Диуретики с преимущественным действием на проксимальный каналец. Осмотические диуретики(Маннит, Мочевина)

Эта группа занимает особое место по механизму действия и вытекающим из него показаниям к применению.

В нее входят метаболически инертные вещества — маннитол и другие, которые хорошо фильтруются в клубочках и практически не реабсорбируются из первичной мочи.

Поэтому при попадании в просвет почечных канальцев они создают высокое осмотическое давление (маннит подвергается обратному всасыванию в незначительной степени, а мочевина - на 50%).

При этом существенно снижается реабсорбция воды и в некоторой степени - ионов натрия.

Диурез в основном приобретает водный характер.

Одновременно наблюдается значительное возрастание почечного кровотока и увеличение клубочковой фильтрации.

Скорость тока фильтрата в канальцах повышается, просвет их расширяется, как и просвет сосудов.

Действуют они в основном в проксимальных канальцах, хотя эффект сохраняется в какой-то степени на протяжении всех канальцев (в нисходящей петле нефрона, в собирательных канальцах/трубках).

На кислотно-основное состояние не влияют.

Выведение ионов калия могут незначительно повышать.

Осмотические диуретики являются высокополярными веществами (маннит, мочевина, изосорбид, глицерин).

При введении маннита и мочевины в вену значительно возрастает осмотическое давление крови, что вызывает переход воды из клеток в кровь.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) вначале увеличивается, но затем по мере развития мочегонного эффекта снижается.

Осмотические диуретики уменьшают вязкость крови, стимулируют секрецию предсердного натрийуретического пептида.

Изменение водно-электролитного баланса в организме под влиянием осмотических диуретиков сопровождается снижением внутричерепного и внутриглазного давления.

Уменьшается объем и давление спинномозговой жидкости.

В практической медицине в основном применяют маннит.

Маннит (маннитол) в отличие от мочевины (карбамид)

1. не проникает через клеточные мембраны и тканевые барьеры (например, гематоэнцефалический барьер),

2. не повышает содержание остаточного азота в крови, что может иметь место при применении мочевины (особенно при нарушенной функции почек и печени).

Маннит используется как мочегонное и дегидратирующее средство (при отеке мозга), при острых отравлениях химическими веществами.

Мочевину применяют главным образом как дегидратирующее средство (иногда для снижения внутриглазного давления при глаукоме).

Гидроуретик маннит улучшает кровоснабжение почек, стимулируя образование сосудорасширяющих факторов — простагландина E₂ и простациклина в эндотелии почечной артерии.

Хорошо фильтруется в клубочках, но как полярное вещество не реабсорбируется.

Повышает осмотическое давление первичной мочи, способствует удалению ионов и мочевины из мозгового слоя почек в кровоток.

В результате этих эффектов ликвидируется осмотический градиент, необходимый для реабсорбции воды из нисходящего колена петли нефрона.

В восходящее колено поступает разбавленная моча с низкой концентрацией NaCl, что снижает градиент реабсорбции ионов.

Маннит повышает экскрецию Na⁺ до 5 — 8 %, умеренно увеличивает выведение К⁺, Н⁺, Са²⁺, Mg²⁺, Сl^-, НСО₃^- и фосфатов, вариабельно изменяет кислотно-основное равновесие крови — вызывает как ацидоз, так и алкалоз.

Мочевину вводят внутривенно и иногда внутрь, маннит - только внутривенно (из пищеварительного тракта он не всасывается).

Маннит вводят в вену в виде 10 — 20 % растворов.

Диурез усиливается через 15 — 20 мин и сохраняется на повышенном уровне 4 — 5 ч.

Период полуэлиминации маннита — 0,25 — 1,7 ч.

Маннит применяют в качестве дегидратирующего и мочегонного средства по следующим показаниям:

- острый приступ глаукомы и подготовка больных глаукомой к операции;

- отек мозга у пациентов с неповрежденным гематоэнцефалическим барьером (снижает внутричерепное давление на 60 — 80 % и отек — набухание нейронов, стабилизирует лизосомы, подавляет перекисное окисление липидов);

- острый некроз почечных канальцев при шоке, инфекциях, гемолитической реакции и интоксикациях (улучшает кровоснабжение почек и фильтрацию, удаляет детрит из канальцев, снижает концентрацию нефротоксинов в первичной моче, противодействует набуханию нефроцитов);

- профилактика ишемии почек при операциях с искусственным кровообращением;

- необходимость гемодилюции и форсированного диуреза при отравлениях (до наступления стадии анурии).

Передозировка осмотических диуретиков сопровождается:

- сильной дегидратацией,

- артериальной гипотензией,

- тромбозом,

- жаждой,

- диспепсическими расстройствами

- галлюцинациями.

При травматическом отеке мозга диуретики, проникая через поврежденный гематоэнцефалический барьер, привлекают за собой воду.

Мочевина оказывает раздражающее влияние на вены, создавая опасность тромбофлебита.

При попадании мочевины под кожу развивается некроз.

Побочные эффекты маннита:

- головная боль,

- тошнота,

- рвота,

- головокружение,

- боли в области грудной клетки.

Осмотические диуретики противопоказаны при:

- отеке легких у больных сердечной недостаточностью, так как они увеличивают ОЦК, венозное и артериальное давление, давление в малом круге кровообращения и вследствие этого — преднагрузку и постнагрузку на сердце.

- в стадии анурии при почечной недостаточности,

- отеке мозга с поврежденным гематоэнцефалическим барьером,

- внутричерепном кровотечении.

Мочевина противопоказана при уремии, сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности.

Препараты противопоказаны при нарушении выделительной функции почек.

Наибольший практический интерес в этой группе представляет маннитол — шестиатомный спирт с молекулярной массой 182,17 ммоль.

Он относится к сильным мочегонным средствам.

Применяется в порядке оказания неотложной помощи по нескольким основным направлениям:

1) с целью проведения дегидратационной терапии при угрозе или возникно-вении острого набухания (отека) мозга при черепно-мозговых травмах, нейрохи-рургических вмешательствах.

Следует иметь в виду, что проведение дегидратационной терапии небезопасно у больных с недостаточностью сердца.

Повышение осмотических свойств крови сопровождается оттоком жидкости не только из мозга, она поступает в сосудистое русло из всего интерстициального и внутриклеточного секторов (хотя и в меньшей степени, поскольку туда частично распределяется маннитол).

В результате увеличения объема внутрисосудистой жидкости наблюдается повышение АД и давления в малом круге кровообращения.

Это может привести к перегрузке левого желудочка и развитию отека легких;

2) для профилактики и лечения острой почечной недостаточности («шоковая почка» при травматическом, ожоговом, геморрагическом шоке, тяжелой инфекции, отравлении — в том числе нефротоксическими ядами; септический шок, синдром сдавления, операции на почке и т. п.).

В подобных ситуациях наблюдаются резкое падение фильтрационной способности почек и объема мочеотделения, иногда оно достигает критических значений (15—10 мл/ч и менее).

Постепенно нарастают признаки аутоинтоксикации шлаками обмена.

Назначение маннитола преследует цель «раскачать» мочевыделительную функцию почек и довести ее до минимально безопасных величин, «промыть» почечные канальцы от детрита при остром канальцевом некрозе.

Рекомендуют медленное введение 100 мл 20 % раствора, а спустя несколько часов дополнительно 50 мл 10 % раствора препарата.

Следует иметь в виду, что профилактика острой почечной недостаточности с помощью диуретиков заведомо надежнее, чем терапия;

3) лечение тяжелых отравлений с помощью гемодилюции и форсированного диуреза.

Предварительно в вену вводят 1,5—2 л изотонического раствора 5 % дек-строзы для создания водной нагрузки, после чего струйно вливают 10 % раствор

маннитола (1 г/кг).

При хорошей работе сердца и почек, отсутствии признаков застоя в легких маннитол быстро выводится из организма.

Вместе с обильно выделяемой водой удаляется и растворенный в ней яд.

Для продолжения процедуры в одну из вен назначают 10 % раствор маннитола (в среднем 300 мл/ч), в другую — сбалансированный раствор электролитов.

Проводят также компенсацию ацидоза (0,5—1,5 л 4 % раствора натрия гидрокарбоната в сутки внутривенно).

Общий объем вливаемых в вену жидкостей при проведении форсированного диуреза зависит от характера и скорости обратного развития симптомов отравления, функции сердца и почек.

Он может достигать 4—6 л/сут и более.

В случаях, когда данный метод неприемлем из-за сердечной недостаточности, отека легких, отказа почек, прибегают к введению фуросемида без нагрузки жидкостью в таких объемах.

Более надежен, безопасен, но более технически сложен гемодиализ;

4) в офтальмологии для купирования острого приступа глаукомы.

Мочегонное действие маннитола начинает проявляться через 10—20 мин по-

сле внутривенного введения, достигает максимума через 30—60 мин и продолжается 4—5 ч.

Применявшаяся ранее по тем же показаниям мочевина в отличие от маннитола лучше проникает в ткани, в том числе в мозг, вследствие чего может вызывать кратковременную вторичную гидратацию мозга и повышать внутричерепное давление («феномен отдачи») через 5—6 ч после внутривенного введения.