Почечная экскреция

В почках лекарственные средства подвергаются фильтрации, секреции и реабсорбции.

В клубочках почек хорошо фильтруются не связанные с белками лекарства и их метаболиты с молекулярной массой не более 5 кДа.

Лекарственные средства с молекулярной массой 60 кДа не фильтруются.

В промежуточном диапазоне молекулярной массы скорость фильтрации невелика и зависит от физико-химических свойств лекарственного средства.

Скорость клубочковой фильтрации прямо зависит от кровоснабжения почек, АД и находится в обратной зависимости от коллоидно-осмотического давления плазмы и давления в капсуле клубочка.

Фильтрация замедляется при воспалительных и дегенеративных изменениях в клубочках, ухудшении почечного кровотока вследствие спазма почечных артерий, сердечной недостаточности, сосудистого коллапса, шока.

Растворимые в липидах лекарственные средства фильтруются легче, чем водорастворимые, но затем подвергаются значительной реабсорбции в канальцах, так что их экскреция оказывается сравнительно небольшой.

В канальцах нефрона растворимые в липидах лекарственные средства ре-абсорбируются простой диффузией, при этом лекарства со свойствами слабых кислот всасываются более интенсивно при кислой реакции мочи, лекарства группы слабых оснований - при щелочной реакции (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Экскреция лекарственных средств в зависимости от рН мочи

Экскреция выше в щелочной среде	Экскреция выше в кислой среде
Аминокислоты	Атропин
Ацетазоламид	Имипрамин
Ацетилсалициловая кислота	Кодеин
Стрептомицин	Кофеин
Сульфаниламиды	Лидокаин
Фенобарбитал	Морфин
Фенилбутазон	Хлорохин

В норме кислотность мочи составляет 4-6.

В проксимальных извитых канальцах лекарственные средства секретируются с помощью транспортеров органических анионов и катионов.

У человека функционируют 36 белков-транспортеров.

В щеточной каемке нефроцитов локализован гликопротеин Р.

Лекарственные средства могут конкурировать между собой и с метаболитами организма за связь с белками-транспортерами.

Это имеет клиническое значение, если секреции подвергается более 80% лекарства, у больного замедлена клубочковая фильтрация или нарушена реабсорбция.

Известно, что фуросемид, замедляя секрецию индометацина и аминогликозидов, усиливает их побочные эффекты.

Мочегонные средства уменьшают секрецию мочевой кислоты, что вызывает гиперурикемию и может спровоцировать обострение подагры.

У детей функции почек и экскреция лекарственных средств с мочой уменьшены по сравнению с соответствующими показателями у взрослых.

Почечный кровоток у новорожденных составляет 5-6% минутного объема крови, а у взрослых - 15- 25%.

Скорость клубочковой фильтрации у детей достигает такого же уровня, как у взрослых, только к 2-2,5 мес жизни.

Реабсорбция лекарственных средств в детском возрасте снижена вследствие небольшого количества нефронов и незрелости транспортных систем почек.

Секреция лекарственных средств в полной мере формируется только с 8 мес жизни.

В пожилом возрасте развивается атеросклероз сосудов почек, на 30% снижается количество функционирующих нефронов, уменьшаются скорость клубочковой фильтрации и активность канальцевой секреции.

Эти нарушения замедляют выделение почками многих лекарственных средств: ацетилсалициловой кислоты, дигоксина, антиаритмического средства прокаинамида, цефалоспоринов, аминогликозидов.

Установлены гендерные различия экскреции лекарственных средств.

У женщин ниже активность гликопротеина Р.

Во время беременности экскреция лекарственных средств ускоряется, так как почечный кровоток становится вдвое интенсивнее, скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 70%.

Появляется тенденция к повышению рН первичной мочи.

Серьезную проблему представляет применение лекарственных средств у пациентов с почечной недостаточностью, когда изменяются многие константы элиминации.

В клинической практике для коррекции режима дозирования у таких больных используют номограммы.

Они позволяют рассчитывать почечный клиренс лекарственных средств исходя из клиренса креатинина.

Скорость экскреции лекарственных средств значительно меняется при гемодиализе и перитонеальном диализе.

Например, период полуэлиминации фенобарбитала при тяжелой почечной недостаточности достигает 115 ч, а при гемодиализе он снижается до 8 ч.

Лекарственные средства с низкой молекулярной массой (до 500 Да) хорошо проходят через диализную мембрану, крупные молекулы (гепарин натрия, ванкомицин) элиминируются в незначительных количествах.

Эффективность диализа невелика для жирорастворимых веществ, лекарств с большим объемом распределения (дигоксина) и веществ, связанных с белками и липидами плазмы.