Сепсис. Инфузионная терапия и гемодинамическая поддержка
Багин В.А.
Определение: шок
•Патологическое состояние, при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям в условиях аэробного метаболизма
W.C. Shoemaker
Этиологическая классификация
•Гиповолемический. Снижение ОЦК.
–Кровотечение
–Травма
–Ожоги
•Обструктивный. Внесердечные препятствия кровотоку
–Тампонада сердца
–Пневмоторакс
–Аортальный стеноз
•Кардиогенный. Первичное снижение насосной функции сердца
–ОИМ
–Аритмии
–Дисфункции клапанов
•Дистрибутивный (распределительный). Несоответствие ОЦК и объема сосудистого русла.
–Сепсис
–Анафилаксия
Систолическая функция
•Преднагрузка определяется как приток объема к желудочку в конце диастолы до начала его сокращения
–Существует линейная зависимость между длиной саркомера и силой сокращения миокарда, впервые описанная Старлингом
–В клинической практике для определения преднагрузки широко используются суррогатные детерминанты – ДЗЛК и ЦВД
–ЭХО КГ: прямое измерение объема желудочка
•Постнагрузка определяется как систолическая нагрузка на левый желудочек, возникающая после начала сокращений
–Дополнительной детерминантой постнагрузки является податливость аорты
–Если нет аортального стеноза, приблизительную величину постнагрузки можно оценить путем измерения АДсист
Ряд кривых Старлинга
•Распространенным клиническим примером использования закона Старлинга является соотношение конечно- диастолического объема левого желудочка (КДО ЛЖ) и ударного объема (УО).
•Ремоделирование миокарда после его повреждения или возникновение СН могут модифицировать взаимоотношения, описанные Старлингом
(Из Opie LH: Ventricular function. In the Heart. Physiology from Cell to Circulation, 4th ed. Philadelphia, Lippincott–Raven, 2004, pp 355-401.)
Гемодинамические профили
•Показатели давления и кровотока
–Давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК)
–СВ
–ОПСС
•Показатели транспорта кислорода
–Доставка кислорода (DO2)
–Потребление кислорода (VO2)
–Концентрация лактата в сыворотке крови
Гемодинамические профили
• Гиповолемический шок
– ДЗЛК низкое
– СВ низкий
– ОПСС высокое
• Кардиогенный шок
– ДЗЛК высокое
– СВ низкий
– ОПСС высокое
• Дистрибутивный шок
–ДЗЛК низкое
–СВ высокий
–ОПСС низкое
Клиническая картина
•Типичные изменения кожного покрова
•Дефицит доставки кислорода
–Дефицит сознания/делирий
–Одышка
–Олигурия (<0.5 мл/кг/час)
•Артериальная гипотензия (АДсист<90 ммHg, или снижение на 40 мм у гипертоников)
Диагностика
•Анамнез и физикальное обследование
•Инструментальные исследования
–Пульсоксиметрия
–ЭКГ
–Эхокардиография (СВ)
–Инвазивный гемодинамический мониторинг
•Лабораторные маркеры снижения доставки O2
–Гемоглобин, гематокрит
–КЩС
–Биллирубин, креатинин
–Лактат
Препараты, влияющие на адренергическую передачу
•Катехоламины
–Адреналин
–Норадреналин
–Дофамин
–Добутамин
–Фенолдопам
•Некатехоламиновые
симпатомиметические
амины
–Фенилэфрин
–Эфедрин
Структура катехоламинов. Бензольное кольцо с двумя присоединенными гидроксильными группами формирует катехоловое ядро