топографии структур печеночно- двенадцатиперстной связки лежат в основе этого приема?

Правильноерешение.Впеченочно-двенадцатиперстнойсвязкепроходитпеченочнаяартерияи воротная вена.Под связкой располагается сальниковое отверстие. Для временной остановки кровотечения при разрыве печени необходимо ввести указательный палец в сальниковое отверстие,а указательным пережать связку сосудами, но не более чем на 5 - 6 минут.

Неправильное решение.Впеченочно-двенадцатиперстной связке проходитчревный стволи печеночнаявена.Подсвязкойрасполагаетсясальниковоеотверстие.Длявременнойостановки кровотечения при разрыве печени необходимо ввести указательный палец в сальниковое отверстие,а указательным пережать связку сосудами, но не более чем на 5 - 6 минут.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больному53летвыполняетсясрочнаяоперацияпоповоду перфоративной язвы желудка. Во время ревизии брюшной полости перфоративное отверстие на передней стенке не обнаружено. Вправом боковом каналеобнаружено желудочное содержимое. Какими должны быть дальнейшие действия хирурга в этом случае?

Правильноерешение.Произошлаперфорациязаднейстенкижелудкавсальниковуюсумку. Через сальниковое отверстие содержимое желудка попало в правый боковой канал. Хирургу необходимо войти в сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку, ушить язву желудка, провести дренирование брюшной полости.

Неправильноерешение.Произошлаперфорациязаднейстенкижелудкавсальниковуюсумку. Через сальниковое отверстие содержимое желудка попало влевый боковой канал. Хирургу необходимо войти в сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку, ушить язву желудка, провести дренирование брюшной полости.

Ситуационная клиническая задача.Больному 28 лет выполнена спленэктомия. В послеоперационномпериодена5-есуткивозниклисимптомыострогопанкреатита.Чтоявилось причиной этого осложнения?

Неправильноерешение.Селезенкаприкрываетхвостподжелудочнойжелезы,поэтомупри проведении спленэктомиинеобходимобережно отсекатьселезенку. При травматизации поджелудочной железы обязательно возникнет панкреатит.

Правильное решение.При проведении спленэктомии перевязку селезеночной артерии необходимопроводитьближекворотамселезенкидлясохраненияветвейкподжелудочной железе и желудку.

Ситуационная клиническая задача.У больного 65 лет внезапно возникла кровавая рвота. В анамнезе-алкогольныйциррозпечени.Больномупоставлендиагноз"кровотечениеизварикозно расширенных вен пищевода". Какие топографо-анатомические особенности венозной системы органов верхнего этажа брюшной полости лежат в основе возникновения данного осложнения?

Правильноерешение.Награницепищеводаижелудкарасполагаютсяхорошовыраженыепорто- кавальные анастомозы (v. gastrica sinistra - v. porta – v.oesophagea– v. azigos – v. cava superior), так как венозная кровь от пищевода оттекает в систему верхней полой вены, а из желудка - в систему воротной вены. При циррозах печени и других видах портального блока резко увеличиваются порто-кавальные анастомозы, что приводит к тяжелым кровотечениям.

Неправильное решение.На границе пищевода и желудка располагаются хорошо выраженые порто-кавальныеанастомозы:v.gastricadextra-v.cavasuperior;v.oesophagea–v. azigos–v. porta. Венозная кровь от пищевода оттекает в систему верхней полой вены, а из желудка - в систему воротной вены. При циррозах печени и других видах портального блока резко увеличиваются порто-кавальные анастомозы, что приводит к тяжелым кровотечениям.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больному48летвыполняютрезекцию2\3желудкапо поводуязвенной болезни желудка.Какие приемыможет использовать хирург для перевязки основного ствола левой желудочной артерии?

Неправильное решение.Хирургу необходимо произвести мобилизацию желудка, войти в большой сальник проделатьвнемотверстие,ввестиуказательныйпалец,прощупатьлевую желудочную артерию и перевязать ее на малой кривизне желудка.

Правильное решение.Хирургу необходимо произвести мобилизацию желудка, войти в сальниковуюсумкучерезсальниковоеотверстие,указательнымпальцемпрощупатьлевую желудочную артерию и перевязать ее на малой кривизне желудка.

Ситуационная клиническая задача.Больная 49 лет поступила в хирургическую клинику по поводу острого панкреатита. При лапароскопии и панкреоскопии былустановлен отек поджелудочной железы, общий желчный проток резко расширен, желчный пузырь напряжен, не опорожняется.Чемобусловленотакоеосложнение?Какойвероятнеевсегодолжнабытьтактика хирурга в этом случае?

Правильное решение.У больной в результате панкреатита произошло сдавление общего желчногопротокавегопанкреатическойчасти.Длядренированияжелчинужнопроизвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию и холецистостомию.

Неправильноерешение.Убольнойврезультатепанкреатитапроизошлосдавлениеобщего желчного протока вего панкреатической части. Для дренирования желчи нужно произвести рассечениежелчного протока уподжелудочной железы ившивание егов начальный отдел двенацатипестной кишки.

Ситуационная клиническая задача.У больного с подозрением на острый аппендицит при ревизииилео-цекальногоуглане удаетсянайтичервеобразныйотросток.Чтоследуетпредпринять хирургу в данной ситуации?

Неправильноерешение.Затруднениявобнаружениичервеобразногоотросткавозникают,как правило, когда слепая кишка фиксирована кбоковой стенке живота. При мобилизации червеобразного отростка ее невозможно извлечь из брюшной полости. Наиболее точным ориентиром длянахождения основания отростка служит место слияния 4-х мышечных лентна слепой кишки. Поиску отростка помогает мобилизация слепой кишки путем рассечения

париетальнойбрюшинывдольеемедиальногокраясверхувниз споследующимтупым отделением ее отбоковойстенки.

Правильное решение.Затруднения в обнаружении червеобразного отростка возникают, как правило, когда слепая кишка фиксирована к задней стенке живота. При мобилизации червеобразного отростка ее невозможно извлечь из брюшной полости. Наиболее точным ориентиромдлянахожденияоснованияотросткаслужитместослияния3-хмышечныхлентна слепой кишки. Поиску отростка помогает мобилизация слепой кишки путем рассечения париетальной брюшины вдоль ее латерального края сверху вниз с последующимтупым отделением ее от задней стенки.

Ситуационная клиническая задача.У больного во время операции, проводимойпо поводу острогоаппендицита,сбрыжейкичервеобразногоотросткасоскользнулалигатура.Повторно наложить зажим на брыжейку не удалось. Что следует предпринять хирургу для остановкикровотечения?

Правильное решение.Необходимо перевязать артерию червеобразного отростка у самого основания отростка, далее - наложить зажим на червеобразный отросток и перевязать его.Неправильноерешение.Необходимоперевязатьартериюичервеобразныйотростоквместе,у самого его основания с прошиванием. Далееаппендектомия продолжается обычнымпутем.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольного,оперированного5днейназадпоповодуострого деструктивного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе.

Печеньвыходитиз-подкраяребернойдугина6см.Оразвитии,какогоосложнения,вероятнее всего, следует думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Неправильное решение.Вследствие деструктивного аппендицита у больного развился инфекционный острый гепатит, так какинфекция по портальной венозной системесразу же попадает в печень. Необходимосрочнопровестиаапендектомиюиконсервативноусиленно лечить панкреатит.

Правильное решение.Вследствие деструктивного аппендицита у больного развился поддиафрагмальный абсцесс, так как гной по правому латеральному каналу распространился в печеночнуюсумку,Необходимодренироватьправыйфлангживота,произвестилаважбрюшной полости и в случае необходимости произвести вскрытие поддиафрагмального абсцесса.

Ситуационнаяклиническаязадача.Навторыесуткипослеоперацииаппендэктомиипоповоду острого флегмонозного аппендицита у больного 62 лет резко ухудшилось общее состояние.

Возник озноб, температура поднялась до 39 град., появились боли в правом подреберье. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. В последующие 2 суток озноб сохранялся,появиласьжелтушностьсклер.Рентгенологическихизмененийвгруднойибрюшной полостях не обнаружено. Какое осложнение возникло у больного? Чем оно обусловлено?

Правильное решение.У больного развился перитонит. По правому боковому каналу, а также гематогеннымилимфогеннымпутямивоспалительныйпроцессдостигворотпечени,чтопривело к развитию пилефлебита.

Неправильноерешение.Убольногоразвилсяострыйхолецистит.Поправомубоковомуканалу, атакжегематогеннымилимфогеннымпутями воспалительныйпроцессдостигворотпечени,что привело к развитиюхолецистита.

Ситуационная клиническая задача.Ушивая продольную резаную рану тонкой кишки, хирург наложилпродольноодинрядсеро-серозныхшвови,осушивбрюшнуюполость,послойнозакрыл рану брюшной стенки. Есть ли погрешности в действиях хирурга при ушивании раны кишки?

Неправильноерешение.Погрешностейнет.Хирургправильноналожилнаранутонкойкишки однорядный шов впродольном направлении.

Правильноерешение.Да.Наранутонкойкишкинеобходимоналожитьдвухрядныйшовв поперечном направлении к ее продольной оси.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вовремяоперациипоповодуущемленнойпаховойгрыжив грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза. После резекции омертвевшего участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета приводящей и отводящей

петли,хирургналожилмежкишечныйанастомозпотипу"боквбок",причемразмерсоустья в2 раза превышал ширину отводящей петли. В послеоперационном периоде в области соустья возникла кишечная непроходимость. Каковы вероятные причины этого осложнения? Что необходимо было сделать хирургу для их предупреждения?

Правильное решение.Размер соустья должен быть на 1 см больше, чем диаметр анастомозированных петель. В результате пересечения циркулярного мышечного слоя на большомпротяжениивозникаетпарезкишкивобластисоустьясразвитиемдинамической кишечной непроходимости.

Неправильное решение.Размер соустья должен быть на 1 см меньше, чем диаметр анастомозированных петель. В результате пересечения циркулярного мышечного слоя на большомпротяжениивозникаетпарезкишкивобластисоустьясразвитиемдинамической кишечной непроходимости.

Ситуационная клиническая задача.При резекции тонкой кишки и последующего наложения межкишечногосоустьяпотипу"конецвконец"хирургвпоперечномнаправлениипересекпетлю кишки. В чем ошибка хирурга? Каких осложнений, вероятнее всего, следует ожидать после наложения анастомоза?

Неправильное решение.Для наложения анастомоза "конец в конец" кишку при резекции необходимо пересекать косо, более иссекая еебрыжеечный край. При поперечном рассечении кишкииналожениианастомоза,особенноприплохомсопоставлениислоевстенкикишки,может возникнуть рубцовый стеноз и кишечная непроходимость.

Правильное решение.Для наложения анастомоза "конец в конец" кишку при резекции необходимо пересекать косо, более иссекая ее противобрыжеечный край. При поперечном рассечениикишкииналожениианастомоза,особенноприплохомсопоставлениислоевстенки кишки, может возникнуть рубцовый стеноз и кишечная непроходимость.

Ситуационная клиническая задача.Больному 65 лет поставлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии, ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной истощен и обезвожен.Попищеводупроходиттольковода.Какаяоперацияпоказанабольномувэтомслучае?Правильное решение.Больному необходимо наложить гастростому по принципу формирования губовидного свища по Топроверу или трубчатого -по Витцелю.

Неправильноерешение.Больномунеобходимочрезплевральнаярезекцияпищеводас последующим выполнениемпищеводно-кишечного анастомоза (по Долиотти).

Ситуационная клиническая задача.На четвертые сутки после наложения гастростомы по Витцелюбольнойслучайновыдернулрезиновуютрубку,находившуюсявпросветежелудка. Какая ошибкабыла допущена хирургом при выполнении операции наложения гастростомы? Какой будет тактика хирурга в этом случае?

Неправильноерешение.Хирургнепроизвелфиксациюжелудкакпариетальнойбрюшинеи задней стенке влагалища прямой мышцы живота - гастропексию. Необходимо произвести релапаротомию и вновь вшить гастростомическую трубку.

Правильноерешение.Хирургнепроизвелфиксациюрезиновойтрубкивжелобе,образованной складкойжелудкакакэтотребуетсяпотехникеоперациипоВитцелю.Необходимопроизвести релапаротомию и вновь вшить гастростомическую трубку.

Ситуационная клиническая задача.Больной 60 лет оперированпо поводурака антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения выхода из него. При ревизии обнаружено, что опухоль прорастает в головку поджелудочной железы. Имеется большое количество метастатическихлимфатических узловпоходубрюшнойаорты,вмаломибольшомсальнике. Желудок растянут, малоподвижен. Как бы Вы закончили операцию?

Неправильноерешение.Дляоблегчениясостоянияпациентанеобходимопровестирезекцию желудка по Бильрот 1или Бильрот2.

Правильноерешение.Всвязисиноперабельнойформойракажелудка(наличиеметастазовв печень, брыжейку, лимфоузлы)необходимо произвести паллиативную операцию - наложение переднего или заднего гастрэнтероанастомоза. Эта операция облегчит состояние больного и обеспечит пассаж пищи.

Ситуационная клиническая задача.Больному 47 лет, месяц назад ему была выполнена позадиободочная задняя гастроэнтеростомия по поводу неоперабельной опухоли антрального отдела желудка. На 6 сутки после операции после каждого приема пищи у больного отмечался жидкий стул. Визуально в кале определяются кусочки непереваренной пищи. При копрологическомисследованииотмеченозначительноеколичествослизиинеперевареннойпищи. Какая ошибка была допущена хирургом во время операции? Что следует предпринять в этомслучае?

Правильноерешение.Хирургомдопущенаошибка-наложенанастомозмеждужелудкоми толстой кишкой.Необходимарелапаротомияи наложениесоустья междужелудкоми тощейкишкой.

Неправильное решение.Хирургом допущена ошибка - наложен анастомоз между желудком и подвздошнойкишкой.Необходимарелапаротомияиналожениесоустьямеждужелудкоми тощейкишкой.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больному45летвплановомпорядкебыласделанарезекция желудка по способу Бильрот I по поводу язвы желудка. На 3 сутки состояние больного резко ухудшилось. Появились острые боли в эпигастральной области, постепенно распространившиеся по всему животу. При осмотре язык сухой, живот вздут, болезненный в эпигастральной области, напряжен. Симптом Щеткина - Блюмберга положителен. В отлогих местах брюшной полости обнаружено притупление перкуторного звука. О развитии каких осложнений, вероятнее всего, следует думать? Какова тактика лечения больного в этом случае?

Неправильноерешение.ПриналожениианастомозапоспособуБильрот1двенадцатиперстная кишка была приведена к желудку со значительным натяжением, из-за чего возникла несостоятельность анастомоза и развился перитонит. Необходимаповторная лапаротомияи ревизия выполненного соустья.При необходимостипластика-удлиннение соустьяучастком тощей кишки.

Правильноерешение.ПриналожениианастомозапоспособуБильрот1двенадцатиперстная кишка была приведена к желудку со значительным натяжением, из-за чего возникла несостоятельность анастомоза и развился перитонит. Необходимо дренирование брюшной полости и наложение гастроэнтероанастомоза по способу Гофмейстера - Финстерера.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вовремяоперации убольногоракомжелудкаобнаружена опухоль антрального отдела, имеющая инфильтративный рост. Видимых метастазов не обнаружено. Какая операция должна быть выполнена больному в этом случае?

Правильноерешение.Необходимарезекциянеменее2\3желудка.Целесообразнеевсего произвести резекцию желудка по способу Гофмейстера - Финстерера.

Неправильноерешение.Учитываятяжестьзаболеваниянеобходимопроизвестипаллиативную операцию - наложение переднего или заднего гастрэнтероанастомоза. Эта операция облегчит состояние больного и обеспечит пассаж пищи.

Ситуационная клиническая задача.У больного с "повышенным риском" оперативного вмешательствапоходуоперациипоповодуязвыдвенадцатиперстнойкишкивыяснилось,чтоязва расположена низко, резко выражены явления перидуоденита, печеночно-двенадцатиперстная связка "замурована". Опыт практической работы хирурга в желудочной хирургии сравнительно небольшой. Как бы Вы поступили в этом случае на месте хирурга?

Неправильноерешение.Рекомендуетсяпривестинаиболеещадящуюиболеефизиологическую резекцию желудка по Бильрот 1 в модификации Габерера.

Правильноерешение.РекомендуетсяпривестиПСВ(проксимальнуюселективнуюваготомию)с последующей дренирующей операцией по Гейнеко - Микуличу или Финнею.

Ситуационнаяклиническаязадача.Приревизииоргановбрюшнойполостихирургобнаружил, что источником внутреннего кровотечения является травматический разрыв правой доли печени. Какими должны бытьдальнейшие тактические действия в данной ситуации?

Правильное решение.При кровотечении из печени после её травматического разрыва необходимоприменитьодинизспособовостановкикровотеченияизпаренхиматозныхорганов или наложить гемостатический шов Кузнецова - Пенского.

Неправильноерешение.Прикровотеченииизпеченикупируютсяконсервативнобольшим количествомвведениявкровькоагулянтовдлятромбированияраныибыстройрегенерации травмированного участкапечени.

Ситуационная клиническая задача.При ревизии брюшной полости у больного после тупой травмыживотахирургобнаружилсильноекровотечениеизпечени.Какпроизвестивременную остановку кровотечения в данном случае?

Неправильноерешение.Длявременнойостановкикровотечениянеобходимопережать печеночно-желудочную связку, но не более, чем на 5 - 6 минут.

Правильноерешение.Длявременнойостановкикровотечениянеобходимопережатьпеченочно- двенадцатиперстую связку, но не более, чем на 5 - 6 минут.

Ситуационная клиническая задача.У больного 60 лет, страдающего приступами желчно- каменной болезни, очередной приступ окончательно не купировался. В течение последующих двух месяцев больной продолжал отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили его постоянно. При пальпации в правом подреберье отмечается значительных размеровплотноэластическоемалоболезненноеобразованиесгладкойповерхностью.Симптомов раздражения брюшины нет. Температура нормальная. В периферической крови отмечается незначительный лейкоцитоз. К какому диагнозу вероятнее всего Вы склонитесь? Какова Ваша тактика лечения больного?

Правильноерешение.Убольногожелчнокаменнаяболезнь.Необходимопровести холецистэктомию и ревизию внепеченочных желчных путей.

Неправильноерешение.Убольноговоспалительноезаболеваниевнутрипеченочныхпротоков. Необходимаоперацияхоледохотомияихоледохостомия сцельюсоздания нормальногодренажажелчи.

Ситуационная клиническая задача.Больная 58 лет, тучная женщина, поступила в хирургическое отделение на третий день отначала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститов страдает более 30 лет. Приступы часты, протекают довольно тяжело. Однако, учитывая возраст больной, а главное - наличие противопоказаний (у больной тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения и ожирение) - операцию раньше больной не предлагали. Энергичное консервативное лечение эффекта не принесло, воспалительный процесс явнопрогрессировал,ивозниклаугрозаперфорациижелчногопузыря.КакойпоВашемумнению должна быть тактика хирурга?

Правильноерешение.Больнойнеобходимопроизвестиходецистостомию,таккакееобщее состояние является противопоказанием для удаления желчного пузыря.

Неправильноерешение.Убольнойжелчнокаменнаяболезнь.Радикальнымметодомлечения является холецистэктомия и ревизия внепеченочных желчных путей.

Ситуационнаяклиническаязадача.Больная50летоперированапоповодуострогохолецистита. Операция прошла гладко. Желчный пузырь удален субсерозным способом "от шейки".Пузырные артерия и проток хорошо перевязаны. Культя желчного пузыря и ложе надежно перитонизированы. Общий желчный проток проходим. Как Вы зашьете брюшную полость?

Правильноерешение.Брюшнаяполостьушиваетсянаглухо.

Неправильноерешение.Брюшнаяполость ушиваетсясобязательнымдренированиемтрубкой подпеченочного пространства.

Ситуационная клиническая задача.Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрениемнакамень общегожелчногопротока.Вовремяоперациивыяснилось,чтоубольного рак Фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в данном случае?

Неправильноерешение.Больномунеобходимовыполнитьоперациюхолецистостомия- наложение свищажелчного пузырядля оттока желчи и экссудата из пузыря.

Правильноерешение.Больномунеобходимовыполнитьоперациюналоженияхолецистоеюно- анастомоза или холецистодуодено-анастомоза для отведения желчи.

Ситуационная клиническая задача.У больного спустя 2 часа после выполненной операции аппендэктомии появилась сильная слабость, головокружение, была однократная потеря сознания. Общеесостояниесреднейтяжести.Пульс110 уд\мин, АД70\40 ммHgст.Тонысердцаослаблены. При пальпации в области послеоперационной раны отмечается напряженность и болезненность.

При перкуссии во фланках живота отмечено наличие смещаемых участков притупления перкуторногозвука.Оразвитиикакогоосложнения,вероятнеевсего,следуетдуматьвданном случае? Какой должна быть тактика хирурга?

Правильноерешение.Сбрыжейкичервеобразногоотросткасоскочилалигатура.Необходимо повторное вскрытие брюшной полости (релапаротомия) с ревизией брюшной полости и последующей перевязкой кровоточащего сосуда.

Неправильноерешение.Убольногоразвилсяправостороннийподдиафрагмальныйабсцесс, который возникаетиз-за недостаточной ревизии и дренирования правого бокового канала. Необходимо повторное вскрытие брюшной полости (релапаротомия) с ревизией брюшнойполости.

Ситуационнаяклиническаязадача.Какимспособомобработкикультичервеобразногоотростка необходимо пользоваться при наличии выраженного тифлита?

Неправильноерешение.Привоспалениислепойкишкиневозможноналожениекисетногошва. На культю червеобразного отростка накладываетсялигатура иz-образныйшов.

Правильноерешение.Привоспалениислепойкишкиневозможноналожениекисетногошва. Необходимо обработать культю червеобразного отростка лигатурным способом.

Ситуационнаяклиническаязадача.Какойдолжнабытьтактикамобилизациичервеобразного отростка при его ретроцекальном расположении в брюшной полости?

Правильноерешение.Приретроцекальномрасположениичервеобразногоотросткапроизводится ретроградная аппендэктомия. При ее выполнении меняются местами этапы выполнения оперативного приема. Сначала выполняется обработка культи червеобразного отростка и только после ее закрытия хирург приступает к мобилизации отростка.

Неправильное решение.При ретроцекальном расположении червеобразного отростка производится ретроградная аппендэктомия. При ее выполнении меняются местами этапы выполненияоперативногоприема.Сначалавыполняетсямобилизацияотросткаибрыжейки,и только послехирург приступает к обработка культи червеобразного отростка.

Ситуационная клиническая задача.У новорожденного ребенка до первого кормления наблюдалисьобильныепенистыевыделенияизортаиноса,которыебылиотсосаны.Припервом кормлении появился кашель, рвота, дыхательные расстройства. О наличии какой патологии у ребенка можно думать? С чем чаще всего сочетается эта патология? Каковы причины ее возникновения? Что необходимо выполнить ребенку для подтверждения или снятия своих подозрений в отношении этой патологии? В чем заключается хирургическое лечение этойпатологии?

Неправильноерешение.Пенистыевыделения изо ртаиносауноворожденныххарактерныдля атрезиидвенадцатиперстной кишки. Ребенку необходимо для подтверждения подозрения провести зондирование пищевода резиновым катетером № 8.Достаточно часто атрезия сочетается с трахеопищеводным свищом.Лечение только хирургическое.Цель – наложение анастомоза между концами двенадцатиперстнойкишки после удалениясуженого участка и ликвидация трахеопищеводного свища.

Правильное решение.Пенистые выделения изо рта и носа у новорожденных характерны для атрезии пищевода. Ребенкунеобходимо для подтверждения подозрения провести зондирование пищеводарезиновымкатетером№8 черезрот илиноснаглубинуболее20см. Другимметодом диагностикиявляетсявведениевоздухачерезкатетерпризондированиипищевода.Приатрезии пищевода воздух с шумом выходит через рот и нос.Достаточно часто атрезия пищевода сочетается страхеопищеводным свищом.Различают высокиеи низкие атрезии. Лечениетолько хирургическое. Выбор операции зависит от вида атрезии. Цель – наложение анастомоза между концами пищевода и ликвидация трахеопищеводного свища. При невозможности наложить прямой анастомоз между концами пищевода (диастаз более 1,5 см) выполняет пластическое

замещениеотсутствующейчастипищеводатонкойкишкойилипоперечно-ободочнойкишкой (Ю.Ф. Исаков, Г.А. Баиров, Ю.В. Тен).

Ситуационная клиническая задача.Родители грудного ребенка, 20 дней, обратились с жалобами на наличие у ребенка частого упорного срыгивания после кормления, периодически заканчивающихся рвотой «фонтаном». Состояние ребенка прогрессивно ухудшается вследствие наступающего истощения. При осмотре рвотныемассы содержат створоженноемолоко скислым запахом, примесей желчи не обнаружено. Количество рвотных масспревышает объем молока, высосанного при последнем кормлении, При осмотре живот вздут в эпигастральной области, отмечена усиленная перистальтика в виде «песочных часов». Какую патологию уребенка можно заподозрить?Какоехирургическоелечениепредстоитребенкувслучаеподтверждениядиагноза?Правильное решение.У ребенка врожденный пилоростеноз. Ребенку показано хирургическое лечение, заключающееся во внеслизистой пилоротомии по Фредэ – Веберу - Рамштедту.

Брюшную полость вскрывают правосторонним подреберным доступом или правосторонним параректальным разрезом. В рану выводят гипертрофированный привратник. Продольным разрезом рассекают серозную оболочку и часть циркулярных мышечных волокон в малососудистойзоне.Тупымпутемспомощьюанатомическогопинцетаижелобоватогозонда максимально бережно освобождают слизистую оболочкупривратникаот глубоких мышечных волокон, до полного ее выбухания через разрез.

Неправильное решение.Наличие у ребенка частых упорных срыгиваний после кормления характерныдляатрезиипищевода.Ребенкунеобходимодляподтвержденияподозренияпровести зондирование пищевода резиновым катетером № 8 через рот или нос на глубину более 20 см.

При атрезии пищевода воздух с шумом выходит через рот и нос. Лечение только хирургическое.Выбороперациизависитотвидаатрезии.Цель–наложениеанастомозамежду концами пищевода.

Ситуационная клиническая задача.Грудной ребенок, 14 дней, родители ребенка отмечают частыесрыгитвания междукормлениями,недостаточнуюприбавкуввесе, «стояние»вмассетела. При осмотре живот умеренно вздут в эпигастральной области, перистальтика усилена в виде

«песочных часов». Справа у наружного края прямой мышцы живота пальпируетсясвободно перемещающееся вверх и вниз плотное оливообразное образование, длиной 2-3 см. О наличии, какойпатологии уребенкаможнодумать?Вчембудетзаключатьсяхирургическоелечениепри подтверждении диагноза?

Правильное решение.Вероятнее всего у ребенка врожденный пилоростеноз.Показано хирургическое лечение, заключающееся во внеслизистой пилоротомии по Фредэ – Веберу - Рамштедту.Благодаряоперацииустраняетсяанатомическоепрепятствиеивосстанавливается проходимость привратника.

Неправильное решение.Наличие у ребенка частыхсрыгиваний после кормления характерныдля атрезии пищевода. Ребенку необходимо для подтверждения подозрения провести зондирование пищевода резиновым катетером № 8 через рот или нос на глубину более 20 см.

При атрезии пищевода воздух с шумом выходит через рот и нос. Лечение только хирургическое.Выбороперациизависитотвидаатрезии.Цель–наложениеанастомозамежду концами пищевода.

Ситуационная клиническая задача.При первом осмотре в родильном доме новорожденного ребенка,мальчика,родившегосядоношеннымивсрок,необнаруженоанальноеотверстие.При осмотрепромежности, в области анального треугольника обнаружено небольшое углубление, с незначительным кожным валиком, вокруг которого заметны радиально расходящиеся складки. Кожа в месте расположения ямки истончена, просвечивает меконий. Как называется обнаруженная при первом осмотре патология?В чем состоит хирургическая коррекция?

Правильное решение.У ребенка атрезия прямой кишки. Ребенок должен быть исследован с помощью резинового катетера. В норме катетер удается провести на глубину 10 см и более. При атрезии прямой кишки катетер, встречая препятствие, сворачивается и выходит обратно. С хирургической точки зрения, большое значение имеет высота атрезии. Различают высокие и низкие атрезии. Низким считается расположение слепого конца прямой кишки на глубине до 2 см откожианальногоотверстия.Привысокойатрезии слепойконецнаходитсянарасстоянииболее2

см. Хирургическое вмешательство должно быть произведено в первые сутки после рождения ребенка,допоявлениясимптомовкишечнойнепроходимости.Уноворожденныхследуетсчитать рациональным только два вида операций: промежностную и брюшно-промежностнуюпроктопластику.

Неправильное решение.У ребенка атрезиясигмовиднойкишки. Ребенок должен быть исследованспомощью резиновогокатетера.Внормекатетерудаетсяпровести наглубину10сми более. При атрезии сигмовидной кишки катетер, встречая препятствие, сворачивается и выходит обратно. С хирургической точки зрения, большое значение имеет высота атрезии. Различают высокие и низкие атрезии. Низким считается расположение слепого концасигмовиднойкишкинаглубинедо4смоткожи анальногоотверстия.При высокой атрезии слепой конецнаходитсяна расстоянии более 7 см. Хирургическое вмешательство должно быть произведено в первые сутки после рождения ребенка, до появления симптомов кишечной непроходимости.

Ситуационная клиническая задача.У новорожденного ребенка после отпадения пуповинного остаткавместообычнойранкивиденярко-красныйввиде «розетки»венчикслизистойоболочки, выступающий над поверхностью кожи на 4-6 мм. В центре «розетки» имеется отверстие, из которого выделяются жидкий кал и газы. Наличие какой патологии можно предположить у новорожденного ребенка? В чем будет заключаться хирургическое лечение?

Правильное решение.Вероятнее всего у ребенка врожденный полный свищ пупка, возникший вследствиенеполнойоблитерациижелточногопротокаисообщенияегоспупком.Лечениетолько хирургическое после установления диагноза. Операция заключается в иссечении свища, резекции желточного протока, при наличии осложнений – эвагинации и ущемления петли тонкой кишки – резекция кишки.

Неправильное решение.Вероятнее всего уребенка врожденный полный свищ пупкас желчным протоком.Лечениетолькохирургическоепослеустановлениядиагноза.Операциязаключаетсяв иссечении свищадожелчного протока.

Ситуационная клиническая задача.Мальчик, 9 лет жалуется на боли в животе, которые усиливаются при глубоком вдохе и движениях ииррадиируют в левое надплечье. Появление болей связывает с травмой, полученной во время игры. В левой подреберной и левой половине эпигастральной областях имеются следы ушиба. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст., частотапульса88 ударов.Отмеченотахипноэиуменьшениеглубиныдыхания.Приаускультации дыхание ослаблено слева в нижних отделах. Живот умеренно вздут, отмечено отставание при дыхании его левой половины. При перкуссии отмечено наличие свободной жидкости в брюшной полости. О наличии какой патологии можно думать? В чем будет заключаться хирургическое лечение при подтверждении этой патологии?

Правильноерешение.Вероятнеевсеговребенкаразрывселезенки.Лечениехирургическое, заключающееся в производстве операции спленэктомии.

Неправильноерешение.Вероятнеевсеговребенкаразрывпочки.Лечениехирургическое- резекцияпочки.