H2‑антигистаминные средства.
Высокая эффективность их в лечении язвенной болезни и гиперацидных гастритов определяется ключевой (наряду с гастрином) ролью пускового медиатора HCl, а также высокой избирательностью действия препаратов именно на этот «желудочный» подтип рецепторов.
Блокада обусловлена обратимой конкуренцией с гистамином за связь с H2‑гистаминорецепторами париетальных клеток.
Препараты ингибируют продукцию HCl, вызываемую гистамином, и несколько ослабляют влияние гастрина, холиномиметиков (см. рис. 21), и стимуляции вагусом.
На эти рецепторы не оказывают блокирующего действия давно известные H1‑антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.), и их назначение при язвенной болезни бесполезно.
Первым H2‑антигистаминным препаратом широкого применения был циметидин, однако сегодня он уступил место препаратам II – III поколений – ранитидину (зантак, ранисан и др.), фамотидину (пепсидин, гастел и др.) и низатидину (аксид).
Другие H2‑антигистамины в нашей стране применяются редко.
В перспективе возможно появление препарата IV поколения – эротидина, у которого наряду с основной активностью удачно присутствует способность:
- противодействовать разрушительному влиянию бактерий H. pylori на слизистую (цитозащитный эффект),
- активировать продукцию защитной слизи мукоцитами
- стимулировать процессы регенерации.
Биодоступность составляет для разных препаратов 50 – 98 % принятой дозы (наибольшая у низатидина, наименьшая у фамотидина).
Пик концентрации в крови – через 1 – 3 ч.
Подавление базальной и стимулированной секреции HCl составляет 50 – 90 % с повышением рН до 4 – 6.
В такой же степени ингибируется продукция пепсиногена, а секреция слизи и бикарбонатов практически не меняется.
Таблица 15.3. Гистаминовые Н2-рецепторы и их блокаторы
Терапевтические концентрации препаратов в крови удерживаются в течение 8 – 12 ч и дольше.
Это позволяет назначать суточную дозу в два приема (утром и вечером) или даже в один (на ночь).
С профилактической целью при «долечивании» больного и для предупреждения рецидивов в дальнейшем препараты принимают один раз на ночь.
Язвы желудка поддаются лечению H2‑антигистаминами труднее, чем дуоденальные.
В острой фазе (комплексная, интенсивная терапия) их принимают в среднем 4 – 6 недель.
Боли заметно ослабляются через 4 – 5 дней и исчезают через 10 – 11 дней, при вовремя застигнутом заболевании умеренной тяжести – быстрее.
Поскольку до 50 – 60 % дозы препаратов выделяются с мочой в неизменном виде, больным с почечной недостаточностью пропорционально ее тяжести дозу уменьшают в 2 – 3 раза, а интервалы между приемами увеличивают до 1,5 – 2 суток.
Для применения при особо тяжелом течении язв и в других критических ситуациях ранитидин (зантак) выпускают и в ампулах (50 мг в 2 мл). Вводят его внутривенно.
Таблица 15.4. Сравнительная оценка ряда блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов
Показания к применению H2‑антигистаминных средств:
а) – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Препараты могут использоваться в составе комплексной терапии вместо ингибиторов протонной помпы (см. далее) либо в сочетании с антацидами; монотерапия возможна, но не рациональна.
По эффективности они несколько уступают блокаторам помпы, но существенно превосходят холинолитики.
У ограниченного числа больных наблюдаются язвы, резистентные к лечению антигистаминными средствами.
В этих случаях, если переход на ингибиторы помпы невозможен, лечебное действие H2‑антигистамина усиливают холинолитиком;
б) «долечивание» больных язвенной болезнью, т. е. закрепление, «консолидация» ремиссии, достигнутой в результате интенсивного лечения .
H2‑антигистаминные препараты рассматривают как наиболее подходящие для этой цели.
Назначают их раз в день (предпочтителен фамотидин) перед сном в течение 3 – 4 недель.
Длительная противорецидивная терапия в таком же режиме у пациентов с упорным течением болезни, многократными рецидивами в течение от 2 – 3 месяцев до нескольких лет.
в) лечение гиперацидных гастритов, эзофагита, дуоденита и других заболеваний с избыточной секрецией HCl, поддерживающей патологический процесс.
Дозы и схемы лечения H2‑антигистаминами зависят от тяжести заболевания и податливости лечению основными средствами – антацидами.
Препараты рассматриваемой группы являются дополнением и чаще назначаются раз в сутки на ночь.
Эрозивный эзофагит требует более настойчивой терапии по сравнению даже с язвенной болезнью.
г) профилактика эрозивных и язвенных повреждений слизистой желудка у пострадавших в критическом состоянии, вызванном массивными ожогами, множественной травмой, черепно‑мозговыми травмами, сепсисом.
Эти проявления стресса отмечаются у 60 – 100 % больных, желудочно‑кишечные кровотечения бывают у них в 10 – 20 % случаев.
H2‑антигистаминные препараты (обычно – ранитидин) вводят в вену разово или капельно в 1 – 3‑и сутки или до перевода из реанимационного отделения.
После (если ожидается – перед) сильного стресса у больных язвенной болезнью в стадии ремиссии с целью профилактики рецидива препараты принимают внутрь.
д) неотложная терапия при кровоточащей язве желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода.
Внутривенное введение ранитидина по 50 мг каждые 6 – 8 ч, инфузия раствора 6,25 мг/ч параллельно с другими мероприятиями.
При отсутствии ампульного раствора возможно введение в желудок измельченных таблеток (содержимого капсул) через назогастральный катетер – ранитидина по 150 мг каждые 12 ч, фамотидина по 20 мг, низатидина по 150 – 300 мг с теми же интервалами.
Побочные реакции и осложнения.
Они часты и разнообразны при лечении циметидином и другими препаратами I поколения, в связи с чем последние практически не применяются.
Другие H2‑антигистаминные средства обычно хорошо переносятся даже при длительном лечении.
- к ним редко может наблюдаться повышенная чувствительность.
- при аллергическом настрое препараты отменяют.
Другие осложнения также редки:
- диспептические явления (анорексия, тошнота, поносы или запоры),
- преходящие ухудшения биохимических показателей функции печени (рост уровня трансаминаз, внутрипеченочный холестаз и др.),
- головная боль, головокружение, спутанность сознания (у пожилых),
- изменения состава крови (тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз),
- мышечные и суставные боли,
- преходящая гинекомастия.
Серьезным ограничением к применению H2‑антигистаминных средств является недостаточность функции почек и заболевания печени.