3.1.1. Опрос, осмотр

Опрос пациента играет большую роль в диагностике. Часто последу­ющее объективное исследование является проверкой уже сложивше­гося на основании опроса представ­ления о сущности заболевания.

50

Опрос позволяет изучить жалобы больного, установить время воз­никновения субъективных ощуще­ний и последовательность их разви­тия, факторы, предшествующие за­болеванию. К последним относятся общие заболевания организма, а также местные изменения в поло­сти рта (больной зуб, удаление зу­бов, изготовление протезов, воспа­лительные заболевания челюстно-лицевой области и др).

Важно выяснить привычную сто­рону жевания и на основании этого объяснить клиническую картину заболевания ВЧНС, установить временную динамику развития за­болевания, события, предшествую­щие возникновению суставных симптомов, перенесенные заболе­вания, характер ранее проведенного лечения и его эффективность.

Боль при заболеваниях ВЧНС возникает и усиливается при дви­жениях нижней челюсти, разговоре, жевании. У больных острым артри­том наблюдается тризм. При хро­ническом артрите ограничены дви­жения нижней челюсти, больные жалуются на «невнятную» речь, что затрудняет профессиональную дея­тельность. Мышечно-суставные дисфункции характеризуются быст­рой утомляемостью и болью в жева­тельных мышцах, привычкой же­вать на одной стороне. На стороне жевания наблюдается боль в мыш­цах и суставе, а на противополож­ной — суставной шум.

Затруднения при открывании рта по утрам бывают при хронических артритах, обострившихся артрозах,

мышечно-суставных дисфункциях, бруксизме.

Разнообразны жалобы в тех слу­чаях, когда заболеванию предшест­вовали ортопедические мероприя­тия: замена протезов, препарирова­ние большого количества зубов, фиксация коронок, мостовидных протезов. При этом отмечается боль в челюстях и жевательных мышцах, висках, голове (затылок, темя), шее, подчелюстной области, ухе и др. Больные пытаются найти удобное положение при смыкании челюстей и показать его врачу. Так, при чрезмерном препарировании жевательных зубов на обеих сторо­нах нижней челюсти удобным явля­ется положение с небольшим сме­щением нижней челюсти вперед, а при смещении челюсти назад не­приятные ощущения мгновенно возникают вновь.

Часто больные отмечают, что по­явлению боли в суставе предшест­вовали неудобство при жевании и суставной шум (шум трения, хруст, чувство неудобства в жевательных мышцах). Если на боковые зубы фиксированы завышающие прикус протезы, могут быть жалобы на не­возможность откусывания нитки передними зубами, стук зубов при жевании.

Опрос нередко затруднен из-за неуравновешенности психики боль­ного, концентрации внимания на болезненном состоянии, постоян­ного ощущения страха, неуверен­ности, плаксивости или агрессив­ности, депрессии или «взрывчато­сти».

Одни авторы считают первичным психическое заболевание, которое вызывает нарушение функции же­вательных мышц и толерантности (устойчивости) к окклюзионным нарушениям; по мнению других, психика больного страдает вторич­но—в результате нарушений ок­клюзии, заболеваний ВНЧС. Не исключена взаимосвязь воздейст­вия общих (психические заболева-

ния) и местных (изменения зубоче-люстно-лицевой системы) факто­ров.

При наличии сопутствующих за­болеваний необходима консульта­ция соответствующего специалиста (невропатолог, эндокринолог, сто-матоневролог, гастроэнтеролог и

ДР.)-

Осмотр нижнего отдела лица при

смыкании челюстей в положении центральной окклюзии, при физио­логическом покое нижней челюсти и максимальном открывании рта помогает установить смещение нижней челюсти в вертикальном, трансверсальном и сагиттальном направлениях.

Смещение нижней челюсти в вертикальном направлении выявля­ется при осмотре лица анфас и в профиль, в трансверсальном на­правлении — анфас, в сагитталь­ном — в профиль. Имеется прямая взаимосвязь бокового смещения нижней челюсти и асимметрии лица с дисфункцией ВНЧС. При смещении нижней челюсти в вер­тикальном направлении определя­ют высоту нижнего отдела лица при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии и физиоло­гическом покое нижней челюсти. В норме окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше тако­вой в физиологическом покое в среднем на 2—3 мм (на величину межокклюзионного промежутка).

Физиологический покой нижней челюсти — это такое положение че­люсти, когда жевательные и мими­ческие мышцы расслаблены, голова находится в вертикальном положе­нии, исследуемый смотрит вперед, зубные ряды разомкнуты.

Применение линейки для изме­рений нижней челюсти в состоянии физиологического покоя искажает показатели, так как сила давления линейки на мягкие ткани различна. Накладывание линейки не позволя­ет контролировать положение фи­зиологического покоя по состоя-

51

_т

Рис. З.1. Межокклюзионный промежу­ток в области премоляров (обозначен стрелками) при физиологическом по­кое нижней челюсти.

нию углов рта, губ и мимических мышц. Для повышения точности измерения рекомендуется пользова­ться штангенциркулем с ценой де­ления 0,1 мм и заостренными кон­цами, устанавливаемыми между от­меченными на коже точками по обеим сторонам ротовой щели, или измерять расстояние между премо-лярами в физиологическом покое челюсти (рис. 3.1). Кажущееся уко­рочение нижнего отдела не всегда совпадает с результатами измере­ний и может быть обусловлено сме­щением нижней челюсти кзади, вы-ступанием верхней губы, резкой выраженностью носогубных и под­бородочных складок.

Необходимо отметить, что высота нижнего отдела лица при физиоло­гическом покое нижней челюсти за­висит от тонуса жевательных мышц, который определяется состояни­ем зубочелюстной системы. При снижении окклюзионной высоты уменьшается и высота нижнего от­дела лица в физиологическом по­кое нижней челюсти [Ramfjord S., Ash M., 1992; Carlsson G., Magnus-son Т., 2000]. Поэтому при опреде­лении межальвеолярного расстоя­ния нужно использовать жесткие пластмассовые блоки, накусочные пластинки, прикусные устройства.

При изучении асимметрии лица нужно учитывать следующее:

• если в «привычной» окклюзии имеющаяся асимметрия лица «исче­ зает» при открытом рте, то имеется патология окклюзии;

• если при открытом рте асим­ метрия лица «не исчезает», то име­ ются морфологические изменения челюстей и ВНЧС (анкилоз, огра­ ничение подвижности ВНЧС с од­ ной стороны, укорочение ветви нижней челюсти, новообразования и др.).

Признаки бруксизма: периодиче­ское сокращение и выбухание же­вательных мышц вблизи углов ниж­ней челюсти, широкое лицо.

Амплитуда и характер движений нижней челюсти. При максималь­ном открывании рта расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов в норме до 50 мм. Если открывание рта менее 20 мм, то это может иметь неврогенное (при тригеминальной невралгии), миогенное и артрогенное (острый артрит, обострение артроза, боле­вой синдром дисфункции сустава, фиброзный анкилоз) происхожде­ние. Открывание рта более 50 мм наблюдается при гипермобильности сустава.

Амплитуда боковых и передних движений нижней челюсти в норме около 7 мм.

Для изучения характера открыва­ния рта срединную линию между верхними резцами отмечают на нижних резцах и наблюдают пере­мещение полученной отметки. В норме это перемещение идет по прямой линии без боковых откло­нений. Зигзагообразное смещение нижней челюсти происходит с от­клонением движения в ту сторону, где имеется ограничение подвиж­ности сустава (например, при пе­редней дислокации диска с репози­цией). При стойком ограничении движения наблюдается постоянное смещение нижней челюсти в сторо­ну до конца открывания рта (фиб­розный анкилоз). Отклонение рез­цовой точки с возвратом в медиаль-

52

ную плоскость при открывании рта называется девиацией; то же нару­шение, но без возврата точки в ме­диальную плоскость, — дефлексией. При ограничении открывания рта имеет значение ощущение руки врача при попытке увеличить амп­литуду открывания рта: если укоро­чены мышцы, наблюдается «мяг­кое» ощущение; если укорочена капсула или имеются костные из­менения, — «твердое» ощущение; пружинящий характер пассивного открывания рта свидетельствует о дислокации диска кпереди без ре­позиции.