3.1.2. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц

Пальпацию ВНЧС проводят через кожу впереди козелка уха или через переднюю стенку наружного слухо­вого прохода при смыкании челю­стей в положении центральной ок­клюзии, а также во время движения нижней челюсти. При этом уста­навливают кончики указательных пальцев на переднюю стенку на­ружных слуховых проходов, опреде­ляют выраженность и момент воз­никновения суставного шума.

Болезненная пальпация ВНЧС перед козелком уха свидетельствует об изменениях в области латераль­ного полюса головки, дистракции ВНЧС или о травме его капсулы при боковом смещении нижней че­люсти в ту же сторону. Болезненная пальпация передней стенки наруж­ного слухового прохода обусловле­на дистальным смещением сустав­ной головки или травмой билами-нарной зоны, растяжением заднего отдела капсулы сустава. При болез­ненной пальпации любого отдела ВНЧС необходимо исключить пер­вичную патологию сустава.

Для уточнения локализации па­тологических изменений в суставе используют мануальную нагрузку на сустав в различных направлени-

ях: вверх, вперед, в стороны. При этом голова пациента должна опи­раться на подголовник и врач, на­ходясь сзади, должен удерживать ее (рука на лбу). Другой рукой врач создает нагрузку на нижнюю че­люсть (экстра- или интраорально). Этот прием позволяет выявить патологию сустава перед началом лечения при отсутствии жалоб и имеет особое значение для орто­донтов.

При пальпации жевательных мышц обнаруживают болезнен­ность, уплотнение, асимметрию ак­тивности мышц при сжатии челю­стей в положении центральной ок­клюзии.

Наружную крыловидную мышцу пальпируют экстраорально кпереди от суставной головки, нижнюю ее часть — интраорально, при этом указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отрост­ка дистально и вверх за верхнече­люстной бугор (рис. 3.2, а).

При пальпации собственно жева­тельной мышцы пациента просят сжать зубы и обнаруживают перед­нюю границу ее поверхностного брюшка, лежащего между скуловой дугой и углом челюсти. Большой палец располагают на переднем крае этой мышцы, а четыре осталь­ных — на заднем. Таким образом определяют ширину мышцы. Ука­зательным пальцем другой руки па­льпируют мышцу со стороны поло­сти рта, находят болезненные уча­стки, сравнивая их с аналогичными участками противоположной сторо­ны (рис. 3.2, б).

При пальпации внутренней кры­ловидной мышцы одна рука врача ле­жит на собственно жевательной мышце, указательный палец другой руки помещают на слизистую обо­лочку полости рта против центра собственно жевательной мышцы. Опуская палец к углу нижней челю­сти, обнаруживают место прикреп­ления внутренней крыловидной

53

Рис. 3.2. Пальпация наружной крыловидной (а), собственно жевательной (б) и внутренней крыловидной (в) мышц.

мышцы. Можно пальпировать мышцу через кожу кнутри от угла нижней челюсти. При этом голова исследуемого должна быть опущена и повернута в сторону обследова­ния (рис. 3.2, в).

Височную мышцу пальпируют эк­стра- и интраорально (сухожилие мышцы). Переднюю часть височ­ной мышцы (поднимает нижнюю челюсть) пальпируют в области ви­ска и угла глаза, среднюю часть (поднимает и смещает нижнюю че­люсть назад) — над ухом, заднюю часть (смещает нижнюю челюсть назад) — над ухом и за ухом. Для пальпации сухожилия мышцы ука­зательный палец при полуоткрытом рте помещают в конец верхней вес­тибулярной переходной складки за верхними молярами.

Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (переднюю головку) пальпи­руют на всем протяжении от сосце­видного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в противоположную сторону.

Двубрюшную мышцу (заднее брюшко) пальпируют между ветвью нижней челюсти и грудино-клю-чично-сосцевидной мышцей, ее пе­реднее брюшко — сбоку от средин­ной линии дна полости рта.

Мышцы дна полости рта исследу­ют между указательным (внутри-орально) и большим (экстраораль-но) пальцами. Дно полости рта мо-

жет быть мягким (физиологический тонус) и твердым (патологический тонус). Все мышцы пальпируют до лечения, в период уменьшения жа­лоб и после лечения для оценки его эффективности.

При подозрении на шейный ос­теохондроз пальпируют шейный от­дел позвоночника. При этом пра­вую руку кладут на теменную об­ласть головы и наклоняют ее впе­ред, а левой пальпируют позвоноч­ник между большим и указатель­ным пальцами скользящими движе­ниями.

Точки Балле расположены в мес­тах выхода ветвей тройничного нер­ва из костных каналов под кожу: надглазничная (первая ветвь), под­глазничная (вторая ветвь) и подбо­родочная (третья ветвь). Наличие болевых точек Балле, приступооб­разный характер болей в течение 1 — 2 мин, «курковые» зоны на коже и слизистой оболочке полости рта на­блюдаются при невралгии тройнич­ного нерва.

Для дифференциальной диагнос­тики пальпируют три сосудистые болевые точки лица: височную, че­люстную и точку Гринштейна. Ви­сочная точка соответствует поверх­ностной височной артерии, пальпи­руется на 2—3 см выше и кпереди козелка уха. Точка Гринштейна на­ходится у внутренневерхнего угла глазницы — начало лобной артерии

54

(конечной ветви глазничной арте­рии из системы внутренней сонной артерии). Челюстная сосудистая точка расположена у края горизон­тальной ветви нижней челюсти, примерно у ее середины; здесь на­ружная челюстная артерия перехо­дит на лицо, идет вверх к внутрен­нему углу глаза.