11. Гнатологические аспекты ортодонтического лечения 240

12. Восстановление и сохранение окклюзии в реставрационной стоматологии. . . 245

1. Восстановление передних зубов несъемными протезами с учетом ре­ гистрации резцовых путей 252

2. Диагностическое восковое моделирование 255

3. Восстановление «резцового и клыкового ведения» — функциональ­ ная, эстетическая и фонетическая проблемы 258

4. Препарирование зубов с сохранением центрального соотношения челюстей 261

5. Гнатологические основы моделирования окклюзионной поверхности 264 12.5.1. Методы моделирования окклюзионной поверхности 265

6

2. Моделирование окклюзионной поверхности с учетом окклю- зионных движений нижней челюсти 266

2. Инструменты и материалы 267

3. Разметка и подготовка моделей 267

2. Последовательность моделирования элементов окклюзионной поверхности 270

12.6. Восстановление окклюзии съемными протезами при полном отсут­ ствии зубов на одной или обеих челюстях 275

13. Окклюзия зубных протезов на имплантатах 280

14. Хирургическое лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава

и его внутренних нарушениях 283

15. Ортогнатическая хирургия. — А.Н. Сенюк, В.А. Хватова 285

Список литературы 290

Предисловие

Качество и долговременный поло­жительный результат лечения сто­матологических заболеваний стали сегодня основной целью повсед­невной клинической практики.

Ведущие стоматологи во всем мире убеждены в том, что слишком большое место в стоматологии от­водится реставрации отдельных зу­бов.

При обследовании и лечении па­циентов врачи не учитывают зако­ны функционирования зубочелюст-но-лицевой системы, единство всех органов этой системы. Поток боль­ных, поступающих с различными осложнениями после стоматологи­ческих вмешательств, не уменьша­ется. Парадокс в том, что это про­исходит на фоне внедрения в прак­тику высококачественных основ­ных и вспомогательных материа­лов, новых технологий изготовле­ния протезов, ортодонтической ап­паратуры для быстрого и эффектив­ного устранения зубочелюстных аномалий.

Нередко после вмешательства, например ортопеда, возникают дис­комфорт при смыкании зубных ря­дов, сколы керамики, боль под про­тезами и другие симптомы. После устранения зубочелюстных анома­лий стали наблюдаться, казалось бы, по непонятным причинам сим­птомы мышечно-суставной дис­функции.

В литературе описаны следую­щие этиологические факторы этих осложнений: недостаточное обсле­дование зубочелюстной системы, неучет состояния ВНЧС, непра­вильное определение центрального соотношения челюстей, отсутствие стабильной окклюзии после ле­чения.

8

Часто встречается нарушение функциональной окклюзии после протезирования на имплантатах, оперативных вмешательств на че­люстях, после остеосинтеза при пе­реломах челюстей.

Определенные затруднения вы­зывает выбор тактики ведения па­циентов с вынужденной окклю­зией, мышечно-суставной дисфун­кцией, с «окклюзионными невроза­ми», стоматоневрологической сим­птоматикой.

Традиционно используемые ок-клюдаторы, простейшие скользя­щие артикуляторы не воспроизво­дят движений нижней челюсти. Окклюдатор — это держатель мо­делей, он не пригоден для изготов­ления зубных протезов. Смыкание зубных рядов в окклюдаторе про­исходит по пути, не совпадающему с таковым у пациента. В результате возникают суперконтакты, ослож­нения со стороны твердых тка­ней зубов, пародонта, жевательных мышц и др.

Многие из названных выше проблем могут быть решены с по­зиций гнатологии.

Гнатология изучает функцио­нальные связи отдельных элемен­тов зубочелюстно-лицевой системы (зубы, пародонт, нервно-мышеч­ный аппарат и др.) и использует эти знания для диагностики и ле­чения.

Старый термин «биомеханика» — более узкое понятие, которое обо­значает использование чисто ме­ханических и математических за­конов для изучения живых объ­ектов.

Основой гнатологии является представление о том, что функции ВНЧС, жевательных мышц, паро-

донта в норме настолько взаимо­связаны, что исключаются нефизи­ологические нагрузки на все ткани зубочелюстно-лицевой системы. Любое стоматологическое вмеша­тельство, следовательно, должно быть проведено так, чтобы не допу­стить травматических нагрузок и снять их, если они имеются.

Наиболее важные разделы гнато-логии:

• определение центрального со­ отношения челюстей;

• анализ функциональной ок­ клюзии в норме и при патологии;

• запись движений нижней челю­ сти вне- и внутриротовыми аппара­ тами для диагностики и настройки артикуляторов на индивидуальную функцию;

• использование артикуляторов для достижения оптимальных функ­ циональных, эстетических и фоне­ тических результатов любых стома­ тологических вмешательств.

Первоначально гнатология огра­ничивалась изучением нагрузок на зубы, зубные ряды, кости челюстей, затем были определены правила установки моделей в артикулятор, нахождения шарнирной оси движе­ния нижней челюсти. Путем пан-тографических записей производи­лась настройка артикулятора для имитации движений нижней челю­сти.

В настоящее время основное внимание обращают на методы ре­гистрации движений нижней челю­сти (механические, электронные) с целью определения центрального соотношения челюстей, суставных углов, записи движений нижней че­люсти в трех плоскостях. Это дает возможность выявить и устранить те функциональные нарушения, ко­торые трудно или невозможно раз­личить при обычном клиническом исследовании.

Необходимо подчеркнуть, что ре­зультаты регистрации движений нижней челюсти (внутри- и внеро-товые) могут быть правильно оце-

нены только при проведении кли­нических, рентгенологических и функциональных исследований. Та­кая комплексная диагностика изве­стна в литературе как «функцио­нальный анализ зубочелюстно-ли­цевой системы». Гнатология пред­полагает использование артикуля­тора и приборов для записи движе­ний нижней челюсти. Артикуля­тор — это механический прибор, позволяющий осуществить в кли­нике и лаборатории намеченное ле­чение. Однако основная роль при этом принадлежит гнатологическо-му мышлению врача и зубного тех­ника. Очень важно, насколько они владеют основами гнатологической науки.

Использование артикуляторов, естественно, не решает всех проб­лем гнатологии. Очевидно и то, что изменить окклюзию, изготовить зубные протезы вне полости рта без учета законов гнатологии невоз­можно.

В предлагаемой читателю работе изложены основные понятия и тер­мины, отсутствующие в отечествен­ной и широко употребляемые в со­временной мировой литературе по гнатологии, даны современные ме­тоды исследования и лечения забо­леваний и дисфункций зубочелюст­но-лицевой системы.

Особое внимание обращено на методы окклюзионной коррекции с применением наиболее распростра­ненных в нашей стране артикулято­ров, приборов и приспособлений для внутри- и внеротовой регистра­ции движений нижней челюсти, установления центрального соотно­шения челюстей как основы ок­клюзионной коррекции. В зарубеж­ной литературе имеется немало ру­ководств по гнатологии, выпускает­ся большое количество артикулято­ров и материалов для применения в стоматологии.

Все медицинские институты и курсы повышения квалификации врачей должны иметь программы и

учебные планы по гнатологии. Пре­подавание этого предмета должно начинаться с первого курса, а затем полученные знания нужно закреп­лять на протяжении всего обуче­ния. К сожалению, в программе обучения студентов нашей страны недостаточное место отведено изу­чению гнатологии. Учебников на русском языке по данной теме нет,

а переводные работы не адаптиро­ваны на профессиональный язык и трудно усваиваются.

Автор надеется, что данное руко­водство будет полезно для практи­ческих врачей, студентов стомато­логических вузов и факультетов, а также для зубных техников. Все по­желания и замечания будут приня­ты с благодарностью.

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Хватова

Терминология¹

Аксиограф — прибор для записи движений нижней челюсти и опре­деления суставных углов.

Аксиография — метод нахожде­ния шарнирной оси, записи движе­ний нижней челюсти и определе­ния суставных углов.

Артикулятор — прибор для ими­тации движений нижней челюсти. Может быть настроен по средним данным (среднеанатомический ар­тикулятор) или индивидуальным величинам суставных и резцовых путей, которые определяются с по­мощью аксиографии {полностью ре­гулируемый артикулятор) или при-кусными блоками (тугоплавкий воск, А-силикон), фиксирующими переднюю и боковые окклюзии {по­лурегулируемый артикулятор).

Бугорки зубов

Неопорные бугорки — бугорки зу­бов, которые направляют боковые движения нижней челюсти: щечные бугорки верхних и язычные — ниж­них боковых зубов. Синонимы: на­правляющие бугорки, защитные бу­горки (защищают щеки и язык от попадания их между зубами).

Опорные бугорки — бугорки зу­бов, которые в центральной окклю­зии сохраняют вертикальные соот­ношения челюстей (небные бугор­ки верхних и щечные — нижних боковых зубов).

Горизонтали — антропометриче­ские ориентиры

Камперовская горизонталь — но-соушная линия от середины козел-

¹ В этом разделе даны наиболее часто встречающиеся современные термины.

ка уха до наружного края крыла носа (на черепе от нижнего края костной части наружного слухового прохода до передней носовой ости {Spina nasalis anterior).

Франкфуртская горизонталь — линия, проходящая от нижнего края орбиты до верхнего края на­ружного слухового прохода.

Движения нижней челюсти

Активные движения осуществля­ются пациентом, пассивные — на­правляются врачом.

Движение Беннетта — боковое движение нижней челюсти. Сустав­ная головка рабочей стороны сме­щается латерально (наружу). Это движение может сочетаться с дви­жениями вперед, назад, вниз и вверх. Суставная головка нерабочей (балансирующей) стороны в самом начале движения может совершать трансверсальное движение внутрь (на 0,5—1 мм) — «начальное боко­вое движение» (immediate side shift), а затем — вниз, внутрь и вперед. В других случаях в начале движения Беннетта отсутствует «начальное бо­ковое движение» внутрь и осуществ­ляются сразу движения вниз, внутрь и вперед прогрессивное боковое движение (progressive side shift).

Диаграмма Посселта (Posselt U.) — обозначение пограничных движе­ний нижней челюсти в сагиттальной плоскости по перемещению резцо­вой точки.

Латеротрузия — движение ниж­ней челюсти, при котором происхо­дит ее отклонение от срединно-са-гиттальной плоскости кнаружи. Ла-теротрузионная сторона — рабочая сторона при боковой окклюзии.

11

Медиотрузия — движение ниж­ней челюсти, при котором происхо­дит ее отклонение к срединно-са-гиттальной плоскости. Медиотрузи-онная сторона — нерабочая, балан­сирующая сторона при боковой ок­клюзии.

Протрузия — движение нижней челюсти, при котором обе сустав­ные головки одновременно смеща­ются вниз и вперед, а между боко­выми зубами образуется треуголь­ная щель, которая кпереди умень­шается (феномен Христенсена). Та­кая щель образуется между окклю-зионными валиками при определе­нии центрального соотношения беззубых челюстей, если нижняя челюсть смещается вперед. Чем круче задний скат суставного бу­горка, тем больше щель, и наобо­рот. Этот феномен используют для определения углов суставных путей прикусными блоками.

«Скольжение по центру» — дви­жение нижней челюсти из центра­льной окклюзии в центральное со­отношение челюстей (в заднюю контактную позицию) при наличии симметричных двусторонних ок-клюзионных контактов скатов бу­горков жевательных зубов (slide in centric).

Пути движения суставных голо­вок

Боковой суставной путь — путь движения суставной головки балан­сирующей (медиотрузионной) сто­роны внутрь, вниз и вперед.

Сагиттальный суставной путь — путь движения суставных головок вниз и вперед по задним скатам су­ставных бугорков при перемещении нижней челюсти из центральной в переднюю окклюзию.

Пути движения нижних резцов

Боковой резцовый путь — путь движения нижних резцов по небной поверхности верхних резцов при бо­ковых перемещениях нижней челю­сти из центральной окклюзии.

12

Сагиттальный резцовый путь — путь движения нижних резцов по небной поверхности верхних резцов при перемещении нижней челюсти из центральной окклюзии в перед­нюю.

Линия Паунда — воображаемая линия от мезиального края нижне­го клыка до внутреннего (язычного) края нижнечелюстного бугорка. Искусственные зубы съемного про­теза для беззубой челюсти не дол­жны заходить за эту линию.

Лицевая дуга — устройство для установки моделей челюстей в ар-тикулятор.

Окклюзия — всякий контакт зу­бов верхней и нижней челюстей.

Боковая окклюзия. Различают три типа окклюзионных контактов, на­блюдаемых в норме:

1. контакт щечных бугорков же­ вательных зубов на латеротрузион- ной стороне, отсутствие окклюзи­ онных контактов на медиотрузион­ ной стороне — «групповая направ­ ляющая функция» зубов, «группо­ вые контакты»;

2. контакты клыков на латерот- рузионной стороне и отсутствие ок­ клюзионных контактов на медио­ трузионной стороне — «клыковая направляющая функция», «клыко­ вая защита», окклюзия, «защищен­ ная клыками». Эти два типа окклю­ зионных контактов рекомендуются при восстановлении окклюзии при наличии зубов;

3. контакт одноименных бугор­ ков жевательных зубов латеротрузи- онной стороны и разноименных бу­ горков медиотрузионной стороны. Этот тип окклюзионных контактов рекомендуется при восстановлении окклюзии при полном отсутствии зубов.

Двусторонняя сбалансированная окклюзия — при всех движениях нижней челюсти имеется контакт боковых (правых и левых) зубов. Эта концепция принята для проте­зирования беззубых челюстей, так как она обеспечивает стабилизацию

протезов. При интактных зубных рядах такая окклюзия является фактором риска для патологии твердых тканей зубов и жеватель­ных мышц (стертость зубов, гипер­активность жевательных мышц, бруксизм и т.д.).

«Лингвализированная» окклюзия предлагается рядом авторов для по­становки искусственных зубов съемных протезов при полном от­сутствии зубов, а также для созда­ния окклюзионных контактов при изготовлении протезов на имплан-татах [Strub J.R. и др., 1994]. При этом предусматривается контакт небных бугорков верхних моляров и вторых премоляров с ямками нижних одноименных зубов по принципу «пестик в ступке», оста­льные бугорки этих зубов не имеют контакта с антагонистами. Таким образом, окклюзионные контакты смещены в язычную сторону, что, по мнению авторов, обеспечивает беспрепятственные боковые смеще­ния челюсти при жевании, распре­деляет жевательное давление по центру альвеолярного отростка, улучшает стабилизацию съемных протезов при полном отсутствии зубов [Horn R., Stuck J., 1987].

Неприемлемая окклюзия — откло­нения от нормальной окклюзии со­провождаются патологией пародон-та, жевательных мышц и ВНЧС. Показана окклюзионная коррек­ция.

Передняя окклюзия — контакт пе­редних зубов «встык», при котором имеется ди n bcx b8 uзокклюзия боковых зу­бов, суставные головки расположе­ны напротив нижней трети задних скатов суставных бугорков.

Приемлемая окклюзия — окклю­зия, при которой имеются отклоне­ния от «окклюзионной нормы», от­сутствуют дисфункциональные рас­стройства. Такая окклюзия эстети­чески удовлетворяет пациента и не требует изменения.

«Привычная» окклюзия — вынуж­денная окклюзия при максимально

возможном контакте имеющихся зубов. Характерно нарушение топо­графии элементов ВНЧС (смеще­ние суставных головок и/или дис­ков). Возможно наличие симптомов мышечно-суставной дисфункции.

«Свободная центральная окклю­зия» — окклюзия, при которой воз­можны смещения нижней челюсти в пределах 1—2 мм во всех направ­лениях из положения центральной окклюзии с сохранением двусто­ронних окклюзионных контактов скатов бугорков жевательных зубов (Freiheit in der Zentrik, Freedom in centric).

Стабильная окклюзия — обеспе­чивается контактом опорных бугор­ков (верхние небные, нижние щеч­ные) в фиссурах и краевых ямках противолежащих зубов в отличие от нестабильной окклюзии, при кото­рой имеется контакт вершин или скатов бугорков противолежащих зубов.

Функциональная окклюзия (арти­куляция) — динамические контак­ты зубных рядов при жевании — результат интегрированной функ­ции всех звеньев зубочелюстно-ли-цевой системы.

Центральная окклюзия — множе­ственные фиссурно-бугорковые контакты зубных рядов, при кото­рых суставные головки расположе­ны в наиболее тонкой аваскуляр-ной части суставных дисков в пе-редневерхнем отделе суставных ямок напротив основания сустав­ных бугорков, жевательные мышцы одновременно и равномерно сокра­щены. Соотношение зубных рядов при смыкании челюстей в центра­льной окклюзии — прикус.

Центрическая окклюзия — тер­мин, объединяющий центральную окклюзию, скольжение по центру и заднюю контактную позицию зубов в центральном соотношении челю­стей.

«Эксцентрическая окклюзия» — окклюзионные контакты зубов в передних и боковых окклюзиях при

13

жевательных движениях нижней челюсти.

Окклюзионная плоскость — плос­кость, которая может быть опреде­лена при интактном зубном ряде между следующими тремя точками: срединной контактной точкой ре­жущих краев нижних центральных резцов и вершинами дистально-щечных бугорков вторых нижних моляров справа и слева; соответст­вует камперовской горизонтали.

Окклюзм яионные контакты зубов

Балансирующие (нерабочие) кон­такты — контакты зубов медио-трузионной стороны, не препятст­вующие контактам зубов латеротру-зионной стороны.

Гипербалансирующие контакты — суперконтакты зубов медиотрузи-онной стороны, препятствующие окклюзионным контактам зубов ла-теротрузионной стороны (внутрен­ние скаты опорных бугорков жева­тельных зубов). Часто являются причиной мышечно-суставной дис­функции.

Рабочие суперконтакты — кон­такты зубов латеротрузионной сто­роны на скатах одноименных бу­горков премоляров и моляров, пре­пятствующие смыканию клыков на рабочей стороне.

Суперконтакты — нежелательные окклюзионные контакты, которые препятствуют правильному смыка­нию зубов в центральной, передней, боковых окклюзиях и в централь­ном соотношении челюстей. В соот­ветствии с этим подразделяются на центрические, эксцентрические, на рабочей, на балансирующей сторо­не, в передней окклюзии. Синони­мы: окклюзионная интерференция, преждевременный контакт, окклю-зионное препятствие.

Центрический суперконтакт — суперконтакт в центрической ок­клюзии.

Эксцентрический суперконтакт — суперконтакт в эксцентрической окклюзии.

Окклюзионные кривые

Сагиттальная окклюзионная кри­вая (кривая Шпее) — проходит через вершины бугорков зубов нижней челюсти, самая глубокая точка на­ходится на первом моляре.

Трансверсальная окклюзионная кривая (кривая Уилсона) — прохо­дит через вершины бугорков зубов нижней челюсти в поперечном на­правлении.

«Окклюзионный компас» («функ­циональный угол») — пути движе­ния опорных бугорков в соответст­вующих фиссурах и краевых ямках противолежащих зубов при перехо­де из центральной окклюзии в пе­реднюю и боковые окклюзии.

Оси вращения нижней челюсти

Вертикальная ось — условная вертикальная линия, проходящая через суставную головку рабочей стороны, вокруг которой вращается нижняя челюсть в горизонтальной плоскости при боковых движениях.

Сагиттальная ось — условная са­гиттальная линия, проходящая че­рез суставную головку рабочей сто­роны, вокруг которой вращается нижняя челюсть во фронтальной плоскости при боковых движениях.

Шарнирная ось — условная транс­версальная линия, соединяющая обе суставные головки, которая не­подвижна при открывании и закры­вании рта на 12 мм. При этом сус­тавные головки расположены сим­метрично в центре суставных ямок, а челюсти — в центральном соотно­шении.

Каждая ось вращения перпенди­кулярна двум другим.

Положения нижней челюсти

«Лечебное» положение нижней че­люсти не всегда совпадает с положе­нием нижней челюсти в централь­ной окклюзии. Оно устанавливает­ся, например, с помощью окклюзи-онной шины для разобщения зуб­ных рядов и снятия чрезмерной на­грузки с ВНЧС при передней дисло-

14

кации диска, дистальном смещении суставных головок.

Положение нижней челюсти в «задней контактной позиции» — ис­пользуется при определении шар­нирной оси суставных головок. В этом положении в норме наблюда­ются симметричный контакт скатов бугорков противолежащих зубов и зазор между передними зубами.

Положение нижней челюсти в центральной окклюзии характеризу­ется физиологическим положением суставных головок в суставных ям­ках: без боковых смещений при правильном взаимном расположе­нии головок и дисков.

Положение нижней челюсти при максимальном смыкании зубных ря­дов обусловлено окклюзионными факторами. Часто в этом случае су­ставные головки не занимают пра­вильного положения в суставных ямках (вынужденная, привычная окклюзия).

Положение нижней челюсти при физиологическом покое — разобще­ние зубных рядов от 2 до 6 мм при отвесном положении головы. Это положение нижней челюсти зави­сит от многих факторов (психоэмо­циональное состояние, прием ме­дикаментов).

Центральное положение головок— положение суставных головок, при котором передне-, верхне- и задне-суставные щели приблизительно одинаковы между собой, а также справа и слева.

Центральное соотношение челю­стей — расположение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, при котором суставные головки находятся в верхнезаднем срединно-сагиттальном положении в суставных ямках, из которого нижняя челюсть может свободно совершать боковые движения, а при открывании и закрывании рта в пределах 12 мм между централь­ными резцами может свободно вра­щаться вокруг терминальной шар­нирной оси, проходящей через сус-

тавные головки. Это единственное положение нижней челюсти, кото­рое можно воспроизвести много­кратно, оно ограничивается анато­мической формой ВНЧС, его связ­ками, а центральная окклюзия ста­билизируется окклюзионными кон­тактами боковых зубов. Синонимы: терминальная шарнирная позиция нижней челюсти, centric relation.

Срединно-сагиттальная плос­кость — вертикальная плоскость, которая проходит через переднюю точку, образованную пересечением небного шва со второй поперечной небной складкой (между клыками), и через заднюю точку, расположен­ную на границе твердого и мягкого неба.

Треугольник Бонвилля — равно­сторонний треугольник между сре­динной резцовой точкой нижних центральных резцов и центрами су­ставных головок.

Углы для установки моделей в ар-тикулятор и настройки артикулятора на индивидуальную функцию зубоче-люстно-лицевой системы

Угол Балквилля — угол между ли­нией, соединяющей суставную го­ловку (верхняя поверхность) и сре­динную точку резцов, с одной сто­роны, камперовской горизонталью, с другой. Равен 22—27°. Имеет зна­чение для нахождения окклюзион-ной плоскости, установки моделей в артикулятор.

Угол бокового резцового пути — угол между боковыми резцовыми путями вправо и влево (по А.Гизи равен -110°).

Угол бокового суставного пути (угол Беннетта) — угол, проецируе­мый на горизонтальную плоскость, между передним и боковым движе­ниями суставной головки баланси­рующей стороны (по А.Гизи равен -18°).

Угол сагиттального резцового пути — угол наклона сагиттального резцового пути к камперовской го­ризонтали (по А.Гизи равен -60°).

15

Угол сагиттального суставного пути — угол наклона сагиттального суставного пути к камперовской го­ризонтали (по А.Гизи равен -30°).

Угол Фишера — между передними и медиотрузионными путями дви­жения суставной головки в проек­ции на срединно-сагиттальную плоскость (определяется на аксиог-рамме). В норме отсутствует. На­блюдается при нарушениях в суста­ве, например при дислокации сус­тавного диска вперед и внутрь.

Функциограмма — запись движе­ний нижней челюсти при помощи функциографа.

Функциограф Кляйнрок («Ivoclar», Германия) — внутриротовое устрой­ство для регистрации движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости при интактных зубных рядах и частичном отсутствии зубов. Состоит из горизонтальной плас­тинки, которая располагается на нижней челюсти, и набора штифтов (жестких и пружинящего) — на верхней челюсти. Жесткими (опор­ными) штифтами при разобщении зубных рядов записывают готиче­ский (стреловидный) угол между движениями нижней челюсти впра­во и влево (вершина готического угла — центральное соотношение челюстей), движение нижней челю­сти вперед. Пружинящим штифтом при контакте зубных рядов записы­вают: готическую дугу из положе­ния центральной окклюзии (или центрального соотношения челю-

стей) в правую и левую боковые ок­клюзии (эта запись характеризует движения нижней челюсти, обу­словленные окклюзионными кон­тактами), окклюзионное поле — поле всевозможных окклюзионных движений нижней челюсти.

Для определения центрального соотношения челюстей и записи готического угла при полном отсут­ствии зубов применяют центрофикс («Girrbach», Германия), гнатометр («Ivoclar», Германия).

Ятрогенные нарушения окклю­зии — нарушения центрической и эксцентрической окклюзии в резу­льтате изготовления вкладок, раз­личных ортопедических конструк­ций и проведения ортодонтических реконструкций.

Overbite — вертикальное пере­крытие резцов.

Overjet — сагиттальный зазор между резцами.

Set up — метод, при котором гипсовые модели челюстей распи­ливают горизонтально по альвео­лярному отростку и вертикально между зубами, чтобы можно было переместить зубы в соответствии с нормой, закрепить их воском в но­вом положении и изучать функцио­нальную окклюзию в артикуляторе, а затем составить план ортодонти-ческого лечения.

Wax up — пробное восковое мо­делирование зубов в артикуляторе, применяемое для диагностики и со­ставления плана ведения пациента.

Основы клинической гнатологии (биомеханика зубочелюстно-лицевой системы)

Зубочелюстно-лицевая система функционирует в результате слож­ного взаимодействия челюстей, же­вательных мышц, зубов, ВНЧС. Этот процесс осуществляется сис­темой тройничного нерва с чувст­вительными и двигательными ядра­ми, тесно связанными с корковыми и подкорковыми центрами голов­ного мозга.

Функциональное единство зубо-челюстно-лицевой системы обеспе­чивают следующие структуры:

зубы и пародонт;

челюсти;

ВНЧС и связочный аппарат;

жевательные мышцы;

мышцы над- и подподъязычной костей;

мышцы языка;

мимические мышцы;

мышцы шеи и затылка;

сосудистая система;

центральная и периферическая нервная система.

Беспрепятственная совместная функция всех этих структур — при­знак нормы. При минимальных за­тратах энергии в норме наблюдает­ся максимальная работоспособ­ность всех структур без их повреж­дения.

Сенсорная информация от зуб­ных рядов, сустава, пародонта, сли­зистой оболочки полости рта посту­пает в корковые центры, а также через чувствительное ядро трой­ничного нерва в моторное ядро, ре­гулируя тонус и степень сокраще­ния жевательных мышц.

Принцип нейромышечной регу­ляции показан на рис. 2.1. Рецепто­ры пародонта, мышц, ВНЧС посы­лают в ЦНС информацию о вели­чине и консистенции пищевого комка. Если пища не приобрела консистенцию, необходимую для формирования рефлекса глотания, то из ЦНС продолжают поступать импульсы к мышце [Lotzmann U., 1998].

Рефлекторное сокращение жева­тельных мышц зависит от площади поверхности зубов, воспринимаю­щих жевательную нагрузку: чем она больше, тем сильнее сокращение мышц.

Проприорецепторы пародонта имеют низкий порог чувствитель­ности, в норме улавливают направ­ление и степень прилагаемых на­грузок. Если последние превышают предел физиологической выносли­вости пародонта, от проприорецеп-торов в ЦНС поступает сигнал к жевательным мышцам, что ведет к изменению положения нижней че­люсти. При этом снимаются чрез­мерные нагрузки с пародонта путем изменения положения нижней че­люсти, суставных головок, функции жевательных мышц. Таким образом регулируется степень нагрузки на ткани пародонта.

Если имеется преждевременный контакт при смыкании зубов, то раздражаются рецепторы пародон­та, изменяются движения нижней челюсти и смыкание челюстей про­исходит так, что этот контакт (су-

17

Рис. 2.1. Взаимосвязи основных эле­ментов зубочелюстно-лицевой системы с ЦНС [Lotzmann U., 1998].

перконтакт) исключается. В даль­нейшем может возникнуть вынуж­денное положение нижней челю­сти — привычная окклюзия [Gelb Н., Bernstein L, 1983].

Аналогичная ситуация наблюда­ется при односторонней потере бо­ковых зубов. На стороне отсутству­ющих контактов зубов уменьшается амплитуда потенциалов мышечных сокращений, что вызывает диско-ординацию функции ВНЧС [Хвато-ва В.А., 1993].

Окклюзионные контакты зубных рядов и напряжение в пародонте, возникающие при жевании, через ЦНС «программируют» работу мышц и ВНЧС. Процесс, с помо­щью которого функционирует зубо-челюстная система в соответствии с характером окклюзионных контак­тов, «окклюзионными программа­ми», называется «окклюзионным программированием» [Guichet N., 1977].

Наши наблюдения показывают, что особенности строения ВНЧС влияют на функцию жевания, свое­образие окклюзионных контактов зубных рядов. Так, у больных с ре­зецированными головками сустава наблюдаются смещение нижней че­люсти назад, открытый прогнатиче-

ский прикус во фронтальном участ­ке. Для достижения контактов рез­цов и улучшения контактов боко­вых зубов при жевании больные на­клоняют голову вперед, чтобы под действием собственной тяжести че­люсть сместилась вперед.

При лизисе и деформации сус­тавных головок (при ревматоидном артрите) образуется открытый при­кус в области передних зубов.

Следовательно, имеется взаимо­обусловленная связь состояния ВНЧС, жевательных мышц и ок­клюзии зубных рядов.

Основой гнатологии является представление о том, что в норме функции ВНЧС, жевательных мышц, пародонта должны быть так согласованы, чтобы не было чрез­мерных функциональных нагрузок на те или иные структуры системы. Если же такие нагрузки имеются, то нужно выявить и устранить их причину.

Основные задачи современной гнатологии:

• нахождение шарнирной оси су­ ставных головок;

• определение суставных и рез­ цовых углов и перенос их в индиви­ дуальный артикулятор;

• установка нижней челюсти в центральное соотношение;

• моделирование окклюзионной поверхности;

• создание «резцового и клыко- вого ведения» при одновременной дизокклюзии боковых зубов;

• функциональный анализ зубо­ челюстно-лицевой системы.