Фибринспецифические тромболитические средства — активаторы плазминогена

Наибольшие надежды связывают с естественным тканевым активатором плазминогена tPA, который освобождается в основном эндотелием в месте образования тромба.

Он переводит профермент в активный плазмин в самом формирующем тромбе, т. е. в том месте, где это и необходимо.

Этот фактор получают методом генной инженерии и выпускают в виде препарата алтеплазы.

Предполагалось, что препарат не будет приводить к системной активации профермента и риск осложнений сведется к минимуму.

Нельзя сказать, что эти надежды полностью оправдались, хотя частота геморрагических осложнений и аллергических реакций по сравнению с другими активаторами, тем более фибринолизином, все же меньше.

Недостатком является высокая стоимость.

Тканевой активатор плазминогена (Алтеплаза, Дутеплаза)

Это сериновая протеаза.

Синтезируется в эндотелии сосудов и секретируется в кровь в виде одноцепочечной молекулы, которая превращается в двухцепочечную форму под влиянием плазмина, трипсина, калликреина и фактора Ха (аутопротромбин III, фактор Стюарта — Прауэра).

Лекарственные препараты тканевого активатора плазминогена получают из ткани матки человека, культуры клеток меланомы человека или методом генной инженерии.

Рекомбинантный одноцепочечный препарат выпускают под названием Алтеплаза (Актилизе), двухцепочечный препарат получил название Дутеплаза.

Период полуэлиминации алтеплазы — 4 — 8 мин.

Уникальное свойство тканевого активатора плазминогена — высокая избирательность в отношении плазминогена, связанного с фибрином.

По тромболитической эффективности тканевой активатор плазминогена превосходит стрептокиназу и урокиназу.

Тканевой активатор плазминогена редко вызывает кровотечения и лишен антигенных свойств.

Показаниями к применению активаторов плазминогена являются:

1) инфаркт миокарда в острой фазе (в составе комплексной терапии);

2) острая и рецидивирующая эмболия легочной артерии и ее ветвей(в течение

5 — 14 дней);

3) осуществление реканализации артериовенозных шунтов, других переса-

женных сосудов, протезов;

4) тромбоз и эмболия периферических артерий,

5) тромбоз печеночных, почечных и других вен, кроме вен нижних конечностей;

6) тромбоз глубоких вен (таза, конечностей);

7) тромбоз дополнительных сосудистых шунтов (аорто-коронарных, артерио

венозных);

8) тромбоз протеза трехстворчатого клапана сердца.

В офтальмологии (местное применение) -

9) тромбоз центральных вен сетчатки,

10) завершившееся кровоизлияние в переднюю камеру глаза, стекловидное тело.

Тромболитическая терапия эффективна лишь в фазу формирования тромба до завершения полимеризации фибрина и ретракции сгустка.

Применительно к инфаркту миокарда это включает период от 30 мин до 6 ч после появления симптомов, менее надежно, но возможно положительное действие и в интервале между 6 и 12 ч.

Примерно такие же сроки эффективности тромболитической терапии и по другим показаниям, результаты в целом оценивают достаточно высоко, причем для нее не усматривают возрастных границ.

Вместе с тем это – неотложная терапия, которая должна выполняться врачом высокой и специальной квалификации.

После ее окончания показано применение гепарина с последующим переходом на непрямые антикоагулянты.

Тромболитические средства вводят в вену или редко — внутрикоронарно.

По специальным показаниям их комбинируют с гепарином, кислотой ацетилсалициловой и β-адреноблокаторами.

Тромболитическую терапию проводят под контролем протромбинового времени, АЧТВ (увеличивают вдвое), уровня фибриногена и продуктов его деградации, гематокрита, количества тромбоцитов в крови.

После тромболизиса необходима ангиографическая оценка коронарной реперфузии через 30 и 60 мин.

При инфаркте миокарда введение стрептокиназы представляется предпочтительным по сравнению с назначением тканевого активатора плазминогена:

- больным старше 75 лет,

- пациентам с небольшим задним инфарктом,

- в тех случаях, когда с момента инфаркта прошло более 4 ч.

Назначение тканевого активатора плазминогена имеет преимущества для пациентов:

- моложе 75 лет с передним или обширным инфарктом,

- когда до начала тромболизиса прошло не более 4 ч.

Если в предшествующие 3 — 6 мес. больной получал стрептокиназу или анизоилированный комплекс стрептокиназа — плазминоген, то при необходимости повторного тромболизиса следует использовать тканевой активатор плазминогена во избежание анафилактического шока.

Осложнения тромболитической терапии могут быть серьезными.

Прежде всего это кровотечения, нередко скрытые, наиболее опасные – внутричерепные (порядка 0,5 % случаев).

При использовании стрептокиназы –

1) частые аллергические реакции:

- гиперемия,

- сыпь,

- лихорадка,

- диарея,

- боли в животе,

- боли в позвоночнике,

- бронхоспазм,

- редко – анафилактический шок

- острая гипотензия (до 10 % случаев).

Иногда возникают так называемые

- реперфузионные аритмии при инфаркте

- и восстановлении кровотока в ранее тромбированном сосуде.

Кровотечения реже вызывают фибринспецифические тромболитические средства.

При опасных для жизни кровотечениях на фоне тромболитической терапии вливают в вену:

- 2 — 4 ЕД свежезамороженной плазмы;

- 100 ЕД криопреципитата, содержащего фибриноген и фактор Villa;

- ингибиторы фибринолиза — кислоты ε-аминокапроновую, n-аминометилбензойную, транексамовую,

- а также антиферментные средства.

Описаны разрыв миокарда и желудочковые аритмии вследствие реперфузионного синдрома после реканализации коронарных артерий.

Реокклюзия (ретромбоз) коронарных артерий после успешной тромболитической терапии наблюдается у 15 — 20% пациентов, но он далеко не всегда сопровождается повторным инфарктом миокарда.

Для профилактики реокклюзии необходимо раннее применение гепарина, хотя это повышает риск кровотечений.

Основными противопоказаниями к тромболитической терапии являются:

- инсульт в предшествующие 2 мес.,

- нейрохирургические операции и травмы черепа в течение последних 6 нед.,

- активное или недавнее кровотечение разной локализации,

- выраженная гипертензия (АД выше 180/110 мм рт. ст.),

- артериовенозные дефекты и аневризмы,

- серьезные операции, биопсии,

- травмы в последние 2 нед.,

- мерцание предсердий при митральном пороке,

- активный туберкулез,

- первая половина беременности,

- менструация.

Противопоказания к введению тромболитических средств аналогичны противопоказаниям к назначению антикоагулянтов.

Кроме того, тромболитические средства не применяют при:

- сосудистых заболеваниях головного мозга,

- обширных ожогах,

- переломах костей,

- дегенеративных изменениях в артериях у лиц старше 75 лет,

- тромбозе глубоких вен нижних конечностей

- и наличии тромба в полостях сердца (опасность тромбоэмболии легочной артерии).