«Сепсис 3»: сепсис
Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. Assessment of Clinical Criteria for SepsisFor the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762–774. doi:10.1001/jama.2016.0288
«Сепсис 3»: сепсис
Новое определение
•Сепсис – угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная дисрегулируемым ответом на инфекцию
•+ 2 или больше баллов по шкале SOFA (выше базового уровня)
–наличие ССВО не обязательно отражает дисрегулируемый ответ на инфекцию
–дисрегуляция лучше всего отражается с помощью органной дисфункции
–инфекция без органной дисфункции, гипотонии или гипоперфузии кардинально отличается от септического шока
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–10.
«Сепсис 3»: септический шок
Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, et al. Developing a new definition andassessing new clinical criteria for septic shock: for the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):775– 87.
«Сепсис 3»: септический шок
Новое определение
•Септический шок – разновидность сепсиса, при котором имеются тяжёлые циркуляторные и метаболические расстройства, приводящие к увеличению летальности
•Взрослым пациентам диагноз СШ может быть поставлен при наличии трех критериев:
–Потребность в вазопрессорах для поддержания АДср≥65 mmHg
–Лактат сыворотки >2 ммоль/л (>18 мг/дл)
–Отсутствие гиповолемии
Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, et al. Developing a new definition andassessing new clinical criteria for septic shock: for the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):775– 87.
«Сепсис 3»: прикладное значение
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–10.
Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. Assessment of Clinical Criteria for SepsisFor the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis- 3). JAMA. 2016;315(8):762–774. doi:10.1001/jama.2016.0288
Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, et al. Developing a new definition andassessing new clinical criteria for septic shock: for the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):775–87.
Ранняя целенаправленная инфузионная терапия
•РКИ, 263 пациента
•Две группы
–EGDT- группа
–Стандартная терапия
•Результаты:
–EGDT снижает госпитальную летальность летальность: 46 vs 30% (Р<0,01)
Rivers E , Nguyen B , Havstad S , et al ; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group . Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock . N Engl J Med . 2001 ; 345 ( 19 ): 1368 - 1377
Меньше инфузии.
EGDT не улучшает выживаемость
• |
РКИ, N=1600 |
• |
РКИ, N=1341 |
||
• |
Две группы пациентов |
• |
Три группы |
||
|
– |
EGDT – терапия |
|
– |
EGDT-протокол |
|
– |
Стандартная терапия |
|
– |
Стандартный протокол |
|
|
|
|
– |
Обычная терапия |
• |
Результаты: |
• |
Результаты: |
||
|
– |
EGTD не улучшает |
|||
|
|
выживаемость |
|
– |
Госпитальная летальность: 21 |
|
|
|
|
|
vs 18 vs 20% (P=0.83) |
ARISE Investigators; ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellomo R, Cameron PA, Cooper DJ, Higgins AM, Holdgate A, Howe BD,Webb SA, Williams P Goal- directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1496-506.
ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, Barnato AE, Weissfeld LA, Pike F, Terndrup T, Wang HE, Hou PC, LoVecchio F, Filbin MR, Shapiro NI,Angus A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Engl J Med. 2014 May 1;370(18):1683-93
Меньше инфузии: положительный гидробаланс увеличивает летальность
•The Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST), N=778
•СШ, NA минимум 5 μg/min
•Результаты:
–Более положительный баланс увеличивает летальность
–Летальность при ЦВД (<8)<<(8– 12)<< (>12 mm Hg)
–Оптимальная выживаемость при балансе: +3л/12 ч
•325 пациентов с СШ
•Независимые факторы риска смерти
–APACHE II
–Старший возраст
–Низкая ФВ
–Позитивный гидробаланс, ОШ=1,66(1,39-1,98) на каждый квартиль
Boyd JH , Forbes J , Nakada TA , Walley KR , Russell JA . Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality . Crit Care Med . 2011 ; 39 ( 2 ): 259 - 265 .
Micek ST , McEvoy C , McKenzie M , Hampton N , Doherty JA , Kollef MH . Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality . Crit Care . 2013 ; 17 ( 5 ): R246
Гемодинамическая поддержка: консервативная или либеральная
Либеральная стратегия |
Консервативная стратегия |
• Поддержание |
• В ряде исследований |
внутрисосудистого объема |
показано увеличение |
имеет решающее |
летальности в группе |
значение для |
пациентов с |
гемодинамической |
положительным |
стабильности, тканевой |
гидробалансом, ОРДС и |
оксигенации и органной |
ОПП |
функции |
|
Rivers E, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Grams ME, Estrella MM, Coresh J, et al. Fluid balance, diuretic use, and mortality in acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:966-73.
Гемодинамическая поддержка: консервативная или либеральная
•The Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST), N=778
•СШ, NA минимум 5 μg/min
•Результаты:
–Более положительный баланс увеличивает летальность
–Летальность при ЦВД (<8)<<(8– 12)<< (>12 mm Hg)
–Оптимальная выживаемость при балансе: +3л/12 ч
•325 пациентов с СШ
•Независимые факторы риска смерти
–APACHE II
–Старший возраст
–Низкая ФВ
–Позитивный гидробаланс, ОШ=1,66(1,39-1,98) на каждый квартиль
Boyd JH , Forbes J , Nakada TA , Walley KR , Russell JA . Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality . Crit Care Med . 2011 ; 39 ( 2 ): 259 - 265 .
Micek ST , McEvoy C , McKenzie M , Hampton N , Doherty JA , Kollef MH . Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality . Crit Care . 2013 ; 17 ( 5 ): R246