Клиническая классификация противоэпилептических средств

Мировой опыт лечения эпилепсии вполне согласуется с выделением базовых ПЭС, практически одинаковых во всех странах.

В ряду препаратов, применяемых для лечения той или иной формы болезни, существует примерно одинаковая (с минимальными различиями) рубрикация препаратов 1, 2, 3-го выбора.

Она позволяет достаточно уверенно выбирать препарат в начале лечения, т. е. после

установления первичного диагноза, заменять один препарат на другой, а при необходимости проводить комбинированную терапию (табл. 42).

Таблица 42

Последовательность (ранжирование) выбора пэс в зависимости от типа эпилептического припадка (препараты 1, 2, 3-го выбора и т. Д.)

* В рекомендациях разных авторов первые 2—3 ПЭС часто меняются местами. Здесь приведен наиболее частый вариант приоритетов. Окончательный выбор зависит от реагирования больного, переносимости того или иного ПЭС и других причин.

При прочих равных условиях монотерапия любой формы эпилепсии всегда предпочтительнее комбинированного лечения.

Она позволяет лучше учесть индивидуальные особенности фармакокинетики, раньше и точнее диагностировать побочные реакции и осложнения, часто исключает труднопрогнозируемое взаимодействие препаратов.

Побочные эффекты при длительном применении ПЭС наблюдаются редко.

Большинство ПЭС вызывают однотипные дозозависимые расстройства, такие как:

- нарушения зрения,

- головокружение,

- атаксия (шаткость походки),

- седативный эффект,

- сонливость,

- изменения со стороны крови (лейкопения и др.),

- тошнота,

- рвота.

Карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин в терапевтических дозах практически не оказывают седативного действия.

Фенитоин может вызывать гиперплазию десен, избыточное оволосение (гирсутизм), кожную сыпь.

Вальпроевая кислота чаще других оказывает гепатотоксическое действие.

Многие ПЭС (барбитураты, фенитоин, карбамазепин) индуцируют активность ферментов печени, которые отвечают за метаболизм как самих препаратов, так и других лекарственных средств.

С этим свойством связано постепенное ослабление и уменьшение длительности действия, т. е. развитие привыкания к ПЭС, в том числе при их комбинированном применении.

Лечение эпилепсии начинают с назначения 1/3 средней рекомендованной дозы препарата для данной категории больных, затем ее повышают на 1/3 каждые по- следующие 5—7 дней до полной.

Это позволяет больному лучше адаптироваться к ПЭС, а при плохой переносимости (без серьезных побочных реакций) принимать суточную дозу в 4—6 приемов.

Если побочные реакции не сглаживаются, а нарастают, это служит показанием к замене препарата на другой из этой же группы.

Замена всегда осуществляется постепенно в течение 3—7 дней, т. е. постепенно уменьшают суточную дозу (число приемов) первого ПЭС и увеличивают дозу второго.

Показанием к комбинированной терапии является сочетание нескольких форм припадков и недостаточная эффективность каждого из средств выбора для монотерапии одной формы эпилепсии.

Наиболее оправдавшими себя комбинациями при лечении парциальных припадков считают:

- карбамазепин + фенитоин;

- карбамазепин + фенобарбитал (или примидон);

- карбамазепин + вальпроевая кислота.

При лечении тонико-клонических судорожных форм эпилепсии рекомендуются:

- карбамазепин (или фенитоин) + вальпроевая кислота;

- карбамазепин (или фенитоин) + примидон.

При этих двух формах болезни используют и ряд других менее популярных комбинаций.

При лечении абсансов выбор невелик: если больной не поддается контролю с помощью этосуксимида или вальпроевой кислоты (препараты выбора), успешной обычно бывает терапия комбинацией этих двух ПЭС.

При комбинированной терапии, помимо фармакокинетического взаимодействия ПЭС, существует опасность внезапного появления серьезных осложнений на препарат, который ранее хорошо переносился при монотерапии, а также вероятность нейротоксического действия (атаксия, дизартрия, расстройства сознания и др.) двух препаратов, имеющих общие точки приложения в синапсах мозга.

Поскольку успешный лечебный эффект требует достижения и очень длительного поддержания терапевтической концентрации ПЭС в крови, допускающего минимальные отклонения в течение суток, к препаратам предъявляется требование медленной элиминации, т. е. высоких значений Т1/2.

Этому требованию удовлетворяют практически все ПЭС.

К тому же они должны обладать достаточно хорошей биодоступностью.

Большинство ПЭС относительно быстро всасываются после перорального приема и достигают пиковой концентрации в крови через 3—4 ч.

Соответственно Т1/2 у них варьирует между 30 и 50 ч, а фенобарбитала — до 100 ч.

Относительно малое значение Т1/2 у примидона не имеет значения, так как он является пролекарством и в печени превращается в фенобарбитал, который и оказывает лечебное действие.

Для стабилизации суточной концентрации в крови препаратов с низкими значениями Т1/2 (вальпроевая кислота) выпускают таблетки с продленной резорбцией (ретард-таблетки), которые достаточно принимать дважды в сутки.

Следует иметь в виду, что почти все ПЭС обезвреживаются в печени и при этом индуцируют синтез обезвреживающих их ферментов.

Индукция небезгранична, и спустя 2—4 нед. с учетом ступенчатого увеличения дозировок до эффективных в эти же сроки достигается стационарная концентрация ПЭС в крови.

За этот срок обычно удается определить и переносимость терапии больным.

Случаи индивидуальной непереносимости по аллергическому типу (кожная сыпь, тошнота, рвота, острые неврологические симптомы и пр.) на разные ПЭС наблюдаются редко и требуют срочной замены препарата.

Особенно ответственной задачей является лечение детей, страдающих эпилепсией (чаще судорожными формами).

Успешность фармакотерапии эпилепсии выражается в сокращении числа припадков до полного их исчезновения.

Ремиссия считается полной, если припадки отсутствуют более чем год, и устойчивой, когда их нет на протяжении 3—5 лет.

В течение всего этого срока больной продолжает прием ПЭС в постепенно снижающихся дозах.

Для полной отмены терапии необходимо провести тщательный клинический контроль (отсутствие электроэнцефалографических эквивалентов несостоявшихся припадков, в том числе при их провокации, нормализация психологического статуса и др.).

Лишь после этого решается вопрос о прекращении приема препаратов.

Результаты лечения зависят от многих причин:

- степени повреждений мозговой ткани, в том числе вторичных,

- своевременного начала лечения

- отсутствия нарушений режима приема ПЭС и т. п.

Дети в целом лучше реагируют на рациональную терапию, однако полное излечение болезни в большинстве случаев остается проблематичным.

Другие показания к применению ПЭС:

1) в качестве обезболивающих средств при:

- невралгии тройничного нерва (карбамазепин, фенитоин),

- нейропатической боли (фенитоин, габапентин, прегабалин);

2) в качестве стабилизаторов настроения при маниакальном состоянии (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин);

3) лечение мигрени (вальпроевая кислота, ламотриджин).