1. Семестр

Обучающиетесты: Топографическаяанатомияиоперативнаяхирургиялицевогоотделаголовы

Ситуационная клиническая задача.У больного с тромбофлебитом сигмовидного синуса отмечается расстройство вкуса взаднейтретиязыка, потеря чувствительности в верхней половине глотки, нарушение глотания,попадание жидкой пищи в нос, охриплость голоса, брадикардия,судорожныесокращениягрудино-ключично-сосцевиднойитрапециевидноймышц. Назовите причину появления этих симптомов. Дайтеанатомо-функциональное объяснение каждого из этих симптомов.

Неправильное решение.Вероятнее всего, что общей причинойпоявленияэтихсимптомов являетсясдавление тромбом сигмовидного синуса места выходаIIIIIVI пар черепных нервоввобластияремного отверстия. При поражениитройничногонерва (IX пара)наблюдаются расстройствав задней третиязыка(гипогевзияилиагевзия), потерячувствительности вверхней половине глотки. При поражениипериферического нейрона блуждающего нерва (XХ пара) нарушаетсяглотаниевследствие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание жидкой пищи в нос в результате паралича небных мышц, главное действие которых в норме сводится к разобщению носовойполостиотполости рта и зева. Паралич мышц гортанивызываетизменениефонации -голосстановитсяхриплым.При раздражениитройничногонерва наблюдается замедление пульса (брадикардия). Судорожное сокращение грудино-ключично- сосцевидной и трапецевидной мышц говорит о раздражении XХ пары черепных нервов.

Правильное решение.Вероятнее всего, что общей причинойпоявленияэтихсимптомов являетсясдавление тромбомсигмовидногосинуса места выхода IX, X,XIпарчерепныхнервовв областияремного отверстия. При поражении языкоглоточногонерва (IX пара)наблюдаются расстройствавзаднейтретиязыка(гипогевзияилиагевзия),потерячувствительности вверхней половине глотки. При поражениипериферического нейрона блуждающего нерва (X пара) нарушаетсяглотаниевследствие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание жидкой пищи в нос в результате паралича небных мышц, главное действие которых в норме сводится к разобщению носовойполостиотполости рта и зева. Паралич мышц гортани вызываетизменениефонации - голос становится хриплым. При раздражении блуждающего нерванаблюдается замедление пульса (брадикардия). Судорожное сокращение грудино- ключично-сосцевиднойи трапецевидной мышц говорит о раздражении XIпары черепных нервов.

Ситуационная клиническая задача.Для удаления гноя из жирового тела щеки хирургсделал разрезпопереднемукраюжевательноймышцы.Правильноливыполненхирургическийдоступ? С какими анатомическими структурами должен встретиться хирург?

Правильное решение.При выполненииразрезоввобластилица необходимо учитывать два момента: первый - косметический эффект, второй - проекция ветвей лицевого нерва. При проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы можноповредитьветвилицевого нерва, что приведет к параличу мимическоймускулатуры, повреждению протока околоушной слюннойжелезыипоперечнойартериилица.Болеепредпочтительнымипредставляютсяспособы вскрытия абсцессов в области расположениякомкаБишаизпреддверия полости рта.

Неправильноерешение.Привыполненииразрезоввобластилицанеобходимоучитыватьдва момента: первый - косметический эффект, второй - проекция ветвейблуждающего нерва. При проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы можноповредитьветви блуждающегонерва,что приведет к параличумимическоймускулатуры,повреждению протока околоушной слюнной железы и поперечной артерии лица. Более предпочтительными представляются способы вскрытия абсцессов в области расположениякомкаБишаиз преддверия полости рта.

Ситуационная клиническая задача.У больного с фурункулом верхней губы поставлен диагноз тромбозапещеристоговенозногосинуса.Укажитепутьраспространенияинфекциивпещеристый синус. Какие анатомическиеособенности строения вен лицаспособствуют распространениюинфекции?

Неправильноерешение.Прифурункулеверхнейгубыврезультатеразвитиятромбофлебитаток крови поскуловой вене (в норме кровь оттекает по скуловой вене по направлению кнаружной яремной вене) приобретает ретроградное направление. Возникший обратный ход крови по

скуловой вене,носовой вене и многочисленным венозным анастомозам позволяет инфекции достаточнолегкопроникнутьвпещеристуюпазуху,вызвавеетромбоз. Следуетучитывать, что распространениюинфекцииспособствуеттонкиестенкивенозныхсосудовлицаиотсутствиев них клапанов.

Правильноерешение.Прифурункулеверхнейгубыврезультатеразвитиятромбофлебитаток крови по лицевой вене (в норме кровь оттекает по лицевой вене по направлению к внутренней яремной вене) приобретает ретроградное направление. Возникший обратный ход крови по лицевой вене, угловой вене и многочисленным венозным анастомозам позволяет инфекции достаточно легко проникнуть в пещеристую пазуху, вызвав ее тромбоз. Следует учитывать, что распространению инфекции способствуеттонкие стенки венозных сосудов лица и отсутствие в них клапанов.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногогнойныйпаротит.Какимиразрезамиможно вскрыть гнойный паротит? Какой разрез предпочтителен в косметическом плане?

Неправильное решение.При проведении разрезов на лице необходимов обязательном порядке учитывать ход ветвейтройничного нерва, а также косметический эффект. Для дренирования гнойныхпаротитоввозможноиспользованиевертикальныхразрезовпо ходуветвейтройничного нерва.Учитываякосметическуюсторону,болеепредпочтительнымиявляютсяразрезыпозаднему краюнижней челюсти.

Правильное решение.При проведении разрезов на лице необходимов обязательном порядке учитыватьходветвейлицевогонерва,атакжекосметическийэффект.Длядренированиягнойных паротитов возможно использование радиальных разрезов по ходу ветвей лицевого нерва.

Учитываякосметическую сторону,болеепредпочтительнымиявляютсяразрезыпозаднемукраю восходящей ветви нижней челюсти.

Ситуационная клиническая задача.Во время вскрытия лобной пазухи по Риттер-Янсену у мальчика14летхирургчерезнебольшоетрепанационноеотверстиевлобнойпазухе удалилгной и измененную слизистую и зашил наглухо рану мягкихтканей. Все ли условия выполнены хирургомдля обеспечения выздоровления ипредотвращения рецидива?

Правильное решение.Лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом, однако, отек слизистой препятствует оттокуэкссудатавполостьноса. Поэтому при радикальных операциях налобнойпазухесоустьесполостью носарекомендуетсярасширить.Вероятнеевсего,чтохирург этого не сделал и, следовательно, несоздал оптимальных условий для дренирования лобной пазухи, что не могло не отразиться на состоянии больного.

Неправильное решение.Лобная пазуха сообщается снижнимносовым ходом, однако, отек слизистой препятствует оттокуэкссудатавполостьноса. Поэтому при радикальных операциях налобнойпазухесоустьесполостью носарекомендуетсярасширить.Вероятнеевсего,чтохирург этого не сделал и, следовательно, несоздал оптимальных условий для дренирования лобной пазухи, что не могло не отразиться на состоянии больного.

Ситуационная клиническая задача.Выполняя операцию вскрытияверхнечелюстной пазухипоКолдуэлл-Люку,хирургчерезотверстиевпереднейстенкеверхнечелюстнойпазухи, удалилиз полости гной и измененную слизистую оболочку. Слизистая оболочка преддверия рта ушита кетгутом. Какая ошибка допущена хирургом? Что нужно сделать для ее исправления?

Правильное решение.Верхнечелюстнаяпазухасообщаетсяс нижнимносовымходом. После проведеннойоперацииусловиядренированияпазухиосталисьтакимиже,какидооперации.Для исправления ошибкихирургу надлежит создать широкое сообщение верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом.

Неправильноерешение.Верхнечелюстнаяпазухасообщаетсясосреднимносовымходом. После проведенной операции условия дренированияпазухиостались такими же, как и до операции. Для исправления ошибкихирургу надлежит создать широкое сообщение верхнечелюстной пазухи сосредним носовым ходом.

Ситуационнаяклиническаязадача.Пригнойномпаротитевозможенпрорывгноявсоседние области через «слабые места» фасциального ложа околоушнойжелезы. Назовите основные анатомические пути прорыва гноя в соседние области.

Неправильное решение.Одним из "слабых мест" фасциального ложа околоушной слюнной железыявляетсяеемедиальныйучасток,расположенныйвглубокойклетчаткилицавблизиот глотки. В этом месте через т.н. санториневы щели проходят многочисленные лимфатические сосуды. При воспалении наблюдается прорыв гноя именно в этом месте, что и вызыват гноетечение извехней части глотки.Вторым "слабым местом"являетсясам глоточныйотростококолоушной слюнной железы, лишенный фасциального покрытия, причем глоточный отросток практические достигает переднего отделаоколоушно-жевательной области.

Правильное решение.Одним из "слабых мест" фасциального ложаоколоушной слюнной железы являетсяее верхне-задний участок, расположенный вблизи наружного слуховогопрохода, на границе костной и хрящевой его частей. В этом месте через т.н. санториневы щели проходят многочисленныелимфатическиесосуды.Привоспалении наблюдаетсяпрорывгнояименновэтом месте, что и вызыват гноетечение из наружного слухового прохода. Вторым "слабым местом" являетсясам глоточныйотростококолоушной слюнной железы, лишенный фасциального покрытия,причем глоточный отросток практическиедостигает переднего отдела окологлоточногопространства.

Ситуационная клиническая задача.У больного после переохлажденияразвилсяпаралич мимических мышц левой половины лица со следующими симптомами на сторонепоражения: сглаживаниелобныхскладок, расширениеглазнойщели, дряблость щеки, опущение угла рта, невозможностьплотногосмыкания губ. Поражение какого нерваикакихеговетвей обусловилопоявлениетакихсимптомов?Параличкакихмимическихмышцобусловилпоявление каждого из указанных симптомов?

Правильное решение.Скорее всего пораженлицевойнервиего верхние ветви(височная, скуловая, щечная). Сглаживание лобных складок наблюдается припараличелобной мышцы, расширение глазной щели - при параличекруговоймышцыглаза, дряблость щеки - при параличещечноймышцывокружностиносаи рта. Невозможность плотногосмыканиягуб можнообъяснитьпараличомкруговоймышцырта,аопущение угларта-отсокращениямышц, опускающих угол рта, нижнюю губу и мышцы смеха, которые иннервируютсякраевойветвью нижней челюсти.

Неправильное решение.Скорее всего, поражентройничныйнервиего верхние ветви (височная, скуловая, щечная). Сглаживание лобных складок наблюдается припараличелобной мышцы,расширениеглазнойщели-припараличекруговоймышцыглаза,дряблостьщеки-при параличещечноймышцывокружностиносаи рта. Невозможность плотногосмыканиягуб можно объяснитьпараличомкруговой мышцы рта, а опущение угла рта - от сокращения мышц, опускающих угол рта, нижнюю губу и мышцы смеха, которые иннервируютсякраевойветвью нижней челюсти.

Ситуационная клиническая задача.В послеоперационном периоде после вскрытии ячеек сосцевидного отростка у больного появилась асимметрия лица, потеря вкусовых ощущений в пределахпередних2/3языка,нарушениеслюноотделениянастороневмешательства.Назовите причину развившегося осложнения?

Неправильное решение.Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за пределамипроекциипереднейграницытрепанационноготреугольникаШипоскореевсегои привели к повреждениютройничногонерва в его костном канале.

Правильноерешение.МанипуляциихирургасиспользованиемстамескиВоячеказапределами проекции переднейграницы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и привели к повреждению лицевого нерва в его костном канале.

Ситуационная клиническая задача.Встоматологии при выполнении инфраорбитальной анестезиианестетик вводитсявподглазничныйканалчерезподглазничноеотверстие.Возникло осложнение – диплопия.Что произошло?Почему возникло осложнение?

Правильноерешение.Произошлопроникновениеанестетикавглазницуиблокированиемышц глазного яблока.

Неправильноерешение.Произошлатравмаиглойнервногоствола,иразвилсяневрит подглазничного нерва.

Ситуационнаяклиническаязадача.Какимнервомобеспечиваетсячувствительнаяиннервация на лице?

Неправильное решение.N. facialis-VIIпара;

Правильноерешение.N.trigeminus-Vпара.

Ситуационнаяклиническаязадача.Ветвикакогонервапроводящегоболевыеимпульсыиз зоны вмешательства необходимообезболиватьпри проводниковой анестезии?

Неправильное решение.N. facialis-VIIпара;

Правильноерешение.N.trigeminus-Vпара.

Ситуационная клиническая задача.Вывих челюсти сопровождается смещением головки височно-нижнечелюстногосуставапосравнению сеенормальнымрасположением.Данныйнедуг задействует только нижнюю челюсть, так как ее верхняя часть всегда неподвижна и никогда не меняет свое положение. Вкаком направленииможет смещаться головка нижней челюсти?

Неправильное решение.Тольковперед.

Правильноерешение.Впередилиназад.

Ситуационная клиническая задача.После автомобильной травмы лицевой части головы пострадавшего привезливтравмпункти хирург при осмотре выявил болезненность движения нижнейчелюстиикровоподтекииз ушныхраковин.Какойпредварительныйдиагнозможетбытьпоставлен?

Неправильноерешение.Травмабарабаннойперепонкиисреднегоухаврезультатенарушения целостности височнойкости, гдерасположенслуховой аппарат.

Правильноерешение.Заднийвывихвисочно-нижнечелюстногосуставасразрушениемстенки наружногослухового прохода.

Ситуационная клиническая задача.При переднем одностороннем вывихе височно- нижнечелюстногосустава(смещениесуставатольконаоднойизсторон)происходитсмещение подбородка. Вкакую сторону он смещается?

Правильноерешение.Вздоровуюсторону.

Неправильноерешение.Вбольнуюсторону.

Ситуационнаяклиническаязадача.Какможноохарактеризоватьпривычныйвывихнижнейчелюсти?

Правильноерешение.Вывихвисочно-нижнечелюстного суставанеоднократноповторяющийся.

Неправильноерешение.Врожденныйвывихвисочно-нижнечелюстногосустава.

Ситуационная клиническая задача.Кровотечение обычно сопровождает закрытые переломы средней трети лица. Иногда, при диффузном повреждении основания мозга, источником кровотечения являются разрывы в системе сонных артерий или венозных синусов ТМО. Диффуз- ноекровотечениеобычносопровождаетпереломыверхнейчелюстипоЛеФор.Вподавляющем большинствеслучаевкровотечениепрекращается спонтанно. Вредких случаях для его остановки требуется проводить специальные мероприятия.Окаком кровотечениинеобходимо думать в первую очередь?

Правильное решение.Из носа и носоглотки.Ономожет быть в большинстве случаев легко остановленопроведениемпереднезаднейтампонадыноса,еслиисточниккровотечениянаходится в носу или носоглотке.

Неправильноерешение.Изнаружногослуховогопрохода.Ономожетбытьвбольшинстве случаев легко остановлено проведениемтампонадыуха,так какисточник кровотечения находится всредней черепнойямкеисвязанстравмойвисочнойкости.

Ситуационная клиническая задача.Жировые ткани в щеках названы комками (комочками) Биша по имени французского анатома, впервые описавшего их характеристики и свойства. В организме они выполняют две основные функции:облегчают младенцам процесс сосания (поэтому практически у всех детей такие пухлые щечки), и обеспечивают плавное скольжение жевательныхищечныхмышцвовремяеды,атакжезащищаютихотвозможныхнаружныхтравм. С возрастом необходимость в комочках отпадает, они постепенно уменьшаются в размере, точнее – не происходит их роста на фоне развития других тканей. Детская припухлость спадает со щек, появляются ямочки, четче выделяются скулы. Жировые отложения под кожей щек могут доставлятьлюдям исключительно эстетические неудобства, с медицинской точки зрения они не являются патологией, независимо от размера и формы. Как правило, удаляют, уменьшают или перемещают их в случае, еслиу пациента: имеются явные жировые излишки на щеках;изначально круглая форма лица, усиленная жировыми отложениями;с возрастом опустились щеки;и углубились носогубные складки; или появилисьиные эстетически обоснованные предпосылки к уменьшению объема скул и щек. С помощью иссечения комочковможнозаметно скорректироватьнижнюю частьлица, визуально его омолодить и разгладить.Как проводится удаление комков Биша?

Правильноерешение.Операцияможетпроводитьсякакподместнымнаркозом,такиподобщей анестезией. Выбор метода обезболивания остается на усмотрение врача. Хирург выполняет небольшой (1-2 см) надрез на внутренней поверхности щек, через который получает доступ к жировым излишкам. Сколько именно их удалять – определяется в зависимости от пожеланий пациента и особенностей формы лица.

Неправильное решение.Операция может проводиться как под местным наркозом, так и под общейанестезией.Выборметодаобезболиванияостаетсянаусмотрениеврача.Хирургвыполняет небольшой (1-2 см) надрез нащеке по носогубной складке, через который получает доступ к жировым излишкам.Сколько именно их удалять – определяется в зависимостиотпожеланий пациентаиособенностейформылица.

Ситуационная клиническая задача.Напервом месте среди осложнений фурункула лица можно назвать тромбофлебит вен и тромбозы синусов. Чаще всего возникает тромбофлебит угловой вены, передней или задней ветвей лицевой вены, редко — общей лицевой, глазных вен. Наиболееопасен тромбоз синусов твердой мозговой оболочки,из которых чаще всего поражается кавернозный синус. Проникновение инфекции в синус приводит к его полному или частичномутромбозу. Тромбоз синусов, если не предприняты своевременные меры или они не дали результатов,приводиткменингоэнцефалиту.Какиеособенностилеченияфурункуланеобходимо соблюдать,чтобы избежать распространение инфекции?

Правильное решение.Лечение фурункулов и карбункулов головы и их осложнений основано на использованиитерапевтического комплексного воздействия на местный патологический процесс, наобщеесостояниеорганизма.Дляэтоговосновномприменяютконсервативныеметодыитолько при некоторых осложнениях прибегают к операции в специализированномстационаре.

Неправильноерешение.Лечениефурункуловикарбункуловголовыиихосложненийосновано на экстренномхирургическомвмешательстве,можнов поликлинических условияхдля воздействиянаместный патологический процесс, с подключением общетерапевтических методов,включаявоздействие на общее состояние организма.

Ситуационнаяклиническаязадача.Убольногопослегнойноговоспаленияввисочнойкости внутреннего и среднего уха возникли нарушения на лице-глаз не закрывается,глазная щель остается открытой,угол рта на больной стороне опущен.Что произошло, чем осложнилось первичноезаболевание?

Правильноерешение.Возникпараличилипарезлицевогонерва,которыйпроходитпоканалув толще височной кости по соседствус внутренним и средним ухом.

Неправильноерешение.Возникпараличилипарезтретейветвитройничногонерва,который проходит по каналувтолще височной кости по соседствус внутренним и средним ухом.

Ситуационнаяклиническаязадача.Вкосметическойхирургиипослеоперацийналицеиногда возникают осложнения, когда лицевая вена и ее притокитромбируютсяили сдавливаются отечной жидкостью или экссудатом. Нарушение венозного оттока внизприводит к формированию ретроградного пути венозного оттока.Ретроградное направлениедвижениякрови вверхможетспособствоватьпродвижениюсептического эмбола допещеристой

пазухи, чтоприводиткразвитиюфлебитапазухи,синустромбоза,менингита,илипиемии. Каковы пути продвижения инфекции?

Правильное решение.Лицевая вена-крыловидное сплетение -инфраорбитальнаявена- венозное сплетение овального отверстия -верхняяорбитальнаявена-пещеристая пазуха.

Неправильноерешение.Лицеваявена–щечнаявена-носовоесплетение-глазное сплетение-пещеристая пазуха.

Ситуационнаяклиническаязадача.Какуюпатологиюможетвызыватьгнойныйпроцесс, развивающийся в околоушной железе?

Правильноерешение.Параличлицевогонерва,кровотечениеизнаружнойсоннойартерииили позадичелюстнойвены.

Неправильноерешение.Параличтретьейветвитройничногогнерва,кровотечениеиз внутренней сонной артериииливисочнойвены.

Ситуационная клиническая задача.Убольногонаблюдаетсядлительноезаболевание маляровнижнейчелюсти.Лечениевдомашних условияхникчемунепривели,заболевание лишь обострилосьиосложнилось потерей чувствительности соответствующей половиной нижней губы и подбородка.Что произошло?

Правильноерешение.Переходинфекциисзубаначелюстьможетпривестикразвитию инфильтрата, сдавливающегов костинижний альвеолярный нерв.

Неправильноерешение.Переходинфекциисзубаначелюстьможетпривестикразвитию инфильтрата, сдавливающеговкостижевательный нерв.

Ситуационная клиническая задача.Упациента стоматологической клиникинаблюдается хроническоепоражениенижнихкоренныхзубовнижней челюсти,постоянныеболии недавно появилась проблема -затрудненное открывания рта – тризм. Что можно предположить упациента?

Правильноерешение.Упациентафлегмонанижнейчелюстисвовлечениемвпроцесс медиальной крыловидной мышцы.

Неправильноерешение.Упациентафлегмонанижнейчелюстисвовлечениемвпроцесс латеральной крыловидной мышцы.

Ситуационнаяклиническаязадача.Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутковдостигает отверстий на основании черепа,крылонебнойямкииглазницы.

Сообщаетсялиэтаклетчаткасклетчаткойщечнойобласти,известнойподназваниемжировые талаБиша,и может ли флегмонапослекосметической операциипо удалениюжировых тел Бишадостичьоснования черепа?

Правильное решение.Клетчаткависочно-крыловидногоимежкрыловидногопромежутков распространяясь к верху,покрываетизнутривисочную мышцуиу ее переднего края ускуловой дугипереходитвщечнуюклетчаткуизвестнуюподназваниемтелБиша,ипоэтому флегмонапосле косметическойоперациипоудалениюжировыхтелБишаможетдостичь основания черепа

Неправильноерешение.Клетчаткависочно-крыловидногоимежкрыловидногопромежутков распространяясь к верху, достигает отверстий на основании черепа,крылонебнойямкии глазницы,внизуи спереди онав щечнуюклетчатку известнуюпод названием телБишане переходити поэтомуфлегмонапосле косметической операциипо удалениюжировых тел Бишанеможетдостичьоснования черепа.