Гемодинамическая поддержка: консервативная или либеральная
Факторы, отражающие особенности гидробаланса, влияющие на риск смерти при развитии ОПП, n=65
Фактор риска |
Отношение шансов |
p |
|
риска смерти(95% ДИ) |
|||
|
|
||
>4000 мл за 10 суток |
1.09 (0.33-3.54) |
0.8706 |
|
>6000 мл за 10 суток |
2.15 (0.76-6.07) |
0.2306 |
|
>8000 мл за 10 суток |
3.54 (1.23-10.16) |
0.0325 |
Багин В.А. Острое повреждение почек при сепсисе: эпидемиология, факторы риска и показания к заместительной терапии. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / ГОУВПО "Уральская государственная медицинская академия". Екатеринбург, 2011
Выбор раствора: Желатин
Год |
Исследование |
1947 |
Первое использование оксиполижелатина L. Pauling |
|
23 аутопсии: осмотическое повреждение проксимальных канальцев после переливания 6% |
|
раствора желатина (в среднем 800мл) |
1978 |
FDA приостановило использование желатина в связи его антикоагулянтными свойствами |
1992 |
РКИ (n=478) Нет влияния на летальность, ОР смерти 1.02 [0.71, 1.47] Stockwell |
2004 |
РКИ (n=396) Нет влияния на летальность, ОР смерти 2.11 [0.98, 4.55] Parker |
2010 |
РКИ (n=150) Нет влияния на летальность, ОР смерти 0.92 [0.51, 1.67] Gondos |
2012 |
Метаанализ (желатин vs альбумин/кристаллоиды): нет влияния на выживаемость/летальность, |
|
ОР смерти 1.13 [0.88, 1.46]. В 59% исследований период наблюдения составил <24 часов |
2006 |
Альбумин vs желатин/кристаллоиды у детей с малярией и инфекциями: желатин существенно |
|
проигрывает альбумину: ОР смерти 0.19 (0.06-0.59) |
2011 |
1046 пациентов с тяжелым сепсисом: риск ОПН и ЗПТ такой же как и при использовании ГЭК и в |
|
обоих случаях выше чем у кристаллоидов |
2012 |
6478 кардиохирургических пациентов риск ОПН и ЗПТ такой же как и при использовании ГЭК и |
|
в обоих случаях выше чем у кристаллоидов |
Выбор раствора: Желатин
8не30-РКИ (n=103629)827)
•Летальность (4 КИ,Кохрейновскийn=9257): обзор
–1 КИ: увеличение риска смерти у кардиохирургических пациентов (OR 1.72 [1.15-
–2Летальность.58], ОР=1.15(0.96-1.38)
•ОПН: (4КИ, n=9403)
–2ОПНКИ: увеличение: ОР=1риска.35(0ОПН.у58пациентов-3.14)с сепсисом (ОР 3.65 [1.81-7.35] и ОР 1.85 [1.31-2.62]
–1АнафилаксияКИ увеличение риска ЗПТ: ОР=3у кардиохирургических.01(1.27-7пациентов,.14) ОР 2.75 [1.84-4.14]
•Экстраваскулярная миграция желатина (3 КИ, n=37): 17-31% в течении суток
Выбор раствора: ГЭК
Год |
Исследование |
1993- Обнаружена взаимосвязь между применением ГЭК 200\0,62 у доноров и частотой |
|
1996 |
необходимости ГД у реципиентов после пересадки почки |
1995- Работы Boldt et al (суммарно n=590). Демонстрируют отсутствие отрицательных эффектов на |
|
1998 |
частоту ОПН и летальность; (RR 0.94 (0.82-1.09). |
2001 |
РКИ: Эффекты ГЭК и желатина на функцию почек при тяжёлом сепсисе. Относительный Риск |
|
ОПН при использовании ГЭК – 2,57(1,13 – 5,83) |
2008 |
CRYCO study (n=1013): гиперонкотические искусственные коллоиды увеличивают риск ОПН и |
|
смерти по сравнению с гипоонкотическими |
2009 |
Экспериментальное исследование: Сравнительные эффекты изолированной перфузии почек |
|
раствором Рингера; ГЭК- 130\0,42; ГЭК – 200\0,5 - Наибольшие изменения в почках |
|
наблюдались при перфузии ГЭК-200\0,5 |
2010 |
Кохрейновский обзор: (n=2607). У больных с сепсисом в отличие от пациентов с травмой\ |
|
гиповолемией при применении крахмалов на 55% возрастал риск острого повреждения |
|
почек и на 59% необходимость в проведении ЗПТ |
Выбор раствора: ГЭК
Год |
Исследование |
2012 |
6S study: ГЭК vs Рингер при тяжелом сепсисе: Увеличение летальности (51% vs. 43%; p=0.03) и |
|
потребности в ЗПТ (22% vs. 16%; p=0.04) |
2012 |
CRYSTMAS study. 6% HES 130/0.40 vs 0.9% NaCl при тяжелом сепсисе. Общий объём инфузии за |
|
4 дня, динамика по SOFA, AKIN, RIFLE, длительность госпитализации в ОРИТ и стационаре были |
|
сравнимы |
2012 |
CHEST study: 6% HES 130/0.40 vs 0.9% NaCl (N=7000, гетерогенная популяция |
|
N=1937 с сепсисом): Летальность 18% vs 17%, P = 0.26, ЗПТ 7.0% vs 5.8%; P = 0.04 |
2013 |
Кохрейновский обзор (n=11 399): влияние ГЭК на почечную функцию: риск ЗПТ; RR=1.31 [1.16- |
|
1.49], ОПП; RR=1.59 [1.26-2.00] |
2013 |
Метаанализ (9 РКИ, N=3456, сепсис): ГЭК 130/0.38-0.45 vs кристаллоиды/ альбумин. Риск |
|
смерти RR=1.04[0.89-1.22], ЗПТ; RR=1.36 [1.08-1.72], ОПП; RR=1.18 [0.99-1.40], Риск |
|
гемотрансфузии RR=1.29 [1.13-1.48] |
2013 |
Метаанализ (6 РКИ/ N=3033, тяжелый сепсис, ГЭК 130/0.4-0.42) Риск смерти RR=1.13; [1.02- |
|
1.25]; p = 0.02, ЗПТ; RR=1.42 [1.09-1.85] |
2013 |
Метаанализ (35 КИ/ N=10391, пациенты ОРИТ, ГЭК 130/0.4-0.42) Риск смерти ОР=1.08 [1.00- |
|
1,17] Летальность 19,8% vs 18,5%; p = 0.7, ЗПТ; 8.9 vs 7.2% ОР=1.25 , [1.08-1.44] |
Выбор раствора: ГЭК
•В настоящее время произошло существенное улучшение качества исследований
–В большей части работ показано, что ГЭК являются фактором риска смерти, ОПП и ЗПТ
–У большинства категорий пациентов ОРИТ не следует применять ГЭК вне контекста клинических исследований
Выбор раствора: Альбумин
Год |
Исследование |
1941 |
Первое использование в клинике человеческого альбумина у пациентов с |
|
травматическим шоком |
1943 |
Первая публикация об использовании альбумина у 200 пациентов |
1975 |
Первое РКИ у 16 пациентов при операции на аорте |
1998 |
Первый кохрейновский обзор, демонстрирующий увеличение летальности при |
|
инфузии альбумина |
1998 |
FDA выразило серьезную озабоченность возможными неблагоприятными |
|
эффектами альбумина |
Выбор раствора: Альбумин
Год |
Исследование |
2014 |
ALBIOS study (n=1818): отсутствие влияния на выживаемость при поддержании |
|
уровня альбумина плазмы >30г/л при помощи инфузии 20% альбумина |
2014 |
Метаанализ (n=4190, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок): не обнаружено |
|
негативных эффектов НО и позитивных тоже. Метаанализ не поддержал рутинное |
|
использование альбумина при сепсисе. |
2014 |
Метаанализ (n=5534, тяжелый сепсис и септический шок): альбумин способствует |
|
снижению летальности только у пациентов с септическим шоком (ОШ 0.81(0.67- |
|
0,97), Р=0.03), по сравнению с кристаллоидами |
2014 |
Метаанализ: (n=18 916, пациенты с сепсисом): снижение летальности при |
|
применении альбумина по сравнению с кристаллоидами |
Выбор раствора: Альбумин
• Вывод:
Использование 4% альбумина не имеет никаких клинических преимуществ
• Вывод:
Альбумин не увеличивает 28-ми и 90-дневную выживаемость у пациентов с сепсисом
Finfer S. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004, 350:2247–2256.
Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R, Pesenti A, Romero M, Fanizza C, Caspani L, Faenza S, Grasselli G, Iapichino G, Antonelli M, Parrini V, Fiore G, Latini R, Gattinoni L (2014) Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med 370:1412– 1421
Выбор раствора: Альбумин
•В настоящее время произошло существенное улучшение качества исследований
–Растворы альбумина вероятно не оказывают негативного влияния на большинство пациентов ОРИТ
–Могут использоваться в подгруппах пациентов с доказанным эффектом